15050
دیدگاه
۱۳۹۸/۲/۲۳اختلالات ایمنی در بارداری (ترومبوسیتوپنی ایمنی)
<h2 style="text-align: justify;"> <strong>اختلالات ایمنی در بارداری</strong></h2> <h2 style="text-align: justify;"> <strong>ترومبوسیتوپنی ایمنی</strong></h2> <p> ترمبوسیتوپنی ایمونولوژیک می تواند به صورت دو بیماری با عوارض یکسان برای جنین اما نتایج بسیار متفاوت برای مادر، یعنی انواع اتوایمیون (قبلاً ترومبوسیتوپنی ایدیوپاتیک پورپوریک) و آلوایمیون (قبلاً ترومبوسیتوپنی ایزوایمیون پوروپوریک) مورد توجه قرار گیرد. عوارض معلولیت و مرگ و میر هنگام زایمان با هر دو اختلال دیده می شود. اما ترومبوسیتوپنی مادر و نوزاد می تواند بدون علامت بوده ویا ناشی از دیگر عوارض بارداری باشد.</p> <p> در بسیاری از موارد ترومبوسیتوپنی مادر، در بررسی خون مادر در آزمایشهای غربالگری مراقبت های بارداری، مشخص می شود.</p> <p style="text-align: justify;"> <img alt="ترمبوسیتوپنی ایمونولوژیک می تواند به صورت دو بیماری با عوارض یکسان برای جنین اما نتایج بسیار متفاوت برای مادرمورد توجه قرار گیرد." src="PaydarCoreFileManagerPlaceHolder/ssak.jpg" /></p> <p style="text-align: justify;"> اگر تعداد پلاکت ها طبیعی باشد، معمولاً در طی بارداری تغییری نمی کند و تعداد متوسط پلاکت قبل از زایمان در زنان باردار سالم، 246000 در میلی لیتر مکعب می باشد. تعداد پلاکت کمتر از 150000 در میلی لیتر مکعب در حدود 7/6% زنان باردار و میزان کمتر از 100000 در میلی متر مکعب در کمتر از 1% موارد اتفاق می افتد. شایع ترین عامل منفرد ترومبوسیتوپنی در مادر، وضعیت خوش خیمی به نام ترومبوسیتوپنی تصادفی حاملگی است. این بیماری در زنان بدون علامت و بدون سابقه ای از خونریزی غیر طبیعی رخ می دهد و در اکثر موارد تعداد پلاکت بالاتر از 100000 در میلی متر مکعب است. درصد اندکی از موارد با پلاکت کمتر از 100/000 در میلی متر مکعب تظاهر می نماید و دیگر علل ترومبوسیتوپنی باید رد شود. هیچ پیش آگهی وخیمی و دیگر برای مادر و جنین در اثر ترومبوسیتوپنی تصادفی بارداری وجود ندارد.</p> <p style="text-align: justify;"> وخیم ترین بیماری که به طور شایع با ترومبوسیتوپنی ایمنی در اواخر بارداری اشتباه می شود، پره اکلامپسی اتیپیک ایمنی در اواخر بارداری اشتباه می شود، پره اکلامپسی اتیپیک یا سندرم HELLP(همولیز، افزایش آنزیم های کبدی، و تعداد پلاکت پایین) می باشد. تعداد پلاکت پایین می تواند اولین نشانه AIDS، بیماری لوپوس اریتماتوس منتشر (SLE) سندرم آنتی فسفولیپید، سپتی سمی، مصرف زیاد کوکائین، ترومبوسیتوپنی ترومبوتیک پورپوریک، واکنش های تزریق یا بدخیمی خونی بوده و یا در اثر دارو ایجاد شود. پلاکت پایین ممکن است در نوزادان نارس و مبتلا به عفونت و گاهی اوقات نوزادانی که از مادران مبتلا به پره اکلامپس یا حساس به Rh به دنیا آمده اند، دیده شود.</p> <div> <hr /> <p style="box-sizing: inherit; margin-bottom: 1rem; margin-top: 0px; line-height: 32px; font-family: IRANSansNumber, Tahoma, sans-serif; touch-action: manipulation; font-size: 16px; color: rgba(51, 49, 50, 0.9); text-align: justify;"> چالش های آزمایشگاهی تشخیصی <span style="box-sizing: inherit; font-weight: bolder;"><a href="http://novinmama.com/NovinMama/ViewCategory.aspx?categoryID=2" style="box-sizing: inherit; background-color: transparent; color: rgb(2, 117, 216); touch-action: manipulation; text-decoration-line: none !important;" target="_blank">ناباروری</a></span> زنان - قسمت یازدهم (<a href="http://novinmama.com/NovinMama/ViewPost.aspx?postID=271">افزایش پرولاکتین</a>) </p> <hr /> <p style="text-align: justify;"> ترومبوسیتوپنی کاذب می تواند ناشی از اشکال در آزمایشگاه مانند چسبیدن پلاکت ها به هم در اثر اتیلن دی آمین تترا استیک اسید (EDTA) در لوله جمع آوری خون، لخته شدن خون ناشی از تکنیکهای خونگیری و ناکافی بودن ماده ضد انعقاد باشد. این عوامل را می توان با بررسی رنگ آمیزی گستره خون محیطی مادر ثابت نمود. از نوک انگشت می توان با استفاده از آمونیوم اگزالات (Becton-Dickinson, Ratherford NJ) خونگیری کرد و با فاز میکوسکوپی سلولهای خونی را شمارش نمود. روش دیگر شامل بررسی نمونه خون وریدی از یک لوله آزمایش که ماده ضد انعقاد آن EDTA بوده و لوله دیگر که با سدیم سیترات 3/8% است، می باشند وقتی که تشخیص ترومبوسیتوپنی کاذب داده شده نیاز به درمان دیگری برای مادر و نوزاد نیست.</p> </div> <p style="text-align: justify;"> شکل 13:نمودار درمان یک بیمار باردار با آنتی بادی های غیر طبیعی .تعیین اینکه شوهر فرد پدر نوزاد می باشد قبل از اینکه تصمیم راجع به آمنیوسنتز بگیریم اهمیت دارد.</p> <h2> ترومبوسیتوپنی ایمنی</h2> <p> تروبموسیتوپنی اتوایمیون (ATP) شایعترین اختلال خونریزی دهنده خودایمنی در خلال حاملگی است. همزمانی بارداری با ATP نسبتاً شایع است، چرا که این بیماری معمولاً در دهه های دوم و سوم زندگی بروز پیدا می کند و جنس مونث 3 برابر مبتلا می شود. ترومبوسیتوپنی اتوایمیون با تولید آنتی بادیهای IgG علیه پلاکتهای مادر و جنین مشخص می شود محل اصلی تولید آنتی بادی ضد پلاکت، طحال است و علت ترومبوسیتوپنی افزایش تخریب پلاکتی است. آنتی بادی IgG به پلاکتها متصل می شود و آنها را بیشتر در معرض سکستراسیون (sequestration) و تخریب زودرس در سیستم رتیکولواندوتلیال قرار می دهد. میزان تخریب بر توان جبرانی مغز استخوان برای تولید پلاکتهای تازه غلبه می کند.</p> <p> بارداری بر سیر ATP تأثیر قابل ملاحظه ای ندارد. اما ATP ممکن است بر بارداری تاثیر منفی داشته باشد و خونریزی غیر معمول در حوالی دوران زایمان می تواند برای مادر بسیار مضر باشد. از آنجا که جفت، آنتی بادی های IgG</p> <p> ضد پلاکت مادری را بطور انتخابی به جربان خون جنین منتقل می کند، امکان وقوع ترومبوسیتوپنی در جنین و عواقب خونریزی دهنده آن نیز وجود دارد.</p> <p> تشخیص </p> <p> اکثر زنان مبتلا به ATP سابقه کبود شدن اسان، پتشی، اکیموز، منوراژی و دیگر مشکلات مربوط به خونریزی را ذکر می کنند. تشخیص بر پایه های زیر استوار است: شمارش متعدد پلاکتی کمتر از 100000mm3 در مادر با یا بدون وجود مگاترومبوسیت در اسمیر خون محیطی ؛ تعداد طبیعی یا افزایش یافته مگاکاریوسیت در آسپیره مغز استخوان؛ رد دیگر بیماریها وداروهای مرتبط با ایجاد ترومبوسیتوپنی و عدم وجود اسپلنومگالی.</p> <p> در حال حاضر هم روشهای مستقیم و هم غیر مستقیم برای بررسی آنتی بادیهای ضد پلاکتی در دسترس است. حدود 90% بیماران مبتلا به ATP در سطح پلاکتهایشان مقادیر افزایش یافته ایمونوگلوبینهای متصل، بویژه IgG را دارند. این IgG مرتبط به پلاکت (PAIgG) با شدت ترومبوسیتوپنی در مادر، و نه در جنین، رابطه دارد. افزایش سطح آنتی بادیهای ضد پلاکتی در گردش که متصل نیستند، برای پیش بینی ترومبوسیتوپنی در مادر یا جنین قابل اعتماد نیست.</p> <div> <hr /> <p style="text-align: justify;"> </p> </div> <div> <p style="text-align: justify;"> <a href="http://novinmama.com/NovinMama/ViewPost.aspx?postID=236" style="font-size: 16px; font-weight: bolder; font-family: IRANSansNumber, Tahoma, sans-serif; background-color: transparent; box-sizing: inherit; color: rgb(2, 117, 216); touch-action: manipulation; text-decoration-line: none !important;" target="_blank">چالش های آزمایشگاهی تشخیص ناباروری زنان</a><span style="font-size: 16px; font-weight: bolder; color: rgba(51, 49, 50, 0.9); font-family: IRANSansNumber, Tahoma, sans-serif;"> (قسمت دهم بیماری PCOS)</span></p> <hr /> <p style="text-align: justify;"> </p> <h2 style="text-align: justify;"> درمان گلوکوکورتیکوئیدها </h2> </div> <p style="text-align: justify;"> هدف از درمان مادر باید جلوگیری از خونریزی به واسطه شمارش پلاکتی بیشتر از 20000mm3 در دوران قبل از زایمان و بالاتر از 50000mm3 به هنگام زایمان باشد.</p> <p style="text-align: justify;"> داروهای گلوکوکورتیکوئیدی درمان اصلی دوران حاملگی هستند. رژیم استاندارد مورد استفاده پردنیزون است که به اندازه 1 تا 2 میلی گرم در روز برای هر کیلوگرم در دوزهای منقسم برای دو تا سه هفته استفاده میشود. افزایش شمارش پلاکت به بیش از 50000mm3 به ههمراه کاهش خونریزی بالینی معمولاً در عرض 21 روز رخ می دهد. افزایش پلاکت در بیشتر از 70%بیماران و بهبود کامل در حداکثر 25% از بیماران قابل مشاهده است. سپس دوز پردنیزون بفواصل دو هفته 10% تا 20% کم می شود تا به دوزی که شمارش پلاکتها را بالاتر از 50000/mm3 نگه دارد برسد. به نظر می رسد که اثر درمانی گلوکوکورتیکوئیدها بواسطه موارد ذیل باشد: کاهش تولید آنتی باید ضد پلاکت توسط دستگاه رتیکولواندوتلیال، کاهش IgG متصل به پلاکت بواسطه ایجاد تداخل در فعل و انفعال آنتی بادی ضد پلاکت در سطح آن ؛ افزایش عمر پلاکتها بواسطه کم کردن پاکسازی (clearance) پلاکتهای پوشیده از آنتی بادی توسط ماکروفاژهای طحال و کبد؛ و در نهایت کم کردن شکنندگی غیر طبیعی مویرگها، دگزامتازون و بتامتازون که به آسانی از جفت عبور می کنند تضمینی برای طبیعی شدن شمارش پلاکت جنین نیستند. اثرات جانبی گلوکوکورتیکوئیدها در حاملگی شامل صورت گرد (moon facies) ناشی از استروئید، دیابت، سایکوز، نارسایی آدرنوکورتیکال، استئوپروز و نکروز آسپتیک است.</p> <h2 style="text-align: justify;"> ابمونوگلوبولین</h2> <p style="text-align: justify;"> دوزهای بالای ایمونوگلوبولین (Immune globulin) (چهارصد میلی گرم / کیلوگرم در روز برای5 روز) بصورت وریدی (IVIG) معمولاً شمارش پلاکتی را در طول 7 تا 9 روز به اوج می رساند. بیش از 80%بیمارانی که با این رژیم درمان می شوند، شمارش پلاکتی حداکثر آنها به پیش از پنجاه میلی متر مکعب می رسد و در سی درصد بیماران پاسخ به درمان پیش از30 روز تداوم دارد. مکانیسم عمل IVIG بطور دقیق مشخص نیست، اما به نظر می رسد که اثر خود را از طریق کم کردن تولید آنتی بادی ضد پلاکت، تداخل در اتصال آنتی بادی به پلاکتها، مهار پاکسازی کمپلکس ایمنی وابسته به رسپتور، توسط ماکروفاژها و تداخل با مکانیسمهای رسپتور پلاکتی در سیستم رتیکولواندوتلیال اعمال می کند. در صورت پاسخ، درمان IVIG تنها برای 2 تا 3 روز مورد نیاز است و دوزهای بیش از 800 میلی گرم یا 1g/kg بصورت تزریق یکباره یا دوباره احتمالاً کفایت می کند. در بیماران زنان و زایمانی که باید تحت اعمال جراحی قرار گیرند یا مشکلات خونریزی دهنده پیدا می کنند و نیاز به درمان فوری دارند، شروع درمان IVIgG 1 تا 2 هفته پیش از زایمان یا جراحی مفید واقع می شود، گرچه هزینه چنین درمانی بالاست، IgG بصورت انتخابی از جفت عبور می کند، و میزان انتقال با زیاد شدن سن حاملگی و دوز دارو افزایش می یابد. بنابراین ممکن است IgG تزریق شده به مادر، پس از هفته 32 حاملگی بر جنین</p> <p style="text-align: justify;"> نیز اثر مثبتی داشته باشد. با این حال این دیده شده که پس از تجویز IVIG به مادر در نوزاد ترومبوسیتوپنی بوجود آمده، بنابراین تزریق IVIG به مادر طبیعی شدن شمارش پلاکت جنین را تضمین نمی کند. گزارشی مبنی بر انتقال HIV بواسطه استفاده از IVIGوجود ندارد، اما اثرات سوء این دارو عبارتست از ترومبوز، آلوپسی، اختلال کارکرد کبد، نوتروپنی گذرا، لرز، تهوع، گر گرفتگی قفسه سینه و نیز واکنشهای آنافیلاکتیک در بیماران دارای انتی بادیهای ضد IgA.</p> <h2 style="text-align: justify;"> برداشتن طحال</h2> <p style="text-align: justify;"> اسپلنکتومی، که جایگاه تخریب پلاکتهای آسیب دیده و منبع اصلی تولید انتی بادی را از میان بر می دارد، تنها برای بیماران باردار مبتلا به ATP که به گلوکوکورتیکوئید و IVIG مقاومند یا تحمل آن را ندارند کاربرد دارد. بهبود کامل در 80% بیماران بدست می آید. شمارش پلاکتی پس از برداشتن طحال به سرعت افزایش می یابد و اغلب در طول یک تا دو هفته به مقدار طبیعی می رسد. جراحی انجام شده مقداری خطر سقط خودبخود و زایمان زودرس را افزایش می دهد و از لحاظ تکنیکی در اواخر دوران بارداری دشوارتر است. اگر چاره ای جز اسپلنکتومی نیست، بهترین زمان برای انجام آن سه ماهه دوم است؛ اینکار در زمان زایمان نیز به همراه عمل سزارین انجام شده که بی خطر بوه است. از آنجا که آنتی بادی ضد پلاکت در دیگربافتهای لنفوئید هم تولید می شود، برداشتن طحال همیشه منجر به حفاظت جنین در برابر ترومبوسیتوپنی نمی گردد.</p> <h2 style="text-align: justify;"> تزریق پلاکت</h2> <p style="text-align: justify;"> تزریق پلاکت تنها بصورت موقت و برای مهار خونریزی تهدید کننده حیات و برای آماده سازی بیمار برای اسپلنکتومی یا سزارین بکار می رود. عمر پلاکتهای تزریق شده به بیماران ATP بواسطه اینکه آنتی بادیهای ضد پلاکتی به آنها نیز متصل می شوند، کاهش می یابد. افزایش معمول شمارش پلاکتی به میزان 10000mm3/m2 در ازای هر واحد پلاکت غلیظ، در بیماران ATP بدست نمی آید، اما استفاده از6 تا 10 واحد برای کنترل هموستاز در زمان عمل جراحی مفید خواهد بود.</p> <div> <div style="box-sizing: inherit; touch-action: manipulation; font-family: IRANSansNumber, Tahoma, sans-serif; color: rgba(51, 49, 50, 0.9); font-size: 16px;"> <hr style="box-sizing: content-box; overflow: visible; margin-bottom: 1rem; height: 0px; margin-top: 1rem; border-right: 0px; border-bottom: 0px; border-left: 0px; border-image: initial; border-top-style: solid; border-top-color: rgba(0, 0, 0, 0.1); float: right; width: 837.5px;" /> <p style="box-sizing: inherit; margin-bottom: 0.5rem; margin-top: 15px; font-weight: 500; color: inherit; text-align: justify; line-height: 1.8 !important; font-size: 22px !important;"> <a href="http://www.novinmama.com/NovinMama/ViewPost.aspx?postID=87" style="box-sizing: inherit; background-color: transparent; color: rgb(2, 117, 216); touch-action: manipulation; text-decoration-line: none !important;" target="_blank"><span style="box-sizing: inherit; touch-action: manipulation; font-size: 16px; line-height: 32px; color: rgba(51, 49, 50, 0.9);">اولتراسونوگرافی چیست</span></a></p> <hr style="box-sizing: content-box; overflow: visible; margin-bottom: 1rem; height: 0px; margin-top: 1rem; border-right: 0px; border-bottom: 0px; border-left: 0px; border-image: initial; border-top-style: solid; border-top-color: rgba(0, 0, 0, 0.1); float: right; width: 837.5px;" /> <p style="box-sizing: inherit; margin-bottom: 1rem; margin-top: 0px; line-height: 32px; touch-action: manipulation; text-align: justify; font-size: 1rem !important;"> </p> </div> </div> <p style="text-align: justify;"> درمانهای دیگر</p> <p style="text-align: justify;"> استفاده از سایر درمانها برای بیمارانی که به گلوکوکورتیکوئیدها و اسپلنکتومی مقاومند کنار گذاشته شده است. شایعترین داروهای استفاده شده همانند آزاتیوپرین، سیکلوفسفامید، آلکالوئیدهای وینکا (Vinca alkaloids) و دانازول را به جهت سمیت و اثرات بالقوه سوء بر جنین در زمان بارداری نباید استفاده کرد. پلاسما فرز نیز امتحان شده، اما نتایج درمانی آن متغییر بوده است.</p> <p style="text-align: justify;"> </p> <h2 style="text-align: justify;"> تدابیر زایمانی</h2> <p style="text-align: justify;"> از اوایل دهه هشتاد تا به امروز موردی از مرگمادر در دوران بارداری بعلت ATP ثبت نشده است، اما خونریزی حوالی زایمان (واژینال یا سزارین) کماکان خطر عمدهای محسوب میشود.</p> <p style="text-align: justify;"> از آنجا که جفت در برابر آنتی بادیهای ضد پلاکت مدر که در گردشند نفوذپذیر است. ترومبوسیتوپنی در جنین ممکن است رخ دهد. این موضوع در موارد کمی باعث خونریزی بالینی از قبیل پورپورا، اکیموز، هماتوری، ملتا یا خونریزی داخل جمجمه می شود. عوارض هموراژیک در صورتیکه شمارش پلاکت نوزاد بالاتر از 50000mm3 بماند بسیار نامحتمل است. اغلب موارد خونریزیهای داخل جمجمه حوالی زایمان در نوزادانی که بصورت واژینال متولد شده اند گزارش شده است. گرچه معلوم نیست که زایمان واژینال علت خونریزی داخل جمجمه باشد، بسیار معتقدند که اگر جنین مشخصاً ترومبوسیتوپنیک باشد جلوگیری از بدنیا آمدن و زایمان واژینال شرط احتیاط است. با اینحال بدلایلی که در ذیل می آید تدابیر زایمان مطلوب کماکان مورد اختلاف است: 1) در 80% موارد پلاکت جنینی بیش از 50000mm3 است. 2) پیش بینی اینکه کدام نوزاد ترومبوسیتوپنیک خواهد بود دشوار است و 3) در کل تعداد موارد گرفتاری و مرگ و میر نوزاد بعلت ATP ناچیز است. حتی زمانیکه شمارش پلاکت مادر زیر 100000mm3 است، بسیار از نوزادان شمارش پلاکتی طبیعی دارند میزان پلاکت جنین همبستگی نزدیکی با PALgG مادر، سطح آنتی بادی ضد پلاکتی در گردش، و رژیمهای درمانی پیشین برای تعیین مطمئن ترین راه زایمان برای یک بیمار خاص ندارد بی فایده بودن استفاده از فاکتورهیا مربوط به مادر در جهت پیش بینی ابتلا جنین، از آنجایی</p> <p style="text-align: justify;"> شکل 14 ارتباط میان شمارش پلاکتی مادر و نوزاد در بیماران باردار مبتلا به پور پورای ترومبوسیتوپنیک ایمونولوژیک که از شماری از بیمارانی که در مرکز پزشکی دانشگاه یوتا و در بیمارستانهای دانشگاه آیواوا تحت درمان بوده اند بدست آمده است.</p> <p style="text-align: justify;"> مشخص می شود که از بیماران با حاملگی دو قلو فرزندانی متولد شده اند که یکی پلاکت طبیعی داشته و دیگر ترومبوسیتوپنیک بوده است.</p> <p style="text-align: justify;"> استفاده از نمونه خون پوست سرجنین برای تعیین میزان پلاکت در اوایل زایمان یا در زمان القاء غیراورژانس بعنوان راهی برای متخصص زایمان که از بی خطر بودن زایمان واژینال اطمینان حاصل کند پیشنهاد شده است. این روش که از سیستم کاملاً در دسترس Pediatric unopette استفاده می کند، 80% نوزادانی را که مادر مبتلا به ATP دارند و میزان پلاکتشان برای زایمان واژینال بی خطر کافیست مشخص می کند. همچون نمونه های دیگر از پوست سرکه به هر دلیل ممکن است گرفته شود، مشکلات تکنیکی بواسطه دیلاتاسیون محدود سرویکس، عضو نمایش بالا، یا شمارش غلط پلاکت بعلت لخته در نمونه می تواند اتفاق افتد. روش نمونه گیری پرکوتانئوس از بند ناف (PUBS) نیز برای تعیین میزان پلاکت جنین پیشنهاد شده است. با اینحال، تصور اغلب کارشناسان این است که PUBS و نیز شمارش پلاکت توسط نمونه از سرجنین لازم نیست، چرا که درمجموع خونریزی جنینی در ATP کم اتفاق می افتد.</p> <p style="text-align: justify;"> معمولاً زایمان واژینال انجام می شود، مگر نوزادی ترومبوسیتوپنی قابل ملاحظه داشته باشد. در این بیماران بجای الکترودهای روی سر باید از مانیتورینگ خارجی جنین استفاده شود تا اینکه میزان پلاکت جنین مشخص گردد. داروهای تزریقی بیهوشی و دستکاری با فورسپس نباید بکار رود و باید به ترمیم جراحات و اپیزیوتومی توجه ویژه بعمل آید.</p> <p style="text-align: justify;"> بهترین شرایط برای زایمان با در دسترس بودن پلاکت، پلاسمای منجمد تازه و ایمن گلوبولین برای مادر فراهم می شود. حضور یک متخصص نوزادان یا متخصص اطفال که با بیماری آشنا باشد، برای درمان فوری عوارض خونریزی دهنده در نوزاد الزامی است. معمولاً پلاکت نوزادان مبتلا پس از زایمان افت می کند و ممکن است تا چند روز به کمترین میزان خود نرسد. گرچه اغلب نوزادان بدون علامتند و ترومبوسیتوپنی خودبخود بر طرف می شود، شمارش پلاکت بطور روزانه باید انجام پذیرد. برای نوزادی که شدیداً ترومبوسیتوپنیک است، درمان با دوز بالای ایمن گلوبولین، گلوکوکورتیکوئید، ویا تزریق پلاکت یا تعویض خون در بالا بردن شمارش پلاکت موثر است. در اوایل دوران پس از زایمان، دادن شیر مادر از لحاظ تئوری بعلت عبور آنتی بادی ضد پلاکت از طریق اغوز می تواند باعث ترومبوسیتوپنی نوزاد شود، با این حال شیردادن انتخابی مطمئن و قابل دفاع است.</p> <h2 style="text-align: justify;"> ترومبوسیتوپنی آلوایمیون</h2> <p style="text-align: justify;"> هر گاه نوزادی ترومبوسیتوپنیک از مادری به پلاکت طبیعی بدنیا بیاید و یا هرگاه نوزادی با ترومبوسیتوپنی بسیار شدید متولد شود باید به وجود ترومبوسیتوپنی آلوایمیون مشکوک بود. این اختلال همانند آنمی همولیتیک نوزادی که در اثر ناسازگاری اریتروسیت های مادر و جنین بوجود می آید، نتیجه آلوایمیونیزاسیون مادر توسط آنتی ژنهای پلاکتی است که برروی پلاکتهای وی موجود نیست. ناسازگاری جنین و مادر برای آلوآنتی ژن مخصوص پلاکت HPA-la (بانام قبلی PL A1)، مسئول اغلب موارد اثبات شده (از لحاظ سرولوژیک) ترومبوسیتوپنی آلوایمیون نوزادی است. آنتی ژن به صورت صفت هم غالب به ارث می رسد؛ 69% افراد HPA-1a مثبت هموزیگوت، و 28% هتروزیگوت هستند. آلوآنتی ژنهای مخصوص به پلاکت دیگری نیز همچون b(ko), HPA-1b(PL a2 و HPA-2a و HPA- 3a,</p> <p style="text-align: justify;"> (BAK، و HPA-4a, b(Pen و HPA-5a و نیز آنتی ژنهای HLA کلاس I می توانند در بیماری دخیل باشند. 2 درصد مادران HPA-la منفی هستند و 98% با مردان HPA-1a مثبت ازدواج کرده اند. با اینحال ترومبوسیتوپنی آلوایمیون تنها در یک تا دو مورد از هر 10000نوزاد رخ می دهد که نشان دهنده این است که عوامل ناشناخته ای از وقوع بیشتر حساسیت زایی ممانعت می کنند. در برخی از موارد، ممکن است اختلال تحت بالینی باقی بماند، چرا که آنتی بادیهای ضد HPA-1a مادری به اندازه ای نیستند که در نوزاد ترومبوسیتوپنی ایجاد کنند. ایجاد بیشتر آنتی بادیهای HPA-1a در ارتباط با فنوتیپ خاصی از HLA مادری، احتمالاً دلیل دیگری برای این موضوع است زنی که حامل آنتی ژن DR3 است، 76/5 برابر زنی که DR3 منفی است احتمال دارد که آنتی بادیهای ضد HPA-1A ایجاد کند. برخلاف ایمونیزاسیون Rh، ترومبوسیتوپنی آلوایمیون در بسیاری از نوزادان اول مادرانی که پیش از این در مواجهه با عامل محرک یا تزریق خون نبوده اند رخ می دهد و تشخیص معمولاً تا پس از زایمان داده نمی شود. برادران و خواهران آینده نوزادان مبتلا به ترومبوسیتوپنی آلوایمیون، بسته به آلوآنتی ژن و نیز زیگوسیته پدری حدود 75% احتمال ابتلاء به بیماری دارند.</p> <p style="text-align: justify;"> </p> <h2 style="text-align: justify;"> تدابیر زایمانی </h2> <p style="text-align: justify;"> گر چه ترومبوسیتوپنی آلوایمیون کمتر از ATP شایع است، عواقب آن برای نوزاد جدی تر می باشد. ناهنجاریهای عصبی ناشی از خونریزی داخل جمجمه در 25% نوزادان رخ می دهد و مرگ و میر نوزادی به میزان 10 تا 15% گزارش شده است. خونریزی داخل جمجمه بوسیله سونوگرافی در حدود ده 10% از نوزادان مبتلا تشخیص داده شده است. بنابراین، سونوگرافیهای پشت سر هم برای ردیابی این عارضه مطلوب است. تجویز IVIgG به مادر قبل از زایمان جهت بالا بردن شمارش پلاکت در 75% از موارد، پذیرفته شده است و درمان انتخابی فعلی می باشد. تزریق داخل رگی مستقیم IVIgG به جنین در برخی موارد در بالا بردن شمارش پلاکت جنینی ناموفق بوده است. تزریق های متوالی پلاکتهای HPA-1a منفی به جنین برای بالا بردن شمارش پلاکت نیز توصیه شده است، اما این درمان به جهت خطر بالقوه ای که در کوردوسنتزیهای مکرر وجود دارد کاملاً پذیرفته نشده است. خونریزی داخل جمجمه حتی در اواخر سه ماهه اول حاملگی یعنی زمانیکه تزریق داخل رحمی پلاکت هنوز میسر نیست رخ داده است. تزریق پلاکت به جنینیهای شدیداً ترومبوسیتوپنیک در طول سه ماهه سوم برای به حداقل رساندن خطر خونریزی داخل جمجمه های جنین و نیز آماده سازی برای زایمان مناسب است.</p> <p style="text-align: justify;"> گرچه تدابیر زایمانی برای ترومبوسیتوپنی آلوایمیون مشابه با ATP است، در مورد نمونه گیری خون از جنین قبل از زایمان و انجام عمل سزارین در نزدیکی موعد زایمان در صورت ترومبوسیتوپنی شدید جنین، می توان محکمتر صحبت کرد. هر گاه برای ترومبوسیتوپنی آلوایمیون مشکوک، PUBS انجام می گیرد، پلاکتهای متراکم کراس مچ شده HPA-1a منفی باید جهت تزریق فوری به نوزاد ترومبوسیتوپنیک در دسترس باشد، اینها را می توان با پلاسمافرز از مادر یا آشنای دیگری که آنتی ژن منفی است بدست آورد و تا حداکثر 5روز ذخیره کرد. پلاکتها باید قبل از تزریق شسته شوند تا آنتی بادیهای مادری حذف گردند. از زمانیکه آنتی بادی ضد پلاکتی مادر از گردش خون نوزاد پاک شود، بیماری خود محدود شونده خواهد شد.</p> <p style="text-align: justify;"> </p> <h2 style="text-align: justify;"> لوپوس اریتماتوس سیستمیک (SLE)</h2> <p style="text-align: justify;"> SLE یک بیماری مزمن التهابی مولتی سیستم است. این بیماری از شایعترین اختلالات جدی است که زنان سنین باروری را مبتلا می سازد. برخلاف تصور عمومی مبنی بر نادر بودن بیماری، بیش از 250000 مورد SLE شناخته شده است و هر سال 50000 مورد جدید تشخیص داده می شود. گرچه دلیل بیماری ناشناخته است، ثابت شده که ایجاد آنتی بادی برای DNA خودی و دیگر اجزاء سلولی منجر به ایجاد کمپلکسهای آنتی ژن - آنتی بادی و در نتیجه پاسخهای التهابی در بافت هدف می گردد. شیوع SLE در میان دو قلوهای همسان و در جمع فامیلی در کنار توزیع ناهنجار آنتی ژنهای HLA در این بیماران نیز عوامل ژنتیکی را قویاً مطرح می کند. با افزایش آگاهی درمورد بیماری، روشهای تشخیصی دقیقتر و درمانهای دارویی بهتر، شرایط این بیماری بسیار ارتقاء پیدا کرده است. میزان بقاء 10 ساله برای SLE اکنون بیش از 90% است.</p> <p style="text-align: justify;"> <img alt="" src="PaydarCoreFileManagerPlaceHolder/photo_2019-05-13_16-37-31.jpg" /></p> <p style="text-align: justify;"> تشخیص</p> <p style="text-align: justify;"> از آنجا که بیماری ممکن است ابتدا با علائم خفیف و مبهمی همچون خستگی بروز کند و دوره های بدحالی و سپس بهبود را در پی داشته باشد، در آغاز به سادگی از نظر پنهان می ماند. حضور اتوآنتی بادیها که بطور خاص علیه اجزاء هسته تشکیل میشود علامت مشخصه بیماری است.</p> <p style="text-align: justify;"> انجمن روماتیسم آمریکا برای تشخیص SLE معیارهایی را در نظر گرفته که ناهنجاریهای ایمونولوژیک را دخیل دانسته و طبقه بندی بیماری را جهت مطالعات بالینی بهتر می کند. شایعترین تظاهرات بالینی شامل موارد ذیل است: آرترالژی یا آرتریت (90%) درگیری پوستی (70 تا 80%)، بیماری کلیوی (46%)، ناهنجاری های خونی (50%)، و بیماری قلبی عروقی (30 تا 50%). بیشترین یافته های آزمایشگاهی ترومبوسیتوپنی، لکوپنی و وجود اتوآنتی بادیها است.</p> <p style="text-align: justify;"> هر گاه زنی در سنین باروری دچار گلومرولونفریت، سندرم نفروتیک، آنمی همولیتیک، لکوپنی یا ترومبوسیتوپنی شود باید به لوپوس شک کرد. تست آنتی بادی ضد هسته عملاً در تمام بیماران (98%) مثبت می شود، در غیر این صورت باید شرایط بیمار را مجدداً ارزیابی کرد. همچنین تیتر بالای آنتی بادی علیه DNA دور رشته ای و آنتی بادی علیه آنتی ژن اسمیت (Sm) برای SLE اختصاصی است.</p> <p style="text-align: justify;"> جدول 5:معیارهای تشخیصی برای لوپوس اریتماتوی سیستمیک a.aوجود 4 معیار پشت سر هم یا همزمان در هر دوره ای از حاملگی که مشاهده شود برای برای تشخیص sleکافیست. </p> <div> <hr /> <p style="text-align: justify;"> <a href="http://novinmama.com/NovinMama/ViewPost.aspx?postID=270" target="_blank">درباره عوارض سزارین بیشتر بدانید</a></p> <hr /> <h2 style="text-align: justify;"> لوپوس اریتماتوس سیستمیک و بارداری</h2> </div> <p> علت دوره های شدت و ضعف علایم مشخص نیست و در کل بارداری بر سیر بالینی بیماری تاثیر منفی ندارد. در گذشته بیشترین مرگ مادر در دوره پس از زایمان رخ می داد، اما مطالعات جدیدتر افزایش ناچیز یا عدم افزایش فعالیت بیماری را پس از زایمان نشان می دهد. عوارض دامن گیر مادر، بیشترین همبستگی را با فعالیت بیماری و با درگیر شدن قلب و کلیه دارد. گلومرولونفریت لوپوسی منتشر پرولیفراتیو (Diffuse Proliferative lupus glomerulonephritis) خطر نارسایی کلیوی، فشار خون وپره اکلامپسی اضافه پره اکلامپسی اضافه شده را به دشواری می توان از لحاظ بالینی از یک دوره تشدید شده لوپوس افتراق داد.</p> <p> سقط خودبخودی، زایمان زودتر از موعد، تاخیر رشد جنین، و زایمان مرده در بیماران SLE بیشتر رخ می دهد حدود 20 تا 30درصد بیماران به سمت پره اکلامپسی می روند وزایمان نارس در 30 تا 50درصد اتفاق می افتد، اکثر موارد از دست رفتن جنین با وجود آنتی بادیهای آنتی فسفولیپید (aPL)، آنتی کوآگولان لوپوسی (LA) و یا آنتی کاردیولیپین (aCL؛ سندرم آنتی فسفولیپید را مشاهده کنید) همراه است. از دست رفتن جنین همچنین با فعالیت بیماری و وضعیت بد کلیه مربوط است. بر عکس بیماران مبتلا به SLE که بیماری کلیوی خفیف یا توسطی دارند و پیش از بارداری در دوره بهبود بسر می برند در 80 تا 90 درصد موارد زایمانهای زنده موفقی را تجربه می کنند.</p> <p> </p> <h2> تدابیر دوران بارداری</h2> <p> به اغلب بیماران توصیه می شود که بارداری را تا حداقل 1 الی 2 سال پس از تشخیص SLE یعنی هنگامیکه بیماری با دوز کم کورتیکواستروئید در کنترل مناسب قرار دارد، به تأخیر بیندازند. استفاده از دیافراگم، کاندوم و استریلیزاسیون روشهای مناسبتری برای تنظیم بارداری هستند. گرچه ختم حاملگی بصورت الکتیو باید بعنوان یک انتخاب مد نظر باشد، سقطهای القایی تأثیر مثبتی بر سیر بالینی متعاقب آن ندارند. شواهد ناجیزی دلالت برموثر بودن سقط درمانی در درمان دوران تشدید بیماری دارد.</p> <p> کورتیکواستروئیدها درمان اصلی SLE فعال هستند. رژیم آغازین پردنیزون (60 تا 100 میلی گرم در روز) باعث بهبود اکثر بیماران می گردد. در صورت پاسخ رضایت بخش، میزان داروی مصرفی را می توان در طول چند هفته به 10 تا 15 میلی گرم در روز تقلیل داد. جهت کم کردن احتمال وخامت بیماری، تزریق وریدی هیدروکورتیزون به میزان کورتیکواستروئید در دو ماه اول پس از زایمان توصیه می شود. در بیماران بسیار بدحال ممکن است به دیالیز، پلاسمافرز یا درمان با آزاتیوپرین احتیاج باشد، اما از مصرف سیکلوفسفامید بعلت تراتوژنیسیته قابل توجه آن در انسان باید خودداری نمود. بعکس، اثرات سوء استفاده از کورتیکواستروئید توسط مادر، در جنین نادر است. ارتباط میان کورتیکواستروئید (و دیگر داروهای سرکوبگر ایمنی) و عفونت باید مد نظر باشد چرا که در حال حاضر عفونت سررشته علل مرگ در بیماران SLE است.</p> <p> توصیه بالینی برای حاملگیهایی که همراه با SLE هستند مشابه توصیه ایست که برای دیگر حاملگیهای پر خطر می شود تعریف واحدی برای تشدید SLE وجود ندارد و ممکن است تشخیص آن از پره اکلامپسی دشوار باشد. امکان دارد</p> <p> پروتئینوری نشانگر آسیب و تخریب پیشین باشد و باید از نفریت فعال یا پره آکلامپسی نباشد. نشانه های ایمونولوژیک فعالیت (یعنی میزان بالای انتی بادی ضد DNA و کمپلمان پایین) در صورتیکه با بیماری بالینی همراه نباشد، اهمیت نامشخصی برای حاملگی دارند.</p> <p> سن جنین باید در ابتدای حاملگی بطور دقیق مشخص شود. انجام اولتراسونوگرافی بدفعات متعدد و ردیابی ضربان قلب جنین قبل و در حین زایمان برای تشخیص تأخیر رشد جنین وپیشگیری از مرده زایی (still birth) مفید است. روش بدنیا آوردن نوزاد باید بر پایه اندیکاسیونهای زایمانی استوار باشد؛ SLE بخودی خود اندیکاسیونی برای زایمان سزارین نیست.</p> <p> </p> <h2> لوپوس اریتماتوس نوزادی</h2> <p> لوپوس اریتماتوس نوزادی (Neonatal Lupus Erythematosus (NLE که وضعیت نادری است و در اثر انتقال اتوآنتی بادیهای مادر از طریق جفت پدید می آید، با تظاهرات خاص پوستی، خونی و یا قلبی بروز پیدا می کند. 50% مادرانی که نوزادان مبتلا به NLE بدنیا می آورند دچار SLE یا بیماری اتوایمیون وابسته می شوند.</p> <p> ضایعات پوستی تیپیک پوست اریتماتوس و پوسته انداز است که صورت و سر را در بر می گیرد. این ضایعات در هفته های اول پس از زایمان ظاهر شده، تا یک سالگی از بین می روند. ناهنجاریهای خونی شامل آنمی همولیتیک، لکوپنی، ترومبوستیوپنی و هپاتوسپلنومگالی می گردد.</p> <p> ضایعات قلبی NLE بلوک کامل قلبی مادرزادی (CCHB) و فیبروالاستوز اندوکارد است که با آنتی بادیهای ضد SSA)RO) یا ضد SSB)La) مادری در ارتباط هستند. با این حال اکثر مادران حامل این اتوآنتی بادی ها، نوزادان طبیعی دارند و خطر CCHB در کل احتمالاً چیزی کمتر از 5% خواهد بود. اگر CCHB رخ دهد، خطر بروز مجدد در حاملگی بعدی احتمالاً حدود بیست تا 30% است. ازمایش مادران مبتلا به SLE برای انتی Ro و آنتی La پزشک را از امکان وقوع بیماری در جنین آگاه می کند. علاوه براین، تشخیص CCHB می تواند از یک زایمان سزارین غیر لازم که بعلت دیسترس جنین انجام میشود جلوگیری کند. بطور معمول CCHB بصورت برادیکاردی ثابت جنین با ضربان 60 الی80 در دقیقه که بین هفته های 16 تا 25 حاملگی بارز می شود، تظاهر پیدا می کند اولتراسونوگرافی قلب جنین ساختمانی طبیعی را نشان می دهد که بین دهلیز و بطن گسیختگی وجود دارد. ضایعه بافت شناختی شامل فیبروز و وقفه درسیستم هدایتی، بخصوص در ناحیه گره دهلیزی بطنی، می باشد. اغلب جنینها CCHB را در طول بارداری و وضع حمل تحمل می کنند، اما امکان ایجاد هیدروپس فنالیس در رحم وجود دارد.</p> <p> در صورتیکه CCHB در داخل رحم تشخیص داده شود، اغلب کارشناسان بر این نظر هستند که جنین از طریق گلوکوکورتیکوئید تجویزی به مادر (دگزامتازون، 4 میلی گرم در روز) که از جفت عبور می کند درمان گردد، به امید آنکه از آسیب بیشتر به قلب جنین در اثر اتوآنتی بادیها جلوگیری شود. بهترین راه برای ردیابی وضعیت جنین، ارزیابی بیوفیزیکی بواسطه انجام آزمونهای اولتراسوند جهت شناسایی افیوژنهای پریکارد و پلور است. هدف، رسیده شدن جنین است، با این حال اگر وضعیت جنین رو به خامت می رود، زایمان باید انجام شود. معمولاً زایمان واژینال امکان پذیر است و به کمک ردیابی مرتب ضربان قلب جنین و نمونه گیری خون از پوست سر جنین در مرحله زایمان صورت می گیرد.</p> <p> </p> <h2> سندرم آنتی فسفولیپید</h2> <p> سندرم آنتی فسفولیپید (APS) یک اختلال اتوایمیون است که ویژگی آن تولید میزان متوسط تا بالای آنتی بادیهای ضد فسفولیپید (aPL) و علائم بالینی اختصاصی است. شایعترین تظاهرات بالینی شامل اپیزودهای ترومبوتیک، ترومبوسیتوپنی و از دست دادن جنین است. هنگامیکه APS اولیه که بیشتر در حاملگی و زایمان اتفاق می افتد، هنگامی به تشخیص می رسد که سندرم در زنانی بدون بیماری اتوایمیون قابل تشخیص بوقوع پیوندد. اگر قرار باشد. بیماری در طبقه بندی APS قرارگیرد باید حداقل یکی از ویژگیهای بالینی سندرم را همواره با سطح متوسط تا بالای aPL داشته باشد 7تشخیص آزمایشگاهی و تفسیر آن</p> <p> سه نوع aPL با روش های اندازه گیری کاملاً شناخته شده وجود دارد: تست مثبت کاذب بیولوژیک برای سیفلیس (BF-STS)، آنتی کوآگولان لوپوس (LA) و آنتی کاردیولیپین (aCL). هر سه اتوآنتی بادی به بخشهایی از فسفولیپیدهای با بار منفی اتصال می یابند و طبق یافته ها اتصال aCL بستگی به گلیکوپروتئین در گردشی بنام 2?گلیکوپروتئین -I دارد. هم BT-STS وهم acl بواسطه متدهای رایج سنجش ایمونولوژیک و هم aCL بواسطه متدهای رایج سنجش ایمونولوژیک مشخص می گردند. ارزیابی aCL با استفاده ازسرمهایی که از طریق آزمایشگاه استاندارد کننده آنتی فسفولیپید (آتلانتا، GA) کالیبره شده اند انجام می شود.</p> <p> نتایجی که با این استاندارد سنجیده می شود، تحت واحدهای IgG aCL )GPL) یا IgM aCL)MPL) اندازه گیری می شود و گزارش و تفسیر آن باید در شرایط نمیه - کمی بر مبنای منفی، مثبت ضعیف، مثبت متوسط و یا مثبت قوی تنظیم گردد. نتایج مثبت ضعیف و ایزوله IgM aCL( یعنی IgM مثبت، La و IgG aCL منفی) اهمیت بالینی تردید برانگیزی دارند و باید با توجه به شرایط بالینی و با دقت تفسیر گردند.</p> <p> تشخیص LA در پلاسما، با استفاده از ارزیابیهای تشکیل لخته وابسته به فسفولیپید، نظر PTT فعال شده، زمان سم رقیق شده مار افعی و زمان لخته کائولین صورت می پذیرد. از آنجا که LA به قسمت فسفولیپدیهای تستهای مربوط به لخته اتصال می یابد، زمان لخته طولانی می شود. با وجودی که بیماران زمینه ترومبوتیک دارند نه زمینه خونریزی افزایش زمان لخته برای LA اختصاصی نیست و معمولاً تستهای دیگری برای رد کردن کمبود فاکتور و دیگر آنتی بایدهای مهار کننده لخته انجام میشود. کافیت پزشک بداند که آیا ازمایشگاه LA را تشخیص داده است یا خیر، حساسیت ارزیابیهای مختلف مربوط به لخته برای LA تفاوتهای قابل توجهی دارد و باید از آزمایشگاههایی استفاده شود که تست های LA آنها قابل اعتماد و حساس است.</p> <p> <img alt="" src="PaydarCoreFileManagerPlaceHolder/m9.jpg" /></p> <p style="text-align: justify;"> اینکه LA و aCL با هم متفاوت هستند و یا اینکه ایمونوگلوبولینهای همسانی هستند که با روشهای متفاوت آزمایشگاهی نشاخته میشوند هنوز محل اختلاف است. بنظر می آید که LA و aCL هر دو عضو یک گروه از آنتی بادیهایی هستند که با دسته مشابهی از مشکلات بالینی مرتبط می گردند. اغلب بیماران دچار APS هم LA و هم IgG aCL را دارند، اما بعضی بیماران تنها دارای LA یا aCL هستند. هنگامی که تشخیص APS مطرح است هر دو تست باید انجام شود. استفاده از aPL های دیگر (مثلاً آنتی فسفاتیدیل سرین و آنتی اناتولامین) محل اختلاف است.</p> <p> </p> <h2> شیوع</h2> <p style="text-align: justify;"> در دوران حاملگی میزان آنتی بادی aPL تفاوت قابل توجهی با میزان آن در سایر مواقع ندارد. کمتر از 2% زنان باردار سالم IgG aCL دارند و کمتر از چهار درصد دارای IgM aCL هستند. بیش از 80% این نتایج مثبت در محدوده مثبت ضعیف هستند وتنها 0/2درصد از IgG و 0/7% از IgM های بدست آمده در محدوده مثبت متوسط یا مثبت قوی که از لحاظ بالینی اهمیت دارد، قرار می گرند. مطالعات دیگر موید درصد نسبتاً پایین نتایج مثبت در بیماران غیر انتخابی زنان و زایمان بوده است. به همین علت آزمون aPL بطور عمومی بعنوان غربالگری برای عوارض حاملگی مقرون بصرفه نیست و توصیه نمی گردد. از طرف دیگر، آزمون aPL در بیماران مبتلا به سقطهای مکرر با مرگ جنین بازده بیشتری دارد، چرا که میزان نتایج مثبت 10-5% است.</p> <p style="text-align: justify;"> شیوع آنتی بادی aPL دربیماران مبتلا به SLE حدود 30-40 % است. میزان مرگ جنین در بیماران SLE دارای 73% aPL است، در حالی که این میزان در بیماران بدون 19%aPL است. با این حال، بیشتر از 50% زنان مبتلا به APS که دارای مشکلات زایمانی هستند، هیچگونه بیماری اتوایمیون زمینه ای ندارند خطر مرگ جنین در بیماران که دارای LA یا aCL هستند اما SLE ندارند نیز بالاست، تفاوتهای زیادی در گزارشهای مربوط به شیوع آن وجود دارد. اختلاف در متدولوژی و حساسیت بررسی LA و aCL بین آزمایشگاهها، تغییرات aPL در طول دوره بیماری، و انتخاب بیمار احتمالاً می تواند این تفاوت ها را توجیه کند. ارتباط مستحکم میان از دست رفتن جنین و aPL تنها یا دیگر تظاهرات اتوایمیون داشته اند مشهود است.</p> <p> <img alt=" اختلالات ایمنی" src="PaydarCoreFileManagerPlaceHolder/m7.jpg" /></p> <p> تظاهرات بالینی</p> <p> امروزه مشخص شده است که تنها زیر گروه کوچکی از بیمارانی که با شکست حاملگی مواجه می شوند دارای تست مثبت aPL به عنوان تنها دلیل می باشند. شرح حال مرگ جنینی در سه ماهه دوم (برای مثال شکست حاملگی پس از اثبات وجود انقباضات قلب جنینی) به عنوان یک کلید تشخیصی بخصوص جهت APS بشمار می رود، زیرا 90% مبتلایان به aPL به عنوان علت شکست حاملگی شان حداقل دارای یک مرگ جنینی در سه ماهه دوم بوده اند. هر چقدر تعداد حاملگی هایی که با شکست مواجه می شوند بیشتر باشد، پیش آگهی حامگلی های بعدی بدتر خواهد بود زنان مبتلا به aPL در خطر ابتلا به مشکلات طبی گوناگونی از قبیل بیماری ترمبوآمبولی، سکته مغزی و ترومبوسیتوپنی نیز قرار دارند 30 تا 50 درصد از مبتلایان به APS شرح حالی از دوره های ترومبوتیک را می دهند و بیش از هشتاد درصد ازوقایع ترومبوتیک هنگامی که بیمار باردار بوده یا زا قرصهای ضد بارداری استفاده می کند، رخ می دهد.</p> <p> </p> <p> بیماریزایی</p> <p> مکانیسم شکست حاملگی و وقایع ترومبوتیک مرتبط با aPL شناسایی نشده است. آسیب عروقی دسیدوا یک علامت بارز در مبتلایان به APS می باشد و ترمبوز عروق دسیدوایی، جفت های کوچک و انفارکتوس جفت، همگی گزارش شده اند با این حال این ضایعات غیر اختصاصی بوده و درجه پاتولوژی جفتی همیشه برای توضیح مرگ جنینی کافی نیست. نظریه ابتداییپیشنهاد می کند که عدم تعادل بین پروستاسیکلین موضعی و تولید ترومبوکسان منجر به انقباض عروقی، تجمع پلاکتی و ترومبوز داخل عروقی می شود، و لیکن مطالعات بعدی این موضوع را تایید ننموده است. در مطالعه جدیدی نشان داده شده است که aPL منجر به کاهش انکسین annexin V)V) در سلولهای تروفوبلاستی می گردد. سایر علل پیشنهادی برای استعداد ایجاد ترومبوز شامل کاهش فعالیت آنتی ترومبین III می باشد. اگر چه مطالعات حیوانی قویاً پیشنهاد کننده یک نقش بیماری زا برای aPL می باشد، مشخص نیست که آیا آنتی بادی ها علت مرگ جنینی هستند و یا به سادگی بیانگر علایم ثانویه ای هستند که منعکس کننده سایر مکانیسم هی ترومبوز می باشد.</p> <p> </p> <h2> شیوه برخورد با حاملگی</h2> <p> یک نتیجه مثبت برای تست aPL همیشه بیانگر پیش آگهی بد نیست و برخی از مبتلایان به APS بدون استفاده از درمانهای دارویی خاص حاملگی های موفقیت آمیز داشته اند. یک شرح حال مطمئن از مرگ غیر قابل توجیه جنین های قبلی و یا وجود یک بیماری خود ایمنی زمینه ای (مانند SLE یا APS) قبل از شروع درمان باید تهیه شود.</p> <p> بسیاری از گزارشها بیان می دارند که زنان مبتلا به APS و سابقه شکست حاملگی می تواند به هنگام حاملگی بعدیشان تحت درمان قرار گیرند تا شانس آنها برای بدنیا آوردن یک</p> <p> نوزاد زنده افزایش یابد. مصرف پردنیزون بمیزان 40 تا 60 میلی گرم در روز و آسپرین با مقدار کم (80 میلی گرم در روز) ابتدا در بیماران باردار مبتلا به LA و سپس در مبتلایان به aCL بکار گرفته شد. مقایسه مستقیم گزارشات متفاوت موجود به علت ماهیت بیماری (برای مثال، SLE در برابر عدم وجود SLE و تفاوتهای موجود در تعداد مرگهای جنینی قبلی) و تشخیص های آنها (LA وaCL در برابر LA تنها ویا aCL تنها)، تقریباً غیر ممکن می باشد. هرچند هیچ کارآزمایی کنترل شده ای به چاپ نرسیده است، ولی در همه مطالعات بجز یکی از آنها نتایج حاصل از حاملگی با پیشرفت مواجه بوده است. درمان با گلوکوکورتیکوئیدها با آثار جانبی فراوان از قبیل دیابت حاملگی، افزایش فشار خون، کاندیدیای دهانی - حلفی، آکنه صورت، آبسه صورت، نارسایی آدرنال پس از زایمان، پنومونی، عفونت مایکوباکتریایی، پوکی استخوان بصورت کلاپس مهره ای و استئونکروز استخوان لگن همراه بوه است.</p> <p> امروزه، اغلب صاحبنظران علاقمند به استفاده از درما هپارین زیر جلدی همراه و یا بدون استفاده از مقادیر اندک آسپرین جهت درمان APS در حاملگی می باشند، زیرا نتایج حاصله قابل مقایسه و یا حتی بهتر از نتایج حاصله از گلوکوکورتیکوئیدها می باشد و آثار جانبی نیز کمتر است. در طی 3 سال اخیر، 2 مطالعه ای که بخوبی ترتیب داده شده اند مؤید یک نتیجه بهتر از نظر خطر مرگ و میر در زنان با آنتی بادیهای انتی فسفولیپد وشکستهای حاملگی مکرر که تحت درمان باهپارین و آسپرین با مقدار کم بوده اند نسبت به افرادیکی فقط با آسپرین درمان شده اند می باشد.</p> <p> رژیم درمانی در دانشگاه یوتا شامل یک آسپیرین بچه بصورت روزانه (80 میلی گرم در روز) در طی حاملگی برای جلو گیری و یا بهبود پره اکلامپسی است .هپارین زیر جلدی (15هزارواحد در روز در دوزهای منقسم)پس اسبات وجود جنین زنده در سه ماهه اول برای بیمار آغاز می شود و ایناین میزان به مقدار تقریبی 20 هزار روزانه در سه ماهه در سه ماهه دوم و سوم تقییر می کند .مهمترین خطرات این روش شامل خونریزی بدنبال تروما استئوپرز ناشی از مصرف هپارین و ترومبوسیتوپنی ایدیوسینکراتیک می باشن.مورد آخردر جریان حاملگی نا شایع استد جهت پیشگیری استئو پرز ناشی از مصرف هپارین و تروسیتوپنی هیدیوسینکراتیک می باشند.</p> <p> مورد آخر در جریان نا شایع است . جهت پیشگیری استئوپروز استفاده از کلسیم به میزان 1گرم روزانه ویاانجام ورزش روزانه در زمانی که تحت درمان با گلوکوکورتیکوئیدها ویا هپارین می باشند ممکن است کمک کننده باشد . از استفاده همزمان گلوکوکورتیکوئیدها و هپارین باید خود داری کرد </p> <p> زیرا برتری این ترکیب بر استفاده تنهای هر یک از این دارو ها جهت دست یابی به یک تولد زنده نشان داده است .علاوه بر .آن استئوپروز شدید همراه با شکستگی در تعداد زیادی از مبتلایان بهapsکه تحت درمان با یک رژیم ترکیبی بوده اند گزارش شده است.</p> <p> استفاده از هپارین به میزان کم(برای مثال 80 میلی گرم روزانه)به تنهایی نیز بخصوص در زنانی که در گذشته حامله نبوده اند ویا به نظر می رسد در خطر پایین مرگ جنین قرار دارند پیشنهاد شده است . سایر رویکردها ی درمانی شامل ایمونوگلوبولین داخل وریدی تعویض پلاسما و آزاتیوپرین نیز استفاده شدهاند ولی بنظر نمی رسد که این روش بر روشهای معمول برتری داشته باشند. </p> <p> حتی با انجام درمان، مبتلایان به APS واقعی دارای حاملگی های عارضه دار بوده اند و برخورد دقیق بهنگام زایمان شامل بررسی مداوم رشد و سلامت جنین امری ضروری است. مرگ جنینی ممکن است علیرغم درمان رخ دهد و عوارضی از قبیل ترومبوستوپنی در مادر، chorea گراویداروم، پره اکلامپسی شددی زود هنگام، عقب ماندگی رشد جنینی، دیسترس جنینی و دوره های ترومبوتیک نیز ممکن است اتفاق بیافتد. میزان بالای ایجاد پره اکلامپسی در مبتلایان به APS باعث انجام بررسی جهت تعیین این مطلب شده است که آیا APS ممکن است بصورت پره اکلامپسی نشان داده شده و تظاهر یابد یا خیر. در بین بیماران مبتلا به پره اکلامپسی شدید زود هنگام، 16% دارای مقادیر قابل ملاحظه aPL بودند. سه نفر از این زنان به ضایعات پیش از زایمان و پس از زایمان جدی شامل انفارکتوس مغزی آموروزیس فوگاکس، از دست دادن گلوبال حافظه گذرا، ترومبوز وردید عمقی، آمبولی ریوی و تشدید پاسخ خود ایمنی دچار شدند. به علاوه بنظر نمی رسد درمان بیماران مبتلا به APS بهنگام حاملگی، کاهش شدت پره اکلامپسی که عامل مستعد کننده مهمی جهت ایجاد زایمان پره ترم می باشد را سبب شود. نتیجه این امر آسیب جنینی بصورت محدودیت رشد جنینی و بدنبال آن اختلالات ضربان قلب جنین که بیانگر هیپوکسی و کاهش حجم مایع آمنیوتیک می باشد ایجاد می شود. با بروز هر یک از این یافته ها، انجام کادیوتوکوگرافی دو بار در هفته و اندازه گیری حجم مایع آمنیوتیک توسط سونوگرافی بطور هفتگی تا هنگامیکه زایمان به علت دیسترس جنین در نظر باشد، توصیه شده است.</p> <p> گر چه تحت نظر داشتن دقیق جنین به عنوان کلیدی برای یک زایمان موفق به شمار می رود، اثر بخشی نسبی زیر نظر گرفتن جنین و مقایسه با درمان دارویی هنوز مشخص نشده است. حتی زیر نظر گرفتن دقیق بیمار نیز نمی تواند باعث جلوگیری از مرگ جنین یا نوزاد قبل از هفته 22 تا 24 حاملگی گردد. اگر چه زایمان پره ترم به علت وقوع عوارض مامایی امری شایع می باشد، نوزادان زنانی که به علت APS در هنگام حاملگی تحت درمان می باشند دوره ای مشابه نوزادان متولد شده از زنان طبیعی در سن حاملگی مشابه را پشت سر می گذراند.</p> <p> بسیاری از زنان مبتلا به APS، نمایی مشکوک به تشدید پاسخ خودایمنی در دوره پس از زایمان نشان داده اند که این موارد شامل تبت غیر قابل توجیه، پلورزی، انفیلتراسیونهای ریوی، پلورال افیوژن، ترومبوزها و کاردیومیوپاتی می باشد. شاید خطرناک ترین صورت بیماری ترومبوز بشمار آید، و لیکن بیماری ریوی - جنبی (pleuropulmonary) نیز به عنوان یک بیماری تهدید کننده زندگی محسوب می گردد. پس از اینکه عفونت بطور کامل رد شد، این زنان مبتلا به تب غیر قابل توجیه و بیماری ریوی بطور موفقیت آمیزی با گلوکوکورتیکوئیدها و مراقبت حمایتی تحت درمان قرار گرفتند. در نهایت، نقش درمان طولانی مدت پیشگیرانه با آسپرین یا داروهای ضد انعقاد و در زنان غیرحامله مبتلا به APS مشخص نشده است. مطمئناً این درمان در همه بیمارانی که تاکنون از یک دوره تهدید کننده زندگی ترومبوتیک رنج برده اند باید در نظر گرفته شود.</p> <p> </p> <h2> خود ایمنی تحت بالینی</h2> <p> اگر چه آتوآنتی بادیهای دیگری نیز به عنوان علت اختلالات تولید مثلی پیشنهاد شده اند، این موضوع کمتر مشخص شده و بیشتر مورد بحث می باشد. ایده این مطلب که یک حالت خود ایمن تحت بالینی یا اختلال لنفوسیتی B پلی کلونال ممکن است به طریقی باعث ایجاد سایر مشکلات تولید مثلی گردد نخست از مشاهده اینکه بسیاری از زنانی که با شکست حاملگی مواجه شده اند، دارای مقادیر قابل اندازه گیری سایر اتوآنتی بادیهای هستند، حاصل شد این باعث ایجاد علاقه در تعیین نقش این آنتی بادیها در نازایی، اندومتریوز، پره اکلامپسی و مرگ جنینی شد. نتایج حاصل در این باره به علت تفاوتهای موجود در اندازه گیری ها و انواع بررسیها، پیچیده می باشد. بیشتر گزارشهای چاپ شده بر آنتی بادی های ضد هسته ای (anti nuclear antibodies) تأکید داشته اند، ولی اتوآنتی بادیها یا موراد غیر طبیعی خود ایمنی نیز مورد توجه قرار گرفته اند. براساس اطلاعات موجود، حمایت از نقش استفاده از مقادیر اتوآنتی بادیها در ارزیابی این بیماران امری دشوار بشمار می رود. شانس آماری گرفتن نتیجه مثبت کاذب در بیماران طبیعی باعث افزایش تعداد آزمایشات انجام شده می گردد و هیچ توصیه منطقی برای شیوه برخورد با بیمارانی که دارای نتایج مثبت میباشند در دسترس نیست.</p> <h2> آرتریت روماتوئید</h2> <p> آرتریت روماتوئید یک پروسه التهابی مزمن است که اعضا و سیستم های متعددی را در گیر می سازد، ولی نخست مفاصل پوشیده از سنیوویوم را مبتلا می کند که باعث تورم و ایجاد درد در آنها میشود. معیارهایی که ذکر می شود جهت مسجل ساختن تشخیص آرتریت روماتوئید باید وجود داشته باشد(وجود 7 معیار برای آرتریت روماتوئید کلاسیکع 5 معیار برای آرتریت روماتوئید قطعی، سه معیار برای آرتریت روماتوئید احتمالی، 2 معیار برای آرتریت روماتوئید ممکن (Possible)).</p> <p> -خشکی صبحگاهی</p> <p> -درد و تندرنس در حداقل یک مفصل</p> <p> -تورم حداقل یک مفصل</p> <p> -تورم حداقل یک مفصل دیگر</p> <p> -تورم قرینه مفاصل</p> <p> -ندول های زیر جلدی</p> <p> -تغییرات رادیوگرافی که مشخصه بیماری آرتریت روماتوئید هستند.</p> <p> -نتیجه مثبت تست فاکتور روماتوئید</p> <p> -غلظت اندک موسیندر مایع سینوویال</p> <p> -تغییرات بافتی مشخصه بیماری در سینوویوم </p> <p> -تغییرات بافتی مشخصه بیماری در ندول ها</p> <p> بیماری در بیشتر بیماران خفیف بوده، نیازمند درمان اندک بوده و یا به هیچ درمانی نیاز ندارد. در سایر موارد بیماری با دوره متناوب که سیر نهایی آن در طول سالهای طولانی به تغییر شکل های مشخص مفصلی و تغییراتی که در بالا ذکر شد، مشخص می گردد.</p> <p> <img alt="اختلالت ایمنی بارداری" src="PaydarCoreFileManagerPlaceHolder/m10.jpg" /></p> <p> علایم و نشانه های بیماری در حداقل پنجاه درصد بیماران باردار بهبود پیدا می کند، این پدیده ممکن است مرتبط با افزایش مقادیر کورتیزول آزاد و یا بهبود وضعیت فاگوسیتوز کمپلکسهای ایمنی باشد. فاکتورهای روماتوئید (آنتی بادیهای IgM بر علیه IgG اتولوگ) به جفت متصل نمی شوند و هیچگونه درگیری جنینی یا نوزادی وجود ندارد.</p> <p> از آنجا که نصف ویا بیش از نصف بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید در طول حاملگی بطور خود بخود بهبود می یابند، درمان باید به گونه ای انجام پذیرد که به مادر یا جنین آسیبی وارد نشود. نحوه برخورد با بیماری شامل ایجاد تعادل بین استراحت و ورزش گرما و درمان طبی می باشد. وابستگی اساسی به سالیسیلاتها، داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی (NSAIDs) و داروهای ضد درد بهنگام حاملگی باید اصلاح گردد. استروئیدها با میزان کم (پردینزون پنج میلی گرم در روز) و مقادیر کمتر آسپرین توصیه می شود. ترکیبات طلا به جفت متصل میگردد، ولی هیچگونه اثرات جانبی بر روی جنین متصل می گردد، ولی هیچگونه اثرات جانبی بر روی جنین ویا آثار تراتوژنی گزارش نشده است. به نظر می رسد درمان با طلا را در گروهی از زنان باردارکه بیماری آرتریت روماتوئید. در آنها به حدی شدید است که این درمان در آنها باید ادامه یابد، می توان بکار برد. سایر داروهای ضد مالاریا به علت آثار بالقوه زیانبار آن بر جنین توصیه نمی شود.</p> <p> از آنجا که بنظر می رسد آرتریت روماتوئید دارای آثار جانبی اندکی بر حاملگی باشد، تحت نظر قرار دادن شدید جنین تنها در موارد خاص مامایی ضروری است. مشکلات خاص مربوط به زایمان معمولاً قابل پیش بینی می باشند. مشکلات مکانیکی نادر هستند، ولی چنانچه درگیری قابل ملاحظه لگن رخ داده باشد اتفاق می افتند. جهت انجام زایمان، از stirrupهای بخصوصی استفاده میشود. نیاز به انجام عمل سزارین و نوع بیهوشی که آیا عمومی باشد و یا ناحیه ای بر اساس اندیکاسیونهای مامایی یا مشکلات خاصی نظیر نیمه در رفتگی آتلانتواکسیال تعیین می گردد.</p> <p> </p> <h2> سایر بیماریهی روماتوئیدی (کلاژن واسکولار)</h2> <p> اکثر اختلالات ناشناخته که با التهاب بافتهای مختلف مشخص می شوند با عنوان بیماریهای روماتوئیدی سیستمیک و یا بیماریهای کلاژن واسکولار شناخته می شوند. جدیداً، بسیاری از این بیماریها به علت ارتباطشان با تولید اتوآنتی بادیها و سایر تولیدات ایمونولوژیک غیر طبیعی تحت عنوان بیماریهای خود ایمنی طبقه بندی می شوند. این گروه شامل اختلال بافت همبندی و اسکلروز می باشند. خطر مرگ جنینی و مادری بخصوص در مبتلایان به پلی آرتریت ندوزا بالاست. در مورد اسکلرودرمی، خطرات موجود برای جنین و مادر در نزدیک به ده درصد زنان که بیماری شان به هنگام حاملگی بدتر می شود مورد نگرانی می باشد و نزدیک به 5% از آنها دچار عوارض جدی می شوند. اسکلرودرمی با درگیری کلیوی و ریوی ممکن است با یک خطر بالای خاصی همراه باشد.</p> <h2> بیماری خود ایمنی تیروئید</h2> <p> باید به این نکته توجه نمود که بیماری خود ایمنی تیروئید بهنگام حاملگی از اهمیت بیولوژیک برای مادر و جنین برخوردار می باشد. دامنه بالینی وسیع بوده و نکته کلیدی مقدار ترشح هورمون تیروئید است. زنان مبتلا ممکن است دچار پرکاری و یا کم کاری تیروئید باشند، یا ممکن است یوتیروئید بوده و نیز ممکن است دارای مشکلات چشمی و یا گواتر باشند یا نباشند. صورت اصلی بیماری خود ایمنی تیروئید بصورت بیماری گریوز و تیروئیدیت خود ایمنی مزمن (هاشیموتو) می باشد. هر دوی این بیماریها ارتباطات خانوادگی دارند و بسیاری از بیماران دارای آنتی بادی های ضد آنتی ژنهای متفاوت تیروئیدی هستند. بیماری گریوز با افزایش ترشح تیروئید و هیپرپلازی سلولی که به علت اتوآنتی بادی های تحریک شده ای که به گیرنده های TSH بر روی سلولهای فولیکولی تیروئید متصل شده و آن را تحریک می کنند ایجاد می گردد، شناخته می شود. کم کاری تیروئید در تیروئیدیت خود ایمنی مزمن بعلت تخریب ایمنی غده تیروئید و اتوآنتی بادیهایی که اتصال TSH به گیرنده هایش را بدون تحریک آنها بوک می کنند، می باشد.</p> <p> انتقال آنتی بادیها تحریک کننده تیروئید از طریق جفت می تواند تاثیری قابل توجه بر روی جنین داشته باشد. مادران مبتلا به بیماری گریوز ممکن است کودکانی با پرکاری تیروئید را بدنیا آورند. احتمال تیروتوکسیکوز در نوزاد را می توان از طریق تحت نظر داشتن تعداد ضربان قلب جنین بهنگام زایمان از نظر ایجاد تاکی کاردی و نیز بررسی فعالیت آنتی بادی تحریک کننده تیروئید در مادر درهنگام حاملگی، پیش بینی نمود. تفاوت هایمشخص در عملکرد تیروئید بین مادر و کودک مشاهده می شود. این موضوع ممکن است مرتبط با انواع متفاوت اتوآنتی بادیها (آنتی بادیهای تحریک کننده تیروئید در مقایسه با ایمونوگلوبولین های مهار کننده اتصال به تیروتروپین) و انتقال تسهیل شده از طریق جفت باشد. مقادیر T4 و TSH خون بندناف، بلافاصله پس از زایمان و نیز 2 روز پس از زندگی جهت پیگیری وجود تیروتوکسیکوز در نوزاد بکار می رود. نوزادی که دارای این شرایط باشد، دچار لرزش بوده و کاهش وزن همراه با تاکی کاردی، تاکی پنه، گواتر و اسهال خواهد داشت. طول دوره بیماری در نوزاد تقریباً همیشه کمتر از سه ماه است و بیشتر نوزادان مبتلا بدون حادثه ای بهبود پیدا می کنند.</p> <h2> میاستنی گراو</h2> <p> میاستنی گراو یک بیماری خود ایمنی عصبی - عضلانی مزمن است که با خستگی و ضعف مشخص می شود. این امر بطور مشخص در عضلات خارجی چشم، صورتی، حلقی و تنفسی مشاهده می شود. این علائم با فعالیت بدتر شده وبا استراحت و استفاده از داروهای ضد کولین استراز بهبود می یابند. آنتی بادیهای ضد گیرنده های استیل کولین انسانی (Antibodies to human acctylcholine receptors یا به اختصال AChR) در تا نود درصد مبتلایان به میاسنتی یافت شده است. آنتی بادیهای ضد AChR در تخریب وابسته به کمپلمان غشای پس سیناپسی اتصال عضلانی عصبی (Myoneural Junction) دخالت دارد. این اختلال اغلب با تیموما، هیپرپلازی تیمیک و یا سایر بیماریهای خود ایمنی همراه می باشد. اختلالات عملکردی مرتبط با بیماری مشابه آنهایی که توسط کورا (Curare) ایجاد می شود، است. سیر بیماری به هنگام حاملگی مختلف می باشد، هر چند استعداد عود بیماری در دوره پس از زایمان وجود خواهد داشت.</p> <p> مهار کننده های کولین استراز و مقادیر معادل آن که کاربرد زیادی جهت بهبود علایم دارند شامل 0/5 میلی گرم نئوستیگمین وریدی، 1/5 میلی گرم نئوستیگمین زیر جلدی، 15 میلی گرم نئوستیگمین خوراکی، 60 میلی گرم پیریدوستگمین خوراکی و پنج میلی گرم امینونیوم (ambenonium) خوراکی می باشد. داروها بمیزانی مصرف می شوند که حداکثر قدرت عضلانی در بیماران با حداقل آثار جانبی حاصل از مصرف کولیترژیک بدست آید. پیریدوستیگمین خوراکی و یا استفاده از پیریدوستگمین پیوسته رهش بیشترین داروهای کولینرژیک منجر به ایجاد آثار ناخوشایندی مثل کرامپ های شکمی، نفخ، اسهال، تهوع، استفراغ و ترشح زیاد بزاق و اشک می گردد. اثرات پیشرفته شامل ضعف عضلانی و نارسایی تنفسی می باشد که می تواند</p> <p> بحران میاستنی را تقلید نماید و ممکن است کشنده باشد. استفاده از مقادیر زیاد کورتیکوستروئید در برخی از بیماران بطور موفقیت آمیزی استفاده شده است. برای بیماران باردار مبتلا به میاستنی گراو، باید استراحت منظم و محدودیت فعالیت بدنی را تجویز نمود و از آنجا که بنظر می رسد عفونتها باعث تشدید بیماری می شوند، درمان تهاجمی هر گونه عفونتی باید صورت پذیرد. مصرف برخی از آنتی بیوتیک ها مثل آمینوگلیکوزیدها ممکن است باعث ایجاد بحران میاستنی گراو شده و از این رو باید از مصرف آنها خودداری نمود.</p> <p> تصمیمات دقیق را باید به منظور درمان دارویی بهنگام بارداری، لیبر، زایمان و دوره پس از زایمان اتخاذ نمود لیبر مشخصاً بصورت طبیعی و یا حتی سریعتر پیشرفت می کند که این موضوع به این علت است که عضله صاف از آسیب مصون می باشد. زایمان واژینال به عنوان یک قاعده بشمار می رود و سزارین را باید برای مواردی که علل مامایی وجود دارد، در نظر داشت. ونتیلاسیون کمکی برای استفاده درمواقعی که مشکل تنفسی روی می دهد باید در دسترس باشد. به هنگام لیبر، دوز خوراکی آنتی کولین استراز را باید قطع نمود و مجدداً از معادل داخل عضلانی آن استفاده کرد. بسیاری از بیماران مبتلا به میاستنی گراو به داروهای خواب آور، ضد درد، مسکن و بخصوص نارکوتیک حساس میباشند. از استفاده از شل کننده های عضلانی باید خودداری نمود. استفاده از سولفات منیزیم منع مصرف دارد، زیرا این دارو اثر استیل کولین را از بین می برد و به عنوان عاملی برای ایجاد بحران میاستنی بشمار می رود.</p> <p> در حدود 12 تا 20 درصد نوزادانی که از مادران مبتلا به میاستنی متولد می شوند، مبتلا به میاستنی نوزادی می باشند که حدود چند ساعت تا چند روز بطول می انجامد. این تظاهرات به علت انتقال جفتی عامل بلوک کننده استیل کولین می باشد. بطور عجیبی میاستنی نوزادی ممکن است در تمام نوزادان متولد شده از یک مادر مبتلا به میاستنی رخ ندهد، نمای کلاسیک میاستنی نوزادی با آنچه در بزرگسالان رخ می دهد متفاوت می باشد. علایم معمولاً تا روز اول یا دوم پس از تولد ظاهر نمیشوند که این موضوع احتمالاً به علت برخی از محافظت های ایجاد شده برای نوزاد از طریق داروهای ضد کولین استراز موجود در خون مادر می باشد. این امر از لحاظ بالینی بمنظور تشخیص این پدیده باید مهم تلقی شود، زیرا نوزادی که بهنگام تولد سالم به نظر می رسد، ممکن است بعداً دچار نارسایی تنفسی همراه با آسفیکسی (asphyxia) شود. در این نوزادان حالت شل و بی توجه دارد. رفلکس مورو (Moro) ضعیف بوده و یا وجود ندارد و ممکن است گریه ضعیف، عدم توانایی مکیدن و مشکلات مرتبط با آن در بلغ و تنفس وجود داشته باشد. آرتروگریپوز (چسبندگیهای مفصلی) که ممکن است به علت کاهش حرکت داخل رحمی ایجاد شود در تعداد متعددی از نوزادان متولد شده از مادران مبتلا به میاستنی گراو گزارش شده است.</p> <h2> پیوند</h2> <p> پیوند عضو از یک تجربه بالینی کم اهمیت به درمان مؤثر که باعث ایجاد یک زندگی تقریباً طبیعی برای بیماران می گردد. بدل شده است. تعداد زنان جوانی که تحت پیوند آلوگرافت قرار گرفته اند، شدیداً در حال افزایش می باشد و بسیاری از آنان در حال حاضر حامله شده اند.)</p> <p> بسیاری از حاملگی ها منجر به تولد نوزادان زنده شده است. ولی برخی از موارد نگرانی شامل اثرات سوء داروهای سرکوب کننده ایمنی وسایر داروها بر جنین و افزاش شانس عورض حاملگی و افزایش استرس فیزیولوژیک ناشی از یک گیرنده پیوند بودن و مادر باردار بودن وجود دارد. هر چند پیش آگهی وجود یک حاملگی موفق عموماً خوب است، ولی واضح</p> <p> است که این حاملگی ها از موارد حاملگی با خطر بالا بشمار می رود و نیازمند مراقبت مامایی دقیق و ماهرانه می باشد.</p> <h2> پیوند کلیه </h2> <p> تجربه حاملگی در بیمارانی که تحت پیوند کلیه از یک دهنده زنده یا مرده قرار گرفته اند، بیشترین تعداد را دارا می باشد، در حدود یک نفر از 50 زنی که در سنین باروری قرار دارند و دارای یک آلوگرافت کلیه دارای فعالیت بوده اند، حامله شده اند و اکنون بیش از 300 مورد حاملگی رخ داده است. برخی از این زنان بطور موفقیت آمیزی صاحب فرزندان دوقلو وسه قلو شده اند و بسیاری دیگر بیش از یک مرتبه حامله شده اند. یک بیمار دارای5 فرزند زنده و نیز یک مرتبه حامله شده اند. یک بیمار دارای 5 فرزند زنده و نیز یک مرتبه سقط خودبخودی بوده و هیچگونه مدرکی دال بر وجود اثر منفی بر کلیه در طول 16 سال پس از انجام پیوند مشاهده نشد.</p> <p> اگر چه عملکرد کلیه پیوندی معمولاً در طول حاملگی رضایت بخش می باشد ولی برخی از بیماران دارای میزان فیلتراسیون گلومرولی (GFR) افزایش یافته می باشند که این امر در زنان حامله طبیعی نیز مشاهده می شود. بر خلاف آن، GFR به طور مشخصی در سه ماهه سوم حاملگی کاهش می یابد که البته این امر بجز در تعداد اندکی از بیماران در سایر موارد پس از زایمان برگشت پذیر است. بدتر شدن عملکرد کلیه، رد پیوند و حتی مرگ مادر در طول حاملگی اتفاق افتاده است. عفونت ادراری (UTI) بخصوص شایع بوده و بروز پیلونفریت تا حد دو برابر افزایش می یابد. سایر عفونت های گزارش شده مرتبط با سرکوب ایمنی شامل اندومتریت، عفونت زخم پس از انجام عمل سزارین، آبسه های پوستی، عفونت های HIV و ستومگالوویروس، سپسیس و پنومونی با ارگانیسم های نامعمول مانند آسپرژیلوس، پنوموسیستیس، سل و لیستریا می باشد. هیپرتانسیون و پره اکلامپسی (30%) نیز ار عوارض غالب این حاملگی ها می باشند و باعث افزایش زایمانهای پره ترم (45%)، عقب ماندگی رشد جنین (20%) و گاهی مرگ جنین می شوند.</p> <p> </p> <p> پیوند عضو دیگر </p> <p> اگر چه بیماران کمتری با الوگرافتهای سایر اعضا حامله شده اند، ولی عوارض مربوط به مادر و نتایج پری ناتال مشابه گیرنده های پیوند کلیه به نظر می رسد. از ابتدای دهه 1980، زنانی که در سنین باروری قرار داشته اند و مبتلا به اختلالات خونی بدخیم و غیر بدخیم بوده اند، با عمل جراحی پیوند مغز استخوان تحت درمان قرار گرفته اند. نارسایی تخمدان ناشی از مصرف سیکلوفسفامید و با اشعه قبل از پیوند باروری را در برخی از بیماران کاهش می دهد، ولی 11 کودک طبیعی از زنان پس از عمل پیوند مغز استخوان بدنیا آمده اند. پره اکلامپسی در ید زن اتفاق افتاده ولی سایرین حاملگی ها و زایمانهای تقریباً غیر عارضه داری داشتند. 29 حاملگی در بیمارانی که تحت عمل پیوند کبد قرار گرفته اند گزارش شده است. عوارض مربوط به مادر شامل افزایش تست های عملکردی کبد، رد پیوند، هپاتیت راجعه، کاهش عملکرد کلیوی، عفونت ادراری، نارسایی غده کلیه و اندومتریت می باشد. میزان عقب ماندگی رشد جنین، پره اکلامپسی، زایمانهای پره ترم و عفونتهای نوزادی نیز افزایش نشان می دد. 5 حاملگی موفقیت آمیز در دانشگاه یوتا گزارش شده است. زنان دارای مقادیر قند خون طبیعی بودند، ولی در دو مورد پره اکلامپسی و عقب ماندگی رشد جنینی منجر به زایمان پره ترم شد، 30 مورد حاملگی در گیرندگان آلوگرافت قلب (n=27) و قلب و ریه (n=3) رخ داده است. عملکرد قلب در همگی بیماران بطور طبیعی باقی ماند. در 5 مورد پیوند نیاز به درمان داشت و در سه مورد مرگ دیررس مادری اتفاق افتاد. عوارض شایع حاملگی عبارتند از هیپرتانسیون (48%)، پره اکلامپسی (24%) و زایمان پره ترم (28%). از 27 تولد انجام شده، 3 مورد دو قلو، 10 مورد تولد نارس، 5 نوزادی که نسبت به سن حاملگی کوچک بودند و 4 نوزاد با عوارض دوره نوزادی وجود داشت.</p> <h2> </h2> <h2> داروهای سرکوب کننده ایمنی</h2> <p> شایع ترین درمانها نگه دارنده سرکوب ایمنی در بیماران پیوندی شامل ترکیب پردنیزون روزانه، آزاتیوپرین و سیکلوسپورین می باشد. پردنیزون یک گلوکوکورتیکوئید ضد التهابی است پاسخهای ایمنی هومورال و با واسطه سلولی را کاهش می دهد. آثار استروئیدی سوء بالقوه برروی مادر شامل عدم تحمل گلوکز، اولسرپپتیک، استئوپروز، احتباس مایع، عفونتها، اختلال در ترمیم زخم و تغییرات خلقی می باشد. آزاتیوپرین یک آنالوگ پورین است که عملکرد اساسی آن کاهش واکنش های افزایش حساسیت تأخیری </p> <p> و سیتوتوکسیسیته سلولی می باشد، در حالیکه پاسخ های مربوط به آنتی بادی نسبتاً سالم می ماند. خطرات اولیه تجویز آزاتیوپرین بر روی مادر شامل افزایش خطر عفونت و نئوپلازی است. گاهی اوقات دپرسیون مغز استخوان و توکسیسیته کبد اتفاق می افتد ولی معمولاً با کاهش مقدار دارو بهبود می یابد. سیکلوسپورین که یک داروی سرکوب ایمنی نسبتاً جدید می باشد در بیماران پیوندی استفاده می شود. این دارو یک متابولیت قارچی است که اثر مهاری اصلی آن بر زیر گروههای خاص لنفوسیت T می باشد، بخصوص سلولهایی که در امر رد پیوند آلوگرافت نقش دارند. اگر چه عفونت و دپرسیون مغز استخوان شیوع کمتری دارد، آسیب کلیوی و کبدی مشکلات اصلی می باشند. سایر آثار سوء این دارو شامل هیرسوتیسم، ترمور، هیپرپلازی لثه و ایجاد لنفوم ها است.</p> <p> همه داروهای سرکوب ایمنی نسبتاً جدید می باشد در بیماران پیوندی استفاده می شود. این دارو یک متابولیت قارچی است که اثر مهاری اصلی آن بر زیر گروههای خاص لنفوسیت T می باشد، بخصوص سلولهایی که در امر رد پیوند آلوگرافت نقش دارند. اگر چه عفونت و دپرسیون مغز استخوان شیوع کمتری دارد، آسیب کلیوی و کبدی مشکلات اصلی می باشند. سایر آثار سوء این دارو شامل هیرسوتیسم، ترمور، هیپرپلازی لثه و ایجاد لنفوم ها است.</p> <p> همه داروهای سرکوب ایمنی بادرجاتی به جفت متصل می شوند. علت بروز عقب ماندگی رشد جنین مشخص نمی باشد، ولی این موضوع هم به داروها و هم به بیماری زمینه ای مادر نسبت داده شده است. علیرغم اینکه مطالعات انجام شده و در حیوانات نشان دهنده اختلالاتی در نسل پس از آنهایی که از گلوکوکورتیکوئیدها، آزاتیوپرین و سیکلوسپورین استفاده می کردند بوده است، هیچگونه افزایش آماری در میزان اختلالات مادرزادی در انسانها نشان داده نشد است.</p> <p> </p> <h2> <strong>ارزیابی حاملگی</strong></h2> <p> مشاوره قبل از تصمیم برای بارداری در تمام بیماران پیوندی، مطلوب است که انجام گردد. خانمی که در صدد حاملگی بعد از پیوند است، باید از سلامت کافی برخوردار باشد و هیچ شواهدی از رد پیوند در او دیده نشود. به بیمارانی که دچار مشکلات داخلی مانند دیابت شیرین، عفونتهای راجعه، یا اثرات جدی ناشی از داروهای سرکوبگر ایمنی هستند، حاملگی توصیه نمی شود. زمان ایده آل برای آبستنی 2 تا 5 سال بعد از پیوند است. یعنی زمانی که کارکرد پیوند کاملاً پایدار شده و داروهای سرکوبگر ایمنی به مقادیر متوسط کاهش یافته اند. میزان سقط خودبخودی ، بیش از جمعیت عمومی نیست، اما پزشک و بیمار هردو باید مراقب عفونتهای باکتریال، ویروسی و قارچی ثانویه به درمان سرکوب ایمنی که در حاملگی شایع است. باشند. رد پیوند یا اختلال کارکرد دائمی ارگان میتواند اتفاق بیفتد اما احتمالاً مربوط به حاملگی نیست، زیرا میزان بروز در مجموع مشابه جمعیت بیماران پیوندی بدون حاملگی است. در نهایت ارزیابی وضعیت روانشناختی بیمار و حمایت خانوادگی به اندازه آگاهی دادن به بیمار در مورد مشکلات بالقوه حاملگی مهم است. چون میزان بقای طولانی مدت پیوند ارگان 100% نیست و تمام گیرندگان پیوند تا زمانی که فرزندانشان به بلوغ برسند، زنده نخواهند ماند. به تمام بانوان گیرنده پیوند که اعضای خانواده خود را تکمیل کرده اند باید پیشنهاد گردد تا از ضد حاملگی های موثر استفاده کنند و یا به دنبال سترونی دائم باشند.</p> <p> </p> <h2> مراقبت پیش از زایمان</h2> <p> تشخیص زودرس حاملگی برای شروع مراقبت های دقیق هنگام بارداری مهم است. سونوگرافی اوایل حاملگی در تعیین زمان دقیق زایمان بی ارزش است. تأخیر احتمالی رشد جنین باید با سونوگرافی های مکرر سنجیده شود. پیگیری و مراقبت موارد بارداری نیازمند ارزیابی کارکرد ارگان پیوندی، تشخیص و درمان پس زدن پیوند، کنترل فشار خون، درمان عفونت و ارزیابی دقیق سلامت جنین می باشد.</p> <p> میزان بروز سرطان اینتراپی تلیال و مهاجم دستگاه تناسلی دربیمارانی که داروهای سرکوبگر ایمنی مصرف می کنند بیشتر است وتست پاپانیکولا و جستجو برای سرطان از ضروریات حیاتی مراقبت بالینی هستند. بعضی بیماران از طریق پیوند، به Rh حساس شده اند وبعضی دیگر دچار هرپس تناسلی، ویروس پاپیلومای انسانی، HIV یا هپاتیت می شوند، به نظر می رسد شروع اسپرین پروفیلاکتیک با دوز کم برای کاهش بروز پره اکلامپسی عاقلانه باشد. حاملگی فارماکوکینتیک متابولیسم سیلکوسپورین را تغییر می دهد و تبدیل و تقسیم آن به دوزهای کوچکتر برای بعضی بیماران لازم است. اغلب داروهای ضد فشار خون را می توان بدون خطر عمده ای برای جنین درطول حاملگی ادامه داد اما مهارکننده های آنزیم مبدل آنژیوتانسین به دلیل اثرات نامطلوب مانند الیگوهیدرامنیوس، هیپوپلازی ریوی و آنوری طولانی مدت نوزادی قطع می شوند.</p> <p> به طور کلی،مراقبت و درمان مشکلات مامایی، در مقایسه با بیمارانی که پیوند انجام نداده اند، تفاوت ندارد. خطر عفونت تحت هر شرایطی رویکرد جدی تر پاره شدن طولانی </p> <p> غشاء ها و پرهیز از اعمال تهاجمی را می طلبد، وقوع پروتئینوری به تنهایی یا پیشرفت آن نزدیک زایمان، در بعضی از بیماران پیوند کلیوی دیده شده است اما بعد از زایمان بر طرف می شود و در صورت نبودن دیگر علایم پره اکلامپسی به درمان خاصی احتیاج ندارد.</p> <p> زایمان غالباً با یک اتفاق ناخواسته، مانند زایمان زودرس، پارگی زودرس غشاها و یا پره اکلامپسی شدید، به بیمار تحمیل می شود. کلیه پیوندی خارج حفره صفاق و در فضای ایلیاک قرار می گیرد و معمولاً تداخلی با زایمان از طریق واژن ندارد. موارد نادری از دستوشی بافت نرم به علت پیوند یا استئودیستروفی لگنی گزارش شده است. اگر در زمان زایمان سرجنین درون لگن درگیر نشود، ارزیابی دیستوشی باسونوگرافی یا CT-Pelvimetry امکان پذیر است. کنترااندیکاسیون مشخص برای القا زایمان، خود زایمان و یا زایمان واژینال در دریافت کنندگان پیوند وجود ندارد. به علت نگرانی که به دنبال ایجاد افزایش حساسیت به عفونت در این افراد پیدا شده است، معاینات واژینال باید به کمترین حد ممکن تقلیل یابد و پاره کردن غشاها و مانیتورینگ داخلی، تنها در صورتی که به طور اخص اندیکاسیون داشته باشد، انجام شود. تهیه کشت های مختلف و شروع آنتی بیوتیک بلافاصله بدنبال اولین علایم عفونت باید انجام شود.</p> <p> تصمیم برای زایمان سزارین بر اساس اندیکاسیون های مامایی پایه ریزی میشود. زایمان های به روش جراحی در این بیماران معمولاً باید با آنتی بیوتیک پروفیلاکتیک و گلوکوکورتیکوئید اضافی همراه باشند و احتیاج به عفونت زدایی دقیق، توجه به هموستاز و تکنیک مناسب جراحی دارند. برشهای عمودی خط وسط که درسطوح پایین تر انجام می گیرند، میدان دید وسیعتر و خطر نزدیکی کمتر به منطقه کلیه پیوندی را ایجاد می کنند. برش مورب رحم تداخلات آناتومیک با محل کلیه پیوندی باشد. بنابراین صدمه ای به خونرسانی منطقه مورد نظر یا تخلیه مجاری ادراری وارد نمی شود.</p> <p> </p> <h2> مشکلات نوزادی </h2> <p> با وجود خطرات بالای حاملگی در جمعیت بیماران پیوندی اغلب دوران یک ماهه اول نوزادی را بدون مشکل خاصی به پایان می رسانند، اما مشکلات زیر در برخی موارد مشاهده شده است: سندرم دیسترس تنفسی، افزایش استعداد ابتلا به عفونت ها، عفونت های مادرزادی (به خصوص CMV، هپاتیت، HIV)، هیپوگلیسمی، هیپوکلسمی، نارسایی آدرنال، آتروفی تیموس، هیپوپلازی مغز استخوان، لوکوپنی موقت، آنومالی های موقت کروموزومی، سطوح کاهش یافته IgM و IgG و سطوح افزایش یافته موقت کراتینین. ما مادران را به قطع شیر مادر به نوزاد تشویق می کنیم، زیرا مواد سرکوبگر ایمنی در شیر مادر به نوزاد تشویق می کنیم، زیرا مواد سرکوبگر ایمنی در شیر مادر یافت شده اند. چون میزان بروز عفونت ها و نئوپلاسم ها، در ارتباط با کاستی های ایمنی اولیه و تجویز داروهای سرکوبگر ایمنی، افزایش می یابد، ارزیابی دقیق سیستم ایمنی و پیگیری طولانی مدت کودکانی که در نوزادی در معرض این عوامل بوده اند، لازم است. تمام گزارشات تا این تاریخ حاکی از رشد و نمو به هنجار این کودکان در دوران نوزادی و کودکی است.</p> <p> </p> <h2> نئوپلاسمهای مادر و جنین</h2> <p> در جوانی که کارآیی سیستم ایمنی به حداکثر خود می رسد نئوپلاسم ها ناشایع هستند. با کاهش کارآیی سیستم ایمنی به دنبال بالا رفتن سن، خطر نئوپلاسم افزایش می یابد. میزان بروز سرطان در گروه سنی 35-25 سال، 0/06 درصد می باشد و این عدد با آبستنی تغییر نمی کند. آبستنی، بقاء 5 ساله خانمهای مبتلا به لوکمی، هوچکین و تومورهای توپر گوناگون را حتی زمانی که مانند کارسینوم پستان با سیستم اندوکرین هم در ارتباط باشد، تغییر نمی دهد.</p> <p> نسبتاً توجه کمی به امکان متاستاز جنینی جفتی در خانمهای حامله با انواع سرطانهای شایع صورت گرفته است، چرا که این مسئله مشکل عمده بالینی نبوده است. برای مثال، کارسینوم سرویکس یک در 2000 تا 6000 حاملگی اتفاق می افتد اما هیچ موردی از تهاجم جفتی یا جنینی توسط این تومور یافت نشده است. هر چند لوسمی و بیماری هوچکین در خانمهایی که در سنین باروری هستند، ناشایع نیست و از هر 35 نفر زن مبتلا به سرطان پستان یکی آبستن می باشد، انتقال این سرطانها به جنین کاملاً نادر است. این مسئله بخصوص در باره سرطانهای خون بسیار شگفت آور است، زیرا مقدار زیادی از سلولهای خون بسیار شگفت آور است، زیرا مقدار زیادی از سلولهای بدخیم در خون مادر جریان دارند. یک امکان هم وجود دارد که بیماری هایی مانند لوکمی، سرطان های ناشی از ویروس ها باشند که ویروس تحت شرایط خاصی در اوایل زندگی جنینی انتقال پیدا می کند.</p> <p> هر چند انتشار سرطان به جفت نامعمول است، در اینجا آشکار است که نمایان شدن ملانوم با مقدار بروز آن متناسب نیست، اما دلیل این پدیده مشخص نشده است. مشاهده دقیق بافت شناختی در زنان آبستن دچار سرطان نشان داده است که سلولهای سرطانی ممکن است در فضای بین ویلوس ها وجود داشته باشند اما بندرت به ویلی ها تهاجم می یابند. علاوه بر این در موارد بسیار نادر سرطانهای مادرزادی مانند نوروبلاستوم، ملانوم و لوکمی، تومور از جنین به مادر انتشار نمی یابد. بنابراین به نظر می رسد که ویلی های جفتی، سد محکمی در برابر نفوذ پذیری سلولهای سرطانی مادر به جنین و برعکس می باشند. اگر زمانی سلول های سرطانی بدخیم به گردش خون جنینی راه یابند، می توانند به مناطق دیگر بدن جنین گسترش پیدا کنند و معمولاً در کبد هم تجمع می یابند.</p> <p> چون بافتهای جنینی و مادری از نظر ژنتیکی متفاوت هستند، دست اندازی های مادری جنینی را منطقاً باید مانند یک پیوند آلوگرافت و یا جایگزینی سلولهای خارجی در نظر گرفت. موارد نادر از انتشار بیماریهای بدخیم مادری در جنین ممکن است تنها نمونه های مقاومت اکتسابی باشند که جنین در معرض آنتی ژنهای مادری پیش از تکامل سیستم ایمنی خود قرار می گیرد و در نتیجه سلول های سرطانی مادری را به عنوان سلول بیگانه نمی شناسد. از سوی دگیر مواردی از ملانوم بدخیم مادری که به جنین متاستاز وسیع یافته است و خودبخود نیز بعد از تولد از بین رفته است، نمونه هایی از رد پیوند می باشند. این پدیده همچنین می تواند علت مواردی که بخصوص در نیمه دوم حاملگی بعد از شروع به کار سیستم ایمنی جنینی انتقال می یابند اما تشخیص داده نمی شوند را توضیح دهد.</p> <p style="text-align: justify;"> </p> <p style="text-align: justify;"> <strong>منبع :نشریه مامایی و بیماریهای زنان دنفورث،(جلد اول)</strong></p> <p style="text-align: justify;"> <strong>گردآوری توسط راضیه فرقانی</strong></p>
راضیه فرقانی کارشناس مامایی
راضیه فرقانی کارشناس مامایی دانش آموخته دانشگاه علوم پزشکی تهران با سابقه ۲۸ سال فعالیت مامایی وزنان درمطب وبیمارستان درتهران .. درحال حاضر مدیر وب سایت تخصصی نوین ماما می باشند که دانش وتجربیات خود را دراین زمینه به کاربران گرامی ارائه می دهند.
دیدگاه
ارسال نظر
ارسال