بیماری هایی که از طریق جنسی منتقل میشوند

0 دیدگاه

بیماریهایی که از طریق جنسی منتقل میشوند.

مقدمه

در اولین چاپ این کتاب سیفلیس و سوزاک واثرات مضر ان روی نمو فتوس بحث شده است .در ان کتاب این بحث محدود به این دو عفونت بود .ولی امروزه STDشامل کلامیدیا،تریکومونا،ویروسهامثل هپاتیت ب و ایدز ، هرپس وزگیل تناسلی ( HPV) می باشد.

در تالار گفتگو درباره واکسیناسیون هپاتیت B در بارداری بخوانید.

بعضی از این عفونتها میتواند به مادر یا جنین صدمه بزند وبنابراین باید بطور اگرسیوجستجو ودرمان شود .

انتقال عمودی به عبور یک عامل عفونی از مادر به فتوس از راه جفت ،در طی لیبر ،یا زایمان ویا شیردهی گفته میشود

در مان بیشتر این بیماریها،همراه نتایج بهتر حاملگی وجلوگیری از موربیدیتی پریناتال است ،از نظر قانونی ،اموزش،غربالگری،درمان وجلوگیری ،اجزائ اساسی پریناتال کیر است.

علی رغم دسترس بودن درمان بیش از چند دهه ،سیفلیس یک عامل مهم بیماری مادر وجنین باقی مانده است.

از سال۲۰۰۱-۲۰۱۵سیفلیس اولیه وثانویه ،هرسال افزایش یافته است.در امریکا سیفلیس مادرزادی در ۲۰۱۲به حداقل رسید ولی مجدد افزایش یافت ودر سال ۲۰۱۵به ۱۲/۴مورد در هر صدهزار تولد زنده رسید.

افزایش سیفلیس مادرزادی مربوط به مراقبتهای پریناتال ناکافی ،نژاد سیاه ،هیسپانیک وعدم درمان است .

سیفلیس یک مشکل جهانی باقی مانده است .وبسیاری کشورها،موارد جدید زیادی را گزارش میکنند.

پاتوژنز وانتقال سیفلیس

توسط باکتری اسپیروکتی بنام ترپونم پالیدوم ایجاد میشود.خراشهای جزئی روی مخاط واژن یک دروازه ورود ایجاد میکند وeversion،پرخونیوشکنندگی سرویکس،ریسک انتقال را افزایش میدهد.اسپیروکت ها متعدد(replicate) میشوند و از راه کانالهای لنفاتیک ،طی ساعتها وروزهامنتشر میشود .دوره کمون ۳-۴هفتهاست وبستگی به فاکتورهای میزبان ومقدار باکتری وارد شده دارد.

مرحله early(زودرس)،،،شامل سیفلیس اولیه (primaryوثانویه secondaryوسیفلیس نهفته زودرسearly latentاست.

اینها همراه با لود بالای اسپیروکت استومیزان انتقال به پارتنر۳۰-۶۰%است.

در مرحله lateدیررس بیماری،میزان انتقال بخاطر مقدارکمتر باکتری وارد شده کاهش می یابد .

سیفلیس مادری به طرق مختلف میتواند سبب عفونت جنین شود.اسپیروکتها به راحتی از جفت عبور نموده وسبب عفونت مادرزادی میشود.اگر چه انتقال از راه جفت شایعترین راه انتقال است ولی عفونتهای نوزادی از راه صدمات حین زایمان یا مامبرانها ،ممکن است ایجاد شود.

عفونت جنینی در ۵۰%موارد درمان نشده سبفلیس اولیه و۱۰%موارد بیماری نهفته دیررس ایجاد میشود

تظاهرات کلینیکی سیفلیس مادری

این مرحله بندی طبق تظاهرات بیماری ودوره کلینیکی میباشد

۱-سیفلیس اولیه با شانکر تشخیص داده میشودکه در محل ورود بتکتری ایجاد میشود .این ضایعه منفرد ،بدون درد ،که یک حاشیه تیپیک برجسته وسفت دارد ویک کف صاف قرمز بدون چرک قابل ملاحظه لنف ادنوپاتی غیر چرکی ممکن است ایجاد شود .یک شانکر اگر درمان نشود ،معمولا خودبخود در طی ۲-۸هفته بهبود می یابد .ضایعات متعدد اگر یافت شود ،بطور قابل ملاحظه در زنانی است که hiv-1را به همراه ان الوده شده اند

۲-سیفلیس ثانویه ،از انتشار اسپیروکت ناشی میشود که ارگانهای متعددی را مبتلا کرده اند .تظاهرات ۴-۱۰هفته بعد از ظهور شانکر ایجاد میشود وشامل لنف ادنو پاتی تا ۹۰%زنان است .یک راش ماکولر کف دست وپا که تارگت دارند.الوپسیpatchyوpatchهای مخاطی ممکن است دیده شود

کوندیلوما لاتا بصورت پاپولهای گوشتی رنگ است وندولها روی پرینه واطراف انوس دیده میشود .این پاپولها پر است از اسپیروکت وبسیار الوده کننده است.

بیشتر زنانی که سیفلیس ثانویه دارند ،علائمی مثل تب،بیقراری،سردرد ومیالژی را نشان میدهند ،همچنین هپاتیت،نفروپاتی،تغییرات چشمی،یووئیت قدامی وپریوستئیت ممکن است ایجاد شود.

۳-سیفلیس نهفتهlatent وقتی سیفلیس اولیه وثانویه درمان نشود ،ولی تظاهرات کلینیکی ناپدید شود ،ایجاد میشود.

این سیفلیس توسط تستهای سرولوژیک تشخیص داده میشود.

سیفلیس نهفته زودرس یک بیماری ساب کلینیکی است که در طی ۱۲ماه بعدی کشف میشود .

بیماریی که بعد از ۱۲ماه تشخیص داده میشود یا نهفته دیررس است سیفلیس تهقته با مدت نامعلوم میباشد

۴-سیفلیس ثالثهtertiaryیک بیماری با پیشرفت کند است که هر ارگانی را گرفتار میکند ولی بندرت در زنان در سنین باروری دیده میشود

بدون غربالگری ودرمان ،تقریبا۷۰%زنان الوده،نتیجه حاملگیشان بد خواهد بود.

عفونت مادرزادی میتواند منجر به پره ترم لیبر ،مرگ جنین ،محدودیت رشد جنین fgr،یا عفونت جنین شود.

بخاطربی کفایتی ایمنی قبل از وسط حاملگی،جنین عموما تظاهر مشخصه بیماری را قبل از این دوره نشان نمیدهد.وقتی عفونت جنین ایجاد شد بصورت یک زنجیره پشت سرهم علائم ایجاد میشود .

نوزاد ممکن است زردی،پوست حاوی ضایعات پتشی وپورپورا،لنف ادنوپاتی ،رینیت ،پنومونی ،میوکاردیت ،نفروز ویا کرفتاری استخوانهای بلند را داشته باشد.

با عفونت سیفلیسی ،جفت بزرگ ورنگ پریده میشود ،بطور میکروسکوپی پرزها ویژگی برگ سرخسی خودرا از دست میدهند وضخیم تر وچماقی میشوند

تعداد عروق خونی بطور قابل ملاحظه کاهش می یابدودر موارد پیشرفته ،تقریبا کاملا در نتیجه اندارتریتوپرولیفراسیون سلول استرومال ناپدید میشود

افزایش مقاومت عروقی در شریانهای رحمی ونافی حاملگیهای مبتلا نشان داده شده است.

همچنین بند ناف ممکن است شواهد عفونت را نشان دهد.

در ۱/۳موارد التهاب نکروزه بند ناف نشان داده شده است.

درباره شایع ترین بیماری های عفونتی در این مقاله بخوانید.

تشخیص بیماری مقاربتی

در امریکا توصیه میشود که همه کلینیسین ها زنان حامله را برای سیفلیس اسکرین کنند تا از عفونت مادرزادی جلوگیری شود .ایده ال این است که تست در اولین ویزیت پره ناتال انجام شود .در جوامع با شیوع بالای سیفلیس،تستهای سرولوژی در سه ماهه سوم ومجدد در موقع زایمان تکرار میشود.

ترپونم پالیدوم نمیتواند از نمونه های بالینی کشت شود .

در هر حال تشخیص مستقیم مرحله اول بیماری،از اگزودای ضایعه بافتی ،یا مایعات بدن با یک میکروسکوپ دارک فیلد ،یا بوسیله PCR(polymerase chain reaction)یا بوسیلهتستهای مستقیم انتی بادی فلورسنت برای ترپونم پالیدومDFA-TPمیتواند ایجاد شود .این تستها بطور گسترده در دسترس نیست وبرای نمونه های خون کمتر حساس است ،

بنابراین عملا تشخیص با علائم کلینیکی که با تستهای سرولوژیک جفت شده اند ،بدست می ابد

تستهای سرولوژیک برای تشخیص وغربالگری استفاده میشود ،اینها دو نوع است ،اگر نوع اول مثبت باشد ،سپس نوع دوم انجام میشود.این ترکیب عفونت را نشان میدهد ومرحله بیماری را اشکار میکند

نوع اول تستهای غیر ترپونمی است ویکی از این دو انتخاب میشود .

VDRL(veneral disease research laboratory) RPR(rapid plasma reagin)

هر دو تست ایمونو گلوبین MوGرا که علیه کاردیولیپین تشکیل شده است را اندازه میگیرد .کاردیولیپین از سلولهای تخریب شده میزبان واحتمالا از ترپونمها ازاد میشود

قابل توجه است که این انتی بادیها میتواند هم چنین در پاسخ به سایر رویدادهای حاد مثل واکسیناسیون اخیر،بیماری تب دار،حاملگی ،،،،ویا در پاسخ به رویدادهای مزمن مثل اعتیاد تزریقی،لوپوس،بالارفتن سن ،جزام ویا کانسر ایجاد شود

در این موارد ،اینها منابع بالقوه نتایج مثبت کاذب هستند .

برعکس سرو کانورژن حدود ۳هفته طول میکشد و ممکن است تا ۶هفته برسد .بنابراین زنان با بیماری خیلی زودرس اولیه ،ممکن است نتایج اولیه منفی کاذب سرولوژیکی داشته باشند

تست مثبت نان تروپونمی باید کمی شود وبصورت تیتر بیان شود،از انجا که این تیترها فعالیت بیماری را منعکس میکنند،در طی سیفلیس اولیه افزایش می یابد ودر سیفلیس ثانویه از ۱/۳۲تجاوز میکند

بدنبال درمان سیفلیس اولیه وثانویه ،تستهای سرولوژیک طی ۳-۶ماه کاهش ۴برابری در تیترهای VDRLیا RPRرا نشان میدهند.

به علت انکه تیترهای VDRLمستقیما با تیترهایRPRمطابقت نمیکند،استفاده از تست یکسان برای بررسی بعدی پیشنهاد میشود.

این تستها با فیلر درمان یا عفونت مجدد ،ممکن است کاهش مورد انتظاررا نشان ندهند.مهم است که بعضی بیمارانکه بطور موفقیت امیز درمان شده اند ،هنوز تیترهای مثبت پایداربا سطح پایین را نشان دهندکه بعنوان serofastریفر میشوند،این وضع در مسن ترها،انهاکه تیتر اولیه انتی بادی نان ترپونمی پایین تر بوده ودر انهاکه در مرحله های دیرتر سیفلیس هستند بیشتر محتمل است.

نوعدوم تستهای سرولوژیک treponemal specificاست ،که انتی بادیهایبیمارراکه اختصاصی علیه ترپونم پالیدوم تشکیل شده است را جستجو کند

این انتی بادیها چندهفته زودتر از انتی بادیهای نان ترپونمی ظاهر میشود

این تستها شامل FTA-ABS(flourcent treponemal antibody absorption)وتستTP-PAترپونم پالیدوم پاسیو پارتیکل اگلوتینیشن است

نکته قابل توجه این است که تستهای اختصاصی ترپونمادر سرتاسر زندگی مثبت میماند .

هریک از تستهای سرو لوژیکی محدودیت هایی مانند مثبت کاذب و منفی کا ذب دارد .مرسوم است که تستهای نان تروپونمی برای غربالگری استفاده شود ،ونتایج بوسی له یک تست تروپونمی تایید شود.

در سالهای اخیر بعضی ازمایشگاهها یک الگوریتم غربالگری معکوس ایجاد کرده اند .یعنی غربالگری را ابتدا با یک تست ترپونمی شروع میکنند.در هر حال هردو روش موثر است ،اگر بک برنامه غربالگری ،فالو اپ ودرمان صحیص وجود داشته باشد

در مقابل این تستها ،تست سریع poc(point of care)برای غربالگری نمونه سرم یا خون ایجاد شده که یک تست ترپونمی است وبا یک تست نان ترپونمی تایید میشود .در بیمارانی که پرناتال کیر محدود دارند ویا سخت پیداشون میکنید،در بعضی کشور ها pocمثبت را فورا درمان میکنند.این روش خطر درمان مجدد زنانی را دارد که هنوز انتی بادی ترپونمی پایدار دارند وقبلا درمان شده اند

بدنبال تشخیص در مادر ،ارزیابی سونو گرافی برای جنین های بزرگتر از ۲۰ هفته در جستجوس سیفلیس مادرزادی شروع میشود

هپاتو مگالی،ضخیم شدن جفت ،هیدر امنیوس ،اسیت ،هیدروپس فتالیس وافزایش داپلر ولاسیتی میدل سریرال ارتری دال بر عفونت جنین میباشد

قبل از ۲۰ هفته درمان بسیار موفق است ویافته های سونوگرافیک نادر است

در جنین های با یافته های سونو گرافیک که در سن ویابیلیتی هستند ،مانیتورینگ fhrقبل از درمان توصیه میشود .لیت دسلریشن خودبخود یا یک تراسه نان راکتیو،احتمالا بیماری شدید فتوس را نشان میدهد .که ممکن است خیلی بد واکنشjarish-herxheimerرا تحمل کند که بعدا توضیح میدهیم ،

در این موارد مشورت با دکتر نوزادان وجلو انداختن زایمان ودرمان در بخش نوزادان مورد نظر است

درمان بیماری جنسی

درمان در حاملگی برای از بین بردن عفونت مادری وجلوگیری یا در مان عفونت جنینی ایت

پنی سیلین جی پارنترال در تمام مراحل سیفلیس در حاملگی ارجح است

در طی حاملگی توصیه به دوز دوم بنزاتین پنی سیلین جی یک هفته بعد از دوز اولیه میکنند .چنین درمانهایی در زنان همراه با عفونت hivهم داده میشود

پنیسیلین ب ج بسیار در عفونتهای اولیه مادری موثر است ودر بعضی مطالعات میزان سیفلیس مادرزادی را به ۱/۸%میرساند.ودر مطالعه ای سیفلیس مادرزادی محدود به زنانی شده که بعد از ۲۶هفته درمان شده اند.

تیترهای سرولوژی بالای مادر،،زایمان زودرس وزایمان با مدت کوتاه بعد درمان ،همه ریسکهای فیلر درمان مادر در جلوگیری از عفونت نوزاد هستند.

هیچ الترناتیو ثابت شده ای برای پنی سیلین تراپی در طی حاملگی وجود ندارد .اریترومایسین وازیترومایسین باعث بهبود مادر میشود ولی بخاطر عبور محدودشان از جفت ،این داروها از تمام عفونتهای مادرزادی جلوگیری نمیکنند،بعلاوه در برخی کشورها ترپونمهای مقاوم به انواع ماکرولیدها شایع است.

سفالوسپورینهاممکن است مفید باشند اما اطلاعات محدود است .

تتراسیکلین ها شامل دوکسی سیلین موثر است ولی عموما توصیه نمیشود بخاطر تغییر رنگ دندانهای شیری همه زنان مبتلا به سیفلیس باید مشاوره شوند وتستهای hivوسایر stdهارا انجام دهند

۳-۶ماه پس از درمان سیفلیس باید تستهای سرولوژیک برای یافتن فیلر درمان انجام شود

درمان با کاهش ۴برابری در تیترهای تستهای غیر ترپونمی تایید میشود

در زنان های ریسک برای عفونت مجدد ،این تستها باید ماهیانه انجام شود

گاهی زنی علائم ندارد ولی یک تماس جنسی اخیر با کسی که در او سیفلیس تشخیص داده شده را بیان میکند.این زن باید از نظر کلینیکی وسرولوژی ارزیابی شود

اگر بیماری پارتنر تشخیصداده شده وتماس جنسی در طی ۹۰روز اتفاق افتاده ،باید بعنوان سیفلیس زودرس درمان شود .حتی اگر تستهای سرولوژیک منفی باشد ،این به معنی عفونت اولیه قبل از تستهای سرولوژیک است .

اگر تماس بیش از ۹۰روز قبل باشد ،درمان براساس تستهای سرولوژیک انجام میشود

واکنش پنی سیلین

زنان با سابقه الرژی به پنی سیلین باید دوز خوراکی تدریجی پنی سیلین دریافت کنند یا تست پوستی انجام شودکه ریسک انافیلاکسی را تایید کند واگر تاییدشد ،حساسیت زدایی پنی سیلین مانند جدول توصیه میشود

جدا از الرژی یک واکنش جاریش هرگزایمر بدنبال در مان با پنی سیلین در اکثر خانمها با سیفلیس اولیه ونیمی با سیفلیس ثانویه بروز میکند .

انقباضات رحمی ،افزایش مختصر درجه حرارت ،کاهش حرکات جنین وکند شدن قلب جنین از یافته های ان است .

درمانها حمایتی است با ضد تب ،هیدریشن واکسیژن تراپی حدود ۴۰درصد زنان حامله این واکنش را دارند.

به این علت بعضی پیشنهاد میکنند که در جنینهای وایابل ،دوز اول انتی بیوتیک در لیبر وزایمان زده شود وبا فتال مانیتورینگ حداقل ۲۴ساعت.

برخی این واکنش را فقط وقتی علائم سونو گرافیک سیفلیس مادر زادی وجوددارد ،توصیف کرده اند

گنوره

دومین stdشایع است.در امریکا تا ۲۰۰۹بالا میرفته وریت ان ۱۲۴در ۱۰۰۰۰۰نفر بود ،بیشتر افراد۱۵-۲۴ساله بوده اند .در زنان حامله شیوع ان ۰/۶%بود.

در بیشتر زنان حامله عفونت محدود به لوئر ژنیتال ترکت ،سرویکس ،مجرای ادرار ،غددوستیبولار وپری یورترال است.سالپنژیت حاد در حاملگی نادر است .

اما حاملگی عامل انتشار تعداد بی تناسب عفونت منتشر گنوره به حساب می اید.

عفونت گنوره اثرات مضر روی هرسه سه ماهه دارد گنوره درمان نشده همراه با سقط عفونی بعلاوه عفونت بعد سقط الکتیو ،،زایمان پره ترم ،،،پارگی زودرس کیسه اب ،،کوریو امنیونیت ،،وعفونت پست پاتوم در زنان با گنوره شایعتر است

انتقال ورتیکال گنوره عمدتا به علت تماس جنین با عفونت واژینال طی زایمان انجام میشود .سکل اصلی عفونت چشمی نوزادی است که میتواند منجر به اسکار قرنیه ،سوراخ شدن اوکولار وکوری شود .

میزان انتقال بالا وتقریبا ۴۰%است ،به این خاطر پروفیلاکسی چشمی در نوزادان انجام میشود

غربالگری ودرمان زنانی که در مناطق با شیوع بالا زندگی میکنند یا کسانی که های ریسک برای گنوره هستند ،باید غربالگری سه ماهه اول برایشان انجام شود .

ریسک فاکتورها عبارتد از سن مساوی یا کمتر از ۲۵سال ،عفونت قبلی گنوکک،یا سایر عفونت های مقاربتی ،پارتنر جدید یا متعدد ،اعتیاد ،نژار سیاه ،هیسپانیک ،و...وانها که کاندوم را دائم استفاده نمیکنند.

واگر ممکن باشد غربالگری کلامیدیا هم انجام شود والا درمان کلامیدیای فرضی در زنان ی که در مان گنوره میشوند انجام شود.

غربالگری گنوره با کشت یا تست NAATsنوکلئیک اسید امپلیفیکیشن تست انجام میشود واین تست در اکثر ازمایشگاهها جانشین کشت شده است .وکیتها برای جمع اوری نمونه از واژن ،اندوسرویکس یا ادرار در دسترس است.از اینها نمونه های واژن وسرویکس ارجح است .

نمونه های ادرار ۱۰%عفونت را کمتر نشان میدهد واگر نمونه ادرار گرفته شود باید جریان اول ادرار باشد نه وسط ان این تست هم چنین برای تشخیص عفونت رکتال یا حلقی نیز استفاده میشود

تست سریعpocحساسیت واختصاصی بودن NAATsرا ندارد ونباید در زنان حامله انجام شود

درمان گنوره در دهه اخیر مواجه با مقاومت میکروبی بوده است .درمان فعلی برای عفونت گنوره غیر کوپلیکه ۲۵۰میلی گرم سفتریاکسون عضلانی یا وریدی به همراه ۱گرم ازیترومایسین خوراکی ،،دومی مکانیسم متفاوت بر ضد گنوره دارد وکلامیدیای همراه راهم درمان میکند ،به بیمار توصیه میشود تا ۷روز بعد از تکمیل درمان او وپارتنرش مقاربت نداشته باشند یک رژیم الترناتیو ،،،،دوز منفرد ۴۰۰میلی سفیکسیم بعلاوه ۱گرم ازیترومایسین است که در موارد منع مصرف سفتریاکسون داده میشود.در موارد الرژی به سفالوسپورین ها ۲۴۰میلی گرم جنتامایسین با ۲گرم ازیترومایسین خوراکی داده میشود .تکرار مجدد در مان در سه ماهه سوم برای هرزنی که در سه ماهه اول درمان شده وهرزن غیر عفونی که در معرض خطر گنوکک است توصیه میشود.

عفونت منتشر گنوکک

باکتریمی گنوره ممکن است سبب عفونت منتشر گنوره شود .که بصورت ضایعات پتشی ،پوستول ،ارترالژی ،یا سپتیک ارتریت بروز میکند .

برای درمان ارتریت سپتیک ۱گرم سفتریاکسون عضلانی یا وریدی هر ۲۴ساعت ویک دوز منفرد ازیترومایسین ،،،درمان ۲۴-۴۸ساعت بعد از بهبود علائم ادامه می یابد سپس به خوراکی تبدیل میشود تا یک هفته کامل شود .تشخیص ودرمان سریع باعث بهبود نتایج حاملگی میشود

مننژیت واندوکاردیت ندرتا در حاملگیاتفاق می افتد ،ولی ممکن است کشنده باشد .

برای اندوکاردیت عفونی ،،سفتریاکسون۱-۲گرم هر ۱۲ساعت حداقل ۴هفته ادامه یابد وبرای مننژیت ۱۰-۱۴روز

یک دوز منفرد۱گرم ازیترومایسین برای کلامیدیای همراه داده شود

((عفونت های کلامیدیایی))

کلامیدیا تراکوماتیس نوعی باکتری اجباری درون سلولی است که چند سروتیپ دارد از جمله سروتیپ های عامل لنفوگرانولوم ونروم.

شایه ترین سویه هایی که دیده میشوند آنهایی هستند که به اپی تلیوم استوانه ای یا ترانزیشنال متصل شده و سبب عفونت سرویکس می شوند.

کلامیدیا شایع ترین علت std گزارش شده در ایالت متحده است و شیوع ان ۶۴۶ در ۱۰۰۰۰۰ خانم می باشد.

اغلب خانم های باردار عفونت بی علامت دارند.اما یک سوم دچار سندرم اورترا اورتریت یا عفونت غدد بارتولن هستند.

سرویسیت موکوپرولانت ممکن است ناشی از گنوره یا کلامیدیا باشد و یا هر دو باشد.

عفونت های دیگر کلامیدیایی معمولا در بارداری دیده نمی شوند مانند اندومتریت سالپنژیت راکتیو آرترایتیس و سندرم رایتر.

نقش کلامیدیا در عوارض بارداری مورد اختلاف نظر است.

همچنین نقش عفونت درمان نشده سرویکس در زایمان زودرس ،پارگی زودرس کیسه آب ،LBW و مورتالیتی پرناتال نامشخص است.

کلامیدیابا افزایش ریسک کوریوامنیونیت و عفونت لگنی بعد از زایمان بی ارتباط است.

عفونت کلامیدیایی تاخیری پس از زایمان توصیف شده است. این عفونت ۲ تا ۳ هفته پس از زایمان بروز میکند وبا متریت زودهنگام پست پارتوم متفاوت است. این عفونت با خونریزی یا ترشح واژینال و تب کم شدت و تندرنس رحم مشخص میشود.

عفونت کلامیدیایی بیشتراز مادر برای نوزاد نگران کننده می باشد.

انتقال عمودی پس از nvd سبب ابتلا ۸ تا ۴۴ درصد از نوزادان متولد شده از مادران مبتلا به کلامیدیا میشود.

نوزادان به طور شایع دچار کونژکتیویت میشوند و همچنین پریتونیت کلامیدیایی.

(غربالگری و درمان)

توصیه می شود برای همه زنان باردار در اولین ویزیت پرناتال غربالگری کلامیدیا انجام شود.

همچنین در تریمستر سوم تست برای گروه های زیر تکرار می شود:

زنانی که در تریمستر اول درمان شده اند

زیر ۲۵ سال و بالای ۲۵ سال با فاکتور رفتارهای پرخطر که در ریسک ابتلا به گنوره می باشند.

احتمال عود پس از درمان ۱۴ درصد و اغلب در ۸ تا ۱۰ ماه اول عود می کند.

تشخیص اغلب با کشت یا NAAT Nuclic Acid Amplification Test داده می شود. کشت گران تر و صحت آن کمتر از NAAT است.

برای NAAT نمونه سرویکال یا واژینال ترجیح داده میشود.با نمونه ادرار ممکن است ده درصد کمتر عفونت تشخیص داده شود.البته در تحقیق دیگری NAAT روی نمونه ادرار و ترشحات سرویکس قدرت تشخیصی یکسانی داشت.

در جدول 65-3 رژیم های درمانی برای کلامیدیا مشاهده میشود.

خط اول درار سیاه ،هیسپانیک ،و...وانها که کاندوم را دائم استفاده نمیکنند .

تست سریعpocحساسیت واختصاصی بودن NAATsرا ندارد ونباید در زنان حامله انجام شود

( انتقال عمودی )

از سه طریق ویروس به جنین/ نوزاد منتقل می شود :

۱.پری پارتوم _۸۵ درصد

۲.پست پارتوم_۱۰ درصد

۳.داخل رحمی_۵ درصد

همانطور که در فشل ۱۸ گفته شد،شواهد از ارتباط بین الودگی با hsv و سقط، حمایت نمیکنند.

انتقال پری پارتوم شایع ترین راه انتقال عفونت است.و جنین در معرض ویروسی که از سرویکس یا ژنیتالیا تحتانی ریزش میکند، قرار میگیرد.

هنگام زایمان و هنگام پارگی کیسه آب hsv1, 2 بداخل رحم نفوذ میکند.

نوزاد دچار عفونت می شود اما اندومتریت مادر بندرت گزارش شده است.

بروز عفونت در نوزادان متفاوت است

۱.عفونت لوکالیزه و محدود بوده و ممکن است پوست چشم یا دهان را مبتلا کند که حدود ۴۰ درصد راشامل میشود.

۲. درگیری سیستم اعصاب مرکزی با انسفالیت در ۳۰ درصد موارد دیده میشود

۳.بیماری منتشر با درگیری چند احشا اصلی با شیوع ۳۲ درصد

عفونت لوکالیزه معمولا با پیامد مطلوب همراه است.در مقابل عفونت منتشر حتی با درمان اسیکلوویر هم مورتالیتی نزدیک ۳۰ درصد دارد.

نوزادان زنده مانده از عفونت منتشر یا ابتلا مغزی ، در ۲۰ تا ۵۰ درصد موارد موربیدیتی های شدید تکاملی و سیستم اعصاب مرکزی خواهند داشت.

ریت عفونت نوزادی نیم تا یک در ده هزار در ایالت متحده است.

بیشتر نوزادان مبتلا از مادرانی که سابقه ای از عفونت hsv نمی دهند، متولد میشوند.

ریسک ابتلا به عفونت نوزادی به حضور hsv در ژنیتالیا و تایپ hsv و اقدامات اینوازیو مامایی و درجه عفونت مادری بستگی دارد.

برای مثال نوزادان متولد شده از مادرانی که نزدیک زمان زایمان مبتلا به hsv شده اند ،۳۰ تا ۵۰ درصد ،شانس عفونت دارند. چون لود بیشتر ویروس با فقدان انتی بادی محافظت کننده که از جفت عبور نماید ، همراه می شود.

در زنان باردار با رکورنت hsv ، کمتر از ۱ درصد عفونت نوزادی گزارش شده است.

انتقال پست پارتوم ناشایع است.و در تماس با مادر یا اقوام و پرسنل بهداشت آلوده ، انتقال میابد. و علائم ان مانند ابتلا پری پارتوم است.

انتقال داخل رحمی hsv نادر و قسمتی از سندرم TORCH می باشد.

ابتلا داخل رحمی منجر به درگیری پوست (تاول اسکار) سیستم اعصاب مرکزی (میکروسفالی هیدراننسفالی کلسیفیکاسیون اینتراکرانیال) و چشمی(کوریورتینیت میکروفتالمی ).

استخوان و احشا نیز مبتلا میشوند .

اگر علائم سونوگرافی ابتلا ویرال دیده شد باید تست های سرولوژی ویرال و انالیز PCR نمونه امنیوسنتز انجام شود.

ادامه تشخیص و درمان هرپس

شانکرویید و HPV

(تشخیص هرپس سیمپلکس)

خانم های بارداری که ضایعات دارند ، تشخیص قطعی باید بر اساس تست های آزمایشگاهی باشد.

تست های در دسترس شامل ویرولوژی و سرولوژی اختصاصی تایپ ویروس است.

تست های ویرولوژی را میتوان بر نمونه حاصل از ضایعات موکوپرولانت انجام داد‌. و بر روی نمونه PCR یا کشت انجام می شود.

حساسیت PCR بالاتر است و جواب در عرض ۱ تا ۲ روز آماده میشود.و نگهداری و جابجایی نمونه نیز آسان تر است.

در مقابل در کشت ویروس، حساسیت جداسازی hsv با زخمی و پوسته شدن ضایعات وزیکولی پایین می آید.

و گاهی نتیجه آزمایش ۷ تا ۱۴ روز هم آماده نمی شود.

صرف نظر از روش آزمایش، تایپ hsv نیز باید مشخص شود.

مهم است بدانیم یک کشت یا PCR منفی ، عفونت را رد نمی کند و در عوض پاسخ مثبت کاذب نادر است.

آزمایش سرولوژی براساس یافتن آنتی بادی تولید شده علیه گلیکوپروتئین اختصاصی هرپس G1 و G2 می باشد.

این پروتئین ها ، انتی بادی های اختصاصی برای hsv1 وhsv2 را فراخوان میکنند.

نوع IgG پس از ۱ تا ۲ هفته از عفونت اولیه بالا رفته و باقی می ماند.

با این اساس میتوان هم عفونت های کلینیکی و هم ناقلین بی علامت را شناسایی کرد.

باید در تست سرولوژی ، گلیکوپروتئین G اختصاصی بر اساس تایپ نیز درخواست شود.

حساسیت ۹۰ تا ۱۰۰ درصد و اختصاصیت ۹۹ تا ۱۰۰ درصد می باشد.

***اندازگیری آنتی بادی IgM مفید و قابل استفاده نیست.

درمان آنتی ویروس

در غیر باردار درمان انتی ویروس با اسیکلوویر والاسیکلوویر یا فامسیکلوویر می باشد.

در خانم های باردار اسیکلوویر ایمن می باشد.بیش از ۷۰۰ نوزاد که تریمستر اول در معرض اسیکلوویر بودتد را مورد بررسی قرار دادند ، و اثر نامطلوبی که قابل انتساب به اسیکلوویر باشد ، مشاهده نشد.

در حالیکه تا این زمان شواهد در مورد مصرف فامسیکلوویر در بارداری ناکافی است.

در بروز اولیه هرپس در بارداری ، درمان انتی ویرال به منظور کاهش مدت بیماری و دفع ویروس داده میشود. جدول 65-4

در مبتلایان به HIV مدت زمان درمان طولانی تر باید باشد.

در موارد منتشر و شدید هرپس طی بارداری اسیکلوویر وریدی 5-10 mg/kg هر ۸ ساعت به مدت ۲ تا ۷ روز تا تخفیف علائم داده میشود و تا ۱۰ روز با درمان خوراکی ادامه می یابد.

مسکن خوراکی و بی حسی موضعی هنگام شدت علائم ، داده می شود همچنین در موارد احتباس ادراری باید سوند ادراری گذاشته شود.

برای عود hsv طی بارداری ، درمان انتی ویرال برای تخفیف علائم داده می شود.

موارد مقاومت به اسکلوویر به ندرت گزارش شده است و اغلب در hsv 2 و بیماران با نقص سیستم ایمنی بوده است.

در بارداری حتی هنگام بروز ضایعات فعال ژنیتالیا هرپسی ، آمنیوسنتز، cvs و نمونه گیری از بند ناف را می توان انجام داد.

در ضایعات فعال ، مانیتورینگ داخلی توصیه نمی شود و اقدامات ترانس سرویکال تا بهبود ضایعات باید به تاخیر انداخته شوند.

پری باتوم یعنی چه

پیشگیری از ریزش ویروس در دوران پری پارتوم

برای کاهش انتقال عمودی، سزارین برای خانم های بارداری که ضایعات فعال دارند یا درهنگام بروز علائم مقدماتی ، اندیکاسیون دارد.

با درمان سرکوبگر اسیکلوویر یا والاسیکلوویر که از هفته ۳۶ شروع شود،

در مواردی که عود حین بارداری مشاهده شده باشد،از شیوع hsv در ترم کاسته خواهد شد.

*هدف کاهش نیاز به زایمان سزارین است.

این درمان سرکوبگر ، همچنین ریزش سلول را نیز کم می کند.

مطالعاتی در تایید این درمان انجام شده است و توسط ACOG نیز توصیه به درمان سرکوبگر از هفته ۳۶ برای خانم هایی که طی بارداری دچار عفونت اولیه هرپس یا عود ان بوده اند ، می شود.

مشخص نیست که در خانم هایی دچار هرپس قبل از بارداری شدند (بدون عود در بارداری) نیز درمان سرکوبگر مفید باشد.

هنگام مراجعه برای زایمان ،خانمی با سابقه هرپس باید در مورد علائم مقدماتی (سوزش یا خارش ولو)پرسیده شود.و معاینه ولو واژن و سرویکس انجام شود

و خانم هایی که ضایعه ژنیتالیا ندارند برای زایمان اماده شوند.

استفاده از الکترود سر جنین احتمال انتقال را افزایش می دهد.

اما در مواردی که ضایعه فعال موجود نیست و در صورت ضرورت،می توان از الکترود استفاده کرد.

در ضایعات مشکوک باید تست PCR یا کشت انجام شود‌.

سزارین در حضور ضایعات فعال و یا علائم مقدماتی اندیکاسیون دارد.

البته برای خانمی که هیستوری hsv دارد اما ضایعه فعال زمان زایمان ندارد ، توصیه نمی شود.

و هنگامی که ضایعه فعال در ناحیه غیر ژنیتالیا دیده شود ، نیز سزارین اندیکاسیون نداشته و با پوشاندن ضایعه هنگام زایمان ، فرصت nvd داده می شود.

هنگام پارگی زودرس کیسه آب ، شواهدی مبنی بر اینکه ضایعات خارجی احتمال ابتلا جنین را افزایش می دهد، وجود ندارد.

در ۲۹ مورد prom زیر ۳۱ هفته با درمان انتظاری، هرپس نوزادی گزارش نشد و حداکثر ریسک عفونت ۱۰ درصد براورد می شود‌.

*البته درمان انتی ویرال توصیه می شود.

در موارد عود کلینیکی هرپس هنگام زایمان و پارگی کیسه آب، هیچ زمان مشخصی از طول مدت پارگی کیسه آب وجود ندارد که پس از آن جنین از سزارین سود نبرد.

دوران شیردهی و هرپس فعال میتوان به شیردهی ادامه داد ، به شرطیکه ضایعه فعال روی پستان نباشد و شستشوی دست ها با دقت انجام شود.

غلظت اسکلوویر و والاسیکلوویر در شیر کم است و در دوران شیردهی قابل مصرف می باشند.

(( شانکرویید ))

هموفیلوس دوکریی سبب پیدایش زخم های تناسلی دردناک و غیر اندوره ای به نام شانکر نرم به همراه لنفادنوپاتی دردناک اینگواینال می شوند.

در برخی کشورهای در حال توسعه شایع می باشد اما در ایالت متحده نادر محسوب می شود‌. تست تشخیصی مناسبی در دسترس نمی باشد و تشخیص بالینی بر اساس زخم تناسلی دردناک و رد سفلیس و hsv ، داده می شود‌.

درمان در زمان بارداری آزیترومایسین است ۱ گرم دوز واحد.

اریترومایسین ۵۰۰ میلی گرم ۳ بار در روز به مدت ۷ روز

یا سفتریاکسون یک دوز واحد ۲۵۰ میلی گرمی عضلانی

(( پاپیلوما ویروس انسانی hpv ))

پاپیلوما ویروس بیماری شایع std بوده و ۴۰ تایپ ان ژنیتالیا را درگیر میکند.

در خانم های ۱۵ تا ۵۹ سال شیوع hpv ۴۰ درصد می باشد.در جوانان شیوع ان بیستر است و اغلب در سنین باروری مبتلا میشوند و بیشتر بدون علامت و گذرا هستند.

تایپ های ریسک با پتانسیل ایجاد بدخیمی همراه هستند.

تایپ ۱۶ و ۱۸ hpv اغلب با دیسپلازی همراه هستند.

زگیل های موکوکوتانئوس در ژنیتالیا خارجی کوندیلوما اکومیناتا نامیده میشوند و توسط تایپ ۶ و ۱۱ ایجاد میشوند.

( درمان کوندیلوما اکومیناتا )

درمان ژگیل تناسلی زمان بارداری ضرورتی ندارد مگر وقتی که علامتدار باشند.

هدف کم کردن بالک وارت بدون عوارض توکسیک برای مادر و چنین می باشد.

پاسخ به درمان در زمان بارداری کامل نیست اما بدنبال زایمان بسرعت پسرفت می کنند.

تری کلرواستیک یا بای کلرواست

یک ۸۰ تا ۹۰ درصد هفتگی روی زگیل های خارجی مصرف میشود.

برخی کرایوتراپی یا ابلیشن با لیزر یا اکسیژن جراحی را ترجیح میدهند.

محصولات زیر در بارداری توصیه نمیشوند:

پودوفیلین محلول یا ژل پودوفیلوکس

کرم imiquimod و sinecatechins

سه نوع واکسن برای hpv در دسترس است.

۱. واکسن گارداسیل (HPV4) واکسن چهارگانه با پوشش HPV ۶ ۱۱ ۱۶ ۱۸.

۲.واکسن گارداسیل ۹ (HPV9)

با پوشش چهار تایپ قبلی بعلاوه تایپ های ۳۱ ۳۳ ۴۵ ۵۲ و ۵۸

۳. سرواریکس cervarix (HPV2)

واکسن دوگانه با پیشگیری از دو تایپ ۱۶ و ۱۸

هر کدام از این واکسن ها که انتخاب شدند در سه دوز 0 1-2 6 ماه برای سنین بین ۱۵ تا ۲۶ سال تجویز میشوند.

رژیم دوگانه 0 6-12 ماه نیز برای دختران در سنین ۹ تا ۱۴ سال توصیه می شود.

واکسن در دوران بارداری توصیه نمی شود هر چند عوارضی در بارداری مشاهده نشده است .

اگر خانمی حین دوره تزریق واکسن باردار شد ، تزریق متوقف و دوز باقی مانده بعد از زایمان تزریق شود.

تزریق واکسن طی دوران شیردهی منعی ندارد.

( عفونت نوزادی )

ریت انتقال عمودی hpv به نوزاد حداقل است.

پاپیلوماتوز عود کننده تنفسی جوانان (JORRP) نیوپلازی خوش خیم و نادر لارنکس می باشد.

دیسترس تنفسی و خشونت صدا در کودکان ایجاد می کند و اغلب توسط تایپ ۶ و ۱۱ ایجاد می شود.ریسک ابتلا به آن عفونت hpv ژنیتالیا مادر و لیبر طولانی است.

تعداد زیادی نوزادان با hpv مواجه می شوند اما تعداد کمی به سمت JORRP پیشرفت می کنند.

شیوع نوزادی ان در سال ۲۰۰۶ در ایالت متحده ۰/۵ تا ۱ درصد در ۱۰۰۰۰۰ گزارش شده است.

نقش سزارین در کاهش انتقال hpv ناشناخته است و بنابرین سزارین فقط برای کاهش انتقال hpv توصیه نمی شود.

ممکن است واکسن hpv در اینده موجب کاهش شیوع JORRP شود.

واژینیت

درواقع BV تغییر فلورنرمال واژن بعلت کاهش لاکتوباسیلها و افزایش گونه های بیهوازیست.

این گونه ها شامل گاردنلا ، پروتلا،موبیلینیکوس و باکتریوییدها مثل Atopobium vagina و باکتریهای مرتبط با BV است که بصورت BVAV1 و BVAB 2 و BVAB 3 نشان داده می شود و اخیرا شناسایی شده است.

به فلور واژن vaginal microbiota می گوییم و بر اساس ترکیب میکروبی به ۵ تایپ یا community state types )(cts تقسیم می شود.

انواع cts به نژاد بستگی دارد.مثلا تایپ ۴ در خانمهای سیاهپوست سالم بی علامت دیده می شود و از نظر میکروبی هتروژن و پر از انواع بیهوازی و مرتبط با BV است.در حالیکه تایپهای ۱و ۲ و ۳ و ۵ غنی از لاکتوباسیل است.

در سن باروری در ۳۰ درصد خانمها BV وجود دارد که شیوع در سیاهپوستها ۵۰ درصد است.

معمولا بی علامتند و یا ترشحات واژینال مختصر شکایت اصلی ست.

ریسک فکتورها :

مولتی پارتنر بودن

مصرف سیگار

دوش واژینال

تغییر سیستم ایمنی

برای تشخیص ۳تا از ۴ معیار زیر باید باشد :

اول:PHواژن بیشتر از ۴.۵

دوم:ترشحات غیر التهابی کم و شیری رنگ

سوم:بیش از ۲۰ درصد Clue cell در نمای میکروسکوپی

چهارم:استشمام بوی ماهی پس از اضافه کردن kohبه نمونه ترشحات واژن که whiff test نام دارد.

بعلت قلیایی شدن ترشحات واژن در نتیجه ی کاهش لاکتوباسیلها ، در اثر مواجهه با سیمن بعد از اینترکورس و یا خون حین منس هم بوی بد ممکن است استشمام شود.

در نمای میکروسکوپیک تریکومونا نباید ببینیم تا تشخیص BV بگذاریم.

Clue cell

سلولهای اپیتلیال واژن هستند که دور میکروبها قرار گرفته اند.

درمان عوارض بارداری

عوارض بارداری واژینوز شامل زایمان زودرس ، prom و افزایش احتمال متریت پست پارتوم است.

همینطور با افزایش ابتلا به STD همراهی دارد.

بطور کلی درمان روتین در خانمهای کم خطر از نظر ابتلا به زایمان زودرس ، توصیه نمی شود.زیرا باعث کاهش PTLنشده است.

در خانمهای پرخطر هم اگر بدون علامت هستند غربالگری و درمان روتین توصیه نمی شود.

درمان برای افراد علامتدار انجام می شود و شامل :

مترونیدازول ۵۰۰ میلی گرم BD تا ۷روز یا ژل مترونیدازول ۰.۷۵ %روزانه یک اپلیکاتور تا ۵ روز یا ژل کلیندامایسین ۲% روزانه یک اپلیکاتور تا ۷ روز یا کپسول کلیتدامایسین ۳۰۰ میلی گرم BD تا ۷ روز یا اوول کلیندامایسین ۱۰۰ شبها ا عدد تا ۳ روز

هنوز مشخص نیست BV نوعی STD هست یا نه اما درمان پارتنر ریت عود را کاهش نمی دهد.

تریکومونیازیس

شیوع تریکومونوس واژینالیس در خانمهای باردار و غیر باردار ۳ درصد است.

با افزایش سن بالای ۳۰ سال افزایش می یابد.

ریسک فکتورها :

نژاد سیاهپوست ، دوش واژینال،تعداد زیاد پارتنر در طول زندگی

محلهای شایع درگیری شامل :یورترا، واژن و اندوسرویکس است.

علایم بصورت ترشحات چرکی زردرنگ،اریتم وولووواژینال،خارش و نمای توت فرنگی روی سرویکس است که اشاره به اکتوسرویکس ماکولواریتماتو و پچی دارد.

تریکومونا یک ارگانیسم گلابی شکل تاژک دار متحرک است که گاهی کوچکتر از لکوسیت است.

در اسمیر ساده ترشحات واژن داخل نرمال سالین یا پاپ اسمیر قابل رویت است ولی هر دو این روشهای میکروسکوپی حساسیت تشخیصی تقریبا ۶۰% دارند.

تست رپید تریکومونا OSOM در عرض ۱۰ دقیقه جواب می دهد ، برای مطب مناسب است و حساسیت تشخیصی ۸۸ تا ۹۵% دارد.

درمان :

درمان اولیه ۲گرم مترونیدازول سینگل دوز است.

در مبتلایان به HIV درمان با ۵۰۰ میلی گرم مترونیدازول BD تا ۷ روز درمان مناسبی ست.

بعلت ریت بالای ابتلای مجدد به عفونتreinfection ، تست تشخیصی ۳ ماه بعد از درمان اولیه در خانمهای فعال جنسی توصیه می شود.

مترونیدازول کتگوری B است و تراتوژن یا فتوتوکسیک نیست ولی در مدلهای حیوانی تومورزا بوده و از این رو در تریمستر اول مورد تایید نیست.

تینیدازول کتگوری C است و بنابراین مترونیدازول ارجح است.ساختار یکسانی دارند و افرادی که به مترو حساسیت دارند به تینیدازول هم الرژی نشان می دهند و برای مصرف مترو باید حساسبت زدایی انجام شود.

در دوران شیردهی فاصله شروع مجدد شیردهی، ۲۴ ساعت از دوز مصرفی مترونیدازول و در تینیدازول ۷۲ ساعت بعد است.

کاندیدیازیس

بوسیله کاندیدا البیکنس و سایر گونه های کاندیدا ایجاد می شود.در ۲۰ درصد خانمهای باردار قابل تشخیص است.ارتباطی با PTL شناسایی نشده و موارد بدون علامت نیازی به درمان ندارد.

ترشحات زیاد و خارش دار ایجاد می کند.

درمان با شیاف ۱۰۰ میلی گرم میکونازول ،کرم ۲درصد بوتوکنازول ، کرم ۱درصد کلوتریمازول ،کرم ۲درصد میکونازول یا کرم 0.4 درصد ترکونازول هر کدام روزانه تا ۷ روز می باشد.

درمان کوتاه مدت تر و ۳ روزه با کرم ۲درصد کلوتریمازول یا کرم ۴درصد میکونازول یا کرم 0.8 درصد تیوکوناول و یا شیاف ۲۰۰ میلی گرمی میکونازول و یا شیاف ۸۰ میلی گرمی ترکونازول هم وجود دارد.

گاهی عفونت مجدد ایجاد می شود که نیاز به تکرار درمان دارد. و معمولا بعد از اتمام بارداری علایم کاهش می یابد.

هم CDC و هم ACOG درمان موضعی را پیشنهاد می کنند.

فلوکنازول خوراکی تراتوژن نیست ولی در سال ۲۰۱۶ توسط FDA احتمال ارتباط ان با سقط مطرح شد.

HIV

علت نقص ایمنی اکتسابی AIDS رتروویروسهای RNA دار HIV1 و HIV2 است.

علت اصلی در دنیا HIV 1 است.راه اصلی انتقال جنسی بوده و از طریق خون یا انتقال مادر به نوزاد حین لیبر یا زایمان یا شیردهی امکانپذیر است.

شاخص اصلی انتقال لود پلاسمایی ویروس HIV 1 است.

در امریکا ۱.۲ میلیون مبتلا به HIV وجود دارد که ۳۹هزار نفر new case هستند.

حدود ۸۰۰۰ خانم مبتلا بچه دار شده اند ولی انتقال پریناتال به علت روشهای تشخیصی و استفاده از داروهای انتی وایرال بطرز چشمگیری کاهش یافته است و در سال ۲۰۱۳ ریت انتقال پریناتال ۱.۸% بوده است.

به خانمهای باردار توضیح می دهیم که تست HIV جزو تستهای روتین قبل از بارداریست و تکرار تست در تریمستر سوم و ترجیحا قبل از ۳۶ هفته را برای تمام خانمها در نظر می گیریمCinsidered

و برای خانمهای در معرض خطر یا انهایی که در مناطقی زندگی می کنند که شیوع hiv بالای ۱ در ۱۰۰۰ خانم باردار هست توصیه می کنیمrecommended.

چه کسانی در معرض خطرند؟

مولتی پارتنرها،روسپی ها،افرادی که شریک جنسیشان مشکوک به hiv و یا مورد شناخته شده است ،STD دیگری دارند و یا سو مصرف کننده های injection drug

روش اولیه تشخیصی تست ایمونواسی ترکیب انتی ژن/آنتی بادیست که انتی بادی hiv1 و hiv2 و انتی ژن hiv 1-p24 راشناسایی می کند.

این تست معمولا در ماه اول بعد از عفونت می تواند ویروس را شناسایی کند بنابراین برای مراحل اولیه عفونت مناسب نیست و برای شناسایی عفونت اولیه از تستهای p24 core antigen یا شناسایی rna ویروس استفاده می کنیم.

اگر تست ایمونواسی اولیه منفی باشد نیاز به اقدام بیشتری نیست مگر فرد مواجهه با مورد شناخته شده hiv داشته باشد.

خانمهایی که وضعیتشان حین زایمان از نظر hiv مشخص نیست تحت اسکرینینگ با تستهای نسل چهارم ترکیب انتیژن / انتی بادی قرار می گیرند و اگر منفی بود نیاز به اقدام بیشتری نیست ولی در صورتیکه مواجهه اخیر با مورد hiv داشتند بایستی ملاحظات لازم حین زایمان و شیردهی جهت کاهش انتقال پریناتال انجام شود.

اگر تست مثبت باشد تا زمانیکه تایید شود مداخلات لازم جهت کاهش انتقال به نوزاد انجام می شود.از شیردهی باید ممانعت کرد یا حتی می توان شیر را ذخیره کرد تا زمانیکه مطمین شویم مادر مبتلا نیست.

هر تست اولیه مثبت hiv باید طبق الگوریتم فوق بررسی شود.

انتقال عمودی

بار ویروس و ریت عفونت نوزاد ارتباط مستقیم باهم دارند.

اگر چه در هر مقدار از rna ویروس hiv امکانپذیر است زیرا ممکن است جزو مواردی باشد که با روشهای فعلی قابل شناسایی نیست.

انتقال از طریق جفت زودتر رخ می دهد و حتی در نمونه های کورتاژ الکتیو هم دیده شده است‌.

۲۰ درصد انتقالها قبل از ۳۶ هفته ، ۵۰ درصد چند روز قبل از زایمان و ۳۰ درصد اینتراپارتوم است.

انتقال از طریق شیردهی ۳۰ تا ۴۰ درصد بوده و مرتبط با لود ویروس است.

در افراد غیر باردار انتقال horizontal و std باهم مرتبطند و همینطور شواهد تایید می کند که std همزمان ، ریت انتقال ورتیکال را افزایش می دهد.

☢️مراقبت قبل از زایمان

ارزیابی در بیمارستان پارکلند :

ازمایشات استاندارد اولیه شامل کراتینین ، cbc و اسکرین باکتریوری

ارزیابی لود ویروس با شمارش rna hiv و cd4 t cell و ارزیابی مقاومت دارویی نسبت به انتی رتروویروسها

بررسی سطح ترنس امینازهای سرم

غربالگری cmv و توکسوپلاسما و هپاتیت Bو C

و hsv1 و hsv2

cxrپایه

تست توبرکلوز با ppd یا

Inf gamma release assay

ارزیابی از نظر نیاز به واکسیناسیون هپاتیت a و b ، پنوموکوک ، سه گانه و انفلوانزا

سونوگرافی تخمین سن بارداری

در طی بارداری انجام اقدامات تشخیصی تهاجمی مثل امنیوسنتز بنظر نمی رسد باعث افزایش ریت انتقال در افرادی که درمان انتی رترووایرال مناسب دریافت می کنند ، شود. ولی در صورت عدم دریافت این درمان خطر دوبرابر افزایش می یابد.

باید دقت کنیم حین امنیوسنتز از حفت عبور نکنیم.

درمان انتی رترووایرال ART

استراتژی مطلوب برای به حداقل رساندن انتقال عمودی مبتنی بر ۴ قسمت است :

۱.دریافت ART قبل از بارداری

۲.دریافت ART قبل از زایمان

۳.ادامه ART حین زایمان همراه با تزریق وریدی زیدوودین

۴.پروفیلاکسی دارویی نوزاد

درمان دارویی در تمام خانمهای بادار HIVمثبت باید انجام شود و هر چه زودتر آغاز شود.

و این درمان بدون توجه به سطح CD4 یا لود RNA میزان انتقال را کاهش می دهد.

مانند افراد غیر بادار ، درمان ۳ دارویی توصیه می شود.

برنامه درمانی خانمهای hiv مثبت باردار بر اساس ۴ سناریو بالینی است :

۱.خانمهایی که در حال دریافت ART هستند و تشویق می کنیم همچنان در بارداری ادامه دهند.

دیدانوزین،ریتوناویر فول دوز و استاوودین در بارداری استفاده نمی شود.

۲.افرادی که تا بحال هیچگونه درمان ART دریافت نکرده اند و باید برایشان بدون درنظر گرفتن تریمستر بارداری دارو شروع کنیم.

۳.افرادی که قبلا ART داشتند ولی در حال حاضر دارویی استفاده نمی کنند

برای این گروه باید تستهای مقاومت دارویی درخواست شود .

البته قبل از اماده شدن تستهای مقاومت دارویی درمان را شروع می کنیم که مطابق با تستهای مقاومت دارویی قبلی (اگر انجام داده ) ، رژیم ART قبلی و نیز گایدلاینهای فعلی درمانی است.

۴.خانمهایی که در فاز لیبر مراجعه می کنند و تا بحال هیچ دارویی مصرف نکرده اند.

معمولا در طی ۱ تا ۴ هفته بعد از شروع درمان لود ویروس یک لگاریتم کاهش پیدا می کند و اگر این کاهش رخ ندهد بایستی بررسی کمپلیانس دارو ، مقاومت دارویی و همچنین تغییر رژیم ART مد نظر باشد.

حین لیبر و زایمان اگر لود ویروسی مشخص نیست یا بیش از ۱۰۰۰ کپی RNA در میلی لیتر است زیدوودین وریدی شروع می کنیم.درمان خوراکی هم ادامه می دهیم.

در پارکلند به تمام خانمهای HIVمثبت زیدوودین تزریق می شود.

دوز لودینگ ۲ میلی گرم /کیلوگرم انفوزیون در طی یک ساعت بوده و سپس ۱ گرم /کیلوگرم در ساعت تا زایمان ادامه می یابد.

اگر خانمی زیدوودین خوراکی دریافت می کرده ، می توانیم دوز خوراکی را هولد کنیم.

قبل از سزارین الکتیو در مجموع ۳ ساعت لودینگ دوز زیدوودین انفوزیون می شود.

زایمان :

در طی لیبر ، الکترود روی پوست سر جنین ،آمنیوتومی،اپی زیوتومی و زایمان با کمک ابزار تنها در صورت وجود اندیکاسیون مامایی باید انجام شود.

می توان برای کوتاه کردن طول لیبر و کاهش انتقال از اگمنتیشن استفاده کرد.

برای منیج خونریزی پست پارتوم بهترین داروها اکسی توسین و PG است.الکالوییدهای ارگوت بعلت تداخل اثر با مهارکننده های پروتیاز و مهارکننده های ترنس کریپتاز معکوس،اتقباض عروقی شدید می دهند و ممنوع است.

توصیه ACOG ، سزارین الکتیو در سن بارداری ۳۸ هفته برای خانمهای HIVمثبت که RNA ویروس بالای ۱۰۰۰ کپی در میلی لیتر دارند است.

در خانمهایی که لود RNA کمتر از ۱۰۰۰ نسخه در میلی لیتر است ، زایمان واژینال برنامه ریزی شده توصیه می شود و اگر پس از مشاوره با بیمار ، سزارین انتخاب شد،در ۳۹ هفته انجام می دهیم.

سزارین با اندیکاسیون مامایی را هم در سن ۳۹ هفته انجام می دهیم.

مراقبت پست پارتوم

شیردهی باعث افزایش ریت انتقال به نوزاد می شود و در امریکا که شیرخشک در دسترس است شیردهی در مادران HIV مثبت توصیه نمی شود.

ولی در کشورهای فقیر که عفونت و سو تغذیه مهمترین علت مرگ و میر نوزادان است ، WHO شیردهی در ۶تا ۱۲ ماه اول زندگی را تایید می کند.

درمان ART دوره پست پارتوم نباید قطع شود و در تمام طول زندگی برای ساپرس ویروس هم تداوم یابد.حین برنامه ریزی برای بارداری بعدی باید درمان ART انجام شود تا قبل از لقاح لود ویروس به پایینتر حد قاب شناسایی برسد.

در واقع درمان بین بارداریها باعث کاهش انتقال ویروس در بارداری بعدی می شود.

برای خانمهایی که hiv ندارند ولی پارتنرشان سروپوزیتیو است ،پروفیلاکسی دارویی برای خودشان و ساپرس و یروسی و ART برای پارتنرشان قویا توصیه می شود.

منبع : بارداری وزایمان ویلیامز

نوشته وگردآوری راضیه فرقانی