ازدست دادن زودرس بارداری (سقط جنین)

ازدست دادن زودرس بارداری (سقط جنین)

8 ارديبهشت, 1398

سقط جنین و ازدست دادن زودرس بارداری

Early pregnancy loss

 

ملاحظات تشخیصی

 ملاحظات مهم

عدم صحت تشخیص ممکن است دقیقا درازدست دادن زودرس بارداری رخ دهد .. سقط جنین ممکن است در یک حاملگی خارج رحمی با عبور لخته ای باشد که لخته آن بافت شناخته شده است.  احتیاط  کنید، زیرا یک حاملگی خارج رحمی می تواند یک وضعیت تهدید کننده زندگی باشد. اگر عدم اطمینان وجود دارد که آیا ماده عبور شده بافت یا لخته است یا نه، پاتولوژی آن را قبل از ترخیص بیمار ارزیابی می کند.

اگر ساکشن D & C انجام شود، یک عارضه شناخته شده در درصد کمی از موارد، سندرم Asherman یا Synechiae داخل رحمی است. این وضعیت در آینده ممکن است باعث ایجاد آمنوره، ناباروری یا سقط جنین در این بیماران شود. بعد از مکش به آرامی با کورتاژ تیز، و اگر دشواری باشد، هدایت سونوگرافی مفید خواهد بود. فراموش نکنید که ممکن است خونریزی به علت DIC اتفاق بیفتد که نیاز به جایگزینی فاکتورهای کاهش یافته دارد.

سوراخ شدن رحم ممکن است در صورت انجام D & C ساکشن انجام شود. رحم باردار نرمتر از حالت غیرمعمول است و  سوراخ شدن آن آسان تر است است. سوراخ شدن رحم ممكن است به طور طبيعي ترمیم شود زيرا رحم يك عضله است كه ممكن است تحت انقباض قرار گيرد و فشار خود را بر روي محل قرار دهد تا خونريزي متوقف شود. با این حال، خونریزی داخلی کنترل نشده از طریق پرفوریشن رحم ممکن است نیاز به جراحی اضافی داشته باشد، یا لاپاروسکوپی یا لاپاراتومی برای کنترل خونریزی. گاهی اوقات هیسترکتومی ممکن است آخرین راهکار برای کنترل خونریزی باشد که توانایی بیمار را در آینده در نظر می گیرد. پرفوراسیون های غیرقابل تشخیص رحم ممکن است منجر به خونریزی قابل توجه داخلی شود که می تواند خطرناک باشد. بیمار را پس از D & C ویزیت کنید  و وقتی بیمار از نشانه های غیر معمول شکایت می کند (مانند درد شانه، درد شکمی غیر منتظره ای) گوش کنید.

زایمان زودرس

تشخیص اشتباه حاملگی داخل رحمی در حاملگی خارج رحمی و عدم مصرف مناسب متوترکسات ممکن است رخ دهد اگر پزشک با بخش آزمایشگاه و سونوگرافی شناخته نشده باشد. فکر کردن در مورد تاریخچه و معاینه فیزیکی بیمار، تشخیص افتراقی (از جمله چندین حاملگی)، صحت سن حاملگی، سطح hCG (و الگوی سطح hCG اگر هر 2 داری بررسی شود) و یافته های اولتراسونوگرافی برای  تشخیص مناسب..

اشتباه تشخیص یک حاملگی خارج از رحم به عنوان سقط ناقص یا اجتناب ناپذیر ممکن است یک مشکل باشد. در این موارد، مهم است که در مورد یافته های پاتولوژی از D & C مکش پیگیری شود. اگر تشخیص نامعلوم باشد، از پاتولوژی برای ارزیابی نمونه استفاده میشود در حالی که فرد هنوز در اتاق عمل است و به لاپاراسکوپی برمی گرداند، اگر  کوریونی در نمونه مکش D & C وجود نداشته باشد.

 

مشکلات دیگری که باید در نظر گرفت

سایر شرایط در بیماران مبتلا به از دست دادن زودرس بارداری عبارتند از:

  • سقط جنین ناقص
  • سقط جنین اجتناب ناپذیر
  • آپاندیسیت حاد
  • پولیپ سرویکال، اکتروپیون، یا بدخیمی
  • پیچ خوردگی تخمدان
  • بارداری، مولار
  • بارداری، خونریزی ساب کوریونیک
  • واژینال / ولوو کندیلوماتا
  • تشخیص افتراقی
  • تومورهای آدنکسال
  • آمنوره
  • آنمی و ترومبوسیتوپنی در حاملگی
  • سرطان دهانه رحم
  • سرویسیت
  • سقط جنین انتخابی
  • کیست های تخمدان
  • بیماری فون ویلبراند

تولد نوزاد

 

بررسی های تشخیصی ازدست دادن زودرس بارداری

بخش ها

مطالعات آزمایشگاهی

 

شمارش کامل خون (CBC) با دیفرانسیل

یک CBC کمک می کند که میزان خونریزی و اینکه آیا کم خونی وجود دارد، مستند می شود. اگر هموگلوبین و هماتوکریت بسیار کم است و بیمار علامت دار است، پس از آن، انتقال خون ضروری است. CBC همچنین شواهدی را درباره عفونت ارائه می دهد که در مورد عفونت، باعث افزایش تعداد گلبول های سفید و تغییر در دیفرانسیل می شود.

 

بتا-hCG

بتا-hCG برای تأیید حاملگی مهم است و آن را از خونریزی ناشی از اختلالات رحم یا خونریزی از علت دیگری تشخیص می دهد. سطح hCG نیز برای کمک به تشخیص سقط جنین کامل از سقط تهدید شده یا حاملگی خارج رحمی مهم است.

اگر سطح hCG بالاتر از 1500-2000 mIU / mL باشد، سونوگرافي ترانس واژينال بايد بارداري  با قابلیت زنده بودن جنین داخل رحمي را تشخيص دهد. سطح بیش از 3000 mIU / mL باید سونولوژیست قادر به دیدن تصویر یک حاملگی با قابلیت زنده ماندن  در داخل رحم توسط سونو گرافی واژینال باشد. اگر مقادیر بسیار بالا باشد و کانال دهانه رحم بسته باشد و تاریخچه  مادر باردار با دفع بقایای بارداری باشد. (که یک پزشک تایید کرده است و رحم در سونوگرافی خالی  از محصولات بارداری باشد تشخیص سقط کامل است. با این حال، اگر سطح hCG بالا باشد، هیچ تاریخچه ای از دفع بافت و بقایا وجود نداشته باشد، و سونوگرافی نشان دهنده یک رحم خالی است، باید فرض کنیم که حاملگی خارج رحمی وجود دارد مگر اینکه خلافش ثابت شود.

سطح پایین hCG (به عنوان مثال، ᐸ200 mIU / mL) ممکن است تشخیص مشکل تر باشد. بررسی و نظارت بر سطح hCG هر چند روز بررسی شود اگر بیمار وضعیت ثابت دارد و شکایت از درد نیست. اگر  سطح   hCG باشد ، بیمار احتمالا سقط جنین یا دفع لوله ای داشته با این حال، اگر مقادیر افزایش یابد،  اولتراسونوگرافی برای تشخیص افتراقی اینکه آیا حاملگی داخل رحمی یا حاملگی خارج رحمی وجود دارد مفید است و همچنین مدیریت درست بارداری، ضروری است. سطح hCG باید در هر سه ماهه اول ابتدایی حداقل 53٪ در هر 2 روز افزایش یابد.

 

گروه خون وغربالگری

نوع خون و غربالگری آن (ممکن است crossmatch) برای تعیین اینکه آیا درمان با RhoGAM مناسب است اهمیت دارد. یک خانم Rh-negative باید RhoGAM را ظرف 72 ساعت پس از سقط جنین یا حاملگی خارج رحمی دریافت کند تا از احتمال  بارداری به عنوان یک آنتی ژن مثبت در بیمار جلوگیری شود. اگر پدر نوزاد نیز Rh منفی باشد، بیمار می تواند درمان ایمونوگلوبولین را حذف کند. همچنین در مواردی که انتقال خون لازم است ضروری است.

 

مشخصات DIC 

مشخصات DIC فقط در مواردی با خونریزی شدید قابل توجه است. مشخصات DIC معمولا شامل تعداد پلاکت، سطح فیبرینوژن، زمان پروترومبین (PT) و زمان پروترومبین جزئی (aPTT) است. هنگامی که خونریزی  شدیدی رخ می دهد و بیمار این عوامل را سریعتر مصرف می کند، سپس می تواند آنها را ایجاد کند، سپس درمان باید شروع شود (به عنوان مثال D & C، هیسترکتومی) و پلاکت ها، عوامل انعقادی (معمولا به صورت پلاسما یخ زده تازه یا Cryoprecipitate ) و یا فیبرینوژن علاوه بر کیسه حاوی گلبول های قرمز  ممکن است نیاز به  درمان  جایگزین دیگر در هنگام انتقال  خون کامل به بیمار باشد.

 

آزمایش ادرار

بررسی ادرار برای جلوگیری از عفونت مجاری ادراری مهم است. زنان باردار به علت اثرات پروژسترون بر عضلات صاف رحم، مستعد ابتلا به عفونت های دستگاه ادراری هستند، که باعث  هیدرویوتروز فیزیولوژیک خفیف میشود. کیست يا سنگ کليوي ممکن است با خونريزی   از منبع ادراري همراه باشد.

 

مطالعات تصویربرداری

اولتراسونوگرافی لگن با استفاده از یک پروب واژینال باید برای جلوگیری از حاملگی خارج رحمی، حفظ محصولات بارداری هماتومتر یا سایر علل انجام شود. هنگامی که سطح تشخیص افتراقی ها تائید شده باشد، سونوگرافی نسبتا قابل اطمینان است تا زمانی که در سناریوی بالینی گرفته شود.

 

بارداری

 

دستورالعمل ها برای ارزیابی قابلیت زندگی قبل از زایمان

انجمن رادیولوژیست ها  دستورالعمل های جدیدی را در مورد استفاده از سونوگرافی برای ارزیابی زنده بودن جنین   قبل از زایمان منتشر کرد. این دستورالعمل ها برای کمک به جلوگیری از احتمال ایجاد  آسیب ناخواسته پزشکان  به حاملگی بالقوه طبیعی می شوند.

 

معیارهای تشخیصی برای عدم قابلیت زنده ماندن قبل از تولدعبارتند از:

  • طول  crl مساوی یا ببشتر از هفت  میلی متر و بدون ضربان قلب
  • قطر متوسط   کیسه ≥25 میلی متر و عدم وجود جنین
  • عدم وجود یک جنین با ضربان قلب ≥2 هفته پس از اسکن که یک کیسه بارداری بدون هیچ کیسه زرده ای نشان داده شود.
  • عدم وجود یک جنین با ضربان قلب ≥11 روز پس از اسکن که یک کیسه بارداری با یک کیسه زرده نشان داده شود

 

 

یافته هایی که مشکوک به آن هستند، اما تشخیص داده نشده، حاملگی از دست رفته عبارتند از:

  • طول crl <7 میلی متر و بدون ضربان قلب
  • قطر متوسط کیسه 16-24 میلی متر و عدم وجود جنین
  • عدم وجود یک جنین با ضربان قلب 7-13 روز پس از یک اسکن که یک کیسه بارداری بدون هیچ کیسه زرده در سونوگرافی
  • عدم وجود یک جنین با ضربان قلب 7-10 روز پس از اسکن که یک کیسه حاملگی با یک کیسه زرده در سونوگرافی
  • عدم وجود جنین ≥ 6 هفته پس از آخرین دوره قاعدگی
  • کیسه آمنیون خالی
  • کیسه زرده بزرگ  شده(> 7 میلی متر)
  • یک کیسه بارداری کوچک در رابطه با اندازه جنین (تفاوت کمتر از 5 میلی متر بین قطر کیسه و طول crl)
  • حضور یک یا چند مورد از این یافته ها باید تحقیقات بیشتری را در زمینه  قابلیت ادامه حاملگی انجام داد.

 

روش ها

اگر تشخیص واقعا یک سقط کامل است، پس هیچ روش دیگر لازم نیست.

اگر تشخيص نامشخص باشد و در کول دو ساک مايع وجود داشته باشد، مي توان از طريق کولدوسنتز تشخیص  داد. این روش یک جایی است که یک سوزن با سرنگ 10-20 میلیلیتر متصل شده به داخل کول دو ساک خلفی از طریق واژن قرار داده می شود و مایعات  کشیده می شوند. اگر مایع حاوی خون لخته نشده باشد، باید حاملگی خارج از رحم را در نظر گرفت. این روش اغلب استفاده نشده است.

اگر تشخیص نامشخص باشد، اما بارداری اولیه طبیعی رد شده باشد ممکن است D & C تشخیصی انجام شود. در این وضعیت، نمونه برای ارزیابی پاتولوژیک فرستاده می شود، و در صورت کشف ویلوزیته های کوریونی،  مرگ  داخل رحمی بارداری تأیید می شود. بدون نیاز به درمان اضافی از مکش D & C مورد نیاز است. با این حال، اگر هیچ ویلوزیته کوریونی یافت نشد، باید فرض کنیم که حاملگی خارج رحمی وجود دارد و درمان مناسب را آغاز شود.

آسیب شناسی ناشی از نمونه ای که از بارداری اولیه (از D & C برای سقط ناقص یا حاملگی خارج از رحم) به دست می آید باید ویلی کوریونی را نشان دهد.

حاملگی خارج از رحم

 

درمان و مدیریت ازدست دادن زودرس بارداری (سقط)

بخش ها

مراقبت پزشکی

سقط کامل معمولا نیازی به درمان بیشتر، پزشکی یا جراحی ندارد. هنگامی که تشخیص سقط کامل انجام می شود، بیماران در بیمارستان بستری نمی شوند؛ این بیماران معمولا به خانه می روند. با این حال، اگر نگرانی در مورد میزان خونریزی قابل توجه وجود داشته باشد، ممکن است بیمار برای نظارت 24 ساعته و دریافت تزریق خون در بیمارستان بماند. اگر نگرانی در مورد عفونت قابل توجهی وجود داشته باشد، درمان آنتی بیوتیک IV ممکن است برای مدت کوتاهی لازم باشد تا  تب و علائم را برطرف شود.

سونوگرافی  اگر سقط ناقص یا اجتناب ناپذیر قبل از 13 هفته بارداری تشخیص دهد،  درمان استاندارد مکش D & C بوده است. با این حال، حداقل دو آزمایش تصادفی کنترل شده نشان می دهد که میزوپروستول یک درمان جایگزین مؤثر است. در یک مطالعه سقط ناقص، بیماران به طور تصادفی در دو گروه میزوپروستول خوراکی (600 میکروگرم) یا مکش D و C با موفقیت 3/96٪ و 5/91٪ به صورت تصادفی انتخاب شدند. میزان عوارض کم (0.9٪ برای میزوپروستول) است. 

سقط جنین

مطالعه دیگری یک کارآزمایی بالینی تصادفی با یک تصادف 3: 1 به درمان پزشکی در مقابل D & C بود. این افراد شامل موارد زیر بودند: سقط فراموش شده جنین (با یا بدون پل جنینی؛ هیچ حرکت قلب جنین هنگام تشکیل پل جنینی وجود نداشته باشد)، سقط ناقص یا سقط  اجتناب ناپذیر باشد. در این مطالعه، دوز اولیه میزوپروستول 800 میکروگرم بود (4 برگ 200 میکروگرم جابجایی واژینال قرار داده شد)، و در روز سوم، موضوع مورد ارزیابی قرار گرفت. اگر دفع جنین نداشته باشد، دوز دوم 800 میکروگرم میزوپروستول به صورت واژینال قرار داده شد. این مطالعه نشان داد که 71 درصد پس از اولین روز پس از سقط، در روز سوم، 84 درصد موفق به درمان با میزوپروستول شده بودند (فاصله اطمینان 95 درصد، 81-87 درصد). خطرات خونریزی و عفونت مشابه با درمان جراحی بود.

درمان پزشکی با استفاده از میزوپروستول یک جایگزین قابل قبول برای جراحی برای اکثر زنان بر اساس این داده های اولیه است. بیمار باید در مورد خطرات و مزایای هر دو مورد مشاوره شود. مزایای استفاده از درمان پزشکی این است که اگر موفقیت آمیز باشد، هیچ روش جراحی مورد نیاز نیست. خروج بافت ها وبقایای بارداری باید ظرف چند روز پس از دریافت درمان پزشکی صورت گیرد. اگر موفق نشد، یک روش جراحی ممکن است دنبال شود. خطرات درمان پزشکی شامل خونریزی، عفونت، سقط ناقص ، و احتمال شکست دارو در کار است. مزیت یک مکش D & C این است که این روش برنامه ریزی شده و در یک زمان معین رخ می دهد. خطرات D & C شامل خونریزی، عفونت، سوراخ شدن ممکن است از رحم (همانطور که در مراقبت جراحی اشاره شد) و سندروم آشرمن ممکن است پس از این روش باشد.

مطالعه ی Schreiber و همکاران شامل 300 زن که از ابتلا به زایمان زودرس بارداری بوده و قبل از آن 200 میلی گرم مifepristone خوراکی و سپس 800 میکروگرم میزوپروستول واژینال (گروه پیش تجویز مایفروپستون) و یا واژینال 800 میکروگرم میزوپروستول به تنهایی (فقط میزوپروستول) گروه) 8.88 درصد از گروه قبل از تزریق مifepristone  دفع جنین پس از یک دوز میزوپروستول در مقایسه با 67.1٪ در گروه ماستوپروستول تنها بود. [48]

سونوگرافی سقط

در بیماران مبتلا به سقط مکرر (≥2 سقط جنین) و  ایمنی سلولی غیر طبیعی (به عنوان مثال، افزایش سطح کشنده طبیعی سلول ها  و یا سایتو توکسیک و افزایش T-helper سلول 1 (Th1) تا Th2)، ایمونوگلوبولین وریدی (IVIG) ممکن است پیامدهای حاملگی را بهبود بخشد. 

در یک نوع موش، درمان ترکیبی با سیلدنافیل و هپارین مانع از دست دادن جنین شد، که ممکن است در مدیریت زنان مبتلا به از دست دادن زودرس حاملگی ( سقط جنین) یا پیشگیری در زنان مبتلا به سابقۀ سقط جنین رخ دهد. 

 

خونریزی زیاد

در وضعیتی که میزان قابل توجهی از خونریزی رخ داده است، هیدراتاسیون تهاجمی، درمان آهن یا انتقال خون ممکن است اندیکاسیون داشته باشد

 

 تشخیص نادرست

اگر تشخیص نادرست باشد، احتمال دارد بیمار همچنان خونریزی و گرفتگی عضلانی ودرد را برای سقط ناقص یا اجتناب ناپذیری داشته باشد

در این وضعیت، یک ساکشن D & C اندیکاسیون دارد. اگر بیمار علائم عفونت داشته باشد، قبل از D & C آنتی بیوتیک ها را شروع کنید، در صورت امکان، بدون اینکه به طور قابل ملاحظه ای از D & C ساکشن به تاخیر بیفتد.

 

حاملگی خارج رحمی

حاملگی خارج رحمی ممکن است به صورت پزشکی یا جراحی تحت درمان  بالینی قرار گیرد. دستورالعمل های درمان برای حاملگی خارج رحمی از کالج آمریکایی متخصص زنان و متخصص زنان و زایمان در دسترس است.  (برای اطلاعات بیشتر به بارداری نابجا مراجعه کنید.)

 

 پی گیری به شرح زیر است:

درمان دارویی شامل متوترکسات است که معمولا در دوز 50 میلی گرم در متر مربع تجویز می شود. حداکثر دوز 100 میلی گرم است. اثربخشی درمان درمانی بستگی به آن دارد که تنها به بیمارانی که نامزد مناسب بر اساس سن حاملگی، سطح هورمون  HCG، اندازه اکتوپیک  ، پذیرش  بیمار ، نزدیک بودن به دفتر یا بیمارستان و سلامت، بستگی دارد.

قبل از تجویز متوترکسات، آزمایشات عملکرد کلیه و کبد اندازه گیری می شود و نتایج باید طبیعی باشد. یک CBC ضروری است، و اگر کم خونی قابل توجه باشد، درمان پزشکی ضرورت دارد.

محدودیت های مطلق برای سن حاملگی، سطح hCG، اندازه اکتوپیک، و یا وجود یا عدم ضربان قلب جنینی موضوعی است که بحث شده است. علیرغم بحث، عوامل کاهش احتمال موفقیت عبارتند از: سن حاملگی، افزایش hCG، اندازه بزرگ اکتوپیک و وجود یک ضربان قلب جنینی.

نویسنده دوست دارد از یک قانون سه استفاده کند، زیرا به راحتی قابل یادآوری است. یک بیمار که کمتر از 3 هفته از زمان انتظار (7 هفته از آخرین دوره قاعدگی) [LMP] دارد، سطح hCG کمتر از 3000 mIU / ml و اندازه خارج از رحم کمتر از 3 سانتی متر است و احتمال موفقیت 95٪ با متوترکسات افزایش بیش از این پارامترها برای سن حاملگی، سطح hCG یا اندازه اکتوپیک یا حضور قلب جنین در سونوگرافی به طور قابل توجهی موفقیت این روش پزشکی را کاهش می دهد. بیمار نباید درد لگن داشته باشد و تنها باید  خونریزی  کم واژینال اندیکاسیون درمان دارویی باشد.

اکتوپیک

در روز ی تزریق متوترکسات و در روزهای 4 و 7 بعد از تزریق، سطح hCG تحت نظارت قرار می گیرد. کاهش میزان ۱۵ درصد هورمون hCG  بین روزهای 4 تا 7 است. از روز 1 تا روز 4، افزایش سطح hCG ممکن است رخ دهد. اگر میزان افت 15٪ یا بیشتر در سطح hCG از روز 4 تا روز 7 رخ می دهد، بیمار با ید سطح hCG هفتگی تا سطح کمتر از 5 mIU / ml برسد کنترل  شود.

بیماران ممکن است  درد یا  احساس ناخوشی در هنگام حاملگی خارج از رحم  با سطح پائینhCG  داشته باشند اما این علائم باید خفیف باشد. به طور معمول، بیماران  با سطح پائین HCGخونریزی را تجربه نمی کنند 

نویسندگان افزایش مصرف مایع را برای جلوگیری از برخی از اثرات نامطلوب متوترکسات (به عنوان مثال، زخم دهان، اختلال کلیوی) را توصیه می کنند. با این حال، این دوز متوترکسات بسیار کمتر از آن است که برای درمان بیماری تروفوبلاستیک استفاده می شود و اکثر بیماران  گرفتن این دوز مشکل کمی دارند.

زایمان زودرس

 

 افزایش hCG پس از درمان متوترکسات

پس از درمان متوترکسات برای حاملگی خارج رحمی، افزایش hCG نیاز به ارزیابی دارد. در برخی موارد، در نظر گرفتن دوز دوم متوترکسات ممکن است لازم شود. با این حال، جراحی نیز باید در نظر گرفته شود.

 

پارگی خود به خودی بارداری خارج رحمی

هر علامتی که نشان دهنده پارگی  بارداری خارج رحمی (به عنوان مثال، درد حاد،  ری باند تندرنس) باید فورا پزشک  بیماررا به اتاق عمل هدایت کند. نکات زیر:

اگر بیمار پایدار باشد، لاپاروسکوپی  قابل بررسی است.

یک سالپنگوستومی خطی با برداشتن حاملگی خارج رحمی یا ساپلنگکتومی نسبی  ، روشهای ممکن است.

اگر بیمار ناپایدار باشد، روش های مشابه با استفاده از یک لاپاراتومی انجام می شود.

 

سقط جنین کامل

برای سقط کامل، مراقبت های پزشکی برای درمان هر کم خونی باقی مانده و ارزیابی نوع خون و درمان بیمار با RhoGAM است.

سقط جنین

 

مراقبت پیش از بیمارستان

اگر علامت همودینامیک بیمار  پایدار باشد، علائم حیاتی و دفع مایعات بررسی میشود

 

مراقبت در بخش اورژانس

اگر بیمار  بداند چه در انتظار ش است ، اکثر افراد با سقط کامل در بخش اورژانس درمان نمی شوند. مگر کسانی که خونریزی قابل توجهی داشته باشند

 

منبع: med scape

ترجمه راضیه فرقانی

ارسال نظر شما

نظر خود را راجع به این مطلب بنویسید و مشارکت کنید

نظرات شما