درمان واژینیت ها

Vaginal PH during life time for female

فلور طبیعی واژن بیشتر از نوع هوازی است و تقریبا 6 سوش گوناگون باکتریایی است.شایع ترین آن ها لاکتوباسیل گرم مثبت است. افزایش استروژن سبب افزایش گلیکوژن سلول های سنگفرشی و اسیدی شدن مایع واژن می گردد. زیرا لاکتوباسیل همسفره واژن نرمال، گلیکوژن را به اسید لاکتیک بتدیل می کند و در نتیجه مایع اسیدی واژن از رشد ارگانیزم های دیگر پیشگیری می کند و به عنوان دفاعی در برابر عفونت نقش دارد. اپیتلیوم سنگفرشی دیواره واژن همراه اثرات انتی باکتری موکوس سرویکس به عنوان سدی در برابر عفونت عمل می کنند. کیت های پی اچ سنج برای تشخیص پی اچ واژن بکار می رود و دست کم باید حساسیت نیم داشته باشد. می توان به خانم ها آموزش داد تا خودشان در خانه این کار را انجام دهند. کیتهای خانگی بین 1-14 شماره گذاری می شوند. پی اچ واژن در دوران باروری  بین   3.8 – 4.5 و در حالت ایده آل بین 4.2-5 است.

 در دوران بارداری با اندازه گیری دقیق پی اچ، دریافتند پی اچ واژن در قسمت"ورودی واژن" و در میانه واژان بین 3.8-4 بوده است. در کسانی که  زودرس و یا پارگی زودرس کیسه آب دارند، پی اچ واژن افزایش یافته و از 4.2-4.5  به 5.2-6.1 می رسد. در این زمان پی اچ در بخش سرویکال به به 6.5 - 7 می رسد. بنابراین برای تشخیص سریع عفونت در موارد پارگی کیسه آب ما این تست را پیشنهاد می کنیم

پی اچ واژن در دوران کودکی تا پیش از منارک(نخستین خونروی ماهانه) خنثا یا قلیایی(آلکالوییدی) است.پی اچ واژن در دوران منوپوز(یائسگی) 6 – 7، در هنگام منوپوز بخاطر کاهش سطح استروژن سبب افزایش پی اپ واژن می گردد که در نتیجه اسیدی بودن واژن کاهش می یابد و شبیه به پیش از بلوغ می گردد. غیر طبیعی بودن پی اچ واژن نشانه وجود یک عفونت واژینال است اما طبیعی بودن پی اچ واژه نشانگر نبودن یک عفونت واژینال نیست!

 

واژینیت را در تعریف کلی برای اختلالاتی در واژن بکار می برند که در پی عفونت، التهاب و یا تغییر فلور طبیعی واژن رخ داده باشند.

 

نشانه ها و علایم واژینیت ها:  

ترشحات واژن، بو، خارش، احساس ناراحتی و ... است.

 

عوامل پدید اورنده واژینیت ها:  

تغییر بالانس مخمر ها و باکتری ها 

کاربرد آنتی بیوتیک ها مانند مترونیدازول که لاکتوباسیل های سازنده اسید واژن را تخریب می کنند 

تغییرات سطح هورمونی(بارداری، شیردهی، منوپوز)      

دوش واژینال  

اسپرم کش ها 

آمیزش جنسی  

عفونت 

Candida or "yeast" infections.

Bacterial vaginosis.

Trichomoniasis vaginitis.

Chlamydia vaginitis.

Non-infectious vaginitis. 

Viral vaginitis.

یک یاداوری کوتاه در باره عوامل تغییر در بالانس مخمر و باکتری از نگاه کالج امریکایی زنان و مامایی  

چه چیزهایی روی پی اچ واژن اثر می گذارند؟ مصرف زیاد و همیشگی روغن، دوش های واژینا، سازنده، ژل و کرم، مصرف برخی آنتی بیوتیک های وسیع اطیف(مانند مترونیدازول که لاکتوباسیل های سازنده اسید واژن را تخریب می کنند)، لباس زیر نایلونی، ورزش، برخی لباس ها و گرمای ناشی از پد، زندگی پر استرس، ... ....

 

واژینیت(vaginitis)  عبارت‌است‌از التهاب واژن (مهبل) که حدوداً یک سوم زنان در طول زندگی خود گهگاه به علائم آن دچار می‌شوند. زنان در هر سنی ممکن‌است به واژینیت مبتلا شوند ولی بیشتر از همه در سن باروری شایع می‌باشد

چه چیز باعث واژینیت می‌شود؟

تغییر در تعادل باکتری‌ها و مخمرهایی که به‌طورطبیعی در محیط واژن زندگی می‌کنند، می‌تواند باعث ایجاد واژینیت گردد. 

عواملی که موجب برهم‌زدن این تعادل می‌شوند عبارتنداز

    استفاده از آنتی‌بیوتیک

تغییرات هورمونی (بارداری، شیردهی، یائسگی

    استفاده از دوش واژینال

    استفاده از مواد اسپرم‌کش

    آمیزش جنسی

عفونت

واژینیت چگونه تشخیص داده می‌شود؟

برای تشخیص این حالت، پزشک آزمایش مستقیم ترشحات واژن (جهت بررسی میکروسکوپی) و در صورت لزوم کشت از ترشحات را درخواست خواهد کرد

واژینیت چگونه درمان می‌شود؟

نوع درمان به علت واژینیت بستگی دارد و ممکن‌است به‌صورت تجویز قرص، کرم یا  ژل واژینال باشد

 

نکته ها:  تجویز بی مورد کرم ها و آنتی بیوتیک ها در دختران در هنگام بلوغ، این برداشت نادرست ر ا پیش می آورد که "هر گونه ترشح واژینال یک حالت پاتولوژیک است و نیاز به مشاوره و درمان های پی در پی دارد....

اگر ولوواژینیت در دختران داشته باشیم دنبال چی می گردیم؟

جسم خارجی     

کرم نخی     

مونیلیاز آلرژی     

سواستفاده جنسی 

علل جراحی ترشح سفید:  اروزین سرویکس   

اکتروپیون پولیپ

منبع روده‌یی                     

انتقال جنسی                 

پایداری ارگانیسم‌های ناحیه‌ی واژن    

واکنش حاد ازدیاد حساسیت اکتسابی                     

 کاهش فاکتورهای محافظت کننده‌ی‌ واژن 

کاندیدیاز مزمن وعود کننده

پنج فاکتور در بروز موارد مزمن یا تکرار شونده‌ی بیماری دخالت دارد

گونه‌های کاندیدا در روده‌ی بزرگ زندگی کرده و در آمپول مقعدی وجود دارند واز آنجا معمولاً به دنبال اجابت مزاج به ناحیه‌ی خارج از مقعد مهاجرت کرده و در ناحیه‌ی پری آنال، جایی که به راحتی می‌تواند به واژن منتقل شوند، تجمع می‌یابند.

با آنکه حدود ۲۰ درصد از مردانی که همسرشان به عفونت عود کننده‌ی واژینیت کاندیدایی مبتلا هستند، حامل گونه‌های کاندیدا در ناحیه‌ی پنیس خود می‌باشند، با این حال انتقال جنسی در این بیماری نقش بسیار محدودی دارد

بیش از ۹۰ درصد زنان دچار عفونت حاد واژینیت کاندیدایی، پس از درمان با داروهای ضد کاندیدایی، معمولاً از نظر کشت قارچی منفی می‌شوند. ولی ۴ تا ۶ هفته بعد، حدود ۲۰ تا ۲۵ درصد از این زنان که بدون علامت نیز هستند از نظر کشت قارچی مثبت می‌شوند

آنتی‌ژنهای کاندیدایی ممکن‌است یک واکنش ازدیاد حساسیت حاد در زنان مبتلا به واژینیت کاندیدایی عود کننده ایجاد کنند. این بیماران غالباً دارای علائم بالینی شدید نظیر قرمزی، ورم، راش و خارش همراه با حداقل ترشحات واژن و تعداد کم ارگانیسم دارند. در تعدادی از بررسی‌ها با از بین بردن حساسیت آنتی‌ژن کاندیدا، تعداد موارد عود کننده را کاهش داده‌اند

درگذشته کاهش یا تغییر در فلور واژن خصوصاً لاکتوباسیلوس اسیدوفیلوس (پراکسیدواسیدلاکتیک تولید نمی‌کند) را مرتبط با عود عفونت ولوواژینال می‌دانستند. ولی یافته‌های امروز نقش آن را کمتر از گذشته می‌دانند و اخیراً نیز بر این باورند که رحم با ایجاد ایمونوگلبولین‌های محافظت کننده در محیط واژن در جلوگیری از عفونت‌های مقاوم و تهاجمی قارچی در زنان در بعد از مرحله‌ی یائسگی نقش دارد

 

درمان های واژینیت

آموزش خودمراقبتی در واژینیت ها 

شرح حال گرفتن  

درمان و تداخل دارویی

نوار بهداشتی (پد) را میبایست هر ۶-۴ ساعت یکبار (حداکثر ۸ ساعت) عوض کرد. پیش از گذاشتن پد نیز دستهای خود را با آب و صابون بشویید

از تامپون، نوارهای بهداشتی و دستمال توالت معطر استفاده نکنید

درمان غیردارویی قطع کاربرد پودرها و دئودرانت ها لباس زیر کتانی و گشاد شستشوی ناحیه تناسلی و دوش گرفتن منظم

....

درمان و تداخل دارویی

داروها برای ترشح سفید  

در ترشح واژینال سفید باید عدس جفت را رد کنید. 

عفونت زن و مرد   

دیابت   

سرطان   

جسم خارجی   

فیستول   

تروما

جسم خارجی: دانه یا شن در کودکان، آیودی، تامپون یا سواپ فراموش شده، پساری واژینال. 

بیماری های آمیزشی: بویژه سوزاک(گنوره آ، با اسمیر واژن و یا اندوسرویکس و ترشح مجرای ادراری و سرویکس تشخیص می دهید)

عفونت قارچی در هر جای بدن مانند لای انگشتان، کشاله ران و کمر را بررسی نمایید.   

دیابت: با یک قند خون ساده بررسی می شود. در خارش عودکننده حتا بدون ترشح، قند خون چک شود.

در خارش های عود کنده، بررسی بالانوپستیت یعنی التهاب گلانس و پره بوس در شوهر. اگرچه بیشتر وقتها

نشانه ای دیده نمی شود، برخی بر این باورند که به شوهر یک دوره درمان تجربی با داروهای ضدقارچ و تریکومونا تجویز کرد.  

بررسی فیستول های کوچک: فیستول مثانه به واژن  و فیستول رکتوم به واژن

اگر موارد بالا نباشد، سه مورد برای مامی ماند: 

ولوواژینیت مونیلیایی  

ولوواژینیت تریکومونایی

ولوواژینیت باکتریال

 

MRT

همه درمانی سریع یعنی هر سه مورد بالا با یک ویزیت درمان شود. 

درمان فوری وولو

امروزه بخاطر زمان کوتاه و درمان یکباره، دچار همه گیری سراسری و جهانی شده است.

انگیزه برای درمان فوری

همیشه بسادگی نمی توان نوع واژینیت را پیدا کرد. عفونت های میکس در بسیاری موارد دیده می شود. نیازی به 

ویزیت های زیاد بیمار که گاه سبب از دست رفتن بیمار در بازار رقابت می شود، نیست. آسایش و خشنودی بیمار 

بیشتر می شود.

یعنی هر سه مورد در یک ویزیت و تا جایی که می شود با یک دارو درمان شود. 

خوراکی 

با ترکیب سکنیدازول و فلوکونازول درمان می شود. 

فلوکونازول 150 میلی گرمی با تک دوز. خوراکی سکنیدازول 2 گرم. 

پساری سه کاره واژینال  که هم کاندیدا و هم تریکومونا و باکتریوز واژینوس را می پوشاند. در بسته های چهار تایی

 به فروش می رسد ولی هنوز در ایران عرضه نشده است. 

تینیسید وی که این پساری را شبانه هر شب و بمدت 4 شب می گذارند. 

پساری دوم کائیدیزول تی است که هر شب و بمدت هفت شب می گذارند. هنوز در ایران عرضه نشده است.

Vulvar MRTولوال                                                                                                                                   

در همه درمانی ضایعات ولوال از پمادهای ترکیبی حاوی ضدقارچ

، ضد باکتری و استروئید موضعی کمک می گیریم. 

در بیمارانی که هم ترشح سفید واژینال دارند و هم نشانه های دیگری در وولو مانند خارش و سوزش و درد دارند. در

 این بیماران درمان خوراکی و یا واژینال سه چهر روز به درازا می کشد اما انها خواهان فروکش کردن هر چه زودتر این

 علایم هستند. پس از همه درمانی ولوی کمک می گیریم. این ضایعات نیاز به تماس و برخورد مستقیم با دارو دارند

 و درمانهای خوراکی و واژینال اغلب موثر نیست. 

پماد درمان فوری برای ولو باید سه ترکیب زیر را داشته باشد. 

یک داروی ضد قارچ+ یک استروئید موضعی+ آنتی بیوتیک موضعی

آنتی بیوتیک موضعی، برای درمان عفونت ثانویه است. 

نمونه های پمادهای درمان فوری که هیچ کدام در ایران موجود نیستند. 

 این داروها با نامهای تجاری زیر در ایران نیستند اما همکاران می توانند با ترکیب های زیر آنرا بسازند

کلوتریمازول و مایکونازول ضد قارچ هستند . لوبات جی ام  حاوی قویترین استروئید موضعی یعنی کلوبتازول است.

برای درمان ام آر تی ولوال از پمادهای ترکیبی ضدقارچ ، ضد باکتری و استروئید موضعی کمک گرفته می شود.

این پماد در ایران وجود ندارد اما شما با ترکیب پمادهای زیر می توانید مشابه انرا بسازید:

پماد کلوتریمازول1%+ بتامتازون 0.05% + نئومایسین 0.5 

روزی سه بار بمدت 7 تا ده روز

و یا ترانسلیپو تریپل دست ساز:           

کلوتریمازول1% + بتامتازون 0.025% + جنتامایسین0.1%

 روزی سه بار بمدت 7 تا ده روز

و یا لوبات جی ام                             

پماد مایکونازول 2% + کلوبتازول0.05% + جنتامایسین0.1%                        

روزی سه بار بمدت 7 تا ده روز

اما درمانی که خودم در مطب بکار می برم و بسیار بهتر جواب می دهد:

 کلوتریمازول1% + تریامسینولون ان ان + دکسپنتنول 

روزی سه بار بمدت 7 روز

در موارد خارش بسیار شدید شدید همراه با علایم آزارنده

کلوتریمازول1% + هیدروکورتیزون1% + دکسپنتنول + جنتامایسین0.1% 

روزی سه بار بمدت 7 روز

 

داروهای واژینیت غیر اختصاصی سرکش (مقاوم)      

واژینیت سرکش به ادامه ترشح واژینال پس از شکست همه ی درمان های اختصاصی گفته می شود 

درمان ها

الف- واژینال اسید لاکتیک: شبانه برای هفت شب. 

Lactal Vaginal gel

 

ب- قرص واژینال لاکتوباسیلوس 

Lactobacilus sporogenesVaginl Tab.

برقراری دوباره فلور واژن می گردد.شبانه 10 شب یا دو بار برای 5 روز. 

پ- ژل واژینال اسید استیک این دارو یک اپلیکاتور دو بار در روز برای 7-10 روز برای بالانس و هماهنگی اسیدیته واژن بکار می رود. 

Acetic Acid vaginal gel 

درمان کاندیدیاز/ مونیلیاز

غلیظ، گاهی آبکی و رقیق، بیشتر با قرمزی و زخم ولو   

فلوکونازول، کتوکونازول، میکونازول، پوویدون آیوداین، ... 

کلوتریمازول، نیستاتین،اکونازول، میکونازول، پوویدون آیوداین، ناتامایسین، محلول ژنتیان ویولت.

 

فلوکونازول

گروه مصرف در بارداری سی         

ممنوع در شیردهی          

در اختلالات کلیوی باید دوزاژ تنظیم گردد  

کتوکونازول  

ضدقارچ مشتق ایمیدازول  

 گروه مصرف در بارداری سی   بخاطر امکان اختلال در کارکرد کبدی باید ال اف تی چک شود         

دوزاژ: 150 میلیگرم تک دوز و یا 200 میلیگرم روزانه سه تا چهار هفته

کلوتریمازول، نیستاتین،اکونازول، میکونازول، پوویدون آیوداین، ناتامایسین، محلول ژنتیان ویولت.

همه این داروها قادر به درمان موارد مقاوم هستند و در صورت نیاز می توان از یکی به دیگری جابجا کرد.  

نکته مهم: برای درمان خارش ولو ناشی از ولویت مونیلیایی کاندیدیاز ولو باید از همان داروی درمان کاندیدیاز واژن کمک گرفت. 

 ضدقارچ موضعی و مشتق ایمیدازول است.  

یک اپلیکاتور از ژل 2% هر شب برای 6 شب.

گروه مصرف در بارداری سی         

در شیردهی با احتیاط مصرف شود.

 

یک داروی ضد قارچ موضعی و مشتق از ایمیدازول است. 

گروه مصرف در بارداری سی         

در شیردهی با احتیاط مصرف شود.

 یک اپلیکاتور هر شب برای 6 شب.

یک ترکیب ترکیب یدوفور است که خاصیت آنتی سپتیک و دیسانفکتانت دارد. برای درمان زخم های عفونی و آماده سازی  بکار می رود. محلول بتدریج ید ازاد می کند و علیه قارچها ویروس ها و باکتری ها، پروتوزاهاو ... اثر می کند. بنابراین بتادین از فراورده های حاوی ید آزاد ضعیفتر است ولی سمیت ان کمتر است.

 بتادین دو پساری هر شب برای 14 شب. 

ژل واژینال و دوش واژینال بتادین در درمان واژینیت ناشی از کاندیدیاز ، تریکوموناز و واژینیت غیراختصاصی بکار می رود. 

 گروه مصرف در بارداری سی ممنوع در گواتر      

 

 Bacterial vaginosis. metronidazole tablets (Flagyl) that you take by mouth, metronidazole gel (MetroGel) or clindamycin cream (Cleocin). Medications are usually used once or twice a day for five toseven days.

medical history  سابقه پزشکی

pelvic exam  معاینه لگنی

sample of vaginal secretions نمونه از ترشحات واژن

 

A vaginal pH of 4.5 or higher

 واژن ۴/۵  وبالاتر باشد

Clue cells 

Metronidazole tablets (Flagyl)

Metronidazole gel (MetroGel) 

Clindamycin cream (Cleocin) 

BV during pregnancy: miscarriage, preterm birth , PPROM

تشخیص واژینوز باکتریال (BV) در دوران بارداری منجر به زایمان زودرس ، سقط وپارگی زودرس کیسه آب می شود

 

 خوراکی: مترونیدازول/ تینیدازول، سکنیدازول، کلیندامایسین

کلیندامایسین به عنوان آلترناتیو نیتروایمیدازول است. دوبار در روز برای 7 روز.

واژینال: ژل مترونیدازول روزانه دوبار برای 5 روز. کلیندامایسین واژینال: شبانه برای هفت شب.

مترونیدازول داروی ضد باکتری و ضد آمیب و ضد پروتوزآ از دسته نیتروایمیدازول است. 

 با دوزاژ 200 میلی گرم سه بار در روز برای 7 روز و یا 400 میلی گرم دوبار در روز برای 7 روز. 

 

در شیردهی ممنوع است

در اختلال عملکرد کلیوی یا کبدی نیاز به تعدیل دوزاژ دارد

در سه ماهه نخست بارداری تنها در صورت ضرورت، تجویز نمایید.

یک ترکیب نیتروایمیدازول با خواص آنتی باکتریال مترونیدازول است که همانند مترونیدازول در  درمان عفونت های

 تک یاخته ای و درمان و پروفیلاکسی عفونت های باکتریال بی هوازی بکار می رود

یک ترکیب نیتروایمیدازول با ویژگی هایی شبیه به مترونیدازول است اما نیمه عمرش بیشتر است( 20 ساعت) 

این دارو در درمان آمیبیاز، ژیاردیا  و تریکومونازبکار می رود.  

یک اپلیکاتور هر شب 5 شب

پساری واژینال پوویدون ایوداین دو پساری واژینال شبانه برای 14 شب حتا در شبهای خونروی ماهانه

Thinning of vaginal lining (vaginal atrophy). Estrogen — in the form of vaginal creams, tablets or rings — can effectively treat atrophic vaginitis. This treatment is available by prescription from your doctor

درمان خشکی واژن  که واژن دارای حالت لغزندگی نیست. 

در نبود علت پاتولوژیک: منوپوز و کلیماکتریک، سایکوموتیک یا ادیوپاتیک، خستگی و استرس، شیردهی، پروژسترون

داروها: نمناک کننده واژن: پلی کربوفیل با و یا بدون لوبریکانت ، ژل لوبریکانت، ژل آنالژزیک سطحی وولو و واژن مانند لیدوکایین  

مرطول کننده و نرم کننده مانند ژل سدیم هیالورونات  واژینال که فرم واژینال آن هنوز در بازار نیست.

   یک گرم  ازیترومایسین تک دوز 

داکسی سیکلین هر 12 ساعت یک عدد برای 5 روز

در بارداری آموکسی سیلین و یا اریترومایسین برای یک هفته

 

 

    A single dose of azithromycin

    A one week course of amoxicillin

    A one week course of erythromycin

منبع : http://www.nhs.uk/Conditions/Chlamydia/Pages/Treatment.aspx

ترجمه و ویرایش _ نرگس شیر آقایی

برگرفته از کانال آرشیو مجله مامایی مدرن ایران