چالش های آزمایشگاهی تشخیص ناباروری زنان - قسمت 8 و 9

 چالش های آزمایشگاهی تشخیص ناباروری زنان - قسمت هشتم

 هورمون آنتی مولرین ‏

‎ ‎هورمون آنتی مولرین‎ (AMH) ‎‏

هورمون مهار کننده ی مولرین در بافت بیضه‌ی مردان و تخمدان زنان تولید می شود و میزان آن برحسب سن و جنس ‏متغیر است.

اهمیت هورمون مهار کننده‌ ی مولرین در انسان چیست؟ ‏

این هورمون در اوایل رشد جنین پسر توسط بافت بیضه تولید می شود و سبب رشد اندام های جنسی مردانه می شود، در ‏حالیکه مانع از رشد اندام جنسی زنانه می گردد. ‏

هورمون ‏AMH‏ در نوزادان پسر بالا است و تا ۲ سالگی بالا می ماند و سپس بتدریج کاهش می‌یابد و در سن بلوغ به ‏میزان حداقل خود می رسد.

در جنین دختر‎ AMH ‎تولید نمی‌شود و عدم حضور این هورمون اجازه می دهد که اندام ‏جنسی زنانه رشد کند. سطح این هورمون در دختران تا سن بلوغ پائین است در دوره ی پیش از بلوغ تولید آن در ‏تخمدان ها آغاز شده و سطح آن افزایش می‌یابد.‏

‏ سطح‎ AMH ‎بتدریج طی سالها کاهش می‌یابد و در دوران پیش از یائسگی و شروع یائسگی تقریبا غیرقابل اندازه ‏گیری خواهد بود.

اهمیت تست ذخیره تخمدان زنانی که ذخیره تخمدانی کاهش یافته ای دارند دارای قدرت باروری پائینی ‏میباشند و نیز در معرض خطر بیشتری برای سقط جنین هستند.‏

‎ ‎سنجش این هورمون می تواند در تخمین ذخیره‌ی تخمک و احتمال باردارشدن کمک کند.‏

موارد کاهش ‏AMH‏:‏

‏1-‏ افزایش سن، افت شدید و ناگهانی آن در سنین حدود یائسگی به عنوان سریع ترین مارکر تشخیص مونوپوز ‏است ( سریع تر از ‏FSH‏ )‏

‏2-‏ چاقی ( زنان چاق تا ۶۵٪ کاهش ‏AMH‏ دارند نسبت به لاغرها)‏

‏3-‏ شیمی درمانی ( متعاقب شیمی درمانی تخمدان ها اندازه گیری ‏AMH‏ می تواند آسیب وارده به تخمدان و تعداد ‏تخمک ها را ارزیابی نماید )‏

موارد افزایش ‏AMH‏:‏

‏1-‏ مهم ترین مورد افزایش سطح ‏AMH‏ وجود بیماری تخمدان پلی کیستیک ‏PCOS‏ است

‏2-‏ مورد بعدی هم سرطان های تخمدان (‏Granulosa cell tumor‏) است که می تواند تولید تخمک زیاد ولی با ‏فانکشن معیوب نماید در این افراد کاهش ‏AMH‏ متعاقب درمان نشانه درمان موثر است.

بنابراین اندازه گیری ‏دقیق این هورمون قبل از شروع درمان ضروری است.‏

آیا سطوح پایین ‏AMH‏ قابل درمان است؟

بطور کلی با افزایش سن انتظار داریم که سطح ‏AMH‏ کاهش یابد ولی دیده شده با استفاده از تغذیه درست‎ ‌‏(افزایش ‏مصرف میوه جات و سبزیجات، کربوهیدارتهای کمپلکس نظیر برنج قهوه ای، غذاهای ارگانیک، انواع غذاهای دریایی، ‏فیبر و ...)، مصرف مکمل ها (بخصوص ویتامین ‏D3‎، کوآنزیم ‏Q10‎، اینوزیتول، ال - آرژنین)، افزایش فعالیت بدنی، ‏کاهش استرس و قطع سیگار می توان تخمک و تخمدان سالم تر داشته و در نتیجه افزایش ‏AMH‏ مشاهده شود.‏

‎ ‎چه افرادی باید تست ذخیره تخمک بدهند؟ ‏

‏-‏ زنان کمتر از ۳۸ سال که قصد دارند بارداری خود را بدلیل بدخیمی (تحت شیمی درمانی و یا رادیوتراپی) و یا ‏خوش خیم نظیر مسائل شخصی و یا اجتماعی به تاخیر اندازند.

چنین افرادی اگر در نتیجه انجام این تست ‏مشخص شود که ذخیره تخمدانی پائینی دارند میباید زودتر اقدام به باردار شدن کنند تا به این وسیله شانس ‏موفقیت خود را در بچه دار شدن افزایش دهند.‏

‏-‏ زنان مسن‌تر از 42 سال کاندیدهای خوبی برای انجام این تست نیستند زیرا آنها بطور طبیعی (بدلیل بالا بودن ‏سن) دارای ذخیره تخمدانی کمتری هستند. ‏

‏-‏ گروه دیگری که کاندید برای انجام این تست هستند زنانی هستند که در معرض خطر بالائی برای کاهش ذخیره ‏تخمدانی هستند که شامل افرادی است که سابقه خانوادگی برای نارسائی تخمدان دارند و یا افرادی که مبتلا به ‏بیماری های خودایمنی هستند و بالاخره افرادی که شیمی‌درمانی کرده اند و یا سابقه جراحی تخمدان دارند‎.‎

آیا تست‌های مربوط به ذخیره تخمدانی برای برنامه‌ریزی دوران باروری زندگی قابل اعتمادند؟

مراحل دوران باروری توسط عوامل متعددی کنترل می‌شود که از میان آنها می‌توان به فاکتورهای فردی، ژنتیکی، ‏نژادی، محیطی و روش زندگی اشاره کرد.

تغییر در یک یا تعدادی از این فاکتورهای مشخصه، مشاوره فرزنددار شدن ‏را برای زنانی که قصد دارند بچه‌دار شدنشان را تا یک زمان نامعین در طی دوران باروری به تأخیر بیاندازند، مختل ‏می کند و به این وسیله ریسک نازایی طبیعی آنها را بالا می برد.‏

معیارهای سنجش پاسخ  تخمدان به گونادوتروپین های تحریک کننده تخمک گذاری و تشخیص افراد  مناسب جهت ‏IVF‏ چیست؟

بطور کلی تعداد فولیکولهای آنترال قابل رویت در سونوگرافی و سطوح بالای ‏AMH‏ نشانه ای از قدرت باروری ‌‏(‏fertility potential‏) می باشد.

سطوح پایین ‏AMH‏ نشانه ای از ضعیف بودن هم تعداد و هم کیفیت تخمک ها می ‏باشد.‏

‏1-‏ تعداد فولیکولهای آنترال اگر کمتر و یا مساوی 4 عدد باشد پاسخ به درمان ضعیف (‏poor responder‏) و ‏اگر بیشتر از 16 باشد پاسخ به درمان شدید (‏high responder‏) است. ‏

‏2-‏ اگر سطح ‏AMH‏ کمتر از 0.75 نانوگرم بر میلی لیتر باشد پاسخ به درمان ضعیف و اگر بیشتر از 3.5 ‏نانوگرم بر میلی لیتر باشد پاسخ به درمان شدید است.‏

‏3-‏ اگر سطح ‏FSH‏ بیشتر از ‏IU/L‏ 8.9 باشد پاسخ به درمان ضعیف و اگر کمتر از ‏IU/L‏ 4.0 باشد پاسخ به ‏درمان شدید است.‏

چالش های آزمایشگاهی تشخیص ناباروری زنان - قسمت نهم

اختلالات تخمک گذاری بر مبنای تقسیم بندی سازمان بهداشت جهانی (WHO)

‏1-‏  گروه ‏I‏ سازمان بهداشت جهانی در اختلالات تخمک گذاری و یا گروه هیپوگونادوتروپیک - هیپواستروژنیک

این گروه عامل 5 الی 10 درصد اختلالات تخمک گذاری بوده، که بدلیل نقص در تولید ‏GnRH‏ سطح ‏FSH‏ و ‏LH‏ ‏کاهش یافته و بالطبع سطح استروژن هم کاهش می یابد. 

گاهی اوقات ‏GnRH‏ نرمال است ولی بدلیل عدم حساسیت ‏هیپوفیز به آن ‏FSH‏ آزاد نمی شود. 

در این گروه از اختلالات سطح ‏FSH‏ کاهش و یا بشدت کاهش می یابد. 

میزان ‏AMH‏ در این بیماران کم و یا نرمال است. 

علت آن نامشخص است ولی می تواند جنبه ارثی هم داشته باشد مثل سندرم ‏کالمن.

موارد اکتسابی آمنوره هیپوتالامیک در مواردی نظیر کاهش شدید وزن (‏BMI‏ کمتر از 19)، ورزش بیش از حد، ‏استرس های فیزیکی و یا هیجانی، استرس های تغذیه ای، بی اشتهایی شدید و کمبود خالص گونادوتروپین ها دیده می ‏شود. 

نقص در هیپوفیز بندرت دیده می شود ولی به هر حال بهتر است که قبل از شروع به القاح تخمک گذاری مورد ‏بررسی قرار گیرد.

درمان این گروه هم بر مبنای تشخیص علت بر سه اصل ذیل صورت می گیرد:‏

‏-‏  تغییر در شیوه زندگی (اصلاح وزن و ورزش): بطور کلی هر وضعیتی که باعث کمبود انرژی می شود باید ‏مورد اصلاح قرار گیرد.‏

‏-‏  استفاده از پمپ های ‏GnRH‏ که سبب تزریق ضربانی (‏pulsatile‏) گونادوتروپین ها می شود.‏

‏-‏  تجویز گونادوتروپین ها بویژه ‏hMG‏ (‏human menopausal gonadotropin‏)‏

نکته 1: سندروم کالمن ‌‎(Kallmann’s syndrome)‎، اختلالی است که با تاخیر و یا عدم بلوغ و اختلال در حس ‏بویایی ایجاد می شود‎.‌‏ 

این سندروم نوعی هیپوگنادیسم هیپوگنادوتروپیک‎ (hypogonadotropic ‎hypogonadism) ‌‏ است که در اثر کمبود تولید هورمون های خاص کنترل کننده رشد و تکامل جنسی، ایجاد می ‏شود. 

به طور طبیعی این هورمون ها در بخشی از مغز به نام هیپوتالاموس ‌‎(hypothalamus)‎، تولید می شوند. 

در ‏دوران بلوغ بیشتر مبتلایان، علائم ثانویه جنسی‎ (secondary sex characteristics) ‎مانند آغاز عادت ماهانه‎ ‌‎(menstruation)‎، رشد پستان ها و همچنین رشد سریع‎ (growth spurt) ‎انجام نمی شود. 

در صورت عدم درمان، ‏بیشتر زنان و مردان مبتلا، نابارور‎ (infertile) ‌‏ خواهند بود‎.‎

سندروم کالمن باعث کاهش حس بویایی ‌‎(hyposmia) ‌‏ و یا از بین رفتن کامل‎ (anosmia) ‎حس بویایی می شود. ‏

این ویژگی، سندروم کالمن را از سایر اختلالات هیپوگنادیسم هیپوگنادوتروپیک که بویایی را تحت تاثیر قرار نمی دهند، ‏متمایز می کند.

 بسیاری از مبتلایان به این سندروم از اختلال در حس بویایی خود آگاه نیستند و تنها با انجام آزمایش به ‏آن پی می برند‎.‎

سندروم کالمن می تواند دارای علائم متنوع دیگری نیز باشد مانند: عدم رشد یکی از کلیه ها‎ (unilateral renal ‎agenesis)‎، ناهنجاری های استخوانی در انگشتان دست و پا، شکاف لب همراه و یا بدون شکاف کام ‎ (cleft ‎palate)‎، حرکت غیرطبیعی چشم ها، ناشنوایی و اختلالات رشد دندان ها. 

بعضی از مبتلایان دچار اختلالی به نام‎ ‎bimanual synkinesis ‌‏ می شوند که در اثر آن حرکات یک دست به صورت آینه ای توسط دست دیگر انجام می ‏شود‎ bimanual synkinesis ‎می تواند انجام کارهایی که به حرکت جداگانه دست ها نیاز است مانند نواختن یک ‏آلت موسیقی، را دچار اختلال کند‎.

منبع: گروه تحقیقاتی آزمایشگاه نیلو برگرفته از وب سایت آزمایشگاه نیلو

گردآوری: راضیه فرقانی