پیچ خوردگی رحم همراه با نکروز آدنکس

0 دیدگاه

پیچ خوردگی رحم همراه با نکروز آدنکس دو طرفه در یک زن یائسه

پیچ خوردگی رحم یک یافته غیر معمول است که به عنوان چرخش بیشتر از 45 درجه حول محور طولی رحم تعریف می شود. اگرچه مواردی از پیچ خوردگی رحم در بین بیماران باردار در مقالات ذکر شده است، پیچ خوردگی رحم در زنان ی که باردار نشده اند یک اتفاق نادر است. یک زن نولی پارا 73 ساله با رحم فیبروم شناخته شده تحت هیسترکتومی کامل شکمی و سالپنگو اوفورکتومی دو طرفه با برش منجمد یک توده لگنی 17 تا 18 سانتی متری که در تصویربرداری CT مشاهده شد، قرار گرفت. منبع توده لگن در تصویربرداری نامشخص بود و احتمالات خوش خیم و بدخیم مورد بحث قرار گرفت. در طول عمل، نکروز فوندوس رحم و آدنکس دو طرفه به دلیل پیچ خوردگی فوندوس و نقطه محوری فیبروم رحم مشاهده شد. پیچ خوردگی رحم، اگرچه نادر است، اما می تواند علت درد حاد لگنی در یک زن یائسه باشد.

پیچ خوردگی رحم یافته نادری است که به عنوان چرخش بیش از 45 درجه حول محور طولی رحم تعریف می‌شود.عوامل خطر شامل فیبروم‌ها، تومورهای تخمدان، ناهنجاری‌های مولر، چسبندگی لگن و شلی رباط شکمی معمولاً در دوران بارداری دیده می‌شود. علائم ارائه شده شامل درد و/یا فشار شکم، تهوع، استفراغ، شکایات گوارشی و ادراری است. چرخش 180 درجه دکسترو شایع ترین تظاهراتی است که در این شرایط از طریق جراحی با آن مواجه می شود. تشخیص پیچ خوردگی رحم دشوار است زیرا بیماران عموماً بدون علامت هستند و تنها زمانی با علائم و نشانه‌های شکم حاد ظاهر می‌شوند که پیچش تدریجی رحم منجر به نکروز شود. مواردی از پیچ خوردگی رحم در دوران بارداری شایع‌تر است. رحم حاملگی با پیچ خوردگی که در زمان سزارین تشخیص داده شده است، با انسداد زایمان، پرزانتاسیون غیرطبیعی جنین، خونریزی واژینال، علائم شکم حاد و به خطر افتادن جنین تظاهر کرده اند. تعداد معدودی از زنان غیر باردار با پیچ خوردگی در زمان ارزیابی جراحی برای رد بدخیمی در توده لگنی تشخیص داده شد.

کیس ریپورت

ما یک زن 73 ساله نولی پار با سابقه 20 ساله رحم فیبروم را پرزنته می کنیم که برای ارزیابی بیشتر و مدیریت درد مزمن و مبهم شکمی ثانویه به فیبروم او مراجعه می کند. دو هفته قبل از ویزیت مطب، بیمار در اورژانس یک مرکز دیگر به دلیل درد شدید و ربع پایین سمت راست که به کمرش می کشید، دیده شد. در طی آن ویزیت، درد بیمار به دلیل آپاندیسیت رد شد و برای پیگیری سرپایی توده بزرگ لگنی مرخص شد. علاوه بر این، بیمار بدتر شدن حاد درد و فشار لگن خود را گزارش کرد که به‌ویژه با تغییرات موقعیتی مشخص شد. بیمار اظهار داشت که با داروهای مخدر و دراز کشیدن مقداری تسکین درد دریافت کرده است. بیمار علائم تب، لرز، سوزش ادرار، تغییر عادات روده، افزایش یا کاهش وزن، سیری زودرس، افزایش دور شکم یا خونریزی پس از یائسگی را رد کرد. در معاینه فیزیکی در مطب، بیمار حساسیت خفیفی به لمس در ربع تحتانی چپ و راست شکم داشت. با این حال، او علائم مربوط به شکم حاد را نداشت. هیچ حساسیت محافظ یا بازگشتی در لمس وجود نداشت. معاینه لگن یک توده صاف، سفت و متحرک را در قسمت تحتانی شکم نشان داد که تا ناف امتداد دارد. رحم و آدنکس را نمی توان از این توده تشخیص افتراقی داد. سونوگرافی ترانس واژینال یک فیبروم قدامی رحم 17 سانتی متری و یک ساختار آدنکس چپ یا شبیه توده رحم به طول 7.9 سانتی متر را در نواحی خلفی لگن که فاقد خون رسانی بود نشان داد. تصویربرداری CT یک توده ناهمگن را در لگن با منشاء رحم یا تخمدان به ابعاد 18×12.5×14 سانتی‌متر، همراه با آسیت اطراف و پیچ خوردگی در بخش تحتانی رحم که مربوط به پیچ خوردگی احتمالی رحم است، تأیید کرد (شکل‌های 1 و 2). با توجه به عدم توانایی در تعیین ماهیت خوش خیم یا بدخیم توده بر اساس تصویربرداری، بیمار در مورد گزینه های خود مشاوره شد و او برای درمان جراحی انتخاب شد. او تحت هیستروتومی کامل شکمی با سالپنگو اوفورکتومی دوطرفه (BSO) قرار گرفت.

تصوير 1

تصوير 3

درمان

با ورود به شکم، مایع خونی در حفره صفاقی مشاهده شد و برای ارزیابی سیتولوژی فرستاده شد که برای سلول های بدخیم منفی بود. یک توده نکروزه هموراژیک در قسمت خلفی رحم مشاهده شد (شکل 3).

برش فروزن نشان داد که توده یک فیبروم خوش خیم است. در معاینه بیشتر، به نظر می رسد که رحم روی دهانه رحم پیچ خورده است و یک فیبروم خلفی بزرگ، تقریباً 16 سانتی متر، نقطه محوری است (شکل 4).

فیبروم نیز دو بار پیچ خورده بود. به دلیل پیچ خوردگی رحم، هم تخمدان ها و هم لوله های فالوپ نکروز شده بودند. رحم با دقت برداشته شد و برای بخش فریز فرستاده شد که مطابق با خونریزی و نکروز بود و هیچ شواهدی از بدخیمی وجود نداشت. BSO به طور جداگانه انجام شد (شکل 5) به دلیل ضخیم شدن قابل توجه صفاقی که باعث بدشکلی در آناتومی می شود. حالبهای دو طرفه حتی با باز شدن فضاهای خلفی صفاقی نمی توانند فوراً شناسایی شوند. ماهیت قانقاریایی اندام های لگن نیز مشکلاتی را در گرفتن بافت ها ایجاد می کند. بیمار این روش را به خوبی تحمل کرد و هیچ عارضه ای در حین یا بعد از عمل نداشت.

نتیجه و پیگیری

پاتولوژی نهایی نمونه ها، لیومیوم و رحم ساب سروزال هیالینیزه شده با ترومبوز و خونریزی را نشان داد. تخمدان های دوطرفه و لوله های فالوپ دارای خونریزی، انفارکتوس و کلسیفیکاسیون کانونی بودند. بیمار پس از گذشت بیش از 1 سال از وضعیت پس از عمل زنده و سالم است.

بحث

پیچ خوردگی تخمدان، لوله فالوپ یا هر دو یک عارضه ثابت مرتبط با تومورهای خوش خیم و بدخیم در زنان یائسه است. اگرچه یک یافته نادر است، پیچ خوردگی رحم در حدود 3 درصد منشا شکم حاد در بیماران پیش از یائسگی و یائسگی که باعلائم درد شکم مراجعه می کنند. درد پیچ خوردگی رحم به طور کلی در بارداری دیده می شود، زیرا شل شدن ساختار لگن و شلی در بارداری پیچ خوردگی رحم را آسان تر می کند. با این حال، فیبروم های بزرگ شده شایع ترین عامل مستعد کننده مرتبط با پیچ خوردگی رحم در زنان غیرباردار هستند، زیرا وزن فیبروم توزیع وزن نامتقارن ایجاد می کند. به طور کلی، فیبروم ها به خصوص در زنان یائسه به دلیل کاهش،استروژن درگردش پسرفت می کنند. علیرغم علائم یائسگی بیمار ما، اندازه و وزن فیبروم این بیمار باعث کشش می شود و به نظر می رسد که به تدریج باعث پیچ خوردگی رحم شده است. در بررسی مقالات، ارائه اولیه اغلب متفاوت است. اکثر بیماران با شروع حاد درد شکمی مراجعه می کنند. با این حال، یک گزارش از بیماری وجود دارد که با اتساع تدریجی شکم بدون درد مراجعه کرده است. 2 علائم بیماری بیمار ما از این جهت متفاوت است که او درد مزمن شکمی داشت که او آن را به فیبروم بزرگ خود نسبت داد. با این حال، با توجه به نکروز آدنکس بیمار به صورت دوطرفه، پیچ خوردگی رحم بیمار ممکن است برای مدت طولانی وجود داشته باشد. آسیت ذکر شده احتمالاً از التهاب مزمن واکنش نشان می دهد. وجود علائم صفاقی و حاد مورد به مورد متفاوت است، حتی اگر نکروز اغلب در لاپاراتومی یافت شود.

با توجه به نادر بودن پیچ خوردگی رحم، اشاره شده است که نقطه محوری معمولاً در ناحیه ایستموس رحم قرار دارد. تصویربرداری CT معمولاً شکل "X" را نشان می دهد. تشخیص پیچ خوردگی رحم تنها با سونوگرافی دشوار است. شک به پیچ خوردگی رحم معمولاً هنگام مقایسه سونوگرافی های قبلی و مشاهده تغییرات در محل آناتومیک ساختارهای لگن دیده می شود. متاسفانه بیمار ما سونوگرافی قبلی برای مقایسه نداشت و تصویربرداری CT به همراه لاپاراتومی برای تشخیص استفاده شد. اگرچه مقالات کمی در مورد پیچ خوردگی رحم در زنان یائسه وجود دارد، پیچ خوردگی ناشناخته و تاخیر در درمان جراحی می تواند منجر به عوارضی مانند خونریزی، سپسیس واختلالات انعقادی ایجاد شود.

منبع: www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc

ترجمه وتدوین : راضیه فرقانی