بیماریهای نئوپلاستیک و مدیریت درمان سرطان در بارداری

بیماریهای نئوپلاستیک و مدیریت درمان سرطان در بارداری

نئوپلاسم های دستگاه تولید مثل

نئوپلاسم های خوش خیم شایع هستند و شامل مایوما،نئوپلاسم های تخمدان،پولیپ سرویکس ،میباشند

کانسر در این ارگانها باعث افزایش عوارض بارداری می گردد

شایع ترین سرطان بدخیم دستگاه تولید مثل در زمان بارداری ،سرویکس (تصویر 2-63)٧٠٪؜ و بعد از آن تخمدان با ٢٣٪؜میباشد

سرویکس

1, پولیپ سرویکس

پولیپ رشد استرومای اندوسرویکس،، که بوسیله اپیتلیوم پوشیده شده است

معمولا، بصورت تک ،قرمز،کشیده و گوشتی با سایزهای مختلف که از کانال اندوسرویکس به سمت بیرون امتداد یافته است

معمولا خوش خیم است

اغلب خونریزی کند

اغلب منشأ نتیجه پاپ اسمیر؛

Atypical Glandular cell of  Undetermined Significance-AGUS

باشد

با برداشتن و ارزیابی هیستولوژی پولیپ

٠/٥ درصد،دیسپلازی

٠/١درصد،تغییرات بدخیمی

دیده میشود

مطالعات کمی برای راهنمایی درمان و ارائه پولیپ در بارداری،در اختیار داریم

ضایعات بدون علامت،ممکن است باقی گذاشته شود تا در زمان زایمان یا بعد از زایمان، حذف شود

برداشتن پولیپ و ارزیابی هیستولوژی

شامل:

شک به بدخیمی

خونریزی آزاردهنده

مناسب میباشد

برای این کار،پولیپ توسط رینگ گرفته شده،چرخانده میشود…تا به پایه پولیپ برسیم،جایی که عروق در آن قراردارد…با ادامه چرخش پایه پولیپ باریکتر شده و نهایتا از جا کنده میشود

…میتوان از Monsel paste که همان ferric subsulfate است،استفاده نمود و با فشار بر روی ریشه پدیکل پولیپ ،جهت هموستاز،گذاشت

…ساقه ضخیم پولیپ گاهأ احتیاج به برش جراحی و بستن ،پیدا میکند

2, اپی تلیال نئوپلازی CIN

بارداری یک شرایط مناسب برای غربالگری سرویکال اینترا اپی تلیال نئوپلازیCIN،بخصوص در خانمهایی که تحت مراقبت نبوده اند،میباشد

بر روی برگه پاپ اسمیر،حتما بارداری قید شود،زیرا تغییرات فیزیولوژیک ایجاد شده در سرویکس،تفسیر را متفاوت خواهد کرد

بعضی از تغییرات ایجاد شده شامل:

سلولهای decidual

واکنش Arias-Stella ،البته به میزان کمتر

بتدریج ،،تغییرات بصورت،،هایپرپلازی غدد اندوسرویکس میگردد که تشخیص آن از atypical گلاندولار سل حقیقی ،مشکل میباشد

گایدلاین غربالگری در سال ٢٠١٢ (که برای بارداری  هم قابل انجام است) توسط ASCCP،به روز گردید

دستوالعمل شامل:

احتیاج به غربالگری تا سن ٢١ نیست

سایتولوژی به تنهایی،هر سه سال ،در افراد بین ٢٩-٢١سال

بالای ٣٠ سال

سایتولوژی وHPV با هم،کوتست

Co-testing ،هر پنج سال

یا سایتولوژی به تنهایی هر سه سال

شرایط پر خطر برای CIN

عفونت با HIV

شرایط کاهش ایمنی فرد

فرادی که در دوره جنینی در معرض DES قرار گرفته اند

برای خانمهایی که HIV دارند،شروع غربالگری سرویکس،در یکسال اول بعد از تشخیص HIV ،میباشد

ویروس پاپیلومای انسانیHPV

این ویروس ،اپیتلیوم سرویکس را درگیر میکند

در اغلب موارد عفونت پاک میشود

اما در تعداد کمی،ویروس ممکن است به رشد خود ادامه داده،premalignant یا malignant شود

وقوع HPV در خانم باردار١٥٪؜ است

بیش از صد نوع سروتایپ دارد،چندسروتایپ آن مثل ١٦ و ١٨ همراه با CIN و سرطان تهاجمی میباشد

انجامHPV تایپینگ ،تست اولیه به تنهایی در خانمهای بالای ٢٥ سال میباشد،در صورت وجود سروتایپ ١٦ ،١٨ ارزیابی کلپوسکوپیک باید انجام شود

سروتایپ ٦،١١مرتبط با زگیل تناسلی خوش خیم مادری میباشد

عفونت مادرزادی HPV ،حاصل از انتقال عمودی(یعنی مادر به جنین یا نوزاد)از طریقtransient  skin  colonization ،،،نادر میباشد

اما با وجود زگیل تناسلی درناحیه؛پرینئال،ولوار،لارینژیال،کانژانکتیوال؛در زمان تولد یا در عرض ٣-١سال بعد از تولد ،میتواند بر اثر برخورد با سروتیپ HPV مادری بوجود آید

نکته مهم: سزارین باعث کاهش لارینجیال پاپیلوماتوز نوزادی نمیگردد

ارتباط واضح بین عفونتHPV و سرویکال نئوپلازی ،منجر به ساخته شدن سه نوع واکسن گردیده است

این واکسنها در طول بارداری تزریق نمیگردد ولی با شیردهی مشکلی ندارد

سرطان مهاجم سرویکس

کارسینوم سلول سنگفرشی ٧٥ درصد از تمام سرطانهای سرویکس را شامل میشود و آدنوکارسینوم سرویکس عامل ٢٠ تا ٢٥ درصد است.

سرطانها ممکن است به اشکال زیر دیده شوند:

توده اگزوفیتیک یا اندوفیتیک ،توده پولیپوئید ،بافت پاپیلری یا سرویکس بشکه ای شکل ،اولسراسیون یا بافت نکروتیک

ممکن است ترشح آبکی ،چرکی ،بدبو یا خونی وجود داشته باشد.

درصورت وجود ضایعات مشکوک نمونه برداری با فورسپس Tischlerضرورت دارد.

٧٠ درصد سرطانهای تشخیص داده شده در دوران حاملگی در مرحله I  قرار دارند.

نکته مهم این است که اندوراسیون قاعده رباط پهن که از خصوصیات گسترش تومور به خارج سرویکس است ممکن است در نتیجه نرم شدن نواحی سرویکس ،پاراسرویکس و پارامتر در اثر حاملگی وضوح کمتری داشته باشد.

از MRI  بدون ماده حاجب گادولینیوم و ترجیحا بعد از سه ماهه اول برای تایید در گیری مجاری ادراری و گره های لنفاوی  می توان استفاده کرد.

تدابیر درمانی و پیش آگهی:

مرحله IA1 مرحله تهاجم میکروسکوپی نامیده میشود و ضایعاتی را توصیف میکند که عمیقترین تهاجم آنها ٣ میلی متر و وسیعترین گستره جانبی ٧ میلی متر یا کمتر است .

ادامه حاملگی و زایمان واژینال رویکرد بی خطری در نظر گرفته میشود و درمان قطعی ٦ هفته بعد زایمان صورت می گیرد.

سرطان مهاجم واقعی به درمان نسبتا فوری نیاز دارد.اکثر متخصصان درمان فوری در طول نیمه اول حاملگی را توصیه میکنند اما  این امر به به تصمیم گیری بیمار در مورد ادامه یا عدم ادامه بارداری بستگی دارد .

اگر بیماری در نیمه دوم حاملگی تشخیص داده شود اکثریت توافق دارند که حاملگی به صورت بی خطر نه تنها تا کسب قابلیت حیات جنین بلکه تا کسب بلوغ ریه جنین ادامه یابد.

در مطالعات انجام شده به تعویق انداختن درمان در زنان فاقد ضایعات حجیم منطقی است و می توان مرحله بندی با لنفادکتومی لاپاراسکوپی صورت گیرد و در صورت رد متاستاز درمان به تاخیر انداخته شود.

در یک متاآنالیز شیمی درمانی نئوادجوان با مشتقات پلاتینیوم امید بخش بوده است.

اکثر زنان مبتلا به ضایعات مرحله I و مرحله IIA ابتدایی هیسترکتومی رادیکال همراه لنفادنکتومی لگن درمان ارجح محسوب میشود قبل ٢٠ هفته هیسترکتومی در حالی که جنین داخل رحم است انجام میشود بعد ٢٠ هفته ابتدا هیستروتومی انجام میشود.

پرتو درمانی در مراحل پیشرفته سرطان صورت میگیرد.در مراحل اولیه حاملگی از پرتوتابی با منبع خارجی استفاده می شود و اگر سقط خود به خود رخ ندهد کورتاژ صورت میگیرد.در سه ماهه دوم حاملگی ممکن است سقط به سرعت رخ ندهد و هیستروتومی در یک چهارم موارد ضرورت یابد.

در زنان حامله و غیر حامله مبتلا بهسرطان مهاجم سرویکسمیزان بقا به أزا هر مرحله یکسان سرطان مشابه است

زایمان:

درمواردی که ضایعات حجیم یا شکننده هستند ممکن است خونریزی شدید در اثر زایمان واژینال به وجود بیاید.همچنین عود در محل اسکار اپیزیاتومی به علت کاشته شدن سلول های تومور در محل اپیزیاتومی گزارش شده است.

زایمان سزارین ارجح است.

حاملگی بعد از تراکلکتومی رادیکال:

در جریان عمل واژینال تیپیک سرویکس درسطح سوراخ داخلی آمپوته میشود و یک سوچور سرکلاژ دائمی برای حمایت حاملگی های آتی در ناحیه ایسم قرار داده میشودو ناحیه ایسم رحم مجدد به واژن اتصال داده میشود. به دلیل وجود سرکلاژ دائمی از انسزیون کلاسیک سزارین استفاده میشود.

لیومیوم ها ( فیبروئید)

فیبروئید هم نامیده میشوند. تومورهای خوش خیم عضله صاف هستند. میزان بروز این ضایعات در دوران حاملگی تقریبا ٢ درصد است و میزان بروز آنها بستگی به کاربرد سونوگرافی روتین و ویژگیهای جمعیت بستگی دارد.

شروع لیومیوم در زنان سیاهپوست در سه ماهه اول حاملگی در بیشترین حد و زنان سفید پوست در کمترین حد است.

مقاله درمان فیبروم در یائسگی را مطالعه کنید

محل میوم متغیر است ممکن است به صورت  ساب موکوزال ،ساب سروزال یا اینترامورال  به وجود آیند.

این تومورها باشیوع کمتر در سرویکس یا رباط پهن إیجاد می شوند.

بعضی از این تومورها حالت پارازیتی پیدا میکنند و خون آنها از ساختمان های مجاور مثل امنتوم پرعروق فراهم می شود.

در مورد نادری به نام لیومیوماتوز منتشر صفاقی تعداد بسیار زیادی تومور خوش خیم عضله صاف در موقعیت زیر صفاقی با نمایی مشابه کارسینوماتوز منتشر تظاهر می یابند.

این تومورها احتمالا از تحریک استروژنی سلول های چند مرکزی مزانشیمی زیر سلومی وتبدیل آنها به سلول های عضله صاف ناشی می شوند .

این تومورها در اغلب موارد بعد از حاملگی پسرفت می کنند.

اثر تحریک حاملگی بر رشد میوم غیر قابل پیش بینی است وممکن است قابل توجه باشد.

نحوه پاسخ تومورها متفاوت است واندازه این تومورها در حاملگی ممکن است افزایش یا کاهش پیدا کند و یا بدون تغییر بماند.

میومها به ویژه در دوران حاملگی ممکن است با سایر توده های آدنکسی اشتباه شوند و تصویر برداری سونوگرافی ضروری است.

در زنانی که یافته های سونوگرافی انها واضح نیستند ممکن است بعد از سه ماهه اول حاملگی MRI ضرورت پیدا کند.

مقاله غربالگری در 3 ماهه اول بارداری را اینجا بخوانید

در مورد میوم ها بعد تشخیص نیازی به سونوگرافی سریال نیست مگر اینکه احتمال بروز عوارض پیش بینی شود.

علایم:

اکثرا بدون علامت هستند. ممکن است احساس فشار و یا درد حاد یا مزمن إیجاد شود.میوم بزرگ اغلب نیاز به بستری برای درد دارد.

در صورت درد مزمن ناشی از اندازه بزرگ تومور میتوان از داروهای آنالژزیک غیر نارکوتیک استفاده کرد.

دربرخی موارد رشد میوم ها از حد توان خونرسانی فراتر می رود و انفارکت هموراژیک رخ میدهد که به این حالت دژنرسانس قرمز یا گوشتی گفته می شود.از نظر بالینی درد یا حساسیت حاد کانوتی شکم وجود دارد وگاهی اوقات تب خفیف و لکوسیتوز دیده می شود.

افزایش دو برابری سزارین در دنیا

در چنین مواردی ممکن است افتراق دژنرسانس تومور از آپاندیسیت ،دکولمان جفت،سنگ حالب یا پیلونفریت دشوار باشد.

سونوگرافی ممکن است کمک کننده باشد اما نظارت دقیق ضروری است چون تشخیص میوم انفارکته با رد کردن سایر احتمالات تشخیصی صورت میگیرد . در بعضی از زنان التهاب تومور سبب تحریک لیبر می شود.

درمان میوم دژنره با استفاده از داروهای آنالژزیک صورت میگیرد  در اکثر مواقع علایم در عرض چند روز برطرف میشود  درموارد شدید  نظارت دقیق برای رد کردن علل  سپتیک ضروری است. در موارد بسیار انتخابی میومکتومی نتایج خوبی به همراه دارد   تقریبا در نیمی از زنان جراحی به دلیل درد صورت گرفته بود.

بعضی از مواقع میوم های پایه دار زیر سروزی تورشن پیدا میکنند و متعاقبا دچار نکروز دردناک میشوند.در این موارد می توان از لاپاراسکوپی یا لاپاراتومی برای بستن پایه تومور و برداشتن تومور نکروتیک استفاده کرد.

عوارض حاملگی

لیبر پره ترم ، دکولمان جفت ،پرزنتاسیون غیر طبیعی جنین،توقف لیبر ،زایمان سزارین و خونریزی بعد زایمان

در یک مطالعه بروز دکولمان جفت و نمایش بریچ چهار برابر ،بروز خونریزی سه ماهه اول و اختلال عملکرد لیبر دو برابر و میزان سزارین ٦ برابر بیشتر بوده است .

در یک مطالعه دیگر گزارش کردند که خطر سقط سه ماهه دوم ٨ برابر افزایش می یابد.

عامل مهم در تعیین موربیدیتی حاملگیتعداد میوم ،اندازه ومحل آن هستند.به ویژه اگر جفت در مجاورت میوم باشد یا روی آن لانه گزینی کرده باشد خطر سقط ،لیبر پره ترم ،دکولمان جفت و خونریزی بعد زایمان افزایش میابد.

میوم های خلف جفت همراه با محدودیت رشد جنینی است.

تومورهای واقع در سرویکس یا سگمان تحتانی رحم ممکن است سبب توقف لیبر شوند .علی رغم این عوارض میزان زایمان واژینال در زنانی که اندازه میوم آنها ١٠ سانت یا بیشتر است به ٧٠ درصد میرسد.

در صورتی که میوم آشکارا مجرای زایمان را مسدود نکرده باشد آزمون لیبر مجاز است.

اگر سزارین اندیکاسیون پیدا کند میوم عموما به حال خود رها میشود مگر اینکه باعث خونریزی غیر قابل مهار شده باشد.

انجام هیسترکتومی هنگام سزارین ممکن است از نظر تکنیکی دشوار باشد چون تومور سبب جابه جایی طرفی حالب می شود.

خونریزی ناشی ازمیوم در دوران حاملگی در اثر عوامل متعددی ممکن است إیجاد شود.خونریزی به ویژه در اثر سقط ،لیبرپره ترم،پلاسنتا پرویا و دکولمان شایع است.

در موارد نادر خونریزی در اثر میوم زیر مخاطی که به داخل سرویکس یا واژن پرولاپس پیدا کرده است رخ میدهد.اگرچه خونریزی شدید یا مداوم نیازمند مداخله سریع است میتوان ساقه میوم را در نزدیکی ترم از طریق واژینال مسدود کرد تا از کنده شدن تومور در حین زایمان جلوگیری شود.

خوشبختانه میوم ها به ندرت عفونی میشوند ،اگر تومور بلافاصله در مجاورت محل لانه گزینی جفت قرار داشته باشد،این حالت با بیشترین شیوع در دوره بعد زایمان رخ میدهد.

همچنین میوم ها ممکن است به علت سقط عفونی یا سوراخ شدن میوم در اثر ورود سوند، دیلاتور یا کورت آلوده شوند.

ملاحظات در زمان بارداری

علی رغم شیوع بالآی میوم مشخص نیست به جز ارتباط احتمالی میوم با سقط. آیا این ضایعات با عث کاهش باروری یا ناباروری می شوند یا خیر

میوم زیر مخاطی تأثیر چشمگیر بر باروری دارند ومیومکتومی هیستروسکوپیک سبب کاهش میزان ناباروری وسقط زود هنگام در این زنان می شود.

میوم های مرتبط با ناباروری و محل های دیگر ممکن است برای اکسزیون تومور لاپاراسکوپی یا لاپاراتومی ضرورت یابد.

بعد میومکتومی هم قبل وهم طَی لیبر نگرانی پارگی رحم وجود دارد که اگر رزکسیون تومور منجر به إیجاد شکاف به داخل حفره اندومتر یا مجاورت آن شود سزارین قبل شروع لیبر انجام می شود.

از آمبولیزاسیون شریان رحمی نیر برای درمان ناباروری یا علایم میوم استفاده شده است اما تأثیر آن کمتر از جراحی است.

در زنانی که با آمبولیزاسیون شریان رحمی درمان میشوند میزان سقط خود به خود زایمان سزارین وخونریزی بعد زایمان افزایش میابد.آمبولیزاسیون میوم درزنانی که قصد دارند بعدا حامله شوند کنتر اندیکاسیون نسبی دارد.

در نهایت ulipristal  که یک تعدیل کننده رسپتورهای پروژسترونی است برای پسرفت میوم استفاده شده است و موارد متعدد حاملگی های موفق بدون رشد تومور گزارش شده است.

کانسر پستان

ریت کانسر پستان بطور شایع بین سنین۴۰ تا ۸۰ سال اقزایش  دارد اما بعلت  شیوع بالای آن در زنان جوان نیز شایع می‌باشد

در یک نمونه بیماران ۱۱.۸میلیون تولد  انسیدانس  حدود ۱۵۰۰۰ بوده است ودرزنانی که در سنین بالاتر بچه دار میشوندقطعاشیوع سرطان همزمان پستان افزایش  میابد  در سوئد و ودانمارک  افزایش سن بارداری مسئول  افزایش درصد ریسک کانسر پستان  شناخته شده است.

زنان دارایسابقه خانوادگی سرطان پستانبویژه دارای  موتاسیون BRCA1&BRCA2با احتمال بیشتری در دوران حاملگی دچار بدخیمیهای  پستان میشوند

گر چهخطردراز مدت ابتلا به سرطان پستاندر افراد حامل این جهشها قطعا افزایش میابد  ولی عامل پاریتی  این خطر را  تعدیل میکند  طوری که در زنان مسن تر از ۴۰زایمان  کرده بسیار کمتر از نولی  پور ۴۰ ساله مبتلا میشوند ولی سقط القایی  و شیر دهی تغییری در  افزایش ریسک نمیدهند بلکه حتی در زنان BRCA1شیردهی اثر محافظتی نیز دارد( نهBRCA2)در موردتماس باDESاختلاف  نظر  وجود دارد

دستوالعمل غربالگری سرطان پستان

تشخیص سرطان پستان

بیش از ۹۰ در صدزنان حامله ماس قابل  لمس دارند و بیش از ۸۰ در صدتوسط خود بیمار کشف میشوند برسی بالینی و تشخیص  و درمان درزنان حامله مبتلا به سرطان پستانمعمولا  با تاخیر صورت میگیرد  که بعلت  تغییرات بافت پستان حین بارداری  و مخفی شدن توده ها میباشد

روند ارزیابی زنان حامله با ماس پستان  نباید  تفاوت با غیر  باردار داشته باشد و هر نوع توده مشکوک و قابل لمس باید تحت بیوپسی و  اکسیژن قرار گیرد

اگر برای افتراق توده  سالید و   کیستیک  تصویر  برداری لازم باشد سونو حساسیت و ویژگی  بالایی دارد

در صورتی ماموگرافی  اندیکاسیون  داشته باشد  خطر تابش اشعه  به جنین با فیلد محافظ  قابل چشم پوشی میباشد ولی بعلت  دنس برست  در حاملگی  منفی کاذب بالای۳۵ تا۴۰ در صد داریم  اگر تصمیم  برای بیوپسی  قطعی نباشد از  MRIنیز استفاده میکنیم

ضایعات پستان به دو دسته ساده یا کامپلیکه تقسیم بندی شده است. کیست ساده نیازی به در مان یا تدابیر خاص ندارد و در صورت علامت دار شدن اسپیره  میشوند در سونوگرافی  کیستهای

کامپلیکه  اکو  های داخلی غیر قابل افتراق از توده سالید دیده میشود که ابتدا اسپیره میشوند و  اگر برطرف نشوند اقدام به core  need le

درمان

پس ازتشخیص سرطان  پستانبرسی محدود مناطق شایع  متاستاز  با گرافی سینه وسونوی کبد وMRI اسکلتی انجام میشود

وظیفه درمان  بعهده  تیم تخصصی  شامل متخصص مامائی  و جراح پستان  و اونکولوژیست  طبی است و باید قبل درمان در مورد تمایل  بیمار به ادامه یا ختم حاملگی  مشورت شود ختم حاملگی  تاثیری  در بهبودندارد و کلا درمان  در حاملگی  مشابه غیر حامله است ولی شیمی و جراحی تا تریمسر  دوم و رادیو تراپی تا ختم حاملگی  به تاخیر  می افتد

درمان جراحی ممکنست قطعی بوده ودر غیاب  متاستاز  اکسیژن  وسیع یا ماستکتومی توتال یا مدیفیه  استفاده  کرد .staging  با بیوپسی گره لنفاویsentinelو لنفوسیتوگرافی با تکنزیوم۹۹ بی خطر است ولی رنگهایایزو سولفان و متیلن  بلو  گروه C حاملگی  هستند .باز سازی  پستان پس از زایمان  انجام می شود

ولی در یک مطالعه  ۱۰ خانم حامله بلافاصله پس از ماستکتومی  ترمیم  پستان شدند  و نتیجه  خوب داشتند

شیمی درمانی در سرطان پستانهم نود مثبت وهم منفی داده میشود ودر زنان  پره  منو پوز  بقا پیشرفت دارد برای نود مثبت شیمی درمانی  چند دارویی شروع  میشود اگر منتظر زایمان قریب الوقوع  نباشیم سیکلو فسفامید دوکسور بیسین وسیسپلاتین  اغلب استفاده میشوند اگر انتراسیکلین ها مانند دوکسور بیسین  استفاده شودبعلت مسمومیت قلبی اکو قلب مادر توصیه میشود

ایمونو تراپی برای برایسرطان پستانبه روش رایجی  تبدیل شده است تراستوز ماب نوعی انتی  بادی منو کلونال است علیه گیرنده HER2 neu در یک سوم سرطان های مهاجم  پستان دیده میشوند عمل میکند ودر بیشتر مواقع درمان کمکی در مراحل ابتدایی تومورهای حاویHER2 بکار میرود در حاملگی  استفاده  نمیشود و این دارو باعث سقط و نارسایی  کلیه جنین  والیگو  و پره ترم میشود در مدت درمان و تا ۶ ماه بعد جلو گیری از بارداری  توصیه میشود

پیش آگهی

اثر  حاملگی  برسرطان پستان  و پروگنوزپیچیده است  شکی نداریم که سرطان  پستان  در زنان جوانتر تهاجمی تر است  ولی اکثر مطالعات  نشان  میدهند که بقای بیمار در حاملگی  تفاوتی با غیر حامله ندارد ولی اکثرا  نتیجه  گیری شده که در حاملگی مراحل پیشرفته تر  بیماری  دیده میشود و لحاذا پیشاگهی  در حاملگی ضعیفتر  است

۶۰ در صد زنان حامله سرطان پستان  در گیری نود دارند ولی در مقایسه  مرحله به مرحله بقای ۵ساله مشابه است بیشتر بودن شیوع مراحل پیشرفته  پیشاگهی  را تضعیف می کند

حاملگی بعد سرطان پستان

بعد از درمان  سرطان پستان بعضا  نازایی ناشی از شیمی درمانی داریم و لی نتایج  طولانی تاثیر نامطلوب  حاملگی  بدنبال سرطان پستان  را نشان نداده ولی از آنجا که موارد عود  بدنبال درمان شایع تر هستند بتاخیر  انداختن ۲تا۳سال حاملگی  جهت نظارت بر درمان معقول بنظر میرسد روشهای  هورمونی  کنتراسپشن ممنوع ولی ایودی مسی روش مناسب میباشد

بطور کلی زنان بدنبال  درمانسرطان پستانپیامد خوب دارند    ولی  زنان بعد مصرف تاموکسیفن تا دو ماه نباید حامله شوند

سرطان تیرویید

نودهای  تیروئید قابل لمس  در۴تا۷ درصد جامعه دیتکت شده که ده درصد مالین هستند ونودهای کلینیکی با سونو  و ارزیابی Tsh و fT4ارزیابی  میشوندFAN در نود مشکوک  اندیکاسیون  دارد

ختم  حاملگی ضروری  نیست ودرمان اولیه تیروئید کتومی  توتال  در سه ماهه  دوم و سپس جایگزینی با لوتیروکسین  میباشد

اکثر سرطانهای تیروئید  تمایز خوب دارند و بتاخیر انداختن جراحی پیامد بیماری  را تغییر  نمی دهد

در بعضی از بدخیمیهای تیروئید  ید رادیو اکتیوبصورت  اولیه یا بعد جراحی تجویز میشود که البته در حاملگی  و شیردهی هر دو کنتراندیکه میباشد

فاصله بین  شیر دهی و تخریب تیروئید  با ید رادیو اکتیو سه ماه است و برای حاملگی مجدد پس از درمان با ید۱۳۱ شش ماه تا یکسال میباشد

لنفومها

بیماری هوچکین

احتمالا از سلولهای Bمنشا میگیرند و با دیدن سلولهای رید اشتنبرگ   قابل افتراق از  سایر لنفومهاست

هوچکین شایعترین نوع  لنفوم  بدخیم زنان سنین باروری است و۷۰۹ میلیون  تولد انسیدانس یک در۱۲.۴۰۰ بوده است

در  بیش از ۷۰ در صد موارد هوچکین  بزرگی بدون درد گره های  لنفاوی  بالای دیافراگم وجود دارد تقریبا یک سوم بیماران علائم  تب تعریق شبانه احساس کسالت کاهش وزن و خارش دارند و تشخیص  با برسی هی ستو پاتولوژی  گره های لنفاوی  در گیر صورت میگیرد

STAGING

از سیستمAnn Arborبرای مرحله  بندی استفاده میشود

حاملگی برسیهای رادیو گرافیک را برای استیجینگ  محدود میکند ولی  حداقل اقدامات  تشخیصی  شاملCxR و  سونو ی  شکمی و MRI و Bone Marrow بیوپسی

MRI

ابزاری  عالی برای گره های  سینه ای و پارائورتی شکمی است

درمان افراد غیر باردار شیمی درمانی است ولی در خانم  باردار مراحل ابتدایی در سه ماهه اول:نظارت تا بعدهفته۱۲ شیمی تک دارویی با این بلاستین تا سه ماهه دوم و سپس ختم و شیمی چند دارویی یا پرتو برای  مناطق  منفرد اگزیلری  و گردنی

شیمی درمانی برای مراحل پیشرفته تر بیماری صرف نظر از سن حاملگی توصیه میشود قبل از هفته 20 سقط درمانی و اگر ختم ندهیم سه ماهه دوم بعد از درمان با وین بلاستین از درمان چند دارویی استفاده میکنیم بعد ازسه ماهه اول برای درمان مراحل بسیار پیشرفته از دوکسوروبیسین بلئومایسین وین بلاستین داکار بازین تجویز میشوند و بعد از زایمان پرتو درمانی اضافه میشود

نکته مهم :زنان هوچکین ابتلا بالای ترومبوامبولی وریدی عفونت و سپسیس دارند درمان فعال انتی نئوپلازی هم ابتلا به عفونت را افزایش میدهد

پیش اگهی کلی لنفوم هجکین خوب است و میزان بقا به بیش از 70 % میرسد و حاملگی تاثیر نامطلوبی در بقا ندارد

درمان ها هم تاثیری در پیامد های نامطلوب جنینی ندارند در نیمی از زنان پس از پایان شیمی درمانی  قاعدگی های طبیعی از سرگرفته شده عوارض دراز مدت لنفوم :لوسمی ثانویه در افرادی که شیمی درمانی شده اند سرطان ثانویه ی پستان در پرتو درمانی انفارکتوس میوکارد فیبروز ریوی هیپوتیروئیدی و سرکوب مغز استخوان لنفومهای نان هوجکین اگر چه لنفوم های غیر هوجکین معمولا از نوع سرطان تومور های سلول B هستند ، ممکن است از نوع نئوپلاسمهای سلول T  یا سلول نچرال کیلر است . این لنفوم ها  با عفونت های ویروسی در ارتباط هستند و افزایش چشمگیری یافته اند یکی از دلایل ابتلا 5 تا 10 % افراد HIV مثبت به لنفوم است دیگر ویروس ها اپشتن بار ویروس هپاتیت C و ویروس هرپس انسانی هستند نان هوجکین در حاملگی شایع نیست .

درمان:

در سه ماهه اول به جز موارد ابتدایی و ارام ختم حاملگی و شیمی چند دارویی

انواع کمتر تهاجمی یا تحت نظر یا تحت درمان موقت با پرتودرمانی کانونی ناحیه فوق دیافراگم قرار میگیرند و درمان کامل پس از شروع سه ماهه دوم اغاز میشود اگر بعد از سه ماهه اول تشخیص داده شود شیمی و ایمونو تراپی با ریتوکسیماب انجام میشود و این درمان ها ناحنجاری مادرزادی نداشته اند .

لنفوم بورکیت ، نوعی تومور تهاجمی سلول  B است که با عفونتت ویروس اپشتن بار در ارتباط است پیش اگهی ضعیف و درمان چند دارویی است .

لوسمی ها

کلا یا از بافتهای لنفویید یا مغز استخوان منشا میگیرند و حاد یا مزمن هستند واگر چه لوسمی های بزرگسالان بعد از ۴۰ سالگی شایعترند ولی در زنان جوان هم جز شایعترین بدخیمیها بشمار میایند حدود یک در۴۰۰۰۰ حاملگی  گزارش شده اند  لوسمی مزمن در زنان جوان نا شایع است

لوسمی  حاد ابنرمالیتی سلولهای خون محیطی(WBC)و سلولهای بلاست در گردش میشود

تشخیص بیوپسی مغز استخوان (Bone Marrow)

با  کمو  تراپی چند دارویی رمیشن در حاملگی شایع شده ولی قبلامرگ و میر حدود۱۰۰ در صد بوده

بعلت  تراتوژنیسته بالای شیمی درمانی سقط در مراحل اولیه حاملگی  مد نظر قرار میگیرد

در درمان لوسمی حاد از اسید رتینویک  که عامل تراتوژن قوی سندرم اسید رتینویک  استفاده نمیشود

درمان مشابه  غیر بارداری  است و بعد شیمی القایی پیشگیری از  عود  با پیوند سلول بنیادی

عفونت  و خونریزی از عوارض مهمی هستند که در بیماران فعال مشکل آفرین  هستند و پره ترم و مرده  زایی هم افزایش میابد

ملا نوم بدخیم

اکثرا از پوست  و خالهای موجود قبل و ملانوسیتهای تولید پیگمان  منشاء  میگیرند

هر گونه تغییر شکل برجستگی  سطحی تغییر رنگ خارش خونریزی و زخمی شدن احتمال ملانوم و فورا بیوپسی میشود در افراد سفید پوست شایعترند  ودر  یک مطالعه جدید  یکی از  شایعترین بدخیمیهای  دوران بارداری میباشدواز ۳صدمتا ۲.۸مورد در۱۰۰۰ تولد زنده گزارش شده

متاستاز  به جفت و جنین میدهند و بعد زایمان جفت باید برای پاتولوژی  ارسال شود

مرحله بندی بالینی  است

مرحله اول بدون نود قابل لمس

مرحله دوم نود های قابل لمس دارند

سوم متاستاز  دور دست

در مرحله اول ضخامت عامل پیشگویی بقا میباشد

طبقه بندی Clarkبر اساس عمق نفوذ به اپیدرم و..پنج سطح  دارد

معیارBreslowعلاوه برعمق  تهاجم ضخامت و اندازه  تومور نیزسنجش میشود

درمان شامل رزکشن موضعی وسیع و گاهی دیسکسیون گسترده گره های  لنفاوی منطقه ای

الگوریتمی  برای بیماران حامله مطرح شده که شاملرزکشن تومور  اولیه با بیحسی موضعی و بیوپسی گره لنفاویsenttinelتا بعد زایمان به تعویق میافتد

در حاملگی شیمی درمانی  یا ایمنوتراپی پروفیلاکتیک  پرهیز میشود ولی اگر براساس  مرحله لازم باشد استفاده میشود

در متاستاز دور دست رویکرد تسکینی داریم

اخیرا نقش گیرتده بتا استروژنی  در ملانوم بعنوان یک هدف در درمانهای آینده ند نظر  میباشد

مرحله بالینی بیماری پیشگویی بقا میدهند تهاجم عمیق ودر گیری نود منطقه ای  بدترین پیشاگهی دارند

بعلت  خطر عود بالا ۳تا۵ سال پیشگیری از حاملگی توصیه میشود قرص جلو گیری فاقد آثار نا مطلوب میباشد

سرطان‌های دستگاه گوارش

سرطان کولورکتال

بدخیمیهای  کولو رکتال سومین سرطان  شایع  در تمام گروههای  سنی زنان  میباشد ولی در حاملگی بندرت بوجود میآید  چون زیر ۴۰ سال نا شایع است  حدود یک در ۱۵۰۰۰۰۰ تولد

در حاملگی  بیشتررکتوم   در گیر است

شایعترین علائم  درد شکمی اتساع شکم تهوع و استفراغ  یبوست و خونریزی از  رکتوم  میباشد و چون در حاملگی  این علائم  شایع است  تشخیص  به تعویق می‌افتد

تشخیص با معاینه انگشتی رکتوم تست خون مخفی وسیگمویدسکوپی یا کولونسکوپسی

درمان مشابه غیر بارداری است در نیمه اول بارداری هیسترکتومی اجباری نیست ودر مراحل  آخر میتوان درمان را تا بلوغ ریه به تاخیر انداخت و  بهتر است زایمان غیر واژینال  باشد

CEA

اندازه گیری انتی ژن برای مانیتوریگ  بیماری مفید است

سایر سرطان‌های  گوارشی :سرطان  معده بندرت در حاملگی  هست و اکثرا درژاپن گزارش  شده اند تشخیص با اندوسکوپی است.

درمان کانسر در بارداری

1_جراحی

روشهای جراحی جهت،تشخیص،staging یا درمان میباشد

خوشبختانه اغلب روشهای جراحی با دستگاه تولید مثل تداخل نداشته و براحتی توسط مادر و جنین تحمل میگردد

گرچه چه بصورت کلاسیک،بسیاری از عملهای جراحی بعد از هفته ١٤-١٢بارداری انجام میشود تا شانس سقط به حداقل برسد،،،،،ولی الزامی نیست

در هر زمانیکه لازم باشد،،در هر سن جنینی و بر اساس سلامتی مادر،،جراحی انجام گردد

بارداری و سرطان هر دو ریسک فاکتورهای ترومبوآمبولی وریدیVTEمیباشند

در یک مطالعه در سال ٢٠١٦ توسط Bleau،ریسک بالاتر VTEدر خانمهای باردار مبتلا به میلوئید لوکمیا،هاجکین،کانسر CX و تخمدان در مقایسه با افراد باردار بدون سرطان ،گزارش کردید.البته در افراد مبتلا به سرطان مغز یا تیرویید  و ملانوما و لوکمیای لنفویید،افزایش ریسک دیده نشد.

بنابراین گفته میشود گایدلاینهای موجود فاقد توصیه های خاص برای بیماران سرطانی تحت عمل در دوران بارداری میباشد.پس،بر اساس پیچیدگی جراحی انتخابی برای مادر باردار ،، از هپارینLMWهمراه با جوارب های الاستیک و/یا فشار متناوب نوماتیک،میتوان استفاده کرد

2_ اسکن های تشخیصی

سونوگرافی

روش ارجح ،در بارداری است

اگرچه بر اساسACOG 2017،اغلب روشهای رادیوگرافی تشخیصی به میزان خیلی کم،أشعه داشته و نباید تأخیر در انجام آنها،درصورتیکه تأثیر مستقیم بر روی شروع درمان داشته باشند،صورت پذیرد

MRI چیست

در سرتاسر بارداری کاملا بی خطر میباشد

اما تاخیر در انجام آن تا پایان سه ماهه اول بارداری ممکن است باعث کاهش ریسک های بالقوه گردد

گادلینیوم نباید در سه ماهه اول استفاده گردد و باید در ماههای بعد ،فقط،زمانیکه فوائد آن ،خیلی مهمتر از

ریسک استفاده از آن باشد،استفاده گردد

روشCT

بخاطر أشعه یونیزه و روشهای وابسته به دوز کمتر انتخاب می گردد(فصل٤٦ ص ٩٠٦)

بنابراین زمانی از CT در بارداری استفاده میشود که برای تشخیص موارد حاد؛مثل آمبولی ریوی،انسداد روده و کلیه،حوادث حاد نورولوژیک؛باشد

برایenhanceکردن CTممکن است کانتراست خوراکی یا تزریقی اضافه گردد که احتیاج به قطع شیر مادر ندارد

بعضی از انواع رادیوایزوتوپ نسبتا در بارداری بی خطر میباشد

3_ رادیوتراپی

رادیوتراپی باعث در معرض قرار گرفتن قابل توجه جنین بر اساس،دوز أشعه،محل تومور،سایز زمینه أشعه،سن حاملگی،میگردد

اثرات منفی بالقوه شامل ؛جنین مالفورم،ناتوانی ذهنی ،محدودیت رشد،نازایی،کارسینوژن؛میباشد

رادیوتراپی دو هفته بعد از لقاح ،منجر به آسیب کروموزومی و مرگ آمبریو،میگردد

آسیب پذیرترین مرحله بعدی،بین  هفته  ٨-٢ بارداری،ارگانوژنز میباشد و باعث مالفورمیشن میگردد،در این زمان ،میزان أشعه بالاتر از دوز آستانه یعنیGy،٠/٢-٠/١میباشد

بین هفته ٢٥-٨ بخصوص،CNSجنین ،آسیب پذیر میباشد

آستانه

دوز آستانه أشعه برای ناتوانی ذهنی

در هفته١٥-٨ جنینی ٠/٠٦

در هفته٢٥-١٦ جنینی٠/٢٥Gy

میباشد

بعد از هفته ٢٥ جنینی،حساسیت کمتر شده،،،،،اما هیچ سن جنینی برای رادیوتراپی،بی خطر نیست

بنابراین،رادیوتراپی به شکم مادر باردارممنوع است

در بعضی از کانسرهای سر و گردن،رادیوتراپی به محل سوپرادیافراگماتیک (البته با محافظ شکمی جنین )میتواند نسبتأ بی خطر باشد

4_ کموتراپی

داروهای مختلف ضد سرطان،برای اولین بار یا بعنوان درمان تکمیلی، در دوران بارداری استفاده میشوند

اگرچه شیمی درمانی،اغلب باعث بهبود نتایج سلامتی مادر در طولانی مدت میگردد،بسیاری برای استفاده از آن بی میل هستند

نگرانی برای جنین؛ جهت مالفورمیشن،محدودیت رشد،ناتوانی ذهنی،شانس سرطان در آینده در دوران بچگی میباشد

ریسک بصورت اولیه بر اساس سن جنین در زمان شیمی درمانی میباشد.اغلب داروها در سه ماهه اول(در طی ارگانوژنز)مضر میباشند

در یک بررسی،١٤٪؜ مالفورمیشن های ماژور بخاطر مصرف داروهای سایتوتوکسیک در سه ماهه اول ،بوده است

بعد از سه ماهه اول،اغلب داروهای آنتی نئوپلاستیک ،بدون اثر فوری و قابل مشاهده مضر،بر روی جنین میباشند

…همچنین در این دوره  اثرات موتاژنیک دیررس،محدود میباشد

اگر چه همیشه عملی نیست،بعضی پیشنهاد میکنند،کموتراپی سه هفته قبل از موعد زایمان،متوقف شود،زیرا نوتروپنی یا پان سایتوپنی ممکن است باعث افزایش ریسک عفونت یا خونریزی در مادر شود

نگرانی دیگر کلیرانس کبدی و کلیوی نوزاد برای متابولیت های شیمی درمانی محدود میباشد،به همین دلیل اکثر داروهای شیمی درمانی سایتوتوکسیک، در زمان شیردهی ممنوع میباشد

5_ مولکولار تراپی

داروهای تحریک کننده خونسازی،بصورت شایع در کانسر استفاده میشوند،بعضی از اینها شامل فاکتورهای. تحریک کننده کلنی گرانولوسایتها مثل

Filgrastim(Neupogen)

Pegfilgrastim(Neulasta)

اگر در بارداری لازم شود،اطلاعات کمی برای بی خطری این داروها وجود دارد

البتهErythropoietin alfa(procrit)باعث تحریک RBC میگردد، بصورت Case report گزارش شده در بارداری بی خطر است.البته فشار خون مادر یک ریسک بالقوه است

6_ تارگت تراپی

دو تیپ اصلی دارند

Monoclonal Abs

Small molecule inhibitors

هر دو،عمل آنزیمهای اختصاصی و مولکولهای درگیر در رشد سلولهای کانسری را بلاک میکنند

این داروها برای درمان لیست زیادی از کانسرها،طراحی شده اند،اکثرا بوسیله FDA در گروهDقرار گرفته و داده ها در بارداری و شیردهی محدود میباشد

خیلی از این داروها،نشانگاه تیروزینkinase میباشند که آنزیم مهمی در تنظیم راههای درگیر برای تقسیم سلولی و تمایز سلولی و آپوپتوز میباشد…استفاده در سه ماهه اول،مسمومیت آمبریو یا تراتوژنسیتی به همراه دارد…

بنابراین،از این گروه دارو،ترکیبات تارگت در بارداری تنها زمانی استفاده میگردد که سود بالقوه آن توجیه کننده ریسک خطر برای جنین باشد

از داروهای دیگر،هرسپتین میباشد

Monoclonal antibody transtuzumab

Herceptin.

…باعث مهار گیرنده HER2

Human Epidermal growth factor

Receptor type 2

میگردد(این گیرنده ها ،در بعضی از انواع. کانسر BX خود را نشان میدهد)

…اگرچه هرسپتین تراتوژن نیست،استفاده از آن در سه ماهه دوم و سوم با اولیگوهیدرامینوس میباشد که بنظر قابل برگشت با توقف دارو میباشد

…بخاطر اطلاعات کم از مهار کننده های دیگر HER2 در بارداری استفاده نمیگردد

باروری و بارداری بعد از درمان کانسر

باروری ممکن است بعد از شیمی درمانی و رادیوتراپی کاهش یابد

مشاوره قبل از شروع درمان انجام میگردد،گایدلاینی هم در این رابطه موجود میباشد

قبل از شروع درمان،فریز جنین یا تخمک در مواردی که نگهداری باروری مدنظر باشد،انجام میشود

جابجایی جراحی تخمدان ها میتواند در زمان رادیوتراپی به لگن ،مد نظر باشد،بدین منظور تخمدان ها و عروق خونرسان آنها را از لگن جابجا کرده و به دیواره جانبی شکم،بفاصله٤-٣ سانت بالای ناف،فیکس میکنند

…در یک مطالعه،نگهداری عملکرد تخمدان در ٩٤-٦٤٪ موارد؜،بر اساس نوع رادیوتراپی،حفظ شده بود

…گرچه این جابجایی،ممکن است احتیاج، به گرفتن تخمک از طریق شکم در زمانیکه تصمیم به IVF در فرد داریم،پیدا کند

سرکوب تخمدان با آگونیست GnRH،سودمند نیست

در حال حاظر،فریز بافت تخمدان در دست تحقیق است

شواهد پیشنهاد میکنند که شیمی درمانی یا رادیوتراپی در زمان بچگی یا نوجوانی،تغییر قابل توجهی در افزایش ریسک آنومالیهای مادرزادی یا بیماریهای ژنتیکی در فرزندان این افراد ندارد

…بعضی مطالعات،افزایش مختصر در آمار سزارین و زایمان زودرس را نشان میدهد

…بعضی مطالعات،افزایش آمار سزارین و زایمان زودرس را در بچه هایی که میزان دوز درمانیشان به اندازه بزرگسالان بوده است،نشان میدهد

قابل توجه است که پرتودرمانی لگن و شکم،اثر بیشتری بر Neonatal out come دارد

…اثرات مضر شامل افزایش سقط،وزن کم زمان تولد،still birth،تولد نارس،میباشد

…پرتودرمانی ممکن است باعث کاهش پتانسیل تولید مثل بوسیله کوچک کردن حجم رحم و نازک کردن ضخامت اندومتر و ضعیف شدن جریان خون رحم شود

…اثرات بیشتر با رادیوتراپی مستقیم رحم و  سن کمتر در زمان  رادیوتراپی میباشد

مطلب مهم،بسیاری از افراد بازمانده از درمان کانسر،با ART باردار شده،که بنوبه خود باعث افزایش ریسک های حاملگی میگردد

متاستاز جفت

تومورها بندرت به جفت متاستاز  میدهند،شایعترین آن ملانوم بدخیم،لوکمیا،لیمفوما و کانسر BX میباشد

جفت باید در همه افراد مبتلا به سرطان، برای پاتولوژی فرستاده شود،زیرا سلولهای سرطانی معمولا در فضای بین ویلای جفتی دیده میشود

…اگر چه متاستاز به جنین نادر است

منبع بارداری وزایمان ویلیامز

نوشته وگردآوریراضیه فرقانی