کا نديدا البيكنس مسئول ۸۵_۹۰ درصد عفونتهای قارچی واژن است و ساير كانديداها معمولا مقاوم به درمان هستند . مناطق گسترده خارش و التهاب احتمال اغلب با تهاجم جزئی به سلولهای اپیتلیال دستگاه تناسلی تحتانی همراه هستند و احتمالا نوعي توكسين و يا آنزیم خارج سلولی در پاتوژنز این بیماری نقش دارد پديده افزايش حساسيت نیز ممکن است مسئول بروز علائم تحریکی به همراهVVC باشد.
انواع : ١. بدون عارضه : - بروز اسپوراديك -علايم خفيف تا متوسط -دخالت كانديدا البيكانس -در زنان با ايمني نرمال ٢. عارضه دار : -علايم راجعه -علايم شديد -دخالت ارگانيسمهاي غير البیكانس -در زنان با اختلال ايمني مانند ديابتيك
تشخیص: _ترشح واژينال همراه با درد سوزشي واژن _ سوزش ولو واحساس تحريك ولو و دیزوری خارجی(splash'dysuria) - واژن با PH نرمال(کمتر از ۴/۵) - عناصر قارچي در ٨٠ درصد وجود دارند بررسي اگر ph نرمال باشد ونتیجه بررسی ترشحات در مخلوط با سالين طبیعی باشد اگر نتایج بررسی میکروسکوپی قارچ به تائید نرسد تشخیص قطعی مطرح میشود وبرای تائید تشخیص کشت قارچ درخواست کرد - تست whiff منفي _خارش ولو وترشحات واژینال پنیری در موارد PH نرمال و بررسي ترشحات با نرمال سالين نرمال و مشاهده اريتم در ولو و واژن حتي اكر در ميكروسكوپي قارچ ديده نشود براي تاييد تشخيص ، كشت پيشنهاد ميشود .
درمان ولوواژنيت كانديديايي :VVC treatment
داروهاي موضعي بهترين انتخاب هستند شامل موارد زیر: - كرم ٢ درصد بوتوكونازول واژينال بمدت ٣ روز - كرم ١ درصد كلوتريمازول ٥ گرم واژينال ٧-١٤ روز يا ٢ درصد ٣ روز - كرم ٢ درصد مايكونازول ٧روز و يا ٤ درصد ٣ روز - شياف مايكونازول ٢٠٠ بمدت ٣ روز و يا ١٠٠ بمدت ٧ روز - قرص واژينال نيستاتين تا ١٤روز - پماد تيكونازول ، ٥ گرم روزانه تك دوز - كرم تركونازول ٤/. تا ٧ روز يا ٢/. تا ٣ روز و يا شياف بمدت سه روز - فلوكونازول خوراكي با دوز واحد ١٥٠ توصيه ميشود و تاثير مشابه با ازول موضعي در موارد خفيف دارد . در موارد عارضه دار توصيه به تجويز دوز دوم فلوكونازول پس از ٧٢ ساعت ميشود . بيماران عارضه دار را ميتوان با رژيم ١٠-١٤ روز موضعي درمان كرد .
كانديدياز راجعه : RCCV
تعريف: بصورت بروز چهار اپيزود يا بيشتر در طی یک سال تعريف ميشود . در اين موارد علامت اصلي سوزش بجاي خارش است . تاييد تشخيص با بررسي مستقيم ترشحات با ميكروسكوپ و كشت قارچي است . در بسياري از موارد ، درماتيت اتوپيك مزمن يا ولو اژنيت اتروفيك وجود دارد .
درمان : فلوكونازول ١٥٠ هر سه روز تا سه دوز و سپس تا شش ماه هفته اي يكعدد و بعد از ان در صورت عود مجددا درمان سركوبگر تا شش ماه.بعد از درمان سرکوبگر تقریبا نیمی از بیماران بدون علامت خواهند بود.نیمی دیگرعود مجدد دارند که باید بلافاصله تحت درمان سرکوبگر قرار گیرند
مقاومت به فلوکونازول
در زنان مبتلا به کاندیدیازیس ولوواژینال عود شونده دیده میشود ، برخی شواهد نشان می دهد که استفاده مکرر و طولانی مدت از فلوکونازول به ندرت می تواند
مقاومت در برابر فلوکونازول در سویه های C. albicans که پیش تربه فلوکونازول حساس بودند ،ایجاد شود که گزینه های موجود برای درمان این زنان را محدود می کند.
در مطالعه ای بر روی 25 زن مبتلا به واژینیت مقاوم به بیماری کاندیدا و C. albicans ایزوله با حداقل غلظت مهاری فلوکونازول (MIC) 2میکروگرم در میلی لیتر یا بیشتر ، کسانی که دارای مقادیر MIC فلوکونازول 2 یا 4 میکروگرم در میلی لیتر بودند با افزایش دوز فلوکونازول با موفقیت درمان شدند (200 میلی گرم دو بار در هفته) .
از نظر نویسنده ، دوز بالاتر فلوکونازول برای زنان دارای MIC ≥4 میکروگرم در میلی لیتر موثر نبود.
این زنان باید از نظر مقاومت متقاطع به ایتراکونازول و کتوکونازول ارزیابی شوند زیرا برخی از بیماران می توانند با درمان نگهدارنده طولانی مدت روزانه ایمیدازول به طور موثر درمان شوند. با این حال استفاده از ایتراکونازول یا کتوکونازول نیاز به آزمایش متناوب عملکرد کبد دارد. مسمومیت کبدی ایدیوسینکراتیک_ثانویه به درمان کتوکونازول یک نگرانی است اما در این شرایط نادر است
مقاومت به آزول عفونت های غیر کاندیدا آلبیکانس نیز گزارش شده است
زنان مبتلا به عفونت شدید کاندیدیازیس ولوواژینال مکرر و مقاومت زیاد به پان آزول گزینه های دیگری به جز موضعی اسید بوریک یا شیاف نیستاتین ندارند
ویولت_جنشن موضعی قبل از در دسترس بودن کرم ها و شیاف های ضد قارچی موضعی آزول به طور گسترده استفاده می شد. استفاده از این ماده تا حد زیادی كنار گذاشته شده است زیرا آنتی میكوتیكهای آزول موثرتر (قوی) هستند و ویولت جنشن نامناسب و ناخوشایند است (به عنوان مثال ، به طور دائمی لباسها را لكه دار می كند). با این حال ، به عنوان ضد خارش ولو و برای موارد ولوواژینال کاندیدیازیس مقاوم ، به ویژه مواردی که مقاومت به آزول را نشان می دهند ، مصرف گاه به گاه آن مفید است . این دارو روزانه به مدت 10 تا 14 روز در مناطق آسیب دیده ولووواژن استفاده می شود.
اسید بوریک - ما معتقدیم که اسید بوریک هیچ نقشی در درمان ولووواژینیت مکرر ناشی از C. albicans ندارد ، مگر اینکه مقاومت آزول توسط ارزیابی آزمایشگاهی نشان داده شود
هیچ اطلاعات ایمنی در مورد استفاده طولانی مدت از اسید بوریک وجود ندارد ، که باعث تحریک قابل توجه موضعی می شود و در صورت بلعیدن تصادفی ، احتمال سمیت (از جمله مرگ) را دارد.
یک دوره اسید بوریک (شیاف واژینال اسید بوریک واژینال 600 میلی گرم روزانه به مدت دو هفته) فقط در موارد عفونت مقاوم به آزول تایید شده باید در نظر گرفته شود این موارد نادر است.
ایمونوتراپی - حساسیت موضعی واژن به C. albicans به عنوان علت عفونت مکرر در برخی از زنان مطرح شده است. ایمونوتراپی واژینیت کاندیدیایی هم برای پیشگیری و هم برای درمان یک رویکرد درمانی تحت بررسی است .
یک واکسن پیشگیری نیاز به ایجاد پاسخ ایمنی میزبان در برابر صفت شدت بیماری زایی قارچ بدون تغییر در تعادل تحمل / التهاب در محیط واژن است ، در حالی که یک واکسن درمانی نشان داده شده برای زنان مبتلا به کاندیدیازیس ولووواژینال می تواند عدم تعادل در تحمل / التهاب در واژن را تقویت یا اصلاح کند دو واکسن در دست تولید است.
تغییرات رفتاری - اگرچه بر اساس داده های آزمایشات تصادفی نیست ، اما تغییر در یک یا چند عامل رفتاری (به عنوان مثال اجتناب از شلوارهای تنگ، جوراب شلواری ، آب زغال اخته و مواد روان کننده موضعی) برای اینکه دیدآیا پیشرفت این تغییرات در تعداد کمی از زنان مفید است یا خیر در صورت وجود باید فاکتورهای خطر ابتلا به عفونت را از بین برد یا کاهش داد (به عنوان مثال ، بهبود کنترل قند خون ، استفاده از داروهای پیشگیری از بارداری خوراکی با دوز پایین استروژن)
همچنین باید مدیریت اختلال عملکرد جنسی و اختلافات زناشویی را که اغلب همراه با واژینیت مزمن است ، بررسی کرد.
پروبیوتیک ها و تغییر رژیم غذایی - هیچ مدرکی وجود ندارد که زنان مبتلا به کاندیدیازیس ولووواژینال عود شونده کاهش فلور واژینال (لاکتوباسیل ها ) را دارند ، بنابراین ما استفاده از لاکتوباسیل پروبیوتیک را توصیه نمی کنیم
اگرچه یک باور عمومی وجود دارد که خوردن یا تجویز واژینال ماست یا سایر عوامل حاوی لاکتوباسیل زنده باعث کاهش میزان کلونیزاسیون کاندیدا و عود علامت دار می شود ، اما در چند مطالعه انجام شده در این زمینه تعدادی نقص روش شناختی وجود دارد (به عنوان مثال ، هیچ گروه کنترل وجود ندارد) و تعداد کمی از افراد ارزش تجویز لاکتوباسیلهای زنده به زنان مبتلا به عفونت مکرر در مطالعات دیگر رد شده است ، و این روش باید اثبات نشده تلقی شود. کیفیتپروبیوتیک ها در سراسر جهان متفاوت است. در ایالات متحده ، این محصولات استاندارد نیستند و اغلب کیفیت پایین دارند. سازمان غذا و داروی آمریكا نسبت به استفاده از پروبیوتیك ها با باكتری یا قارچ در بیماران مبتلا به نقص ایمنی هشدار داده است
ولووواژنیت کاندیدایی در بارداری
برای زنان باردار مبتلا به ولووواژینیت کاندیدا ، پیشنهاد می کنیم ایمیدازول موضعی (کلوتریمازول یا میکونازول) از طریق واژینال به مدت هفت روز به جای درمان با آزول خوراکی به دلیل خطرات احتمالی با آزول درمانی خوراکی در بارداری استفاده شود زنان باردار در درجه اول برای تسکین علائم درمان می شوند
کاندیدیازیس واژن با پیامدهای نامطلوب بارداری ارتباط ندارد . این روش با بیانیه های مرکز کنترل و پیشگیری بیماری های ایالات متحده ، سازمان غذا و داروی ایالات متحده و دیگران مطابقت دارد
در دوران بارداری ، ما از آزول درمانی خوراکی به خصوص در سه ماهه اول اجتناب می کنیم ، زیرا ممکن است خطر سقط جنین را افزایش دهد و تأثیر آن بر نقص های مادرزادی مشخص نیست به نظر نمی رسد که درمان خوراکی با فلوکونازول خطر تولد نوزاد مرده یا مرگ نوزاد را افزایش دهد. از آنجا که درمان موضعی یک گزینه موثروجایگزین برای دوز خوراکی است ، ما درمان واژینال را تا زمانی که اطلاعات بیشتری برای حمایت از ایمنی درمان خوراکی با دوز پایین در دسترس باشدترجیح می دهیم
سقط جنین
یک مطالعه کوهورت بر روی بیش از 3300 زن که 150 تا 300 میلی گرم فلوکونازول خوراکی بین هفته های 7 تا 22 بارداری دریافت کرده بودند ، گزارش کرد که احتمال سقط در زنان در معرض دارو حدود 50 درصد افزایش یافته است در مقایسه با زنانی که در معرض دارو نبودند و یا زنان تحت درمان با آزول واژینال بودند. خطر مرده زایی در بین گروهها تفاوتی نکرد ، اگرچه تولد نوزاد مرده نتیجه نسبتاً کمیابی بود. یک مطالعه کوهورت بزرگتر متعاقب آن که بیش از 320،000 حاملگی را ارزیابی کرد ، گزارش شده است که قرار گرفتن در معرض فلوکونازول خوراکی در اوایل بارداری با افزایش سقط جنین در دو تا سه برابر در مقایسه با عدم مواجهه همراه است (به ترتیب خطر برای دوزهای 150 میلی گرم وکمتر_ 150 میلی گرم بیشتر) این مطالعات در تضاد با دو مطالعه قبلی ، گروه كوچكتر ، كه كلاً بیش از 1500 زن بودند که ارتباط بین فلوكونازول خوراكی و سقط را گزارش نكردند از آنجا که مطالعات بزرگتر احتمالاً قدرت بیشتری برای تشخیص افزایش خطر سقط جنین را دارند ، ما ترجیح می دهیم از داروهای درمانی آزول خوراکی برای زنان باردار به ویژه در سه ماهه اول خودداری کنیم.
نقص مادرزادی
ارزیابی تأثیر فلوکونازول بر نقص مادرزادی دشوار است ، تا حدودی به دلیل تنوع در مطالعات مربوط به دوز دارو ، سن حاملگی ، مدت زمان در معرض قرار گرفتن ، و روش ارزیابی در معرض قرار گرفتن و عدم تطابق در مورد نقایص مادرزادی گزارش شده است . به طور کلی ، به نظر می رسد داده ها ی قبلی برای زنانی که در بارداری فلوکونازول با دوز کم (150 میلی گرم) مصرف کرده اند ، اطمینان بخش باشد ، اگرچه افزایش خطر ناهنجاری های قلبی و اسکلتی-عضلانی را نمی توان به طور قطعی رد کرد ، خصوصاً در دوزهای بالاتر
چالش دستیابی به نتیجه گیری قطعی در مورد خطر نقص هنگام تولد توسط داده های زیر مشخص شده است:
چندین مطالعه اپیدمیولوژیک کوچک ، افزایش خطر نقایص مادرزادی پس از استفاده در سه ماهه اول مصرف تنها یک دوز پایین فلوکونازول 150 میلی گرم را گزارش نکرده است
با این حال ، محدودیت در این مطالعات ممکن است توانایی آنها را در تشخیص اختلاف نتیجه کاهش دهد.
مطالعات بزرگتر ارتباط بین قرار گرفتن در معرض فلوکونازول خوراکی ، به ویژه در دوزهای بالاتر و انواع مختلف نقص مادرزادی را گزارش کرده است.
گزارش های موردی الگویی از نقایص مادرزادی (ناهنجاری های جمجمه ، صورت ، استخوان ها و قلب) را پس از در معرض قرارگرفتن در سه ماهه اول درمان با فلوکونازول با دوز بالا (400 تا 800 میلی گرم در روز) بیان کردند.
مطالعه پیشگیری از نقایص مادرزادی ملی ایالات متحده (تاریخ زایمان از 1997 تا 2011) ، شامل بیش از 31000 مادر کودک دارای نقص مادرزادی ، ارتباط با استفاده از سه ماهه اول فلوکونازول و شکاف لب با شکاف کام را گزارش کرد
تحلیل کوهورت بارداری کبک (1998 تا 2015) ، یک مطالعه کوهورت جمعیت کانادایی شامل بیش از 220،000 بارداری ، 80 درصد افزایش خطرناهنجاری های نقص دیواره قلب پس از قرار گرفتن در سه ماهه اول فلوکونازول در دوزهای بیشتراز 150 میلی گرم ، اما هیچ ارتباطی در دوزهای حداکثر 150 میلی گرم برای ناهنجاری های مادرزادی کلی یا برای نقص دیواره قلب مشاهده نشد
اگرچه درمان کلونیزاسیون واژینال کاندیدا در زنان باردار سالم غیرضروری است ، در آلمان ، درمان در سه ماهه سوم توصیه می شود ، زیرا میزان آفت دهان و درماتیت پوشک در نوزادان مچور و سالم با درمان مادر به طور قابل توجهی کاهش می یابد
اطلاعات کمتری در مورد مشخصات ایمنی ترکونازول ، تریازول ، در بارداری نسبت به ایمیدازول وجود دارد. نیستاتین واژینال گزینه دیگری برای درمان است. همانطور که در بالا بحث شد ، پساری در برخی از نقاط جهان موجود است. یک یا دو پساری 100000 واحدی نیستاتین واژینال شبانه به مدت 14 روز ، یک شیاف می تواند به روش یک داروی ترکیبی تهیه شود. عوارض جانبی احتمالی شامل سوزش ، قرمزی و تحریک است. ما در زنان باردار از اسید بوریک استفاده نمی کنیم.
منابع: بیماریهای زنان نواک
گردآوری: راضیه فرقانی
راضیه فرقانی کارشناس مامایی
راضیه فرقانی کارشناس مامایی دانش آموخته دانشگاه علوم پزشکی تهران با سابقه ۲۸ سال فعالیت مامایی وزنان درمطب وبیمارستان درتهران .. درحال حاضر مدیر وب سایت تخصصی نوین ماما می باشند که دانش وتجربیات خود را دراین زمینه به کاربران گرامی ارائه می دهند.
نظرات شما