جفت آکرتا

جفت آکرتا Placenta accreta

چسبندگی جفت چیست؟

تعریف: چسبندگی محکم پلاسنتا به میومتر مجاور بدون نفوذ به داخل آن (78%-75% موارد).Placenta increta: نفوذ پلاسنتا به داخل میومتر (نوع شدیدتر Invasion که تمامی لایه های میومتر تا سطح سروز را درگیر می کند) (17% موارد)Placenta percreta: عبور پلاسنتا از سطح سروز رحم و اتصال آن به ارگان های مجاور (رکتوم، مثانه و ...) (7%-5% موارد)

نکات مهم تشخیص:

1- گرفتن شرح حال درست از بیماران جهت داشتن هرگونه سابقه جراحی ( سزارین – D&C – میومکتومی – هیستروسکوپی- آشرمن و یا هرگونه جراحی رحمی دیگر)

2- بهترین زمان بررسی : w18 تا 20 حاملگی

3- بررسی نقطه به نقطه سطح بازال پلاسنتایافته های Radiographic:A)

درباره علت چسبندگی جفت بیشتر بخوانید.

نشانه های سونوگرافی

Gray scale- 1-    از بین رفتن لایه هایپو اکوی رترو پلاسنتا

2- میومتر نازکتر از 2 میلیمتر سطح بازال پلاسنتا

3- نازک شدن سروز بین رحم و مثانه ( محوشدگی نسبی نسج اکوژن حد فاصل رحم و مثانه)

4- برآمدگی نسج پلاسنتا از ورای سروز رحم و گسترش آن به سمت نسوج مجاور (percreta)B)

نشانه های سونوگرافی

Color Doppler:1-  وجود کانال های عروقی/ دیلاته و جریان خون پراکنده

Lacunar2- وجود حوضچه های عروقی نامنظم همراه با جریان فوکال

Lacunar3- رویت عروق عمودی از سطح پارانشیمال پلاسنتا به طرف سطح بازال

4- افزایش وسکولاریته در محل اتصال پلاسنتا به مثانهC)

MRI:T2 Weighted MR image: نازکی فوکال میومتر و قطع شدگی Junctional zone سطح بازال جفت .این آبنرمالیتی یکی از عوارض شدید حاملگی می باشد که بدنبال چسبندگی شدید جفت به میومتر به درجات مختلف تا عبور از میومتر و نفوذ به نسوج و احشاء مجاور ایجاد می شود. جفت در زمان زایمان به راحتی از دیواره رحم جدا می گردد اما در مواردی که چسبندگی جفتی وجود دارد همراه با طولانی شدن زمان جداشدن جفت عوارض شدیدی نظیر خونریزی شدید ودر موارد شدیدتر حتی مرگ مادر را نیز می تواند به دنبال داشته باشد. بنابراین تشخیص به موقع این آبنرمالیتی نقش مهمی درکاهش عوارض آن خواهد داشت. یافته های سونوگرافیک به عنوان ابتدایی ترین وقابل دسترس ترین روش تشخیصی نقش مهمی رادر این رابطه دارا می باشدMRI.  نیز به عنوان بهترین روش تکمیلی و تاییدی شناخته شده است که یافته های این دو روش تشخیصی در این مجال بررسی می گردد.این آبنرمالیتی به فرمی از جفت ا طلاق می گردد که جفت شدیدا به دیواره رحم چسبیده ویا به داخل آن نفوذ کرده و یا از ان عبور می نماید. این پدیده سبب اشکال در جدا شدن جفت در زمان زایمان از دیواره رحم می گردد.

میزان بروز این آبنرمالیتی با افزایش میزان انجام سزارین در دهه های اخیر به میزان قابل توجهی افزایش یافته است به طوریکه میزان بروز ان در 50 سال اخیر ده برابر شده است. به طور کلی میزان بروز آن را حدود یک مورد در  532  حاملگی ذکر می کنند اما این آمار در مواردی که پلاسنتا پرویا داشته باشیم تا 15% ودر سزارین تکراری 8 -4 % گزارش شده است. این آمار در افراد بالای 35 سال همراه با پلاسنتا پرویا وسابقه یکبار سزارین تا 40% وبا سابقه سزارین مکرر تا 60% هم گزارش شده است.

آبنرمالیتی فوق به دنبال  وجود هرگونه نقص ودیفکت درتشکیل  سطح دسیدوال بازیلاریس در زمان تشکیل جفت ودر نتیجه اتصال آبنرمال ویلی های جفتی به میومتر و در مواردی به نسوج اطراف ایجاد می گردد.

ریسک  فاکتور ها

1) داشتن سابقه سزارین

2) داشتن سابقه هر نوع جراحی رحمی(میومکتومی -کورتاژو.........)

3) داشتن سابقه هر گونه جراحی داخل رحمی(اشرمن- هیستروسکوبی ....)

4) پلاسنتا پرویا

انواع :PLACENTA  ACCRETAدر این حالت جفت  شدیدا به میومتر رحم چسبندگی دارد ولی به داخل میومتر نفوذ ندارد این فرم شایعترین فرم بوده و75%-78%موارد را شامل میشود.PLACENTA   INCRETAدر این حالت جفت به داخل میومتر نفوذ کرده و تقریباَ حدود 17% موارد را شامل می شود.PACENTA   PERCRETA در این حالت جفت از میومتر عبور کرده و به داخل سروز رحمی ویا احشا مجاور (مثانه و....) نیز گسترش می یابد و حدود 5% موارد را شامل می شود.

این آبنرمالیتی معمولاَ از نظر بالینی علایم خاصی ندارد. اما در مواردی در طول حاملگی بیمار دچار خونریزی مداوم و یا متناوب  با درجات متفاوت می باشد .در موارد خاص که جفت بر روی اسکار سزارین قبلی جایگزین می شود  این پدیده می تواند سبب پارگی رحم قبل از زایمان حتی حدود هفته 12 حاملگی نیز بشود.Diagnosis   از آنجایی که در اغلب موارد بیمار فاقد علایم بالینی خاصی می باشد نقش روش های تشخیصی تکمیلی در دوران حاملگی بسیار بارز می باشد. مهمترین و قابل دسترس ترین راه تشخیصی استفاده از سونوگرافی  ( - Gray scale color Doppler ) می باشدکه هنوز هم به عنوان اولین روش تشخیصی استاندارد باقیمانده است بطوریکه این افراد در 50%-80% موارد دارای یافته مثبت سونوگرافیک می باشند. استفاده از  MRI  به عنوان روش تکمیلی تاییدی در مواردی به عنوان بهترین روش تشخیصی شناخته می شود. افزایش سطح Alpha fetoprotein(αFP) سرم مادر در سه ماهه دوم و سوم به دلیل نقص دسیدوال و ورود این ماده از سطح جنینی به داخل سرم مادر در اغلب موارد یک یافته کمک تشخیصی مهم تلقی می گردد.US  Evaluationبررسی های اولیه سونوگرافیک با بررسی Texture جفت و بررسی بوردرهای آن و همچنین بررسی عضلات رحم صورت می گیرد با وجود آنکه بهترین زمان تشخیصی و به دنبال آن پیگیری بیمار در حدود هفته 18-20 حاملگی می باشد اما در مواردی که جفت برروی اسکار سزارین قبلی جایگزین شده باشد در سه ماهه اول نیز قابل تشخیص می باشد که در این موارد  استفاده از پروب با فرکانس بالا (5MHz) کمک کننده خواهد بود.

مهمترین یافته های سونوگرافی

1) Reduced myometrial thicknessکاهش ضخامت میومتر قدامی (کمتر از 2-1 میلیمتر) که این ضخامت  بین دو لایه اکوژن سروز و عروق رتروبلاسنتا اندازه گیری می شود  یک یافته مثبت تلقی می گردد با وجود آنکه این یافته در 90% موارد دیده می شود اما اندازه گیری ان بسیار مشکل می باشد لذا در اغلب موارد این اندازه گیری صورت نمی گیرد و تنها با رویت و یا عدم رویت این لایه ویا نانظمی بوردر ان قابل ارزیابی می باشد.

2) Loss of retro placenta space در حالت نرمال یک لایه هایپواکوی عروقی در ناحیه رترو پلاسنتا دیده میشود که در اغلب موارد در Invasive placenta محو می گردد. این یافته به تنهایی فاقد ارزش تشخیصی می باشد زیرا در موارد نرمال هم دیده می شود اما این یافته می تواند به عنوان اولین یافته مشکوک تلقی گردد  که پیگیری های بعدی بیمار را به دنبال خواهد داشت.

3)Placenta Lacunaاین یافته مهمترین و بهترین علامت سونوگرافیک برای تشخیص این آبنرمالیتی تلقی می گردد. این یافته در 78% تا 93% موارد بعد از هفته 15 دیده میشود که specificity حدود 78% را دارا می باشد لازم به ذکر است که افزایش تعداد  Lacuna همراه با افزایش ریسک       Invasive placenta می باشد.   Lacuna های داخل پلاسنتا ساختمانهای عروقی با سایز های متفاوت هستند که به بصورت موازی با یکدیگر ازسطح جفت به داخل میومتر امتداد یافته اند  و سبب ایجاد نمایی مشابه Swiss cheese در جفت میشوند. با انجام سونوگرافی کالر داپلر ساختمانهای عروقی با Turbulent Flow به چشم میخورند که در افتراق با   Lakeعروقی این یافته مهم است که Lake معمولاَ نمای Round داشته و جریان عروقی آن هم بصورت Laminar Flow  می باشد.

4)پلاسنتا پرویا که در 15%موارد همراه با Invasive Placenta می باشد و بهترین راه بررسی آن نیز سونوگرافی TV میباشد.

5) نامنظمی وقطع  سطح  Interface  بین رحم و مثانه

Percreta) (6) ظاهر شدن  نسج مشابه جفت در مجاورت مثانه (Percreta ) Abnormal color Dopplerیافته اختصاصی این آبنرمالیتی بصورتTurbulent Lacunae  می باشد جهت بررسی فلوی رتروپلاسنتا ، داشتن Setting مناسب ضروری می باشد. رویت Gap درجریان مداوم  سطح بازال جفت حایز اهمیت است که اغلب نشانه محل  Invasion  جفت میباشد در مواردی که با  Percreta روبرو هستیم، برجستگی و افزایش عروق  میومتر اطراف قابل توجه است اما این یافته فقط در 50% موارد دیده می شود که احتمالاَ به دلیل تفاوت در میزان فاکتور رشد اندوتلیال و رسپتورهای آن در داخل جفت می باشد .MRI   Evaluationاگر چه سونوگرافی هنوز هم به عنوان روش اولیه تشخیصی جایگاه خود را دارا می باشد اما در سال های اخیر بخصوص در مواردی که یافته های سونوگرافیک دارای ابهام می باشد و یا در مواردی که جفت در دیواره خلفی باشد MRI نقش مهمی را در تشخیص این آبنرمالیتی بازی می کند .MRI به دلیل مشخص نمودن Placentation آبنرمال و تعیین میزان Invasion به عنوان بهترین روش تکمیلی و تاییدی Invasive Placenta شناخته شده است.

اما‌ به دلیل محدود بودن موارد آن آمار قابل گزارشی در این رابطه در مقایسه با سونوگرافی در دسترس نمی باشد.مهمترین یافته های  MRI: رویت Bulging  دیواره رحم و وجود سیگنالهای هتروژن در داخل پلاسنتا و وجود Dark intra Placenta band  درT2 .در مواردی کهBulging  رحمی بخصوص در سگمان تحتانی ایجاد می شود این ناحیه حتی از فوندوس رحم نیز پهن تر می شود. در مواردی که سطح پلاسنتا هموژن باشد و باندی نیز در ان دیده نشود وجودInvasive Placenta  نامحتمل است.در مواردPercreta  و در مواردی که جفت از میومتر عبور می نماید و در مواردی که دیواره مثانه در گیر باشد یافته های MRI اختصاصی می باشد. اما همه موارد این سطح درگیری را دارا نمی باشند .نازکی فوکال میومتر چندان قابل اطمینان نمی باشد واحتمال False Positive بالایی را دارا می باشد. افزایش واسکولاریته اطراف رحم نیز در Invasive Placenta دیده میشود اما این یافته نیز Specific نمی باشد و در حاملگی نرمال نیز ممکن است دیده شود.

خلاصه با توجه به افزایش میزان بروز Invasive Placenta در دهه های اخیر و با توجه به حایز اهمیت بودن عوارض این آبنرمالیتی، در موارد وجود پلاسنتا پرویا و یا وجود هرگونه سابقه جراحی ویا سزارین قبلی که بیمار را در ریسک بالا قرار می دهد. استفاده ازسونوگرافی به عنوان رایج ترین وقابل دسترس ترین روش تشخیصی با حساسیت تشخیصی حدود 50%-80% در صدر روشهای تشخیصی قرار میگیرد. وجود Lacunae عروقی متعدد همراه با یافته های ابنرمال کالر داپلر مهمترین یافته های Invasive Placenta  می باشند. کاهش ضخامت میومتر و از بین رفتن لایه هایپواکو با وجود عدم اختصاصی بودن به عنوان علایم هشدار دهنده تلقی می گردند. یافته های MRI در مواردی که جفت خلفی باشد و یا یافته های سونوگرافی مبهم باشد بسیار مهم می باشد

دکتر طاهره لاریجانی متخصص رادیولوژی

گردآوری شده راضیه فرقانی