اختلالات ریوی در بارداری

اختلالات ریوی در بارداری

شایع ترین اختلال ریوی ، آسم مزمن یاتشدید حاد آن است که حدود ۴ درصد زنان حامله رامبتلا می کند.پنومونی نیز عارضه شایعی است که مستلزم بستری کردن مجدد بیمار در دوره پس از زایمان است زنان حامله به ویژه در سه ماهه آخر، ظاهرا قادر به تحمل پنومونیت حاد شدید نیستند.

تغییرات فیزیولوژیک ناشی از حاملگی به شرح زیر است:

۱_ظرفیت حیاتی وظرفیت دمی در اواخر بارداری حدود۲۰ درصد افزایش می یابد

۲_حجم ذخیره بازدمی از ۱۳۰۰ به حدود ۱۱۰۰ می رسد

۳_حجم جاری دراثر ویژگیهای محرک تنفسی پروژسترون حدود ۴۰ درصد افزایش می یابد

۴_ تهویه دقیقه ای به علت افزایش حجم جاری، حدود۳۰ تا۴۰ درصد افزایش می یابد.درنتیجه po2 شریانی از ۱۰۰ به ۱۰۵ میلی متر جیوه افزایش می یابد.

۵_ در اثر افزایش نیازهای متابولیک ، تولید دی اکسید کربن تقریبا ۳۰ درصد افزایش می یابد، اما به طور همزمان ظرفیت انتشار همراه هیپر ونتیلاسیون نیز افزایش می یابد وpco2 شریانی از ۴۰ به ۳۲ میلی متر جیوه کاهش پیدا می کند.

۶_حجم باقیمانده حدود ۳۰ درصد کاهش می یابد واز ۱۵۰۰ میلی متر به ۱۲۰۰ میلی متر می رسد

۷_بزرگ شدن رحم وافزایش فشار رحمی، سبب میشوند کمپلیانس دیواره قفسه سینه یک سوم کاهش پیدا کند، درنتیجه ظرفیت باقی مانده عملکردی که حاصل جمع حجم ذخیره بازدمی وحجم باقیمانده است، ۱۰_۲۵ درصد کاهش می یابد.

حاصل این تغییرات ناشی از حاملگی ، افزایش قابل توجه تهویه دراثر تنفسهای عمیقتر( ونه افزایش تعداد تنفسها) است. این تغییرات دراثرمصرف پایه اکسیژن که در نیمه دوم حاملگی به طور فزاینده از ۳۰ به ۴۰ میلی متر در دقیقه افزایش می یابد، به وجود می آیند.

---

آیا میدانید چرا در دوران بارداری به ویتامین A احتیاج دارید؟

---

آسم

ميزان شيوع در بارداري ٤-٨ درصد است .

نوعي اختلال التهابي مزمن راههاي هوايي است كه جزء ارثي مهم نيز دارد .

در تمام موارد يك محرك محيطي مانند دود سيگار يا انفولانزا وجود دارد .

شاخص هاي اصلي : 

- انسداد برگشت پذير راههاي هوايي در اثر انقباض عضلات صاف برونش

- احتقان عروقي

- ترشح موكوس فراوان و ادم مخاطي

نكته مهم : چون پروستاگلاندين هاي سري F و ارگونووين اسم را تشديد ميكنند ، بايد در صورت امكان از كاربرد انها خودداري شود.

.  سير باليني اختلالات ریوی

- از ويزينگ خفيف تا برونكواسپاسم شديد

- كاهش نسبت FEV1 به FVC و كاهش حداكثر جريان بازدمي (PEF).

- افزايش پيشرونده كار تنفسي ، كاهش تحرك قفسه سينه ، ويزينگ يا تنگي نفس.

- در ابتدا بعلت هيپرونتيلاسيون ، فشار اكسيژن شرياني در محدوده طبيعي مي ماند و كاهش فشار CO2 و الكالوز تنفسي داريم.

با تشديد تنگي راه هوايي ، هيپوكسمي شرياني رخ ميدهد.

در انسداد شديد، احتباس زودهنگام CO2 داريم كه ابتدا بصورت افزايش co2 شرياني و در صورت تداوم انسداد، نارسايي تنفسي ناشي از خستگي رخ ميدهد .

نكته : اسم حتي در مراحل اوليه ، ميتواند براي زنان حامله و جنين خطرناك باشد چرا كه كمتر بودن ظرفيت باقيمانده عملكردي و افزايش شنت ريوي باعث ميشود زنان حامله اسيب پذيري بيشتري براي ابتلا به هيپوكسي و هيپوكسمي داشته باشد.

 

. اثار حاملگي بر اسم

معمولا هيچ اثر قابل پيش بيني وجود ندارد و در ١/٣ موارد بهتر شده و ١/٣ تغييري نداشته و ١/٣ بدتر ميشود .

تشديد اسم در بيماري شديد ، شايعتر است .

احتمال تشديد اسم ، در حين ليبر و زايمان وجود دارد .

نكته : احتمال تشديد بيماري بدنبال سزارين ، نسبت به زايمان طبيعي ١٨ برابر است .

پيامد حاملگي :

اگر بيماري شديد نباشد ، پيامدهاي حاملگي عالي است .

احتمال افزايش سقط خود بخود ، پره اكلامپسي ، پره ترم ليبر ، محدوديت رشد جنين ، مرگ و مير پري ناتال و دكلمان جفتي

افزايش قابل توجه موربيديته ، با شدت بيماري و كنترل ضعيف بيماري ، ارتباط دارد .

.  عوارض استئاتوس اسماتيكوس

- خستكي عضلاني همراه با ايست تنفسي

- پنوموتوراكس

- پنومومدياستن

- كورپولمونر حاد 

- اريتمي هاي قلبي

- افزايش چشمگير مرگ و مير مادري و جنيني ، در صورت نياز به تهويه مكانيكي

.  اثار جنيني

زمانيكه بدنبال اسم الكالوز تنفسي رخ ميدهد ، مدتها قبل از اينكه اكسيژناسيون مادر مختل شود ، هيپوكسمي جنيني رخ داده است .

پاسخ جنين به هيپوكسمي مادر :

- كاهش جريان خون بند ناف 

- افزايش مقاومت عروق سيستميك و ريوي 

- كاهش برونده قلبي

نكته : ميزان بروز محدوديت رشد جنين با افزايش شدت اسم ، افزايش مي يابد .

با توجه به اينكه با افزايش شدت اسم ممكن است وضعيت جنين رو به وخامت بگذارد ، درمان همه جانبه و تهاجمي انديكاسيون دارد

حتمال تراتوژن بودن داروهاي ضداسم وجود دارد كه البته دارهاي پر مصرف ضد اسم اينگونه نيستند .

 ارزيابي باليني اختلالات ریوی بارداری

نشانه هاي باليني مهم :

تنفس دشوار ، تاكيكاردي ، نبض پارادوكس ، بازدم طولاني مدت و استفاده از عضلات تنفسي فرعي

.  تجزيه و تحليل گازهاي شرياني :

تفسير نتايج با توجه به مقادير طبيعي در بارداري مي باشد .

فشار co2 بيشتر از ٣٥ همراه با PH كمتر از ٧/٣٥ با هيپرونتيلاسيون و احتباس CO2 مرتبط است .

بررسي عملكردريه بايد بخشي روتين از روند ارزيابي و درمان اسم باشد . با سنجش متوالي FEV1 يا حداكثر سرعت جريان بازدمي PEFR بهترين معيار در مورد شدت بيماري بدست ميايد .

كه FEV1 كمتر از يك يا كمتر از ٢٠ درصد پيش بيني شده با بيماري شديد همراه است و ارتباط با هيپوكسي و پاسخ ضعيف به درمان و افزايش عود دارد .

هر كدام از زنان ميتوانند با وسايل سنجش ارزان و قابل حمل ، ميزان پايه PEFR خود را اندازه گيري كنند تا بتوان انرا با مقادير بدست امده در هنگام علامت مقايسه كرد .

 ارتباط كاملي بين FEV1 و PERR وجود دارد و PEFR  در حاملگي طبيعي تغييري نميكند.

.  درمان اسم مزمن

دستور العمل هاي لازم : 

١. اموزش بيمار : درمان عمومي اسم و اثار ان بر حاملگي 

٢. پرهيز از عوامل تسريع كننده محيطي مانند عفونتها و بويژه سرماخوردگي

٣. بررسي عملكرد ريه و سلامت جنين 

٤. درمان دارويي

بطور كل زنان با اسم متوسط تا شديد بايد روزانه دوبار ميزان FEV و PEFR خود را اندازه گيري كنند و FEV١ نرمال ميزان بيش از ٨٠ درصد طبيعي است .

اگونيستهاي بتا ، اسپاسم برونش را كاهش ميدهند و كورتيكوستروييدها ، جزء التهابي را درمان ميكنند .

در اسم خفيف ، اگونيست بتا كافي است و در اسم مداوم ، كورتيكوستروييدهاي استنشاقي هر ٣-٤ ساعت تجويز ميشوند .

. درمان اسم حاد 

درمان در بارداري مشابه غيربارداري است ولي براي بستري كردن زنان حامله استانه بسيار پايينتري مد نظر است .

- هيدراتاسيون وريدي

- اكسيژن با ماسك : نگاه داشتن فشار اكسيژن شرياني بالاي ٦٠ و حفظ اشباع اكسيژن در حد ٩٥ درصد

- اندازه گيري FEV1 و PEFR 

پالس اكسيمتري مداوم 

- پايش الكترونيك جنين 

درمان خط اول اسم حاد : اگونيستهاي بتاادرنرژيك شامل تربوتالين ، البوترول ، اپي نفرين ، ايزوپرترنول ، متا پرترنول بصورت زيرجلدي ، خوراكي يا استنشاقي كه باعث شلي عضلات صاف برونش ميشوند .

مصرف كورتيكوسترويدها در صورتي است كه قبلا بعنوان درمان نگهدرانده استفاده نشده باشند .

در موارد شديد ميتوان از سولفات منيزيم نيز استفاده نمود .

اگر پاسخ سريع به كورتيكوسترويد استنشاقي و متسع كننده عروق داده نشود ، ازفراورده هاي خورراكي يا تزريقي كورتيكوسترويد استفاده ميشود .

متيل پردنيزولون وريدي ٤٠-٦٠ mg هر ٦ ساعت تجويز ميشود .

شروع اثر كورتيكوسترويدها چند ساعت طول ميكشد و در اغاز حتما بايد همراه با اگونيست بتا تحويز شود .

اگر در درمان ابتدايي ، ميزان FEV1 و PEFR به بيش از٧٠ درصد پايه برسد ميتوان بيمار را مرخص نمود .

بستري بيمار در موارديكه ، به بيش از سه دوز اگونيست جهت حفظ PEFR و FEV1 بالا ٧٠ درصد لازم است و نيز در موارد ديسترس تنفسي اشكار .

. استاتوس اسماتيكوس

اسم شديدي كه پس از ٣٠-٦٠ دقيقه بدرمان همه جانبه پاسخ ندهد.

در موارديكه عليرغم درمان تهاجمي ، وضعيت تنفسي مادر رو به وخامت باشد بايد لوله گذاري زودهنگام مدنظر باشد .

موارد تهويه مكانيكي :

- خستگي 

- احتباس CO2

- هيپوكسمي

ليبر و زايمان : 

در زنان اسماتيك در حال زايمان ، داروهاي نگهدارنده تا پايان مرحله زايماني ادامه مي يابد .

به تمام زنانيكه در عرض ٤ هفته قبل زايمان كورتون گرفته اند بايد استرس دوز تجويز شود كه دوز معمول ، ١٠٠ mg هيدروكورتيزون وريدي هر ٨ ساعت در حريان ليبر و تا ٢٤ ساعت بعد از زايمان است .

سنجش FEV1 و PEFR در بدو بستري انجام شود و سپس در صورت بروز علايم سنجش سريال ادامه يابد .

براي اماده سازي سرويكس از اكسي توسين و پروستاگلاندين هاي E1 و E2 استفاده شود .

براي بيدردي زايمان ، فنتانيل بر مپريدين ارجح است .

روش ايده ال براي بي حسي ، اپيدورال است .

براي سزارين ، انالژزي هدايتي ارجح است ، چون لوله ممكن است باعث اسپاسم شديد برونش شود .

درمان خونريزي بعد از زايمان با ، اكسي توسين و پروستاگلاندين E2 است .

نكته مهم : تحويز PG F2 يا مشتقات ارگوتامين ممنوع است چون سبب اسپاسم شديد برونش ميشوند .

برونشيت حاد 

عفونت راههاي هوايي بزرگ ، بصورت سرفه و بدون پنومونيت 

شيوع در ماههاي زمستان

اغلب عامل ويرال دارند

سرفه اغلب ١٠-٢٠ روز طول ميكشد .

انواع پنوموني

- كسب شونده از جامعه : شيوع در خانمهاي جوان و سالم و از جمله در بارداري

- پنوموني مرتبط با مراقبتهاي بهداشتي

- پنوموني بيمارستاني

- پنوموني مرتبط با ونتيلاتور

نكته : خانم حامله پنوموني شديد همراه با كاهش چشمگير ظرفيت تهويه را بخوبي افراد غير حامله تحمل نميكنند و جنين نيز تحمل ضعيفي در برابر هيپوكسمي و اسيدوزدارد .

چون بسياري از موارد پنوموني بدنبال بيماريهاي ويرال دستگاه تنفسي فوقاني رخ ميدهند ، تشديد يا پابرجاماندن علايم معرف بروز پنوموني هستند .

تمام زنان باردار مشكوك به پنوموني بايد تحت راديوگرافي قفسه سينه قرار بگيرند .

خود حاملگي ، سبب مساعد شدن زمينه براي ابتلا به پنوموني نميشود .

پنوموني باكتريايي :

بيش از نيمي از پنومونيهاي بزركسالان ، باكتريايي هستند كه استرپ پنومونيه ، شايعترين است .

علايم : سرفه ، تنگي نفس ، توليد خلط ، درد پلورتيك قفسه سينه

راديو گرافي قفسه سينه براي تشخيص ضروري است .

درمان : 

بهتر است تمام موارد بستري شوند و در موارد شديد حتي در ICU .

ابتدا از يكي از ماكروليدها استفاده ميكنيم مانند ، ازيترو مايسين ، كلاريترو مايسين يا اريترومايسين

در موارد شديد بيماري دو نوع درمان داريم :

١. فلوروكينونهاي تنفسي مانند لووفلوكساسين ، موكسي فلوكساسين يا ژمي فلوكساسين 

٢. يكي از ماكروليدها همراه با بتالاكتام .

دوز بالاي اموكسي سيلين يا اموكسي سيلين كلاولانات ، بتالاكتامهاي ارجح هستند .

داروهاي جايگزين بتالاكتام شامل سفترياكسن ، سفپودوكسيم يا سفوروكسيم هستند.

خطر تراتوژني فلوروكينونها اندك است و در صورت وجود انديكاسيون ، بايد استفاده شوند .

اگر استافيلوكوك طلايي مورد شك باشد ، بايد وانكومايسين اضافه شود . 

بهبود باليني در عرض ٤٨-٧٢ ساعت رخ ميدهد و تب در عرض ٢-٤ روز رفع ميشود و رفع كامل علايم راديولوژيك تا ٦ هفته ممكن است طول بكشد .

در صورت پابرجا ماندن تب توصيه به تكرار راديوگرافي ميشود.

درمان پنوموني حداقل ٥ روز ادامه يابد.

امكان شكست درمان در ١٥ درصد است كه بايد از رژيم ضدميكروبي گسترده تر استفاده شود و بررسي تشخيصي وسيع ضرورت دارد .

معيارهاي پنوموني شديد:

- تعداد تنفس بيش از ٣٠ بار در دقيقه

- نسبت Pao2/Fio2 مساوي يا كمتر از ٢٥٠

- ارتشاحات چندلبولي

- كنفوزيون و ديس اريانتاسيون

- اورمي

- لكوپني با WBC كمتر از ٤٠٠٠ 

- ترومبوسيتوپني با پلاكت كمتر از ١٠٠ هزار

- هيپوترمي كمتراز ٣٦ درجه

- هيپوتانسيون كه مستلزم درمان تهاجمي با مايعات است.

پيامد حاملگي در موارد پنوموني :

- مرگ و مير مادري و جنيني، چشمگير است .

- امكان پارگي زودرس پرده ها .

- پره ترم ليبر ، وزن كم تولد و پره اكلامپسي

واكسن پنوموكوك در خانم حامله سالم توصيه نميشود و تنها در موارد HIV ، سابقه استعمال شديد دخانيات ، ديابت ، بيماريهاي قلبي ، ريوي يا كليوي و اسپلني مانند سلول داسي توصيه ميشود .

 

پنوموني انفولانزايي

عوامل خطر شامل ، حاملگي و استعمال دخانيات و هيپرتانسيون مزمن است .

پنوموني انفولانزايي اوليه شامل توليد اندك خلط و ارتشاحات راديوگرافيك اندك است و با بهبود باليني اوليه پس از ٢-٣ روز احتمال پنوموني ثانويه باكتريايي است .

در انفولانزاي بدون عارضه درمان حمايتي با تب برها و استراحت توصيه ميشود .

درمان ضدويروسي زودهنگام موثر است كه براي پيشگيري دارويي و درمان انفولانزاي A, B  در عرض دو روز از شروع علايم ميتوان از دارهاي مهار كننده نوروامينيداز استفاده نمود مانند اوسلتاميوير يا زانا ميومير 

داروهاي فوق خطر پنوموني را كاهش ميدهند و بهتر است در تمام زنان حامله صرف نظر از شناسايي پنوموني استفاده شوند و جزو داروهاي كم خطر هستند.

براي پيشگيري واكسيناسيون عليه انفولانزا A توصيه ميشود.

نكته : واكسيناسيون پره ناتال باعث محافظت يك سوم شيرخواران بمدت حداقل شش ماه ميشود .

. سل

اين عفونت از طريق استنشاق مايكوباكتريوم توبركلوزيس ايجاد مي شود و بيش از٩٠ درصد موارد محدود و خاموش مي ماند .

علايم :

سرفه با خلط اندك ، تب كم شدت ، هموپتزي ، كاهش وزن 

علائم متنوع در CXR از جمله كاويتاسيون و لنفادنوپاتي مدياستن

.  سل و بارداري :

شيوع سل در زنان حامله HIV مثبت زياد است .

سل خاموش اندومتر احتمال ، ناباروري لوله اي دارد .

در صورتي كه درمان سل انجام نشود ، سل فعال احتمالا اثار نامطلوبي بر روند بارداري دارد و پيامدهاي حاصل به محل عفونت و سير زماني تشخيص در ارتباط با زايمان بستگي دارد .

عوارض بارداري : 

زايمان پره ترم ، وزن كم هنگام تولد ، محدوديت رشد جنين ، مرگ و مير پري ناتال تا ١٠ برابر ، پره اكلامپسي

مننژيت سلي در ١/٣ موارد با مرگ و مير مادري همراه است و سل ستون فقرات احتمال پاراپلژي دارد .

پنوموني پنوموسيتيس كاريني :

شايعترين اختلال مرتبط با HIV در حاملگي است .

ميزان مرگ و مير در بارداري ٥٠ درصد است .

درمان با تري متوپريم سولفا است يا گاها پنتاميدين

براي پروفيلاكسي ميتوان از روزانه يك قرص تري متوپريم سولفا ، در گروه خاصي از زنان حامله با HIV استفاده نمود 

 پنوموني قارچي 

در بارداري در موارد نقص سيستم ايمني ديده ميشوند و عفونت معمولا خفيف است .

در زنان حامله علامتدار ، در صورت همزماني اريتم ندوزوم ، پروگنوز بهتر است .

اكثر موارد كريپتوكوكوز در بارداري بصورت مننژيت ديده ميشود.

ايتراكونازول درمان ارجح در عفونت قارچي منتشر است و نيز ميتوان از امفوتريپسين و كتوكونازول استفاده نمود .

نكته : مقادير زياد فلوكونازول ، ايتراكونازول و كتوكونازول در اوايل حاملگي امبريوتوكسيك است و حد المقدور در سه ماه اول نبايد استفاده شوند .

 

تشخيص : 

١. تست پوستي توبركولين

٢. سنجش ميزان  ازادي اينترفرون گاما

نتيجه منفي تست پوستي نياز به بررسي بيشتر ندارد و در صورتيكه قطر ٥ ميليمتر يا بيشتر باشد مثبت تلقي ميشود و مستلزم ارزيابي از نظر بيماري فعال با راديوگرافي قفسه سينه است .

در بيماران بسيار پر خطر شامل ، بيماران HIV مثبت و راديوگرافي غير طبيعي و تماس اخير با بيماري فعال با نتيجه تست پوستي ٥ ميليمتر و بيشتر را سريعا بايد درمان نمود .

در بيماران پر خطر ، شامل افراد متولد شده در خارج و معتادان وريدي و جمعيتهاي كم درامد و افراد با بيماريهاي طبي افزايش دهنده سل را با تست ١٠ ميليمتر يا بيشتر بايد درمان نمود .

در افراد بدون موارد فوق درمان با تست پوستي ١٥ ميليمتر يا بيشتر صورت ميگيرد .

درمان :

در بيماران توبركولين مثبت غير حامله و كمتر از ٣٥ سال و فاقد شواهد بيماري فعال ، ايزونيازيد ٣٠٠mg خوراكي روزانه داده ميشود . ايزونيازيد در بارداري بي خطر است اما با توجه به افزايش احتمال هپاتيت ناشي از ان در دوره بعد از زايمان ، بهتر است اين درمان به تعويق انداحته شود .

افراديكه اخيرا تست پوستي انها مثبت شده است  و نيز انهايي كه در معرض عفونت فعال قرار گرفته اند ، قبل از زايمان درمان ميشوند .

در افراد HIV مثبت نيز بايد درمان در بارداري شروع گردد و همزمان داروهاي ضد رتروويروسي نيز تجويز شود كه اگر اغاز اين دو درمان با هم باشد ممكن است سبب سندرم بازسازي التهابي سيستم ايمني IRIS گردد و بهتر است درمان ضد ويروسي ٢-٤ هفته پس از درمان ضدتوبركولوز شروع گردد .

عفونت فعال

در بيماران حامله درمان اغازين با رژيم چهار دارويي ايزونيازيد ، ريفامپين ، اتامبوتول و پيرازين اميد همراه با پيريدوكسيناست كه بمدت دو ماه تجويز ميشود و سپس بمدت ٤ ماه ايزونيازيد و ريفامپين  داده ميشود .

نكته : در مدت درمان با داروهاي ضد سل ، شيردهي ممنوع نمي باشد .

.  سل نوزادان 

باسيلمي سل ممكن است جفت را الوده كند ، اما در موارد محدودي از اين موارد جنين نيز الوده ميشود و سل مادرزادي رخ مي دهد .

سل مادرزادي بدنبال اسپيراسيون ترشحات الوده حين زايمان نيز رخ ميدهد.

مورد نادري از سل مادرزادي در اثر لقاح ازمايشگاهي ديده شده است .

علايم سل نوزادي : 

هپاتواسپلنومگالي ، ديسترس تنفسي ، تب و لنفادنوپاتي

نكته : اگر مادر مبتلا به سل فعال ، قبل از زايمان درمان شود و نتيجه كشت خلط منفي باشد ، احتمال عفونت نوزاد غير محتمل است .

توصيه ميشود نوزادان از مادران مشكوك به بيماري فعال جدا شوند و ايزوله شوند

در صورت عدم درمان مادر ، خطر بيماري نوزاد ي كه از مادر با سل فعال بدنيا ميايد در سال اول ٥٠ درصد است.

 

منبع : بارداری وزایمان ویلیامز 

نوشته وگرد آوری راضیه فرقانی