چالش های آزمایشگاهی تشخیصی ناباروری زنان - قسمت یازدهم (افزایش پرولاکتین)
چالش های آزمایشگاهی تشخیص ناباروری زنان
چالش های آزمایشگاهی تشخیصی ناباروری زنان - قسمت یازدهم (افزایش پرولاکتین)
افزایش پرولاکتین از عوامل دیگر عدم تخمک گذاری در گروه II سازمان بهداشت جهانی در ارتباط با اختلالات تخمک گذاری می باشد.
این اختلال در در 1% جمعیت زنان دیده می‌شود. شیوع سنی آدنوم‌های هیپوفیز از سن 86-2 سال می‌باشد و بیشترین شیوع در دهه ششم است.
مشکل پرولاکتین بالا در بین زنان شایعتر از مردان بوده و در کودکان نیز به ندرت ایجاد می‌شود.
پرولاکتین در زنان
- یک سوم زنانی که قاعدگی نامنظم دارند مبتلا به هایپر پرولاکتینمی هستند.
- پرولاکتین یک هورمون پپتیدی (شبه هورمون رشد) کوچک بوده که از سلولهای لاکتوتروف، بخش قدامی غده هیپوفیز آزاد می‌شود. اندازه های نرمال آن حدود 23 کیلو دالتون می باشد اما انواع 16 تا 22 کیلو دالتون از آن هم مشاهده می شود.
- غده‌ی هیپوفیز یک غده‌ی کوچک به اندازه‌ی نخود است که در زیر مغز قرار دارد.
- مانند سایر هورمون‌های مترشحه از آدنوهیپوفیز ترشح پرولاکتین نیز طی شبانه روز تغییر دارد (حداکثر ترشح آن طی خواب و حداقل آن بین ۱۰ صبح تا ۱۲ ظهر است).
- بنابراین ترشح این هورمون تابع یک سیکل ریتمیک بوده و طی خواب، استرس، بارداری، تحریک پستانها و یا ضربه به پستان افزایش می یابد.
- غذا خوردن و درمان با استروژن موجب تحریک ترشح پرولاکتین می‌شوند.
- بیش از سیصد عملکرد مختلف برای این هورمون در مهره داران گزارش شده‌است. در انسان این هورمون در متابولیسم، عملکرد سیستم ایمنی و پانکراس نیز نقش دارد.
- ترشح پرولاکتین با آزاد شدن هورمون دوپامین از هیپوتالاموس تنظیم می‌شود، در نتیجه ترشح آن را مهار می کند.
چالش های آزمایشگاهی تشخیص ناباروری زنان (قسمت دهم بیماری PCOS)
- هورمون آزاد کننده تیروتروپین (TRH=Thyrotropin Realising Hormone) مترشحه از هیپوتلاموس که باعث آزاد شدن TSH از آدنوهیپوفیز می شود نیز باعث آزاد شدن پرولاکتین می شود بنابراین در کم کاری تیروئید افزایش تولید پرولاکتین دیده می شود.
- بنابراین هر دارویی که باعث کاهش ترشح دوپامین شود و یا باعث کاهش فعالیت دوپامین شود می تواند سبب افزایش سطح پرولاکتین خون شود (نظیر متیل دوپا).
- دوپامین از طریق گیرنده های D2 موجود در سطح سلولهای لاکتوتروف بر روی ترشح پرولاکتین تاثیر می گذارد، بنابراین داروهای بلوکه کننده این گیرنده ها (نظیر کلروپرومازین، فلوپن تیکسول و هالوپریدول) می توانند باعث افزایش پرولاکتین شود. ماریجوآنا به احتمال زیاد با همین مکانیسم باعث افزایش پرولاکتین در زنان و مردان می شود.
- استفاده از داروهای آگونیست رسپتورهای D2 (نظیر بروموکریپتین، کابرگولین و کیناگولاید) باعث کاهش سطح پرولاکتین می شود.
- هرگونه انسدادی و یا فشردگی که در ساقه مغزی صورت بگیرید مانع از رسیدن دوپامین به سلولهای لاکتوتروف شده و در نتیجه هایپرپرولاکتینمیا ایجاد می کند.
- تحریک ترشح دوپامین از هیپوتالاموس تحت تأثیـر استرس، تحریک عاطفی و داروها افزایش می‌یابد.
- این هورمون در دوران بارداری باعث رشد و بزرگی پستان و در هنگام شیردهی باعث تحریک تولید شیر می شود.
پرولاکتین در تخمک گذاری
پرولاکتين با مکانیسم های ذیل بر روی تخمک گذاری اثر می گذارد:
— تعداد گيرنده های LH روی جسم زرد تخمدان ها را افزايش می دهد و در نتیجه منجر به افزايش ساخت و ترشح پروژسترون در زنان می شود.
— پرولاكتين ترشح پالسي گنادو تروپين ها را مهار ميكند و در نتیجه افزايش ناگهاني LH در وسط سيكل را متوقف ميسازد كه اين امر منجر به عدم و یا کاهش تخمك گذاري ميگردد.
— پرولاکتین باعث مهار ترشح GnRH شده و در نتیجه منجر به کاهش تولید FSH و LH می شود، و به نوبه آن سطح استروژن و پروژسترون هم کاهش یافته و در نتیجه منجر به ایجاد هایپوگونادیسم می شود.
— پرولاكتين توليد آندروژن آدرنال را تحريك ميكند و افزايش آندروژن ميتواند سبب افزايش وزن، عدم تخمک گذاری و پر موئي گردد.
نقش پرولاکتین در بارداری
علت‌ها و دلایل بالا بودن پرولاکتین چیست؟
علت اصلی آن اغلب وجود یک آدنوم در هیپوفیز (تومور خوش‌خیم در قاعده غده هیپوفیز) است؛ بنابراین توصیه می‌شود که برای تمام بیماران مبتلا به هایپرپرولاکتینوما، یک سی تی اسکن یا MRI از منطقه زین ترکی sella turcica نیز انجاتین همچنان پایین باشد نشان دهنده یک آدنومای غیرعملکردی هیپوفیز است.
- اندازه‌گیری پرولاکتین در اوایل صبح و در حال ناشتایی صورت می‌گیرد. پس از تحریک پستان، نزدیکی جنسی، ورزش و استرس و انجام معاینه ژنیکولوژیک نباید تست انجام شود.
- اگر میزان پرولاکتین بیشتر از mU/L1000 باشد، گرافی از هیپوفیز جهت بررسی هیپوفیز انجام می‌شود. علایم موجود در گرافی هیپوفیز شامل بزرگ شدن خود هیپوفیز، دمینرالیزاسیون و فرورفتگی غیر متقارن نشان دهنده ماکرو آدنوما می‌باشد.
- امروز به جای انجام گرافی ساده جمجمه از CT اسکن یا MRI استفاده می‌کنیم در ضمن انجام MRI بهتر از CT اسکن است، MRI با استفاده از گادولینیوم در تشخیص ضایعات هیپوفیز بسیـار حساس است.
آزمایش پرولاکتین چگونه انجام می‌شود؟
این آزمایش تنها چند دقیقه طول می‌کشد و نیازی به آمادگی خاصی قبل از انجام تست نیست، ولی بهتر است موارد ذیل رعایت شود:
- معمولا این تست سه یا چهار ساعت بعد از بیدار شدن در صبح انجام می‌شود.
- مانند سایر آزمایشات خون، توسط سرنگ از خون شما نمونه‌برداری می‌شود
- مطمئن شوید که قبل از انجام آزمایش در مورد تمامی داروهایی که مصرف می‌کنید به پزشک خود اطلاع داده‌اید تا تداخلات دارویی مدنظر گرفته شده و راهنمایی های لازم انجام شود.
- اختلالات خواب، استرس بالا و انجام ورزش‌های پرفشار نیز می‌تواند بر نتایج آزمایش تاثیرگذار باشد.
- در بعضی موارد، هایپرپرولاکتینمی بدون علایم کلینیکی دیده می‌شود که در این موارد هایپرپرولاکتینمی ممکن است به دلیل وجود ماکروپرولاکتین باشد در این صورت تست ماکروپرولاکتین با استفاده از پلی‌اتیلن گلیکول (PEG) انجام می‌شود.
در موارد هایپرپرولاکتینمی جهت رد کردن آکرومگالی اندازه‌گیری IGF- I توصیه می‌شود.
درمان تشخیص نا باروری
1- رساندن پرولاکتین سرم به حد نرمال و کاهش علایم ناشی از افزایش پرولاکتین سرم مثل قاعدگی‌های نامرتب، نازایی و اختلالات جنسی.
2- کاهش سایز تومور و اصلاح میدان دید
3- برگرداندن عملکرد هیپوفیز به سطح نرمال
4- بهتر کردن کیفیت زندگی
اندیکاسیون های درمان عبارتند از:
1- تمام موارد ماکروآدنوما
2- بیماران با علایم سردرد ،میدان دید قاعدگی نامرتب و نازایی
3- بیماران با علائم کمبود استروژن و استئوپنی
درمان آن هم استفاده از آگونیست های دوپامین (نظیر cabergoline و یا bromocriptine) می باشد.
ولی قبل از شروع به درمان باید تست های تیروئید چک شود و اگر بیمار کم کاری تیروئید داشت ابتدا آن درمان شده و اگر باز هم پرولاکتین بیمار بالا بود درمان اختصاصی آن شروع شود.
مجدد دقت شود که مصرف داروهایی مثل هالوپریدول، فنوتیازین‌ها، متیل دوپا، استروژن، ضدافسردگی‌ها، رزرپین، متوکلوپرامید به دلیل مهار دوپامین سبب هایپرپرولاکتینمی می‌شوند.
استئوپنی و هایپرپرولاکتینمی
هایپرپرولاکتینمی سبب کاهش میزان استروژن سرم می شود.
در نتیجه این بیماران، مستعد استئوپنی به دلیل هیپواستروژنمیا می‌باشند.
میزان کاهش استخوان بستگی به طول مدت کمبود استروژن و هیپوگنادیسم ناشی از آن دارد.
در یک مطالعه مقطعی در 45 بیمار پرولاکتینوما، 22% از بیماران دچار استئوپنی واضح بودند و نسبت به همسالان خود نمره Z کمتری داشتند.
زنان تحت درمان هایپرپرولاکتینمی، نیاز به اندازه‌گیری دانسیته استخوان به صورت پریودیک دارند و باید درمان‌های تکمیلی جهت هیپواستروژنمی دریافت کنند.
پس از بازگشت پرولاکتین به سطح نرمال در بیماران هایپرپرولاکتینمی، میزان استروژن به سطح نرمال برمی گردد.
نظرات شما