چالش های آزمایشگاهی تشخیص ناباروری زنان - قسمت 5 تا 7

چالش های آزمایشگاهی تشخیص ناباروری زنان - قسمت پنجم

در اولین ارزیابی های ناباروری در زنان باید معلوم شود که آیا مشکلی در مورد یکی یا ترکیبی از فاکتورهای زیر ‏وجود دارد یا خیر:‏

• تکامل یافتن تخمک ها (مشکلات هورمونی یا ژنتیکی)‏

• تخمک گذاری (مشکل هورمونی)‏

• یک انسداد که مانع از انتقال تخمک بارور شده از لوله فالوپ به داخل حفره رحمی می شود (اختلالات ‏ساختاری)‏

• ناتوانی تخمک برای جایگزینی در دیواره رحم (علل مختلفی داشته و بطور کلی تحت عنوان ‏Recurrent ‎Implantation Failure = RIF‏ می توان از آنها نام برد).‏

علل ناباروری در زنان

‏1-‏ اختلال در تخمك گذاري‎ ‌‏(عامل 35 الی 40 درصد ناباروری زنان را تشکیل می دهد)‏

‏2-‏ اختلال در لوله هاي رحمي (به همراه اختلالات گردن رحم و خود رحم باعث عامل 40% ناباروری ‏زنان را تشکیل می دهد)‏

‏3-‏ ‏ اختلال درگردن رحم يا رحم ‏

‏4-‏ آندومتريوز (آندومتريوز علت 13% موارد ناباروري است  و حدود 70% زنان داراي آندومتريوز، ‏نابارور هستند).‏

‏5-‏ مشكلات دستگاه ايمني بدن ‏

‏6-‏ ناتوانی تخمک برای لانه گزینی در دیواره رحم

‏7-‏ عوامل ناشناخته

آیا راه های درمان ناباروری را میدانید؟

‏ اختلال در تخمک گذاری

اختلال در تخمك گذاري، علت عمده ناباروري در زنان است. به طوري كه 39% علل ناباروري زنان مربوط به اين ‏مسئله است.

بدون عمل تخمك گذاري لقاح انجام نمي شود و بنابراين زن باردار نمي شود .

بعضي از زن ها ممكن است ‏تخمك گذاري نكنند و يا به طور نامنظم و كم تخمك گذاري كنند و بنابراين ممكن است يا عادت ماهيانه نداشته باشند و يا ‏عادت ماهيانه آنها كم و نامنظم باشد (کمتر و یا مساوی 9 عدد طی یک سال) و حتي بعضي خانم ها با آنكه داراي عادت ‏ماهيانه منظم هستند، داراي اختلال در تخمك گذاري هستند که به آن ‏Luteinized Unruptured Follicle ‎Syndrome (LUFS) ‌‏ و یا ‏trapped egg syndrome‏ می گویند‎.‌‏ ‏

بطور کلی 95% زنانی که عادت ماهیانه منظم دارند تخمک گذاری هم دارند، اما در سندرم فولیکول لوتئینه پاره نشده ‌‏(‏LUFS‏) فولیکول غالب بدون آنکه پاره شود و تخمک گذاری انجام دهد، وارد فرآیند ‏Leuteinization‏ و تولید ‏پروژسترون شده و در نتیجه آندومتر وارد فاز ترشحی شده و تمام مراحل رشدی فاز لوتئال را ادامه می دهد.

این حالت ‏فقط ممکن است در یک سیکل (و یا بیشتر) در سنین باروری مشاهده شود ولی مشاهده شده چنین سیکل هایی در زنان ‏نابارور غیر قابل توضیح (‏unexplain infertility‏) بیشتر از زنان بارور می باشد.

البته این افراد به راحتی با ‏استفاده از ترکیبات تحریک کننده تخمک گذاری تزریقی نظیر ‏hCG‏ و یا آگونیست های ‏GnRH‏ نظیر ‏Lupron‏ می ‏توان وادار به تخمک گذاری نمود.

در فرآیند تخمک گذاری پروستاگلاندین ها نقش مهمی دارند و دیده شده سیکل های ‏LUF‏ در زنانی که از ترکیبات ‏NSAIDs‏ (داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی که با مهار پروستاگلاندین ها عمل ‏ضد درد خود را اعمال می کنند) استفاده می کنند بیشتر دیده می شود.

همچنین این پدیده در زنان که تحت سیکل ‏IUI‏ ‏هستند، چسبندگی های لگنی، اندومتریوز، بسته بودن لوله های فالوپ و ‏PCOs‏ بیشتر از گروه کنترل مشاهده می شود.‏

عواملی نظیر بالا بودن سطوح هورمون پرولاکتین، اختلال در عملکرد هیپوتالاموس (که منجر به کاهش تولید ‏GnRH‏ ‏و بالطبع ‏FSH‏ و ‏LH‏ می شود)، سندرم تخمدان پلی کیستیک ‌‎(PCOS)‎، یائسگی زودهنگام در این گروه قرار می ‏گیرد.‏

طبق تقسیم بندی سازمان بهداشت جهانی (‏WHO‏) اختلالات مربوط به تخمک گذاری در سه گروه ذیل قرار می گیرد:‏

‏-‏ ‏ ‏WHO-1       Hypo-gonadotrophic – Hypo-estrogenic (10-15%)‎

‏-‏ WHO-2  Normo-gonadotrophic – Normo-estrogenic (80-85%)‎

‏-‏ WHO-3       Hyper-gonadotrophic – Hypo-estrogenic       (5%)‎

معیارهای ‏WHO‏ برای اختلالات تخمک گذاری (‏anovulation‏)‏

‏-‏ اولیگو منوره: طول مدت دوره قاعدگی بیش از 35 روز باشد و یا طی یک سال گذشته کمتر از 8 قاعدگی رخ ‏داده باشد.‏

‏-‏ آمنوره  يا عدم وجود عادات ماهيانه: اين لغت زماني به كار مي رود كه يك دختر خانم تا 16 سالگي پريود ‏نشده باشد (آمنوره اوليه) و يا اينكه عادات ماهيانه در خانمي كه قبلاً قاعدگي مرتب داشته است بیشتر از 6 ماه ‏قطع شود (آمنوره ثانويه).‏

‏1-‏ گروه ‏I‏ یا گروه هیپوگونادوتروپیک – هیپواستروژنیک (ناشی از نقص در محور هیپوتالاموس – هیپوفیز):

‏بطور تیپیک این بیماران آمنوره دارند (چه بصورت اولیه و چه بصورت ثانویه) و مشخصه شان کاهش سطح ‏گونادوتروپین ها و استروژن می باشد. علت 10% اختلالات تخمک گذاری در این گروه قرار می گیرد. ‏

‏2-‏ گروه ‏II‏ (ناشی از نقص در محور هیپوتالاموس – هیپوفیز – تخمدان):

که شامل ‏PCO‏ و آمنوره ‏هایپرپرولاکتینمیا. که مهمترین علت نقص در تخمک گذاری در این گروه قرار می گیرد (حدود 85%).

‏3-‏ گروه ‏III‏ (ناشی از نقص در تخمدان ها):

همان فرم هایپرگونادوتروپیک و هایپواستروژنیک می باشد که نقص ‏اولیه در خود تخمدان ها وجود دارد و عامل 5% اختلالات تخمک گذاری مربوط به این گروه است. ‏

ناباروری در اثر اختلالات هورمونی ناشی از سن

عملکرد طبیعی هورمونی یک فاکتور اساسی برای باردار شدن است . شایع ترین عامل بر هم ریختن عملکرد طبیعی ‏هورمونـی، افزایش سن است.‏

داشـتن یک سیستـم باروری مسن بر روی مراحل دیگـری که برای بچه دار شـدن مورد نیاز اسـت، نیز اثر می گذارد

6- چالش های آزمایشگاهی تشخیص ناباروری زنان - قسمت ششم

بررسی آزمایشگاهی اختلالات تخمک گذاری

‏1-‏  بررسی آزمایشگاهی تخمک گذاری

‏1-1-‏  ‏  معیار مناسب برای تخمک گذاری (حتی در افرادیکه قاعدگی مرتب دارند)، اندازه گیری سطح ‏FSH‏ و ‏پروژسترون در میانه فاز لوتئال (‏mid luteal phase‏) می باشد و یا یک هفته قبل از آغاز سیکل بعدی ‏باشد. 

بطور مثال روز 21 سیکل در زنانی که سیکل 28 روزه دارند. 

اگر سیکل های یک خانم طولانی و غیر ‏قابل پیش بینی است (‏unpredictable‏) هفته ای یکبار اندازه گیری پروژسترون تا شروع سیکل بعدی ادامه ‏پیدا می کند. 

پروژسترون بالای ‌‎ 3 ng/mL‎نشان دهنده تخمک گذاری می باشد. ‏

نکته: از آنجائیکه در بسیاری از آزمایشات هورمونی که به روش های ‏Closed‏ انجام می شود مثل روش الکتروکمی ‏لومینسانس آنتی بادی های مورد استفاده بوسیله بیوتین  نشاندار شده و به ‏عنوان واسطه اتصال آنتی بادی با میکروپارتیکل های مگنتیک پوشیده شده از استرپتاویدین جهت اتصال به فاز جامد ‏استفاده می شود. 

به بیوتین ویتامین ‏B7‌‏ یا ویتامین ‏H‏ هم گفته می شود و در متابولیسم ‏کربوهیدراتها، چربی ها و اسیدهای آمینه به عنوان کوفاکتور آنزیمی رل مهمی دارد و همچنین در سنتز ‏ویتامین‌های‎ ‎ب۶‌‎ ‎و‎ ‎ب۱۲‌‎ ‎نقش دارد. 

بیوتین در‎ ‎غلات‎ ‎کامل،‎ ‎جگر، زردهٔ‎ ‎تخم مرغ‎ ‎و‎ ‎شیر‎ ‎پیدا می‌شود.

درصورت استفاده از مکمل های حاوی بیوتین با دوز بالای 5 میلی گرم در روز می تواند در تست ‏فوق تداخل ایجاد نماید (باید حداقل 8 ساعت از مصرف آن گذشته باشد). 

این تست نیاز به ناشتایی و یا آماده سازی ‏خاصی ندارد.

تا 5 روز در یخچال و تا یک ماه در فریزر منفی 20 درجه پایدار می باشد.‏

‏1-2-‏  اندازه گیری ‏LH‏ در ادرار با استفاده از کیت های ‏Ovulation Predictor Kits (OPKs)‌‏ با قدرت بالای ‌‏90% قدرت تشخیص برای تخمک گذاری دارد. 

بطور نرمال افزایش شدید ‏LH‏ (‏LH surge‏) 36 ساعت ‏قبل از تخمک گذاری در سرم دیده می شود. 12 ساعت بعد از آن سطح ادراری ‏LH‏ هم افزایش یافته و توسط ‏این کیت قابل تشخیص است. 

هرچند در 5 الی 10 درصد افراد این تست جواب نداده و در نتیجه باید از افزایش ‏سطح ‏LH‏ در خون در روز 12 و 13 سیکل (از یک سیکل 28 روزه) برای اثبات وجود ‏LH surge‏ ‏استفاده نمود. 

مثبت بودن تست اگر بیشتر از 2 الی 3 روز طول بکشد نشانه آن است که به احتمال زیاد تخمک ‏گذاری صورت نگرفته و در نتیجه فیدبک منفی نرمالی که بعد از تخمک گذاری باید از تخمدان صادر شود ‌‏(در اثر کاهش شدید استروژن) صورت نگرفته و ‏LH ‌‏ (و همینطور ‏FSH‏) بالا باقی مانده تا تخمدان را برای ‏تخمک گذاری تحریک کند.‏

نکته1: بهترین زمان برای نمونه گیری ادراری بین 11 صبح و 3 بعد از ظهر است. 

معمولاً توصیه می شود برای انجام ‏این تست در ادرار، اولین روز بعد از تمام شدن خونریزی قاعدگی و بطور ممتد روزانه در یک ساعت خاص تا ‏زمان تخمک گذاری (اواسط سیکل قاعدگی) چک شود. ‏

نکته2: توجه شود که مثبت شدن این تست نشانه ای از ‏LH surge‏ در سرم (که لازمه تخمک گذاری است) می باشد، ‏اما به معنی اینکه حتماً تخمک گذاری انجام شده است نمی باشد. 

نکته3: هر عاملی که باعث افزایش سطح ‏LH‏ شود می تواند باعث مثبت کاذب در این تست شود، نظیر: پلی کیستیک ‏سندرم، نارسایی تخمدان نابالغ (‏POF‏) و سنین بالای 40 سال. ‏

نکته4: داروهای افزایش دهنده ‏LH‏ نظیر ضد تشنج ها، کلومیفن، نالوکسان و اسپیرونولاکتون و همینطور داروهای ‏کاهندهLH‏ نظیر استروژن ها، پروژسترون ها، تستوسترون، دیگوگسین، ‏OCPها و فنوتیازین ها می تواند در نتایج ‏تست تداخل ایجاد کند.‏

‏-‏  افزایش پایدار ‏LH‏ و ‏FSH‏ در فاز لوتئال، نشانه آن است که فیدبک منفی نرمالی که بدنبال تخمک گذاری  از ‏تخمدان صادر می شود وجود ندارد و در نتیجه ‏LH‏ و ‏FSH‏ افزایش می یابد. ‏

‏-‏  زنانی که قاعدگی نامرتب دارند اندازه گیری گونادوتروپین ها (‏FSH‏ و ‏LH‏) توصیه می شود.‏

‏-‏  آمنوره ناشی از اختلال در تخمدان بصورت افزایش ‏FSH‏ و کاهش استرادیول مشاهده می شود. این افراد ‏برای درمان باید از اهداء تخمک (‏egg donation‏) استفاده نمایند.‏

‏-‏  آمنوره ناشی از اختلال در هایپوتالاموس بصورت کاهش ‏FSH‏ (ندرتاً نرمال) و کاهش استرادیول مشخص ‏می گردد. این افراد برای درمان باید از ترکیبات محرک گونادوتروپین با منشاء خارجی (‏exogenous‏) ‏استفاده نمایند.‏

ناباروری زنان - قسمت هفتم

‏2-‏  بررسی آزمایشگاهی ذخیره تخمدان ‏

تعداد دقیق اووسیت قابل دستیابی در تخمدان با اصطلاح ذخیره تخمدان مشخص می شود. 

کاهش ذخیره تخمدان میتواند ‏به صورت کاهش کیفیت یا کمیت تخمکها و یا پتانسیل باروری نمایان گردد و هنوز هیچ تست استانداردی به تنهایی ‏جهت این ارزیابی تایید نشده است، چرا که بطور مستقیم تعداد کل اووسیت های واقعی و قابل دسترس قابل اندازه گیری ‏نمی باشد.

 تعیین ذخیره تخمدان در ارزیابی و درمان ناباروری و همینطور تعیین زنان با پاسخ ضعیف (‏under-‎resppond‏) و یا پاسخ بیش از حد (‏over-resppond‏) داروهای تحریک کننده تخمک گذاری در پروتکل های کمک ‏باروری (‏ART‏) رل مهمی دارد.‏

در ارزیابی ذخیره تخمک دو نوع بایومارکر مورد استفاده قرار می گیرد:‏

‏1-‏  بایومارکرهایی که مستقیم از خود فولیکولهای در حال رشد تولید شده و در نتیجه میزان آنها در خون نشانه ای ‏از تعداد و کیفیت تخمک ها می باشد نظیر تست ‏AMH، ‏inhibin B‏.‏

‏2-‏  بایومارکرهایی که بطور غیر مستقیم تحت تاثیر عملکرد فولیکولها تغییر می یابد و سطح آنها در خون می تواند ‏بازتابی از تعداد و کیفیت تخمک ها می باشد نظیر ‏FSH، استرادیول.‏

‏-‏  اندازه گیری سطح ‏FSH‏ در روز سوم سیکل بعنوان معیاری با قیمت مناسب، آسانی انجام تست و قدرت ‏تشخیص مناسب بطور وسیع مورد استفاده قرار می گیرد. 

روز سوم به این جهت است که استرادیول در پایین ‏ترین سطح خودش قرار گرفته و در نتیجه ‏FSH‏ طی یک فیدبک منفی در بالاترین سطح خودش قرار می ‏گیرد. 

هر زمانی که پاسخ تخمدان کاهش یابد سطح ‏FSH‏ افزایش می یابد و بطور کلی سطوح پایین ‌‎ 10 ‎mIU/mL‏ نشان دهنده ذخیره تخمک مناسب می باشد و مقادیر بالای ‌‎15 mIU/mL‌‏ میزان بارداری موفق ‏کاهش می یابد.

 توجه شود که میزان این عدد وابسته به متد آزمایشگاهی می باشد ولی در گزارشات مختلف بین ‌‏10 تا 25 هم ذکر شده است. 

با افزایش سن سطح ‏FSH‏ افزایش (بخصوص در مرحله اولیه فاز فولیکولار یا ‏early follicular phase‏ که از زمان شروع قاعدگی تا زمان به پیک رسیدن ‏FSH‏ می باشد) می یابد که ‏این تغییرات به همراه کاهش ‏Inhibin B‏ مشاهده می شود.

 به پیک رسیدن ‏FSH‏ هم در این زنان در مرحله ‏اولیه فاز فولیکولار زودتر است (به احتمال زیاد روز دوم). احتمالاً این افزایش ‏FSH‏ برای بسیج و حفظ ‏فانکشن نرمال فولیکول غالب است.‌‎ 

‎فقط باید دقت شود که میزان ‏FSH‏ در ماههای مختلف در یک فرد یکسان ‏با هم متفاوت می باشد.

‏ نکته: اگر تست ‏FSH‏ به روش ‏closed‏ انجام می شود اثر بیوتین باید مدنظر قرار گیرد. 

در صورتی که ‏آنتی بادی مورد استفاده در تست از نوع موشی باشد به دلیل وجود تیتر بالایی از آنتی بادی های هتروفیل (آنتی ‏بادی بر علیه آنتی ژنهای حیوانی که در این جا بطور خاص از ‏anti-mouse Ab.‌‏ نام می بریم) در ‏بیماران ایرانی، می تواند در تست تداخل ایجاد کند و در صورت لزوم از لوله های مخصوصی که سبب حذف ‏این آنتی بادی از نمونه سرم بیمار می شود استفاده نمود. 

نیاز به ناشتایی ندارد و نمونه تا 48 ساعت در یخچال ‏و تا 6 ماه در فریزر منفی 20 درجه پایدار می باشد.

 تداخل داروهای افزایش دهنده ‏FSH‏ نظیر سایمتیدین، ‏کلومیفن و لوودوپا و داروهای کاهنده ‏FSH‏ نظیر فنوتیازین ها و ‏OCPs‏ باید مدنظر قرار گیرد. 

عوامل مهار ‏کننده ترشح ‏FSH‏ (و ‏LH‏) هورمون رشد، استرادیول و تستوسترون می باشد.‏

‏-‏  انجام تست ‏Clomiphene Citrate Challenge Test (CCCT) or Clomid Challenge ‎Test‏ هم یکی از معیارهای خوب اندازه گیری ذخیره تخمک به روش تحریکی می باشد. 

اساس این تست بر ‏این مبنا می باشد که اگر ذخیره تخمک یک فرد کافی باشد بدنبال استفاده از کلومیفن سیترات (بعنوان یک ‏ترکیب ضد استروژنی خوراکی شناخته می شود که با اثر برروی آدنوهیپوفیز ترشح ‏FSH‏ و ‏LH‏ را افزایش ‏داده و آن هم به نوبه خودش با تحریک فولیکولهای آنترال روند بلوغ و تخمک گذاری را افزایش می دهد) ، با ‏تولید مقدار کافی از استرادیول و ‏inhibin‏ توسط فولیکولهای حساس به ‏FSH‏ باعث مهار ترشح ‏FSH‏ از ‏آدنوهیپوفیز می شود.

 در این تست ابتدا سطح ‏FSH, LH‏ و استرادیول در روز سوم سیکل اندازه گیری شده و ‏سپس از روز 5 تا 9 سیکل به مدت 5 روز داروی کلومیفن سیترات به میزان 100 میلی گرم در روز داده می ‏شود. 

مجدد در روز دهم سطح ‏FSH‏ اندازه گیری می شود. زنان تا سنین 41 سالگی باید  ‏FSH‏ در هر دو ‏روز سوم و دهم سیکل باید زیر  ‌‎15 mIU/mL‌‏ باشد که نشانه ای از رزرو خوب تخمدانی می باشد. 

زنان ‌‏42 ساله و بالاتر این رقم باید بین ‌‎12- 15 mIU/mL‌‏ باشد. 

البته تست نرمال به معنی داشتن قدرت باروری ‏نیست بلکه جواب غیرطبیعی این تست ارزشمند است و نتایج بالای ‌‎20 mIU/mL‌‏ نشانه آن است که احتمال ‏بارداری طبیعی با تخمک های خود فرد بعید می باشد. 

تست ‏CCCT‏ حساسیت بیشتری نسبت به تست ‏FSH‏ ‏و استرادیول به تنهایی دارد. 

افزایش ‏FSH‏ در روز دهم نسبت به روز سوم هم به عنوان معیاری جهت کاهش ‏ذخیره تخمدان محسوب می شود.‏

-‏  طی پروسه انجام تست ‏Clomiphene Citrate Challenge Test (CCCT) or Clomid ‎Challenge Test‏ می توان نسبت ‏FSH:LH ratio‏ را هم اندازه گیری نمود. 

بطور نرمال این نسبت حول ‏و حوش یک (کمی بیشتر از یک) طی سیکل قاعدگی می باشد (به غیر از زمان تخمک گذاری که این نسبت ‏کمتر از یک شده و به حدود 0.5 هم می رسد. 

افزایش این نسبت به عنوان معیاری جهت کاهش ذخیره تخمک ‏می باشد.

در سنین نزدیک به یائسگی هم ابتدا ‏FSH‏ شروع به ‏افزایش می کند بدون آنکه ‏LH‏ تغییری پیدا کند، بنابراین افزایش این نسبت به عنوان یک معیار خوب سن ‏تخمدان می باشد.‏

‏-‏  اندازه گیری سطح استرادیول در روز سوم سیکل بعنوان یک معیار نچندان خوب برای ذخیره تخمدان می ‏باشد. 

بطور نرمال استرادیول در روز سوم در پایین ترین میزان خودش (‏nadir level‏) بوده و در نتیجه ‏بصورت فیدبک منفی باعث می شود که ‏FSH‏ یک پیکی داشته باشد. 

سطوح بالای استرادیول در روز سوم ‏می تواند باعث کاهش ‏FSH‏ شده در نتیجه یکی از علامت های مهم ذخیره تخمک را از بین برده و باعث ‏گمراه شدن پزشک شود (باعث کاهش موارد منفی کاذب تست ‏FSH‏ می شود). 

این تست بتنهایی ارزش ‏پیشگویی کننده ضعیفی برای پیامد ‏IVF‏ (‏IVF outcome‏) دارد. 

سطح استرادیول هرگز نباید به تنهایی ‏بعنوان یک بایومارکر تشخیص ذخیره تخمدان استفاده شود. 

افزایش استرادیول در ابتدای سیکل نشانه ای از ‏نامناسب بودن رشد فولیکولی در مراحل انتهایی تکامل فولیکولها می باشد. 

بطور کل دو دلیل اصلی افزایش ‏استرادیول عبارتند از: افزایش سرعت فولیکوژنزیز (به جای 375 روز)، افزایش ناسالم ذخیره تخمک (بطور ‏مثال در بیماری ‏PCOS‏). ‏

‏•‏  نکته: اگر تست استرادیول به روش ‏closed‏ انجام می شود اثر بیوتین باید مدنظر قرار گیرد و حداقل تا 8 ‏ساعت مکمل های حاوی بیوتین مصرف نشود. 

در صورتی که آنتی بادی مورد استفاده در تست از نوع موشی ‏باشد به دلیل وجود تیتر بالایی از آنتی بادی های هتروفیل (آنتی بادی بر علیه آنتی ژنهای حیوانی که در این جا ‏بطور خاصل از ‏anti-mouse Ab. ‌‏ نام می بریم) در بیماران ایرانی، می تواند در تست تداخل ایجاد کند و ‏در صورت لزوم از لوله های مخصوصی که سبب حذف این آنتی بادی از نمونه سرم بیمار می شود استفاده ‏نمود.

 ترجیحاً بیمار ناشتا باشد و نمونه تا 48 ساعت در یخچال و تا 6 ماه در فریزر منفی 20 درجه پایدار ‏می باشد.

 هر عاملی که باعث افزایش شدید ‏SHBG‏ ها شود‎ ‌‏(بعنوان ناقل آندروژن ها – ‏DHT، تستوسترون ‏و آندروستندیون - و استروژنها – استردایول و استرون -) باعث افزایش استرادیول می شود نظیر ‏هایپرتیروئیدیسم، سیروز کبدی و مصرف ‏OCPs‏ و داروهای ضد صرع.

 هر عاملی که باعث کاهش شدید ‏SHBG‏ شود هم باعث کاهش استرادیول می شود نظیر هایپوتیروئیدیسم، ‏PCO، چاقی.‏

‏-‏  تست ‏GAST‏ (‏Gonadotropin-releasing Hormone Agonist‏) هم بعنوان یکی از تست های ‏تحریکی ارزیابی ذخیره تخمدان استفاده می شود. 

در این تست ابتدا سطح استرادیول در روز دوم و یا سوم ‏سیکل اندازه گیری می شود و سپس یک ‏Gonadotropin-releasing Hormone Agonist ‌‏ زیر ‏جلدی نظیر ‏Leuprolide acetate‏ (در ایران از دو برند معروف ‏Triptorelin‏ نظیر ‏Microrelin‏ و ‌‎ ‎Diphereline‏ استفاده می شود) با دوز 1 میلی گرم به بیمار تزریق می شود.

 تزریق این ماده سبب افزایش ‏شدید، موقتی و فوری ‏FSH‏ و ‏LH‏ از آدنوهیپوفیز شده و در نتیجه تا 24 ساعت افزایش استرادیول مشاهده ‏می شود.

 همین افزایش پایدار و شدید استرادیول بازتابی از بسیج فولیکولها در مرحله اول فاز فولیکولار و در ‏نتیجه بازتابی از ذخیره خوب تخمدان می باشد.‏

‏-‏  از آنجائیکه ‏Inhibin B‏ از فولیکولهای آنترال کوچک ترشح می شود و تنظیم کننده ترشح ‏FSH‏ می باشد ‏بنابراین سطح آن در زمانی که ذخیره تخمک کاهش می یابد، کاهش یافته و بعنوان یک تست مکمل ارزیابی ‏ذخیره تخمک می توان از آن استفاده نمود. 

کاهش آن در زنان مسن ارتباطی با کاهش ‏Inhibin A‏ مترشحه از ‏کورپوس لوتئوم در فاز لوتئال ندارد. 

در مرحله اولیه فاز فولیکولار ابتدا این مارکر کاهش می یابد و سپس ‏FSH‏ افزایش می یابد.

 هرچند ‏variation‏ این تست از یک سیکل به سیکل دیگر زیاد بوده و در نتیجه استفاده ‏از آنرا محدود می کند.‏

‏-‏  هورمون ‏AMH ‌‏ هم که از سلولهای گرانولوزای فولیکولهای پره آنترال و آنترال کوچک تولید می شود و به ‏نظر می رسد سطح این هورمون بازتابی از میزان رشد فولیکولهای ‏non-FSH dependent‏ می باشد. 

‏زمانی که فولیکول مراحل رشد وابسته به ‏FSH‏ خود را طی می کند و بالغ می شود تولید این هورمون هم قطع ‏می شود. 

از آنجائیکه سطح آن وابسته به سایر هورمون ها نمی باشد و طی سیکل قاعدگی هم تغییر نمی کند، ‏امروزه بعنوان یک تست جذاب و منفرد برای ارزیابی ذخیره تخمدان مورد استفاده قرار می گیرد. 

این ‏بیومارکر بیش از سایر بیومارکر ها با شمارش فولیکولهای آنترال (‏AFC‏) ارتباط دارد. 

مطالعات متعدد نشان ‏دهنده کاربرد این بیومارکر هم برای کمیت و هم کیفیت تخمک ها می باشد. 

این تست نیازی به ناشتایی ندارد و ‏تا 48 ساعت در یخچال و تا 6 ماه در فریزر منفی 20 درجه پایدار می باشد. ‏

‏-‏  استفاده از سونوگرافی واژینال برای شمارش تعداد فولیکل های آنترال (‏small antral follicles‏ قطری بین 2 ‏تا 6 میلی متر داشته و ‏large antral follicles‏ قطری بین 4 تا 10 میلی متر دارد) در ابتدای سیکل و اندازه ‏گیری حجم تخمدان هم برای تعیین ذخیره تخمک و همچنین وضعیت یائسگی کمک کننده می باشد.

 تعداد این ‏فولیکولها نباید کمتر از 8 عدد باشد. 

هرچند این معیار در زنان با قدرت باروری ضعیف (‏sub-fertile‏) در ‏سیکل های مختلف دچار تغییرات می شود که درمقایسه زنان نابارور تغییرات بیشتری در معیارهای ‏سونوگرافیک در سیکل های مختلف دارند. 

شمارش ‏AFC‏ بعنوان یک معیار خیلی خوب برای ارزیابی پاسخ ‏تخمدان به داروهای تحریک کننده تخمک گذاری مورد استفاده قرار می گیرد.‏

‏-‏  ارزیابی ذخیره تخمدانی توسط ترکیب هورمون های سرمی‎ FSH ‎و‎ AMH ‎و سونوگرافی لگن حساسیت بالایی دارد. ‏

حساسیت تست‎ AMH ‎بسیار بالا است و حتی از این تست به تنهائی میتوان برای غربالگری اولیه ذخیره ‏تخمدانی استفاده کرد‎.‎

منبع: گروه تحقیقاتی آزمایشگاه نیلو برگرفته از سایت آزمایشگاه نیلو

گردآوری شده : توسط راضیه فرقانی