بیماری تروفوبلاستیک بارداری GTD

مول هیداتیفورم_ حاملگی مولی

یافته های هیستولولوژیک کلاسیک حاملگی مولی،شامل ادم استرومای پرزی وپرولیفراسیوت تروفوبلاستیک هستند برای تقسیم بندی مولهای هیداتیفورن به مول کامل ومول ناقص، ازشدت تغییرات هیستولوژیک، تفاوتهای کاریوتیپی وحضور یا فقدان عناصر رویانی استفاده می شود.GTN باشیوع بیشتر به دنبال مول هیداتیفورم کامل رخ می دهد.

عوامل خطربیماری تروفوبلاستیک

شیوع مول در نژادهای آسیایی ، آمریکای لاتین وبومیان آمریکا بیشتر است.

پرقدرت ترین عوامل خطر، سن وسابقه قبلی مول هیداتیفورم هستند

زنانی که در دو انتهای طیف سنین باروری قرار دارند بیشتر از همه مستعد این اختلال هستنددر نوجوانان ودرزنان ۳۶ تا ۴۰ ساله خطر بیماری دوبرابر ودرزنان بالای ۴۰ سال خطر بیماری ده برابر است. درافرادی که سابقه مول هیداتیفورم هستند خطر ابتلا به یک مورد دیگر مول یک ونیم درصد است. در صورت وجود سابقه مول ناقص ، این میزان به ۲/۷ درصد می رسد. پس از دوحاملگی مولی فبلی ،۲۳ درصد زنان برای بارسوم دچار مول می شوند.

بیماری تروفوبلاستیك حاملگی

گروه ناهمگون ضایعات مرتبط با هم كه از پرولیفراسیون غیرطبیعی جفتی منشا میگیرند .

در دو گروه ضایعات خوش خیم ، شامل مول هیداتیفرم و ضایعات بدخیم یا نئوپلازی تروفوبلاستیك حاملگی ، شامل مول تهاجمی و تومور تروفوبلاستیك جایگاه جفت و كوریوكارسینوم دسته بندی میشوند .

- Gtn ها ممكن است ندرتا بدنبال سقط و حاملگی نابجا و حاملگی ترم رخ دهند .

-مول هیداتیفورم

ریسك فاكتورها : 

- كاهش مصرف كاروتن و چربی حیوانی 

- مصرف قرص جلوگیری و سابقه قاعدگیهای نامنظم باعث افزایش مول ناقص میشود.

-مول كامل 

كاریوتایپ اغلب 46 xx و گاه 46 xy  است .

كروموزومها تماما منشا پدری دارند .

وجود تورم هیداتیفرم و هیپرپلازی تروفوبلاستیك منتشر 

فقدان بافت رویانی و جنینی

-مول ناقص

كاریوتایپ تریپلویید 

وجود تورم هیداتیفرم و هیپرپلازی كانونی 

وجود بافت رویانی یا جنینی 

-حاملگی مولار راجعه خانوادگی :

پدیده نادر كه مول كامل از هر دو والد منشا میگیرد .

 

علایم بالینی مول كامل :

- خونریزی واژینال ، شایعترین علامت است

- بزرگی بیش از حد رحم 

- پره اكلامپسی ، اغلب با هیپرتانسیون ، پروتیینوری و هیپررفلكسی همراه است و تشنج نادر است و پره اكلامپسی در بیمارانی دیده میشود كه دچار افزایش چشمگیر hcg و بزرگی زیاد رحم باشند .

- استفراغ شدید بارداری 

- هیپر تیروییدی ، در صورتیكه قبل از القا بیهوشی هیپرتیروییدی مورد شك باشد برای جلوگیری از طوفان تیرویید باید عوامل مسدود كننده بتاادرنرژیك قبل از القا بیهوشی تجویز شود .

بعد از تخلیه مول تستهای تیرویید بسرعت نرمال میشوند و اغلب در مواردیكه سطح بسیار بالای hcg وجود دارد ایجاد میشود .

- امبولیزاسیون تروفوبلاستیك : اغلب در موارد بزرگی بیش از حد رحم و افزایش شدید hcg رخ میدهد . با حمایت قلبی ریوی معمولا علایم در عرض ٧٢ ساعت رفع میشود .

علل نارسایی تنفسی در مول كامل : امبولیزاسیون تروفوبلاستیك ، طوفان تیرویید ، پره اكلامپسی و جایگزینی بیش از حد مایعات 

- كیستهای تكا لوتیینی : پسرفت اغلب ٢-٤ ماه بعد از تخلیه مول می باشد . در صورت علایم فشاری شدید میتوان تخلیه كیست تحت سونو یا لاپاراسكوپی را انجام داد . در صورت درد حاد نیاز به لاپاروسكوپی جهت رد تورسیون یا پارگی كیست است .

-در مول ناقص علایم مانند سقط ناقص یا فراموش شده است .

سیر طبیعی : 

در مول كامل بعد از تخلیه احتمال تهاجم موضعی ١٥ در صد و متاستاز ٤ درصد است .

ریسك فاكتورهای تومر بعد از مول :

 ١. میزان hcg بیش از ١٠٠ هزار 

٢. بزرگی بیش از حد رحم 

٣. كیستهای تكالوتیینی ٦ سانت یا بیشتر 

٤. سن بالای بیمار 

در مول ناقص احتمال تومر پایدار كه البته اغلب غیرمتاستاتیك است ، ٢-٤ درصد است .

تشخیص مول :

 سونوگرافی روش حساس و قابل اعتمادی است .

در مول كامل ، الگوی وزیكولر خاص وجود دارد و در مول ناقص ، فضاهای كیستیك كانونی در جفت دیده میشود و افزایش قطر عرضی ساك حاملگی را  داریم .

 

درمان : 

بعد از تشخیص حاملگی مولار ، بیمار باید از نظر عوارض پره اكلامپسی ، هیپرتیروییدی ، عدم تعادل الكترولیتی و انمی مورد ارزیابی قرار گیرد .

-  ساكشن كورتاژ ، در بیمارانی كه تمایل به حفظ قدرت باروری دارند ، درمان ارجح است و شامل مراحل زیر است : 

١. انفوزیون اكسی توسبن 

٢. متسع كردن سرویكس 

٣.كورتاژ ساكشنی با كانول ١٢ میلی متری و اگر رحم بیشتر از ١٤ هفته است باید یك دست بالای فوندوس باشد و رحم ماساژ داده شود .

٤. كورتاژ تیز 

نكته : در موارد Rh منفی در هنگام تخلیه باید روگام تزریق گردد .

- هیستركتومی ، اگر بیمار تمایل بروش عقیم سازی داشته باشد میتوان در حالیكه مول سرجای خودش است اقدام به هیستركتومی كرد . حتی در صورت كیستهای تكا لوتیینی بزرگ میتوان تخمدان را حفظ كرد و فقط كیست را اسپیره كرد .

 

 

نكته : هیستركتومی از وقوع متازستاز جلوگیری نمیكند .

-شیمی درمانی پروفیلاكتیك : ازوقوع متاستاز جلوگیری میكند و میزان بروز و موربیدیته تهاجم موضعی به رحم را كاهش میدهد و بویژه در مول كامل پر خطر و بویژه در مواریكه سنجش hcg برای پیگیری امكان پذیر نیست ، مفید میباشد .

پیگیری :

بعد از تخلیه مول ، سنجش هفتگی hcg تا زمانیكه سه هفته متوالی نرمال باشد صورت میگیرد و سپس اندازه گیری ماهیانه تا ٦ ماه متوالی ادامه دارد.

نكته : زمان لازم برای رسیدن به اولین سطح طبیعی hcg بعد از تخلیه مول متوسط ٩ هفته است .

جلوگیری از بارداری : 

تا زمانیكه میزان hcg طبیعی نشده است باید از جاگذاری IUD امتناع گردد چون خطر پرفوراسیون رحم ، خونریزی و عفونت دارد .

میتوان از باریرها یا قرص استفاده كرد . بعد از تخلیه مول مصرف قرص در مدت پیگیری هورمونی بی خطر است .

نئوپلازی تروفوبلاستیك حاملگی :

- بیماری غیر متاستاتیك 

-Gtt همراه با تهاجم موضعی ، اغلب بدنبال مول كامل ایجاد میشود و علایم : 

- خونریزی واژینال 

- كیست تكا لوتیینی

- بازگشت ناقص رحم به اندازه نرمال و یا بزرگی غیر متقارن رحم

- بالا بودن پابرجای میزان hcg 

تومر ممكن است میومتر را سوراخ كنند و سبب خونریزی صفاقی شوند و یا بداخل عروق رحمی نفوذ كرده و خونریزی واژینال بدهد .

امكان نكروز تومر داخل رحمی و عفونت و حتی سپسیس رحمی و متعاقبا ترشح واژینال چركی و درد حاد لگنی می باشد .

نكته : الگوی هیستولوژیك Gtn پایدار بعد از حاملگی مولار میتواند مانند مول یا كوریوكارسینوم باشد اما بدنبال حاملگی غیر مولار همیشه الگوی كوریوكارسینوم است .

-تومور تروفوبلاستیك جایگاه جفت : نوعی كوریوكارسینوم است و مقادیر كم hcg و لاكتوژن جفتی انسان تولید میكند .

این تومرها در برابر شیمی درمانی نسبتا مقاومند .

- بیماری متاستاتیك 

در ٤ درصد موارد تخلیه مول كامل دیده میشود ولی اغلب بعد از حاملگیهای غیر مولار دیده میشود .

-متازستاز ریوی : شایعترین محل است و ممكن است علامتدار و یا بدون علامت بالینی باشد .

گاها درگیری شدید ریوی با علایم ناچیز ژنیكو وجود دارد و تشخیص حتی بعد از توراكوتومی داده شود .

-متاستاز واژینال : بسیار پرعروق بوده و امكان خونریزی شدید هنگام بیوپسی وحود دارد.

-متاستاز كبدی : در مواردی است كه بیماری بسیار دیر تشخیص داده شود و امكان ضایعه هموراژیك وجود دارد .

-متاستاز مغزی 

مرحله بندی 

مرحله یك : تومر محدود به جسم رحم 

مرحله دو : متاستاز ژنیتال

مرحله سه : متاستاز ریوی

مرحله چهار : متاستاز سایر نقاط 

اگر امتیاز پروگنوستیك كمتر از ٧ باشد ، كم خطر و اگر مساوی یا بیشتر از ٧ باشد ، پر خطر است .

ارزیابی تشخیصی : 

١. شرح حال كامل و معاینه فیزیكی 

٢. اندازه گیری میزان hcg سرم

٣. تستهای عملكرد كبد و كلیه و تیرویید 

٤. تعیین تعداد پلاكتها و گلبولهای سفید خون 

پیگیری متاستاز : 

١. رادیو گرافی یا سی تی قفسه سینه

٢. سونو یا سی تی شكم و لگن

٣. سی تی یا MRI  سر 

نكته : در كوریوكارسینوم یا بیماری متاستاتیك ، اگر نتایج سی تی مغز نرمال باشد میتوان میزان hcg مایع نخاعی را اندازه گرفت و اگر نسبت hcg پلاسما به csf كمتر از ٦٠ در صد باشد ، تایید كننده متاستاز مغزی است .

درمان Gtt پایدار

در بیماران كم خطر كه شامل نوع غیر متاستاتیك و یا با امتیاز كمتر از ٧ است : 

-اگر بیمار تمایل به حفظ باروری ندارد ، هیستركتومی همراه با شیمی درمانی تك دارویی انجام میشود .

در تمام بیماران مرحله یك تومر جایگاه جفت نیز هیستركتومی انجام میشود .

-در مرحله یك كه تمایل به باروری دارد ، شیمی درمانی تك دارویی ارجح است و در صورت مقاومت ، تركیبی بكار میرود .

اگر باز هم مقاومت بود ، میتوان رزكسیون موضعی رحم انجام داد كه قبل عمل توسط سونو یا mri و ارتریوگرافی میتوان محل تومر را مشخص كرد .

- متاستازهای واژینال امكان خونریزی شدید دارند كه با پك كردن یا اكسیزیون موضعی وسیع میتوان كنترل كرد و گاه نیاز به امبولیزاسیون ارتروگرافیك هیپوگاسترها میباشد .

- در متاستاز ریوی ، اگر بعد از شیمی درمانی شدید هنوز كانون زنده پایدار باشد ، توراكوتومی و اكسیزیون ضایعه نیاز میشود و بعد از ان نیز حتما شیمی درمانی انجام شود .

پیگیری Gtn كم خطر : 

١. اندازه گیری هفتگی hcg تا زمانیكه سه هفته متوالی منفی شود 

٢. اندازه گیری ماهیانه تا زمانیكه ١٢ ماه منفی باشد 

٣.جلوگیری از بارداری در تمام مدت پیگیری

 Gtn متاستاتیك پر خطر

درمان با شیمی درمانی تركیبی شدید است و گاها استفاده از پرتودرمانی و جراحی می باشد .

در متاستازهای كبدی ، گاه نیاز به انفوزیون مواد شیمی درمانی بداخل شریان كبدی میشود و گاه برای كنترل خونریزی نیاز به رزكسیون كانون تومرال و یا روشهای امبولیزاسیون می باشد .

- متاستاز مغزی : نیاز به پرتو درمانی است كه با استفاده همزمان شیمی درمانی ، احتمال خونریزی مغزی كاهش می یابد . گاه برای كاهش فشار داخل جمجمه یا كنترل خونریزی ، كرانیوتومی نیاز میشود .

در پیگیری تومرهای مرحله ٤ ، اندازه گیری ماهیانه hcg تا ٢٤ ماه انجام میشود .

شیمی درمانی 

روش تك دارویی با اكتیوومایسین یا متوتروكسات ، روش انتخابی است كه متوتروكسات همراه با اسید فولینیك با پیامدهای عالی و حداقل سمیت همراه است .

موارد افزایش مقاومت : 

كوریو كارسینوم

وجود متاستاز 

میزان hcg بیشتر از ٥٠٠٠٠

بعد از هر دوره شیمی درمانی ، میزان hcg هفتگی اندازه گیری میشود و تاز مانیكه میزان بطور پیشرونده رو به كاهش باشد ، درمان بیشتر انجام نمیشود .

موارد دوره دوم شیمی درمانی : 

١. اگر hcg بمدت بیشتر از سه هفته ثابت بماند یا مجدد افزایش یابد .

٢. اگر hcg تا ١٨ روز بعد از اتمام اولین دوره ، بمیزان یك لگاریتم كاهش نیابد .

نكته : اگاهی از موضوع تستهای مثبت كاذب hcg در اثر انتی بادیهای هتروفیل مهم است و در پیگیری بیماران باید به ان توجه شود . زمانیكه مشكوك به این موضوع میشویم باید نمونه ادرار بررسی گردد كه در موارد كاذب ، منفی میشود .

-Gtn خاموش : حضور مقادیر كم hcg واقعی و اغلب كمتر از ٥٠٠ كه هفته ها تا ماهها وجود دارد و هیچ گونه ضایعه ای كشف نمیشود . این بیماران نیاز به پیگیری دقیق دارند چون احتمال عود و فعال شدن بیماری در اینها وجود دارد و بعد از عود،  شیمی درمانی موثر است .

-حاملگیهای بعدی

بعد از یك مورد حاملگی مولار ، خطر ابتلا بعدی ، ١-١.٥ درصد است .

در تمام حاملگیهای بعدی باید : 

١. در طی سه ماه اول سونو لگن انجام شود تا طبیعی بودن روند تكامل جنین تایید شود .

٢. شش هفته بعد از اتمام بارداری میزان hcg اندازه گیری شود تا احتمال نئوپلازی مخفی رد شود .

ان دسته از بیماران Gtn كه بهبود موفق با شیمی درمانی درمان شده اند ، می توانند انتظار تولید مثل طبیعی داشته باشند .

 

وب نوشت: راضیه فرقانی

منبع بارداری وزایمان ویلیامز