سقط تکراری

سقط تکراری

2 تير, 1399
سقط تکراری
Recurrent Early Pregnancy Loss
 
بررسی اجمالی
 
از بین رفتن زودرس حاملگی ، یک تجربه ناامیدکننده و دلخراش  است. از بین رفتن زودرس حاملگی متأسفانه شایعترین عارضه بارداری انسان است و در حدود 75٪ از کل زنان باردار اتفاق می افتد. بیشتر این  آسیب ها به رسمیت شناخته نمی شوند و قبل یا با  مورد انتظار بعدی اتفاق می افتند. از بین موارد شناخته شده ، 15-20٪ منجر به سقط های خود به خود (SAB) یا حاملگی خارج رحمی می شوند. تقریباً 5٪ از زوجهایی که تلاش برای باردارشدن دارند 2 مورد سقط جنین پی در پی دارند و تقریبا 1٪ از زوج ها 3 یا بیشتر از دست دادن بارداری دارند
 
از دست دادن زودرس حاملگی به عنوان خاتمه بارداری قبل از حاملگی 20 هفته یا با وزن جنین کمتر از 500 گرم تعریف شده است. اکثر محققان موافق هستند که هر دو حاملگی خارج رحمی و مولر نباید در تعریف لحاظ شوند. جدول 1 تعاریف خاصی را ارائه می دهد.
 
شیوع
اکثر مطالعات نشان دهنده سقط جنین خود به خودی بین 10-15٪ است. با این حال ، میزان واقعی سقط زودرس به دلیل تعداد زیاد حاملگی های شیمیایی که در 2-4 هفته پس از بارداری شناخته نمی شوند ، نزدیک به 50٪ است. بیشتر این  سقط ها به دلیل نارسایی گامت (به عنوان مثال ، عملکرد اسپرم یا تخمک) است. در یک مطالعه کلاسیک توسط Wilcox و همکاران در سال 1988 ، 221 زن در طی 707 چرخه قاعدگی پیگیری شدند. در کل 198 بارداری انجام شد. از این تعداد ، 43 (22٪)  سقط قبل از شروع قاعدگی بود  و 20 مورد دیگر (10٪) از طریق بالینی تشخیص داده بودند.
 
احتمال بروز  سقط خودبخودی(SAB) با هر سقط جنین پی در پی افزایش می یابد. داده های حاصل از مطالعات مختلف نشان می دهد که پس از یک SAB ، خطر ابتلا  یک زوج به SAB دیگر تقریبا 15٪ است. اما اگر دو SAB رخ دهد ، خطر بعدی تقریباً به 30٪ افزایش می یابد.
 این میزان برای زنانی که حداقل یک نوزاد زنده متولد شده ندارند ، بیشتر است. چندین گروه 
تخمین زده اند که خطر از بین رفتن بارداری بعد از سه سقط جنین پی در پی 30-45٪ است که با با خطر در افرادی که دو SAB داشتند قابل مقایسه است.
 این داده ها اختلاف نظر را در مورد زمان ارزیابی ارزیابی تشخیص برانگیخته است ، در حالی که بسیاری از متخصصان ترجیح می دهند پس از دو سقط به جای سه سقط اپروچ را شروع کنند.
_______________________________________________________________________________________________________________________
بیشتر بخوانید: بارداری خارج از رحمی
_______________________________________________________________________________________________________________________
 
اتیولوژی
علل از دست دادن زودرس حاملگی متنوع است و اغلب بحث برانگیز است. بیش از یک عامل اتیولوژیک اغلب وجود دارد. شایع ترین دلایل سقط مکرر به شرح زیر است:
دلایل ژنتیکی
  1. آنوپلوئیدی
  2. سوماتیک
  3. کروموزوم جنسی
  4. اختلالات مندلی
  5. اختلالات چند عاملی
  6. ناهنجاریهای کروموزومی والدین (جابجایی)
  7. وارونگی های کروموزومی
علل ایمونولوژیک
  1. دلایل خود ایمنی
  2. علل آلوایمیون
  3. علل آناتومیک
ناهنجاری مولرین رحمی
  1. سپتوم رحمی (ناهنجاری که بیشتر با سقط همراه است)
  2. رحم تک شاخ
  3. Hemiuterus
  4. رحم دوشاخ
  5. شرایط مرتبط با دی اتیل استیل استرول
نقایص اکتسابی (به عنوان مثال ، سندرم آشرمن)
  1. نارسایی دهانه رحم 
  2. لیومیوم
  3. پولیپ رحم
  4. علل عفونی
  5. دلایل محیطی
  6. سیگار کشیدن
  7. مصرف زیاد الکل
  8. کافئین
عوامل غدد درون ریز
  1. دیابت قندی
  2. آنتی بادی های ضد تیروئید
  3. نقص فاز لوتئال
 
اختلالات  هماتولوژی ( خون شناسی)
 
سن حاملگی در زمان SAB می تواند سرنخ هایی درباره علت ایجاد کند. به عنوان مثال ، نزدیک به 70٪ SAB ها در 12 هفته اول به دلیل ناهنجاریهای کروموزومی هستند. با این حال ، سقط ناشی از سندرم آنتی فسفولیپید (APS) و ناسازگاری دهانه رحم پس از سه ماهه اول رخ می دهد.
 
 
علل ژنتیکی
شیوع و انواع بیشتر سقط جنین خودبخودی ناشی از کاریوتیپ غیر طبیعی (آنوپلوئید) جنین است. حداقل 50٪ كل SAB های سه ماهه اول از نظر سیتوژنتیك غیر طبیعی هستند. این رقم شامل ناهنجاری های ناشی از اختلالات ژنتیکی منفرد مانند اختلالات مندلی یا جهش در چندین مکان نیست. برخی از نمونه هایی که ممکن است با ارزیابی کاریوتیپ ها تشخیص داده نشوند ، اختلالات پلی ژنتیکی یا چند عاملی است.
 
بالاترین میزان کانسپتای ( بارداری)  از نظر سیتوژنتیکی غیرطبیعی در حاملگی در ابتدای بارداری اتفاق می افتد و نرخ ها پس از دوره جنینی کاهش می یابد (طول بیش از 30 میلی متر crl). میزان سقط جنین طبیعی (اوپلوئید) و غیر طبیعی (آنوپلوئید) با سن مادر افزایش می یابد.
 
 
سقط مکرر ممکن است از 2 نوع ناهنجاری کروموزومی حاصل شود: (1) عود یک ناهنجاری عددی (آنوپلوئیدی) در جنین ، که معمولاً ارثی نیست یا (2) ناهنجاری ساختاری ناشی از یکی از والدین.
 
آنوپلوئیدی
جنین های غیر طبیعی از نظر سیتوژنتیکی به دلیل اسپورادیک ، مانند عدم عملکرد میوز و یا پلی پلوئید از ناهنجاری های لقاح ، معمولاً آنوپلوئید هستند.
 
تریزومی اتوزومال
تریزومی اتوزومال در 50٪ از سقط جنین غیر طبیعی در سه ماهه اول درگیر
است. این بیماری ممکن است به دلیل عدم عملکرد میوز در هنگام گامتوژنز در والدین با کاریوتایپ طبیعی ایجاد شود. تریزومی اتوزومال ناشی از خطاهای میوز I مادر (یا تریزومی کامل یا منوزومی ) است.
 
 تریزومی خاص
تریزومی 16 ، که 30٪ از کل تریزومی ها را شامل می شود ، رایج ترین است. بر روی کروموزومهای 13 ، 16 و 21 تریزومی های قابل تشخیص هستند
تقریباً یک سوم جنینهای مبتلا به سندرم داون (تریزومی 21) تا انتهای بارداری زنده می مانند.
 
مونوزومی های اتوزومال
در صورت وجود مونوزومی های اتوزومال نادرند  اگرچه مشاهده می شود.
 
مونوزومی X (سندرم ترنر)
سندرم ترنر اغلب مشاهده می شود و شایع ترین ناهنجاری کروموزومی است که در SAB مشاهده می شود. سندرم ترنر 20-25٪ از سقط جنین غیر طبیعی  سیتوژنتیک را تشکیل می دهد
 
تریپلوئیدی وتترا پلوئیدی
 
#Triploidy و #tetraploidy
 
مربوط به لقاح غیر طبیعی است  که با زنده ماندن وزندگی سازگار نیست. تریپلوئیدی در 16٪ از سقط ها مشاهده می شود ، با لقاح یک  تخمک (هاپلوئید) طبیعی توسط دو اسپرم  به عنوان مکانیسم اولیه بیماری زا یی است.
 تتراپلوئیدی در تقریباً 8٪ از سقطهای غیرطبیعی کروموزومی اتفاق می افتد ، که ناشی از عدم موفقیت در ابتدای تقسیم کلیواژ  به عبارت دیگردر یک زایگوت دیپلوئیدی  طبیعی است.
 
ناهنجاری های کروموزومی والدین
ناهنجاری های ساختاری کروموزومی تقریباً در 3٪ از سقط جنین غیر طبیعی سیتوژنتیکی رخ می دهد. تصور می شود این ناهنجاری ها بیشتر از مادر به ارث می رسد.
مشکلات ساختاری کروموزومی موجود در مردان اغلب منجر به کاهش اسپرم کانت ، ناباروری مردان و در نتیجه کاهش احتمال بارداری و سقط جنین می شود.
 
جابجایی ژنی رایج ترین انواع ناهنجاری های ساختاری است و می تواند متعادل یا نامتعادل باشد. 
کمی بیش از نیمی از تنظیم مجدد نامتعادل از تفکیک غیر عادی جابجایی های روبرتسونیایی نتیجه می گیرد (هنگامی که 2 کروموزوم آکروسانریک با از دست دادن بازوهای کوتاه در نزدیکی ناحیه سانترومر تلف می شوند) و بقیه در طول گامتوژنز بوجود می آیند.
 
در جابجایی های متقابل ، مبادله ای بین مواد بین کروموزوم های غیرهمسان صورت می گیرد. فرزندان حاصل از والدین  با ناهنجاری ممکن است کاریوتایپ نرمال یا حامل داشته باشند. تفکیک مجاور منجر به توزیع نامتوازن کروموزومهای درگیر شده در جابجایی می شود و منجر به تریزومی جزئی برای یک کروموزوم و مونوزومی جزئی برای کروموزوم دیگر می شود. شدت فنوتیپ بستگی به کروموزومهای درگیر شده و وضعیت نقاط شکست آنها دارد.
 
سایر تنظیم مجدد ساختاری مانند وارونگی  کروموزوم  یا کروموزوم های حلقه ای نسبتاً نادر هستند. این ناهنجاری های کروموزومی می تواند با ناهنجاری های مادرزادی و عقب ماندگی ذهنی و همچنین SAB همراه باشد.
 
ناهنجاری های ژنتیکی / اختلالات مندلی
برخی جهش های ژنتیکی ، مانند اختلال غالب اتوزومال منجر به دیستروفی میوتونیک ، ممکن است بیمار را به نازایی یا حتی سقط جنین سوق دهد. علت سقط جنین در این بیماری ناشناخته است ، اما ممکن است مربوط به فعل و انفعالات ژنی غیر طبیعی باشد که با عملکرد غیر طبیعی رحم و نقایص در لانه گزینی همراه باشد.
 
سایر اختلالات غالب اتوزومال غالب مرتبط با SAB شامل دیسپلازی کشنده اسکلتی ، مانند دیسپلازی تاناتوفوریک و ناهنجاری استئوژنز  ایمپرفکتانوع II است.
 
بیماری مادر در ارتباط با افزایش سقط جنین شامل اختلالات بافت همبند مانند سندرم مارفان ، سندرم اِلرز- دانلوس ، هموسیستینوری و سودوموکسانتوما الاستیک است.
 
ناهنجاری های هماتولوژیک مرتبط با سقط مکرر شامل dysfibrinogenemia ، کمبود فاکتور XIII ، هیپوفیبرینوژنمی مادرزادی و afibrinogenemia ، و کم خونی سلول داسی است.
 
 
زنان مبتلا به کم خونی سلول داسی احتمالاً به دلیل انفارکت ها وعدم خونرساتی کوچک در بستر جفت در معرض خطر سقط جنین هستند.
بیشتر سقط جنین خودبخود ناشی از کاریوتایپ غیر طبیعی (آنوپلوئید) جنین است. حداقل 50٪ از موارد سقط خودبخودی سه ماهه اول (SAB) از نظر سیتوژنتیک غیر طبیعی هستند.
 
تشخیص
 
انجام کاریوتایپ والدین با سابقه خانوادگی یا شخصی ناهنجاری های ژنتیکی
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
 
درمان
برای زوجینی که به دلیل یک علت ژنتیکی مشکوک به SAB بوده اند ، استاندارد مراقبت ارائه مشاوره ژنتیکی است.
اگرچه غربالگری ژنتیکی  (PGS) یک بلاستومر برداشته شده برای aneuploidy از نظر تئوری احتمال لانه گزینی جنین را افزایش می دهد ، گزارش های موجود در مطالات با توجه به کارآیی این تکنیک متناقض بوده است.
 
با این حال ، زوج هایی که از دست دادن حاملگی در آنها می توان از انتقال مناسب  ، ممکن است از تشخیص ژنتیکی خاص با تشخیص ژنتیکی قبل از پیوند (PGD) بهره مند شوند.
 
علل ایمونولوژیک
آزمایشات مربوط به آنتی بادی های ضد فسفولیپید (APLAs) ، که نشان دهنده وجود بیماری خود ایمنی سندرم آنتی بادی ضد فسفولیپید (APS) است ، گزارش شده است که در 10-20 درصد از زنان با از دست دادن بارداری زودرس مثبت است.
 
سه کلاس از آنتی بادی های مهم APL از نظر بالینی مشخص شده اند: آنتی بادی کاردیولیپین (aCL) ، ضد انعقاد لوپوس (LAC) و آنتی بادی های ضد β2 گلیکوپروتئین I.
 
تشخیص
تشخیص APS نیاز به وجود حداقل یکی از معیارهای بالینی و حداقل یکی از معیارهای آزمایشگاهی وجود داشته باشد. معیارهای بالینی شامل موارد زیر است:
 
ترومبوز عروقی
سه یا بیشتر سقط جنین تکرارشونده و غیر قابل توجیه 
حداقل یک مرگ غیر قابل توضیح یک جنین از نظر مورفولوژیکی در  10 هفته بارداری وبعد از آن
 
حداقل یک تولد زودرس نوزادی که از نظر مورفولوژیکی طبیعی است در  34 هفته بارداری یا قبل از آن ، همراه با پره اکلامپسی شدید یا نارسایی جفت شدید
 
معیارهای آزمایشگاهی شامل موارد زیر است:
 
aCL:
 ایمونوگلوبولین G (IgG) و / یا ایزوتوپ ایمونوگلوبولین M (IgM) در دو یا چند بار ،  درشش هفته بارداری و  یا بیشتر در تیتراژ متوسط   یا زیاد وجود دارد.
 
انعقاد طولانی مدت وابسته به فسفولیپید در آزمایش های غربالگری
 
عدم توانایی در انجام صحیح آزمایش غربالگری طولانی مدت با پلاسمای کم _ پلاکت نرمال
 
تصحیح موفقیت آمیز تست غربالگری طولانی مدت با فسفولیپیدهای اضافی
 
 حذف سایر کواگولوپاتی ها ازنظر  بالینی نیاز به تجویز هپارین   است
احتمال سقط جنین در زنان مبتلا به لوپوس 10تا50درصد گزارش شده است.همراهی لوپوس با سندرم انتی فسفولیپید بیشترین خطر سقط را در پی دارد تا 50 در صد و احتمال سقط مجدد 85% است . سندرم آنتی فسفولیپید که یک مورد شایع و شناخته شدۀ سقط تکراری است. در این نوع اختلال ،از دست رفتن جنین به علت لخته شدن خون در عروق جفت تازه تشکیل شده است . بیشترین زمان از دست رفتن جنین در سه ماه اول بارداری است، ولی میتواند در سه ماه دوم و سوم نیز باشد. قابل توجه است که بسیاری از خانم ها با این اختلال هیچ مشکلی در بارداری ندارند، درحالیکه عده ای دیگر با همین اختلال دچار عوارض بارداری از جمله سقط مکرر می شوند. این اختلال ۱۵% شانس سقط عادتی را بالا می برد. در این افراد باید آزمایشات زیر انجام شود:
 
 ANA - Anti Sm - Anti phospholipids - Anti DSDNA                        
 
وآنتی بادیهایLA - aCL
 
 اختلالات پلاکتی و فاکتور های انعقادی خون (ترومبوتیک) 
در اینجا نقایصی در فاکتور های ۹و۱۰ و سایر فاکتورهای انعقادی خون وجود دارد و باعث میشود فیبرین تولید شده،جهت کاشته شدن تخمک بارور شده در نسوج رحمی ناکافی بوده و باعث ایجاد لخته در عروق مربوط به جفت در همان ابتدای بارداری شود و در نتیجه جنین نو پا تغذیه ی کافی جهت زنده ماندن نداشته و از بین برود. این اختلال %۵۰ تــا۶۰ % سقط های تکراری را ایجاد می کند. بخوبی قابل درمان است وتا ۹۸% احتمال بارداری موفق وجود دارد. این در صورتی است که پزشک تشخیص دهد و درمان کند. سقط تکراری بعلت اختلالات انعقادی وپلاکتی دو مکانیسم دارد: اول-تمایل به خونریزی در بارداری زیاد می شود، و با از دست رفتن خون امکان بارداری به ثمر رسیده کم می شود. دوم- زیاد شدن استعداد ایجاد لخته در عروق (ترومبوز عروق و بسته شدن آنها).
 
اختلالات انعقادی یک علت شایع از دست رفتن جنین است. درمان با آسپیرین و هپارین و کورتن طبق دستور پزشک صورت گرفته و ریت موفقیت بسیار بالا است.
 
 
 
 کمبود پروتئین C,Sا انتی ترومبینIII  میتوانند ایجاد سقط در سه ماه دوم و سوم کنند. مرده زایی در این بیماران شایعتر است.
 
تازه ها در سقط تکراری
ارتباط بین اختلال در سیگنالینگ پروژسترون و سقط_مکرر 
 
حدود بیست درصد بارداری های تایید شده به دلایلی از عفونت تا ناهنجاری کروموزومی ، در اغلب موارد در سه ماهه اول با #سقط جنین به پایان می رسد.
- اما برخی از خانم ها که سقط های مکرر دارند ، یک روند دردناک که نشان دهنده مسائل اساسی است. مطالعات بالینی نابرابر بوده است ، اما برخی از شواهد نشان می دهد که برای زنانی که سابقه سقط مکرر دارند ، مصرف پروژسترون در اوایل بارداری ممکن است به طور متوسط   این شانس زنان را برای ادامه بارداری بهبود ببخشد.
- مطالعه جدید در ژورنال تحقیقات لیپید بر روی جنبه جدیدی از سیگنالینگ #پروژسترون بین بافت مادر و جنین تأثیر می گذارد ، و به ارتباط اولیه بین اختلالات این نشانه( سیگنال پروژسترون) و سقط_مکرر اشاره می کند.
 پروژسترون به عنوان یک هورمون استروئیدی ، از کلسترول بدست می آید. اگرچه به نظر می رسد تولید کلی پروژسترون در سلول های مهاجر و سطح تقریباً یکسان است ، سلول های مهاجر ( جابجا شونده) #کلسترول بیشتری را جمع می کنند و  آنزیم اصلی بیشتری را برای تبدیل کلسترول به پروژسترون ترشح می کنند. در بین زنانی که دچار سقط های مکرر شده اند ، آنزیم در سلول های مهاجر  جفت در مقایسه با زنانی که حاملگی سالم دارند ، پایین تر است. در مقابل ، سطح آنزیم درسلولهای سطح جفت بین حاملگی سالم و غیر طبیعی تفاوت ندارد.
 
✔️یافته های این تیم حاکی از آن است که تولید پروژسترون توسط سلول های جابجا شده ممکن است نقش اساسی و لازم را در اوایل بارداری داشته باشد و اختلال در این فرآیند می تواند با #سقط_جنین مرتبط باشد.
 
 
 
منابع: emedicine.medscape.com و https://www.news-medical.n
انجمن آمریکایی بیوشیمی و زیست شناسی مولکولی
 
ترجمه و تدوین : راضیه فرقانی

 

ارسال نظر شما

نظر خود را راجع به این مطلب بنویسید و مشارکت کنید

نظرات شما