پرولاكتين ومدیریت هیپر پرولاکتینمی ( افزایش ترشح پرولاکتین)

 

پرولاکتین هورمونی است که توسط غده هیپوفیز، که در زیر قشر مغز قرار گرفته ترشح می شود. بطور طبیعی هم مردان و هم زنان مقادیر کمی از این هورمون را در خونشان دارند.

ترشح پرولاکتین توسط موادی که به آنها «عوامل ممانعت کننده پرولاکتین» گفته می شود (مانند دوپامین) کنترل می شود.

 

پرولاکتین باعث بزرگ شدن پستان ها می شود. مقدار پرولاکتین در طول حاملگی افزایش می یابد و بعد از به دنیا آمدن نوزاد، پرولاکتین پستان ها را وادار به ساختن شیر جهت شیردهی نوزاد می نماید.

---

درباره علت ترشحات نوک پستان چه میدانید؟

---

 

در زنانی که حامله نیستند پرولاکتین در تنظیم نمودن سیکل های عادت_ماهانه نقش دارد.

 

در آقایان پرولاکتین به ساخته شدن اسپرم کمک میکند.

هیپرپرولاکتینمی وضعیتی است که مقدار زیادی پرولاکتین درخون زنان غیر حامله یا مردان وجود داشته باشد. این وضعیت در بین بانوان نسبتا شایع است.

حدود یک سوم از زنان در سنین تولید مثل با پریودهای نامنظم و تخمدان های طبیعی، این بیماری را دارند.

هیپرپرولاکتینمی میتواند باردار شدن یک زن را سخت نموده و حتی باعث ترشح شیر در زنان غیر حامله شود (که به آن گالاکتوره گفته می شود) ۹۰% از زنان با گالاکتوره، پرولاکتین بالاتر از حد طبیعی دارند.

زیادی پرولاکتین با تولید هورمون های دیگری مانند استروژن و پروژسترون تداخل می کند و نظم ترشح آن ها را به هم می زند.

این اتفاق باعث تغییر یا توقف تخمک گذاری (آزاد شدن تخمک از تخمدان) می شود که باعث نامنظم شدن و یا از بین رفتن سیکل های ماهانه می شود.

 

در بعضی از بانوان افزایش پرولاکتین هیچ علامتی ندارد.

 

در مردان افزایش پرولاکتین باعث گالاکتوره، ضعف جنسی، کاهش میل جنسی و ناباروری می شود. مردان با پرولاکتین بالاتر از حد طبیعی ممکن است تعداد اسپرم کمتری در مایع منی خود داشته باشند و یا اصلا اسپرم نداشته باشند.

اندازه گیری پرولاکتین در اوایل صبح و در حال ناشتایی صورت می‌گیرد. پس از تحریک پستان، نزدیکی جنسی، ورزش و استرس و انجام معاینه ژنیکولوژیک نباید تست آزمایشگاهی انجام شـود. اگر میزان پرولاکتین کمتر از mU/L1000 باشد اندازه‌گیری پرولاکتین باید مجدداً تکرار شود. انجام تست حاملگی در تمام موارد گالاکتوره به همراه آمنوره لازم است. اندازه‌گیری FSH, LH و سونوگرافی تخمدان‌ها در موارد شک به PCOD لازم است. اندازه‌گیری TSH جهت بررسی هیپوتیروئیدی باید انجام شود. اگر میزان پرولاکتین بیشتر از mU/L1000 باشد، گرافی از هیپوفیز جهت بررسی هیپوفیز انجام می‌شود. علایم موجود در گرافی هیپوفیز شامل بزرگ شدن خود هیپوفیز، دمینرالیزاسیون و فرورفتگی غیر متقارن نشان دهنده ماکرو پرولاکتینوما می‌باشد.7 امروز به جای انجام گرافی ساده جمجمه از CT اسکن یا MRI استفاده می‌کنیم در ضمن انجام MRI بهتر از CT اسکن است، MRI با استفاده از گادولینیوم در تشخیص ضایعات هیپوفیز بسیـار حساس است. 

ر بعضی موارد، هایپرپرولاکتینمی بدون علایم کلینیکی دیده می‌شود که در این موارد هایپرپرولاکتینمی ممکن است به دلیل وجود ماکروپرولاکتین باشد در این صورت پس از مصرف پلی‌اتیلن گلیکول تست اندازه‌گیری پرولاکتین، مجدداً تکرار می‌شود. در موارد هایپرپرولاکتینمی جهت رد کردن آکرومگالی اندازه‌گیری IGF- I توصیه می‌شود. بعضی موارد آدنوم هیپوفیزی بزرگ در MRI دیده می‌شود اما افزایش اندکی در پرولاکتین سرم وجود دارد. مورد فوق به دو علت اتفاق می‌افتد یکی این‌که ماکرو آدنومای غیر عملکردی با انتشار به بالای کیاسمای اپتیک و فشردن ساقه کیاسمای اپتیک اتفاق می‌افتد و دیگری این‌که اثر hook effect در سنجش سطح پرولاکتین دیده می‌شود. گاهی در ایمونواسی پرولاکتین به دلیل کمبود سطح آنتی‌بادی ضد پرولاکتین میزان پرولاکتین کمتر از سطح موجود، برآورد می‌شد و این مشکل پس از افزودن آنتی‌بادی بیشتر به سرم و اندازه‌گیری مجدد سطح پرولاکتین حل می‌شود. افتراق بین دو شکل فوق بسیار مهم است زیرا آدنومای غیرعملکردی هیپوفیز با درمان جراحی برطرف می‌شود اما هایپرپرولاکتینمی با درمان دارویی برطرف می‌شود.  

میزان طبیعی پرولاکتین در خانم ها 10 – 12 و آقایان 10 – 20 نانو گرم در میلی لیتر یا میکرو گرم در لیتر یا 500 واحد بین المللی (INU) است. پرولاکتین در طی خواب افزایش می یابد. 1 تا 2 ساعت بعد از خواب به محدوده نرمال بر می گردد. بیشترین میزان پرولاکتین در طی 24 ساعت 4 تا 6 صبح و کمترین میزان 10 تا 12 صبح است. آزمایش 10 صبح ناشتا صورت می گیرد چون غذا خوردن باعث افزایش پرولاکتین می شود. بیمار نباید تحریک سینه داشته باشد.

علل افزایش پرولاکتین

داروها شامل: OCP–استروژن–آنتی آندروژن– داروهای فشار خون (وراپامیل)–رانیتیدین–سایمیتیدین–پلازیل و ... در میان آنتی سایکوتیک ها الانزاپین کمترین افزایش و رسپیریدون بیشترین افزایش (بیشتر از  200) را سبب می شوند.

 

در حاملگی میزان پرولاکتین تا 10 برابر اندازه نرمال بالا می رود و حتی می تواند بالای 200 برسد.         

 تومورهای هیپوفیز( پرولاکتینوما) ، هایپو تیروئیدی، نارسایی کلیه (به دلیل کاهش کلیرانس پرولاکتین)، PCO و اکرومگالی ، استرس وهیجان، ورزش، تحریک نوک پستان ، سوزش دیواره قفسه سینه، می توانند باعث افزایش پرولاکتین شوند.

- علایم فشاری توده بر اجزاء مجاور: سینوس کاورنوس (دوبینی )–کیاسمای بینایی(بای­تمپورال همی­آنوپی، سردرد، کاهش دید و تاری دید)، سلول های مجاور هیپوفیز (ساپرس کردن محورهای دیگر مثل هایپوکورتیزولیسم، هایپو تیروئیدی مرکزی)

 

-اختلال قاعدگی: با دو مکانیسم باعث اختلال می شود:

 

1–اثر فشاری

 

2–اثر پرولاکتین روی FSH و LH و ساپرس کردن آن ها.

 

-  گالاکتوره ( بیشتر در خانم ها ) ، الیگو منوره ، عقیمی

 

در آقایان بیشتر اثر فشاری دیده می شود و دیرتر تشخیص داده می شود. در خانم ها بیشتر علایم سیستمیک دیده می شود.

 

داروهای مسئول را قطع می کنیم. اگر نتوان دارو را قطع کرد MRI انجام می دهیم. اگر TSH بالا باشد اول هایپو تیروئیدی را درمان می کنیم. IGF –1 را چک می کنیم چون اگر آدنومی باشد که GH تولید می کند باید جراحی شود.

 

چه تصویر برداری درخواست می کنیم ؟

 

-MRI دینامیک هیپوفیز با و بدون کنتراست

1–هایپرپرولاکتینمی ایدیوپاتیک که به درمان جواب نمی دهد

 

2–ماکروپرولاکتینمی که به دلیل تراکم شکل پلیمر غیر فعال پرولاکتین است (شکل منومر پرولاکتین فعال است) باید تقاضا شود به لوله آزمایش PEG (پلی اتیلن گلیکول) اضافه شود تا پلی مر رسوب کند و عدد واقعی پرولاکتین مشخص شود.

 

3–توده زیر 2 میلی متر که در MRI نشان داده نمی شود.

از قرص بروموکریپتین (قرص 5/2 میلی گرم) و کابرگولین (قرص 5/0، 1 و 2 میلی گرم) استفاده می شود. بروموکریپتین با روزی 625/0 میلی گرم (یک چهارم قرص) شروع می شود. تحمل گوارشی سخت است. کاهش فشار ارتواستاتیک جدی ترین عارضه است. اگر با دوز بالا شروع شود تومور چروکیده می شود و رینوره CSF ایجاد می شود . هفتگی می توان یک چهارم قرص اضافه کرد تا به حداکثر 5/2 میلی گرم 3 بار در روز برسد. کابرگولین با 25/0 میلی گرم شروع می شود به صورت 1 بار در هفته مصرف می شود. دوز را           می توان تا به 1 میلی گرم 2 بار در هفته رساند .

اندیکاسیون درمان میکرو آدنوم شامل موارد الیگومنوره، عقیمی و گالاکتوره (ترشح اذیت کننده) می باشد. تا 2 سال درمان می کنیم. اگر پرولاکتین نرمال شد و آدنوم کوچک گردید دارو را قطع می کنیم.

1– پرولاکتین کمتر از 200: تست رقت انجام می دهیم (یعنی نمونه را یک صدم رقیق نموده و پرولاکتین را اندازه گیری می کنند). اگر پرولاکتین بالا رفت بر طبق پرولاکتین بالا عمل می کنیم. اگر بالا نرفت علت اثر فشاری بر ساقه (stak effect) است. در ویلیامز پیشنهاد می کند که یک دوره درمان دارویی انجام شود. اگر توده کوچک شود همان توده ماکروآدنوم تشخیص است و اگر کوچک نشد اثر فشاری بر ساقه است .

 

2– پرولاکتین بالای 200: مشاوره چشم انجام شود و میزان در خطر بودن بینایی در نظر باشد. اگر کاهش بینایی وجود دارد درمان جراحی است. محورهای هورمونی دیگر هیپوفیز کنترل شود؛ شرح حال قاعدگی، اندازه گیری  و کورتیزول 8 صبح و تستوسترون. اگر مشکل بینایی نداشت درمان دارویی می کنیم. شانس درمان دارویی از جراحی بیشتر است. درمان دارویی تا آخر عمر انجام می شود. وقتی توده کوچک شد و پرولاکتین طبیعی شد تبدیل به دوز نگهدارنده می شود. میزانی از دارو که عدد پرولاکتین را ثابت نگه دارد تا آخر عمر ادامه می یابد. ماکرو آدنومی که درمان دارویی می گردد تا 4 ماه باید کوچک شود . اگر نشد اندیکاسیون جراحی دارد.

 

کورتیزول 8 صبح کمتر از 3 تأیید کننده نارسایی و بالاتر از 5/14 رد کننده نارسایی و  3 – 5/14 نیاز به تست تحریکی دارد.

 

تستوسترون و لوتیروکسین قبل از جراحی تجویز نمی کنیم چون باعث افزایش حجم غده می شود. بیمار کور می شود. تنها جایگزین نارسایی غده قبل از جراحی کورتیزول است.

 

بیماری که به درمان دارویی و جراحی جواب نداد رادیوتراپی می کنیم. اگر بیمار باردار شد دارو باید قطع شود. اگر فردی با ماکرو آدنوم باردار شود پیگیری با سنجش بینایی است، اگر علایم بینایی ظاهر شد دارو شروع  می شود .

 

اگر بیماری آدنوم دارد و خیلی سریع دچار فلج اعصاب چشمی شود به متاستاز فکر کنید .

 

گردآورنده: راضیه فرقانی