بارداری خارج از رحمی

بارداری خارج از رحمی

حاملگی خارج از رحم به عنوان یک حاملگی است که خارج از حفره رحم رخ می دهد. شایعترین محل خارج رحمی 

حاملگی لوله فالوپ است. اغلب موارد حاملگی خارج رحمی لوله ای که در اوایل تشخیص داده می شود می تواند موفقیت آمیز باشد؟ به طور کامل یا با عمل جراحی حداقل تهاجمی و یا با مدیریت پزشکی با استفاده ازمتوترکسات. با این حال،  حاملگی لوله ای در بیمار ناپایدار ویک اورژانس پزشکی است که نیاز به مداخله سریع جراحی دارد. 

زمینه وهدف

هدف از این مطالعه بررسی اطلاعات در مورد درک فعلی حاملگی خارج رحمی لوله ای و ارائه آن است دستورالعمل برای تشخیص و مدیریت به موقع که با بهترین شواهد علمی موجود سازگار است. 

اپیدمیولوژی

با توجه به مراكز كنترل و پيشگيري از بيماري (CDC)، حاملگي خارج رحمي تقريبا 2٪ از همه بارداری های گزارش شده است. با این حال، واضح است که در حال حاضر  تخمین شیوع حاملگی خارج از رحمی مشکل  است زیرا بسیاری از بیماران  سرپایی درمان می شوند 

مراکزی که رویدادها ردیابی نمی شوند و داده های مربوط به مراقبت های مکرر بر روی حاملگی خارج رحمی از سال 1992 به روز نشده است با وجود بهبود در تشخیص  ودرمان، حاملگی خارج از رحم، پارگی حاملگی خارج از رحم ادامه دارد که یک علت مهم مرگ و میر مرتبط با بارداری است 

عوارض جانبی در سال 2011-2013،  پارگی حاملگی خارج رحمی2.7٪ از کل مرگ و میر مربوط به بارداری را به خود اختصاص داده است که علت اصلی مرگ و میر ناشی از خونریزی بود 

شيوع حاملگي خارج رحمي در زنان 

ارائه یک بخش اورژانس با خونریزی های واژینال یا درد شكم یا هر دو در سه ماهه اول تا 18 درصد گزارش شده است.

اتیولوژی (علت)

لوله فالوپی شایع ترین محل از جایگزینی نابجا، که بیش از83٪  موارداز آن را تشکیل می دهد با این حال، جایگزینی در شکم (1٪)، 

دهانه رحم (1٪)، تخمدان (1-3٪) و سزارین (1-3٪) 

می تواند اتفاق بیفتد و اغلب باعث بروز بیشتر بیماری زایی می شود به دلیل تاخیر در تشخیص و درمان است . یک حاملگی خارج رحمی نیز می تواند همراه با حاملگی داخل رحمی باشد، 

 به عنوان یک بارداری هتروتوپیک شناخته میشود. خطر حاملگی هتروتروپیک در زنان به طور طبیعی بارداری داشته باشنداز 1 در 4000 تا 1 در 30،000 برآورد شده است،درحالی که خطر در میان زنان که لقاح آزمایشگاهی داشتند در حد بالایی است درحدود 1 در 100 برآورد شده است.

عوامل خطر

نیمی از تمام زنان که  حاملگی خارج رحمی تشخیص داده می شوند فاکتورهای خطر شناخته شده ای ندارد. زنان با سابقه حاملگی نابجا در حال حاضر باافزایش خطر عود هستند احتمال بروز یک حادثه تکراری در

یک زن با سابقه یک حاملگی خارج رحمی حدود 10٪ است   در یک زن با دو یا بیشتر  حاملگی های خارج از رحم قبلی، خطر عود افزایش می یابد 

بیش از 25٪ (OR، 11.17، 95٪ CI، 4.0-29.5) (3).

دیگر عوامل خطر مهم برای حاملگی خارج از رحم شامل آسیب پیش از لوله های فالوپ، عوامل ثانویه به عفونت لگن بالا رونده و یا سابقه جراحی لگن و لوله های رحمی.

جراحی لوله (۳/۷). در میان زنان که از طریق استفاده از فن آوری تولید مثل (ART) کمک می کنند، 

برخی از عوامل موفقیت

یک کیسه بارداری با یک کیسه زرده یا جنین 

 دیدن یک بارداری قطعی داخل رحمی 

بارداری غیرطبیعی را حذف می کند، به جز موارد نادر 

یک حاملگی هتروتوپیک. اگر چه یک ساختار "کیسه مانند" (ازقبیل علامت ساک دوگانه")  

رحم احتمالا نشان دهنده حاملگی داخل رحمی است 

همچنین ممکن است یک کیسه کاذب را نشان دهد که از 

تجمع مایع یا خون در حفره رحم است 

گاهی اوقات با سونوگرافی در زنان با حاملگی خارج رحمی دیده می شود.

اندازه گیری سرمی،  گونادوتروپین کوریونیک  _ HCG 

اندازه گیری سطح هورمون های  hCG در تشخیص زنان مبتلا به حاملگی خارج رحمی بکار می رود. با این حال، به تنهایی نباید از مقدار HCG سرم برای تشخیص استفاده شود 

یک حاملگی خارج رحمی و باید با  تاریخچه بیمار، علائم و یافته ها درنظر گرفته شود

محل های حاملگی خارج رحمی 

 حاملگی خارج رحمی حاملگی خارج ازرحم است. تقریباً اکثر حاملگی‌های خارج از رحم در لوله فالوپ رخ می‌دهند، اما سایر محل‌های احتمالی عبارتند از اسکار دهانه رحم، بینابینی، هیستروتومی (سزارین)، تخمدان یا شکم. در موارد نادر، حاملگی چندقلویی ممکن است هتروتوپیک باشد (هم حاملگی داخل رحمی [IUP] و هم حاملگی خارج رحمی را شامل می شود).

تظاهرات بالینی 

 درد شکم و/یا خونریزی واژینال شایع‌ترین علائم حاملگی خارج از رحم هستند. در هر بیمار در سن باروری که این علائم را دارد، باید به حاملگی خارج از رحم مشکوک شد، به ویژه در بیمارانی که عوامل خطر حاملگی خارج از رحم را دارند . با این حال، بیش از 50 درصد از بیماران قبل از پارگی لوله بدون علامت هستند و یک عامل خطر قابل شناسایی برای حاملگی خارج رحمی ندارند

تشخیص 

 در یک بیمار باردار بدون IUP در سونوگرافی ترانس واژینال (TVUS)، تشخیص حاملگی خارج از رحم این است 

•در صورت وجود یکی از موارد زیر مشکوک است:

-توده آدنکس خارج تخمدان یا خونریزی داخل صفاقی در TVUS.

- افزایش غیرطبیعی سطح گنادوتروپین جفتی انسانی (hCG).

-درد شکمی و/یا خونریزی واژینال در بیمار با عوامل خطر حاملگی خارج از رحم.

•در صورت وجود هر یک از موارد زیر تأیید می‌شود:

-یک کیسه حاملگی خارج رحمی با کیسه زرده یا جنین در TVUS.

-هیچ محصول بارداری در آسپیراسیون رحم (در صورت انجام) شناسایی نمی شود.

-بافت حاملگی خارج از رحم در جراحی با تایید بافت شناسی پس از برداشتن مشاهده می شود.

بیماران ناپایدار از نظر همودینامیک – اگر ساختاری که حاملگی در آن کاشته شده است، معمولاً لوله فالوپ، پارگی و خونریزی ایجاد شود، بیماران با حاملگی خارج از رحم ممکن است از نظر همودینامیک ناپایدار شوند.

در بیمارانی که شروع ناگهانی درد شدید و مداوم شکم، علائم غش یا علائم حیاتی حاکی از اختلال همودینامیک (مانند افت فشار خون، تاکی کاردی) دارند، باید به پارگی شک کرد. این بیماران باید بلافاصله در بخش اورژانس بررسی شوند. 

حاملگی خارج رحمی پاره شده یک تشخیص بالینی است که اساساً بر اساس یافتن مایع اکوژنیک (مطابق با خون) در کول‌د ساک لگن (و معمولاً رحم و آدنکس را در کنار درد بیمار احاطه می‌کند) و/ یا شکم در سونوگرافی متمرکز شکم همراه با وجود درد و/یا حساسیت به لمس شکم. («نقش سونوگرافی متمرکز از راه شکم» را در بالا ببینید.)

•در صورت مشکوک به پارگی، بیمار باید تحت مدیریت جراحی اورژانسی قرار گیرد. 

بیماران با ثبات همودینامیک – در بیماران باردار با ثبات همودینامیک با TVUS اولیه غیر تشخیصی، از الگوریتم زیر برای ارزیابی حاملگی خارج از رحم در برابر بارداری داخل رحم(IUP )

کات آف سطح سرمی HCG

ناحیه سطح سرمی hCG است که تقریباً همیشه باید کیسه حاملگی بالاتر از آن سطح سرمی در سونوگرافی در صورت وجود IUP مشاهده شود. این سطح بر اساس آزمایشگاه و موسسه متفاوت است. برای TVUS، ما از یک کات آف 3510 میلی واحد بین المللی در میلی لیتر استفاده می کنیم. با این حال، تشخیص حاملگی خارج از رحم را نمی توان بر اساس یک نتیجه hCG مشخص کرد. 

آزمایشات آزمایشگاهی اضافی که ممکن است انجام شود شامل شمارش کامل خون برای ارزیابی کم خونی، تعیین گروه خونی RhD در مواردی که گلوبولین ایمنی ضد D نشان داده شده است، و آزمایش‌های عملکرد کلیوی و کبد در صورت انجام درمان با متوترکسات است. 

تشخیص افتراقی 

 اگر حاملگی خارج از رحم رد شده باشد، بیمار باید از نظر سایر علل درد شکمی و/یا خونریزی واژینال در بارداری (مثلاً سقط خودبخودی، خونریزی ساب کوریونیک، یا علل غیرزامایی، مانند پولیپ دهانه رحم یا موارد دیگر) بررسی شود. آسیب شناسی دهانه رحم).

مدیریت درمان

کاندیدهای مدیریت بامتوترکسات( MTX )– کاندیدهای درمان MTX بیمارانی هستند که دارای حاملگی خارج از رحمی هستند که معیارهای زیر را دارند 

هیچ اختلال کلیوی، کبدی یا هماتولوژیک ندارند

•قادر و مایل به شرکت در قرار ملاقات های بعد از درمان و دسترسی به مراقبت های پزشکی در صورت پارگی لوله فالوپ

غلظت گنادوتروپین جفتی انسانی (hCG) قبل از درمان ≤5000 میلی واحد بین المللی در میلی لیتر

عدم فعالیت قلب جنین در سونوگرافی ترانس واژینال

 چه بیمارانی نیاز به جراحی دارند؟ 

 برای بیمارانی با ویژگی‌های زیر جراحی لازم است :

• از نظر همودینامیک ناپایدار
• •پارگی لوله مشکوک یا قریب الوقوع
• حاملگی هتروتوپیک همراه با حاملگی داخل رحمی زنده
• •موارد منع درمان با MTX یا درمان ناموفق MTX

همچنین اگر بیماران به یک روش جراحی همزمان نیاز داشته باشند یا اگر به درمانی که مدت زمان کمتری دارد و شامل پیگیری کمتری است و مایل به پذیرش خطرات وبه زمان بهبودی مرتبط با جراحی  اهمیت می دهند، ممکن است به طور منطقی جراحی را انتخاب کنند.

عواملی که بر اثربخشی MTX تأثیر می‌گذارند :

 عواملی که ممکن است بر اثربخشی درمان MTX در حاملگی خارج از رحم تأثیر بگذارند عبارتند از hCG > 5000 میلی‌لیتر واحد بین‌المللی در میلی‌لیتر، اندازه خارج از رحم بزرگ (مثلاً 3.5 سانتی‌متر)، وجود فعالیت قلبی جنین، و یافته‌های سونوگرافی. مایع صفاقی 

نقش مدیریت انتظاری 

 مدیریت انتظار تنها برای بخش کوچکی از بیماران مبتلا به حاملگی خارج رحمی یا حاملگی با مکان ناشناخته و خطر بسیار کم پارگی لوله یک گزینه است. برای بیماران مشکوک به حاملگی خارج رحمی، اگر hCG سرم بیش از 200 میلی واحد بین‌المللی در میلی‌لیتر (درجه 1B) باشد، در مقابل مدیریت انتظاری توصیه می‌کنیم. ما این بیماران را با MTX یا جراحی درمان می کنیم. 

 در صورت وجود موارد زیر   MTX منع مصرف دارد وبه جراحی نیاز است 

بی ثباتی همودینامیک

حاملگی داخل رحمی، از جمله حاملگی هتروتوپیک همراه با حاملگی داخل رحمی زنده. 

علائم یا علائم پارگی قریب الوقوع یا مداوم توده نابجا (مانند درد لگن یا شکم یا شواهد خونریزی داخل صفاقی که حاکی از پارگی است).

ناهنجاری های بالینی مهم در مقادیر اولیه آزمایشگاهی هماتولوژیک، کلیوی یا کبدی - در چنین بیمارانی با توجه به اینکه MTX می تواند باعث عوارض شدید یا مرگ و میر شود، جراحی توصیه می شود. در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی، یک دوز واحد MTX می تواند منجر به سرکوب مغز استخوان، سندرم دیسترس تنفسی حاد، ایسکمی روده یا حتی مرگ شود. دیالیز کلیرانس طبیعی کلیوی را فراهم نمی کند [ بیماری کلیوی و کبد ممکن است متابولیسم MTX را کاهش دهد و منجر به پان سیتوپنی و اختلالات پوستی و مخاطی شود . MTX، به ویژه با تجویز طولانی در بیماران مبتلا به پسوریازیس یا آرتریت روماتوئید، می تواند سمیت کبدی داشته باشد. به طور مشابه، می تواند باعث سرکوب مغز استخوان شود.

شرایط پزشکی مانند نقص ایمنی، بیماری فعال ریوی (به عنوان مثال، سل)، و بیماری زخم معده - MTX می تواند با مسمومیت ریوی مرتبط باشد، و سمیت MTX در بیماران مبتلا به نقص ایمنی افزایش می یابد. به طور مشابه، در افراد مبتلا به زخم معده، MTX ممکن است وضعیت را بدتر کند.

حساسیت بیش از حد به MTX.

شیردهی.

همچنین ممکن است برخی از بیمارانی که مایل به انجام عمل جراحی همزمان هستند، جراحی را ترجیح دهند: برای مثال، عقیم سازی یا برداشتن هیدروسالپینکس (در بیماری که مایل به لقاح آزمایشگاهی در آینده است). روش دیگر، حاملگی خارج از رحم ممکن است با MTX درمان شود، و جراحی برای شرایط همزمان با مصرف mtx ممکن است به صورت انتخابی در تاریخ بعدی انجام شود.

در بیمارانی که از نظر همودینامیک پایدار هستند، مداخله جراحی باید فقط در صورتی انجام شود که معاینه TVUS به وضوح حاملگی خارج رحمی لوله‌ای یا توده آدنکسی را نشان دهد که حاملگی خارج از رحم را مطرح می‌کند. اگر هیچ توده ای از طریق سونوگرافی مشاهده نشود، احتمال زیادی وجود دارد که حاملگی لوله ای در جراحی قابل مشاهده یا لمس نشود و در نتیجه منجر به جراحی غیرضروری شود.

اگر بیماران به درمانی که مدت زمان کمتری دارد و با پیگیری کمتری همراه است و مایل به پذیرش خطرات و زمان بهبودی مرتبط با جراحی ارزش قائل هستند، ممکن است به طور منطقی جراحی را انتخاب کنند.

83درصد از بیماران مبتلا به حاملگی خارج رحمی نوع لوله ای هستند، اما تنها 50 تا 62 درصد از آنها دارای پارگی لوله فالوپ بودند 

در یک سری موارد بزرگ، مایع آزاد محدود به حفره لگن با شکست درمان مدیکال مرتبط نبود  در حالی که درمان جراحی بیماران با مایع آزاد در ناودان پاراکولیک یا بالای شکم ممکن است محتاطانه باشد، مقدار مایع آزاد مجاز محدود به کول دساک خلفی (کیسه داگلاس) بحث برانگیز است 

سایر 

 گزارش‌های اولیه به عوامل مختلفی اشاره کرده‌اند که ممکن است با شکست درمان مرتبط باشند، از جمله:

• شواهد سونوگرافی از کیسه زرده .

• درمحل ایستموس لوله باشد توده نابجا (به جای آمپولی) 

•سطح اسید فولیک پیش درمان بالا باشد .

• میزان افزایش یا کاهش hCG قبل و طی چند روز پس از درمان 

•آندومتر ضخیم شده (مثلاً ≥10 یا ≥12 میلی متر) .

• چاقی کلاس III (شاخص توده بدنی [BMI] ≥40 kg/m2) .  بیماران با BMI <30 kg/m2، در مقایسه با BMI ≥30 kg/m2 اما کمتر از 40 kg/m2 به نظر نمی رسد با نرخ نارسایی بالاتر مرتبط باشد.

جراحی 

وقتی جراحی انتخاب می‌شود، دو گزینه برای یک رویکرد جراحی وجود دارد: سالپنژکتومی (برداشتن لوله فالوپ) و سالپنگوستومی (برش دادن لوله برای برداشتن حاملگی لوله‌ها اما باقی‌مانده لوله دست نخورده باقی می‌ماند). خطر اندکی حفظ بافت تروفوبلاستیک و افزایش خطر حاملگی خارج از رحم مکرر با سالپنگوستومی وجود دارد، اما به نظر می‌رسد هر دو روش منجر به باروری مشابهی می‌شوند. به طور سنتی، سالپنژکتومی روش استاندارد بوده است، اما سالپنگوستومی ترجیح داده می شود زیرا یک گزینه جراحی محافظه کارانه است. 

پیامدها 

درمان MTX برای حاملگی خارج از رحم اثربخشی قابل مقایسه با سالپنگوستومی لاپاروسکوپی دارد، از عوارض جراحی جلوگیری می‌کند و نتایج باروری مشابهی را به دنبال دارد . مطالعات نتایج متناقضی را در مورد اینکه آیا جراحی یا درمان پزشکی مقرون به صرفه تر است، گزارش کرده اند 

اثربخشی نسبی متوترکسات در برابر جراحی 

 به نظر می رسد درمان MTX حاملگی خارج رحمی به اندازه سالپنگوستومی لاپاروسکوپی موثر باشد، تا زمانی که اگر سطوح hCG بعدی طبق انتظار کاهش نیابد، دوزهای اضافی MTX تجویز شود.

• منبع:www.uptodate.com
• ترجمه وتدوین: راضیه فرقانی