ارزیابی پاراکلینک ودرمان در بلوغ دیرس

پاراکلینیک:  تست‌های اولیه ضروری جهت رد بیماری‌های مزمن شامل CBC، ESR اندازه‌گیریPCR، الکترولیت‌ها، بی‌کربنات، ALP، آلبومین، پرولاکتین و بررسی تیرویید بوده بر اساس شرح حال و سابقه فامیلی در صورت نیاز تست‌های اضافی درخواست می‌شود. اندازه‌گیری سطوح بازال LH & FSH اقدام بعدی می‌باشد که هم در بیماران CDGP و نیز در هایپوگونادوتروپیک هیپوگونادیزم پایین ولی در نارسایی گوناد بالا می‌باشند. اندازه‌گیری سطوح پایه استروییدهای جنسی (تستوسترون و استرادیول) ارزشی در جهت تشخیص ندارد گرافی مچ دست غیرغالب جهت بررسی سن استخوانی توصیه می‌شود. تأخیر سن استخوانی مشخصهتأخیر سرشتی رشد Constitutional Delay of Growth and Puberty  (CDGP ) می‌باشد اما تشخیص نهایی را تأیید نمی‌کند و ممکن است در شرایطی مثل بیماری‌های مزمن، هیپوگونادوتروپیسم و یا نارسایی گوناد نیز دیده شود. باید یادآوری کرد هیچ تستی به طور قابل اعتماد نمی‌تواند CDGP را از فرم ایزوله هیپوگونادوتروپیک هیپوگونادیزم افتراق دهد و استفاده از تست تحریکی با GnRH پاسخ مشابهی با دوره قبل از بلوغ در هر دو گروه ایجاد می‌کند. در استفاده از تست تحریکی تزریق HCG پیک سرمی تستوسترون در هیپوگونادوتروپیک هیپوگونادیزم کم‌تر از CDGP خواهد بود. درخواست تست‌های پاراکلینیک بعدی باید بر اساس یافته‌های موجود باشد در صورت وجود علایم نورولوژیک MRI باید انجام شود. در غیر این صورت بهتر است تا 15 سالگی صبر کرد اکثر موارد CDGP تا این سن وارد مراحل بلوغ می‌شوند بررسی ژنوتیپ به صورت روتین توصیه نشده در شک به سندرم کالمن و ترنر درخواست می‌شود. در دختران دچار تأخیر بلوغ درخواست سونوگرافی جهت تعیین وجود رحم لازم می‌باشد در صورت عدم وجود رحم احتمال آنومالی مجرای مولرین و یا سندرم عدم حساسیت به آندروژن مطرح می‌شود. درمان: در سیر روند تشخیص هر عامل پاتولوژیک باید درمان شود مثل اختلال ترشح پرولاکتین، اختلال تیرویید، کرانیوفازنژیوما، ... از آنجا که افتراق CDGP از هیپوگونادوتروپیک هیپوگونادیزم دشوار می‌باشد دو روش اصلی درمانی در این موارد توصیه می‌شود 1- درمان کنترل و انتظار همراه با اطمینان‌دهی و حمایت روانی از بیمار و خانواده‌اش و 2- تجویز استروییدهای جنسی استروییدهای جنسی تنها در پسران بالای 16 سال و دختران بالای 12 سال که تأخیر بلوغ شدید و اضطراب والدین زیاد می‌باشد با هدف ایجاد صفات ثانویه جنسی مناسب و تحریک رشد بدون القای انسداد اپی‌فیز استخوانی توصیه می‌شود. در دختران می‌توان از استروژن خوراکی یا ترانس درمال با حداقل دوز mg/day3/0 استروژن کونژوگه درمان را آغاز کرد این مقدار استروژن برای تحریک ترشح GH آندوژن و رشد قدی مناسب است دوز استروژن به تدریج طی دو تا سه سال افزایش داده می‌شود و پس از کامل شدن رشد پستان جهت ایجاد قاعدگی تجویز پروژسترون دوره‌ای به فرم خوراکی آغاز می‌شود. تجویز OCPبرای القای قاعدگی به‌دلیل دوز بالاتر استروژن و وجود فرم‌های آندروژنیک پروژسترون در این قرص‌ها توصیه نمی‌شود. پس از برقراری سیکل قاعدگی درمان هورمونی برای یک تا سه ماه قطع می‌شود در اکثر موارد CDGP قاعدگی خودبه‌خود ادامه می‌یابد اما اگر پس از 18 سالگی بلوغ رخ ندهد تشخیص کمبود GnRH مطرح می‌شود که در این موارد باید هورمون درمانی ادامه یابد. در این افراد برای ایجاد تخمک‌گذاری و بارداری نیاز به استفاده از گونادوتروپین‌ها و یا GnRH می‌باشد. در مواردیکه ضایعه ارگانیک وجود دارد مثل دیسژنزی گونادال یا تخریب گوناد به دنبال جراحی یا رادیوتراپی نیاز به درمان با استرویید در تمام طول زندگی می‌باشد. بررسی منحنی رشد طولی فرد هر شش ماه طی دوره درمان الزامی است و نیز باید دقت داشت گهگاه در سیر درمان نیاز به مشاوره سایکولوژی پیش می‌آید. در بیماران CDGP کوتاهی قد عاملی نگران کننده است اما FDA استفاده از هورمون رشد را توصیه نمی‌کند زیرا تنها افزایش مختصر قد را باعث می‌شود. تنها در فرم ایدیوپاتیک و نیز در کمبود هورمون رشد تجویز تجویز آن مجاز می‌باشد. به تازگی موتاسیونی در ژن رسپتور هورمون رشد کشف شده که با غیرفعال کردن رسپتور باعث تأخیر بلوغ می‌شود اما در نهایت بدون درمان فرد به قد نهایی نرمال خود خواهد رسید. لازم به ذکر است هنوز نادانسته‌های بسیاری در ارتباط با سن قطعی تشخیص تأخیر بلوغ در نژادها و گروه‌های مختلف، استرس‌های سایکولوژیک این کودکان، تأثیر تأخیر بلوغ روی توده استخوانی فرد و تأثیر درمان روی توده استخوانی وجود دارد که نیازمند تحقیقات آینده است فرم‌ها و رژیم‌های مختلف استروژن درمانی برای دست‌یابی به حداکثر تأثیر نیز نیاز به بررسی و تحقیق دارند. 🌐UptoDate