درمان واژینوزباکتریال ( BV)در بارداری

درمان واژینوزباکتریال ( BV)در بارداری

Bacterial Vaginosis Treatment Guidelines

 بیماری واژینوز باکتریال مانند عفونت ادرار در بارداری یکی از بیماری های شایع در زنان بارداری است. درمان برای همه زنان باردار علامت دار توصیه می شود. مطالعات انجام شده است برای تعیین اثربخشی درمان BV در بین این جمعیت ، از جمله دو کارآزمایی که نشان می دهد مترونیدازول در دوران بارداری با استفاده از رژیم 250 میلی گرم  مؤثر بوده است. با این حال ، مترونیدازول با دوز 500 میلی گرم دو بار در روز قابل استفاده است. یک آزمایش که شامل تعداد محدودی از شرکت کنندگان بود ، نشان داد که درمان با مترونیدازول 500 میلی گرم خوراکی دو بار در روز به همان اندازه مؤثر با ژل مترونیدازول است درحدود 70 درصد موثربود در یک کارآزمایی دیگر ، با استفاده از معیارهای رنگ آمیزی گرم بعد از درمان با کلیندامایسین خوراکی  میزان درمان 85٪ را نشان داد. مطالعات متعدد و متاآنالیزها نتوانسته اند ارتباطی بین مصرف مترونیدازول در دوران بارداری و اثرات تراتوژنیک یا جهش زایی در نوزادان نشان دهد . اگرچه مطالعات قدیمی حاکی از ارتباط احتمالی استفاده از کلیندامایسین واژینال در دوران بارداری و پیامدهای منفی برای نوزاد است ، اما داده های جدیدتر نشان می دهد که این روش درمانی برای زنان باردار بی خطر است . همانطور که نشان داده نشده است که درمان خوراکی  بر درمان موضعی برای درمان BV علامتدار در  درمان یا جلوگیری از عواقب نامطلوب بارداری ، برتری دارد ، ممکن است زنان باردار علامت دار با هر یک از رژیم های خوراکی یا واژینال که برای خانم های غیر باردار توصیه می شود ، درمان شوند. اگرچه پیامدهای نامطلوب حاملگی ، از جمله پارگی زودرس غشاها ، زایمان زودرس ، زایمان زودرس ، عفونت داخل آمنیوتیک و آندومتریت پس از زایمان در برخی مطالعات مشاهده ای با BV علامت دار همراه است ، اما درمان BV در زنان باردار می تواند علائم و نشانه های واژینال را کاهش دهد.  یک متاآنالیز نتیجه گرفته است که هیچ رژیم آنتی بیوتیکی مانع از تولد زودرس (زودرس یا دیررس) در زنان مبتلا به BV (علامت دار یا بدون علامت) نمی شود. با این حال ، در یک مطالعه ، BV درمانی خوراکی خطر سقط را  کاهش می دهد ، و در دو مطالعه اضافی ، چنین درمانی نتایج پیامدهای منفی را در نوزادان کاهش می دهد .

درمان BV بدون علامت در بین زنان باردار که در معرض خطر زیادی برای زایمان زودرس هستند (به عنوان مثال ، کسانی که دارای زایمان زودرس قبلی هستند) توسط چندین مطالعه مورد ارزیابی قرار گرفته است که نتایج متفاوتی به همراه داشته است. هفت کارآزمایی ، درمان زنان باردار مبتلا به BV بدون علامت را که در معرض خطر بالای زایمان زودرس قرار داشتند،را ارزیابی کرده است: یکی آسیب  ، دو مورد هیچ فایده ای  و چهار فایده اثبات شده را نشان داد.

به طور مشابه ، داده ها در مورد اینکه آیا درمان BV بدون علامت در بین زنان باردار که در معرض خطر پایین زایمان زودرس قرار دارند ، در رابطه بااینکه پیامدهای منفی بارداری را کاهش می دهد ارتباطی وجود  نداشت. در یک کارآزمایی ، کاهش 40٪ در زایمان زودرس خودبخود در بین زنان با استفاده از کلیندامایسین خوراکی طی هفته های 13 تا 22 بارداری  نشان داده شده است. چندین کارآزمایی اضافی نشان داده اند که کلیندامایسین خوراکی با میانگین بارداری بالای 20 هفته ، احتمال تولد زودرس را کاهش نمی دهد . بنابراین ، شواهد کافی برای توصیه غربالگری معمول برای BV در زنان باردار بدون علامت در معرض خطر بالا یا پایین برای زایمان زودرس برای جلوگیری از زایمان زودرس وجود ندارد

اگرچه مترونیدازول از جفت عبور می کند ، هیچ مدرکی از اثبات تراتوژن یا اثرات جهش زا در نوزادان در مطالعات چند مقطعی و کوهورت در زنان باردار مشاهده نشده است . داده ها حاکی از آن است که درمان مترونیدازول در بارداری خطر کم دارد .

مترونیدازول در شیر مادر ترشح می شود. با درمان خوراکی مادران ، شیرخواران مترونیدازول را در دوزهایی دریافت می كنند كه كمتر از دوزی است كه برای درمان عفونت در نوزادان استفاده می شود ، اگرچه متابولیت فعال در معرض قرار گرفتن نوزادان می افزاید. سطح پلاسمایی دارو و متابولیت قابل اندازه گیری است ، اما کمتر از سطح پلاسما مادر است . اگرچه چندین سری موارد گزارش شده هیچ مدرکی در مورد عوارض جانبی مرتبط با مترونیدازول در شیرخواران با شیر مادر نشان داده نشده است ، اما برخی پزشکان توصیه می کنند که به مدت 12 تا 24 ساعت پس از درمان مادر با دوز 2 گرم مترونیدازول  شیر دادن به شیر مادر را به تعویق بیندازند. دوزهای پایین غلظت کمتری در شیر مادر ایجاد می کند و با تغذیه با شیر مادر سازگار است . اطلاعات مربوط به مطالعات افراد انسانی در مورد استفاده از تینیدازول در بارداری محدود است. با این حال ، داده های حیوانات نشان می دهد که چنین درمانی خطر متوسطی دارد. بنابراین باید از تینیدازول در دوران بارداری اجتناب شود . 

مدیریت درمانی واژینوز باکتریال(BV)

درمان عفونت bv

درمان برای خانمهایی کهعلائم دارند توصیه می شود. از مزایای تأثیر درمان در زنان غیر باردار ، تسکین علائم واژن و علائم عفونت است. از دیگر مزایای بالقوه این درمان می توان به کاهش خطر ابتلا به C. trachomatis ، N. gonorrhoeae ، T. vaginalis ، HIV و تبخال سیمپلکس نوع 2 (592،593،600) اشاره کرد.

رژیمهای پیشنهادی

مترونیدازول 500 میلی گرم خوراکی دو بار در روز به مدت 7 روز

یا

ژل مترونیدازول 0.75، ، یک اپلیکاتورکامل (5 گرم) به صورت واژینال، یک بار در روز به مدت 5 روز

یا

کرم کلیندامایسین 2 درصد، ، یک اپلیکاتور کامل (5 گرم) به مدت 7 روز در هنگام خواب به صورت داخل واژینال

در طول درمان با نیترویمیدازول باید از مصرف الکل جلوگیری کرد. برای کاهش احتمال واکنش مشابه دی سولفیرام ، پرهیز از مصرف الکل باید 24 ساعت پس از اتمام مترونیدازول ادامه یابد. کرم کلیندامایسین دارای روغن است و ممکن است  برای پنج روز پس از استفاده  کاندوم  لاتکس و دیافراگم های  را تضعیف کند (برای کسب اطلاعات بیشتر به برچسب زدن محصول کلیندامایسین مراجعه کنید).

به خانمها توصیه می شود که از فعالیت جنسی خودداری کنند و یا از کاندوم استفاده کنند. دوش واژینال ممکن است خطر عود را افزایش دهد و هیچ داده ای از استفاده دوش برای درمان یا تسکین علائم پشتیبانی وحمایت نمی کند.

رژیم های جایگزین

تینیدازول 2 گرم به صورت خوراکی یک بار در روز به مدت 2 روز

یا

تینیدازول 1 گرم به صورت خوراکی یک بار در روز به مدت 5 روز

یا

کلیندامایسین 300 میلی گرم خوراکی دو بار در روز به مدت 7 روز

یا

شیاف کلیندامایسین صد میلی گرم به صورت داخل واژینال یک بار در زمان خواب به مدت 3 روز *

شیاف کلیندامایسین از پایه ای روغنی استفاده می کنند که ممکن است محصولات لاتکس یا لاستیک را تضعیف کند (به عنوان مثال ، کاندوم و دیافراگم های پیشگیری از بارداری واژینال). استفاده از چنین محصولاتی در طی 72 ساعت پس از درمان با  کلیندامایسین ovules توصیه نمی شود.

در طول درمان با نیترویمیدازول باید از مصرف الکل جلوگیری کرد. برای کاهش احتمال واکنش مشابه دی سولفیرام ، پرهیز از مصرف الکل باید 72 ساعت پس از تکمیل تینیدازول ادامه یابد.

رژیم های جایگزین شامل چندین رژیم تینیدازول  یا کلیندامایسین (خوراکی یا واژینال)  است.  یک رژیم  اضافه شده شامل مترونیدازول (قرص  750 میلی گرم خوراکی یک بار در روز به مدت 7 روز). با این حال ، اطلاعات در مورد عملکرد این رژیم جایگزین محدود است.

تمام زنان مبتلا به BV باید از نظر HIV و سایر بیماریهای STD آزمایش شوند.

پیگیری

در صورت برطرف شدن علائم ، ویزیت های پیگیری ضروری نیست. از آنجا که BV مداوم یا مکرر شایع است ، در صورت عود علائم باید به خانمها توصیه شود که برای ارزیابی برگردند. تشخیص برخی ارگانیسم های مرتبط با BV با مقاومت ضد میکروبی همراه بوده و می تواند خطر ابتلا به شکست در درمان بعدی را پیش بینی کند . اطلاعات محدودی در مورد استراتژی های مدیریت درمانی بهینه برای زنان با BV مداوم یا مکرر در دسترس است. استفاده از یک رژیم درمانی متفاوت توصیه شده در زنانی که عود می کنند در نظر گرفته می شود. با این حال ،درمان مجدد با همان رژیم توصیه شده یک روش قابل قبول برای درمان BV مداوم یا مکرر بعد از یکبار عود  است. برای زنان با عودهای مکرر پس از اتمام رژیم توصیه شده ، نشان داده شده است که ژل مترونیدازول 0.75٪ دو بار در هفته به مدت 4-6 ماه ، عود را کاهش می دهد ، اگرچه در صورت قطع درمان سرکوبگرانه ، این مزایا ممکن است ادامه نداشته باشد . داده های محدود حاکی از آن است که یک نیترویمیدازول خوراکی (مترونیدازول یا تینیدازول 500 میلی گرم دو بار در روز به مدت 7 روز) و به دنبال آن اسید بوریک واژینال 600 میلی گرم روزانه به مدت 21 روز و سپس سرکوب کننده 0.75 met 0.75 gel metronidazole ژل دو بار در هفته به مدت 4-6 ماه برای آن دسته از زنان که در مرحله بهبودی هستند. گزینه ای برای زنان مبتلا به BV مکرر  است. مترونیدازول خوراکی ماهانه 2 گرم به همراه استفاده از 150 ميلي گرم فلوكونازول به عنوان درمان سركوبي ارزيابي شده است. این رژیم شیوع BV را کاهش داده و افزایس کولنیزاسیون وسیع فلور طبیعی واژن همراه است

درمان شرکای جنسی

داده های مطالعات بالینی نشان می دهد که پاسخ زن به درمان و احتمال  عود در صورت درمان شریک جنسی  تأثیر ندارد. بنابراین ، درمان روتین با شرکای جنسی توصیه نمی شود.

ملاحظات خاص

آلرژی ، عدم تحمل یا واکنش های منفی

در صورت حساسیت یا عدم تحمل مترونیدازول یا تینیدازول ، کرم کلیندامایسین داخل واژینال ترجیح داده می شود. ژل مترونیدازول واژینال را می توان برای زنانی در نظر گرفت که به مترونیدازول حساسیت ندارند اما مترونیدازول خوراکی را تحمل نمی کنند. توصیه می شود در طول درمان با نیترویمیدازول از مصرف الکل خودداری کنید. برای کاهش احتمال واکنش مشابه دی سولفیرام ، پرهیز از مصرف الکل باید 24 ساعت پس از اتمام مترونیدازول یا 72 ساعت پس از اتمام تینیدازول ادامه یابد.

منبع: www.cdc.gov/std/tg2015/bv.htm

ترجمه راضیه فرقانی