پرولاکتینوما : علل، روش های تشخیص و روش های درمان

پرولاکتینوما.ضایعات خوش خیم که باعث تولید  هورمون پرولاکتین می شوند، شایع ترین تومورهای ترشح کننده هورمون از هیپوفیز  هستند. علت ایجاد هیپرپرولاکتینمی است، پرولاکتینوما می تواند باعث کاهش میزان استروژن در زنان و غلظت تستوسترون در مردان شود و ممکن است منجر به ناباروری شود. بر اساس اندازه آن، پرولاکتینوما می تواند به عنوان یک میکروپرولاکتینوما (قطر کمتر از 10 میلی متر) یا یک ماکروپرولاکتینوما (قطر بیش از 10 میلیمتر) طبقه بندی شود. تومور را می توان از طریق تست هورمون و تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (MRI) یا اسکن کامپیوتری (CT) بررسی کرد. بروموکریپتین (BEC) معمولا عامل انتخابی در درمان پرولاکتینوما است. جراحی، آدنومکتومی هیپوفیز transsphenoidal درمان ترجیح داده شده در بیماران مبتلا به میکرو پرولاکتینوما و در اکثر بیماران با ماکروپرولاکتینوما است. 

بیشتر بخوانید: نقش ویتامین D در درمان ناباروری

علائم و نشانه های پرولاپسینوما

علائم و نشانه های این تومورهای هیپوفیز عبارتند از:

زنان سالم در سن باروری می توانند با اختلالات قاعدگی و / یا ناباروری مواجه شوند .

گالاکتوره غیر معمول نیست و می تواند خود به خودی یا با فشار باشد (فقط پس از فشردن نوک پستان)

سایر ویژگی های هیپوستروژنیسم عبارتند از خشکی واژن، دیسپارونی و کاهش تراکم مواد معدنی استخوان (یعنی استئوپنی یا پوکی استخوان) 

مردان با پرولاکتینوما دارای یک یا چند ویژگی هیپوگنادیسم هستند که ممکن است شامل کاهش میل جنسی، اختلال عملکرد نعوظ یا ناباروری باشد.

اگر پرولاکتینوما قبل از بلوغ ایجاد شود، هیپرپرولاکتینمی ممکن است باعث ایجاد صفات زنانه و بیضه های کوچک شود.

اگر پرولاکتینوما به اندازه کافی بزرگ باشد  سلول های ترشح کننده  هورمون  های هیپوفیزی را تحت فشار قرار دهد و عدم تعادل هورمونهای طبیعی هیپوفیز را ایجاد کند، ممکن است منجر به کمبود یک یا چند هورمون (مثل هورمون تحریک کننده تیروئید [TSH]، هورمون رشد [GH]، هورمون adrenocorticotropic)

تومورهای بزرگتر اغلب با سردرد همراه با کشش ساختارهای حساس به درد اطراف غده هیپوفیز همراه هستند .

تحت فشار قرارگرفتن بافت های اطراف ممکن است منجر به مشکلات دید در قالب نقص های زمینه شود

زنان یائسه و مردان سالمند اغلب با اثرات فضایی  تومور مواجه هستند

عوارض جانبی عبارتند از فلج عصب جمجمه، هیدروسفالی و آپوپلکسی ( ناشی از خونریزی / انفارکتوس  به تومور).

ملاحظات تشخیصی در بیماران مبتلا به پرولاکتینوما

اگر بیمار خانم به آمنوره اولیه یا ثانویه دچار باشد در نظر گرفتن سایر علل احتمالی نیز اهمیت دارد. اگر بیمار (خواه مرد و خواه زن) دچار ناباروری باشد سایر علل احتمالی باید بررسی شود.

اگر بیمار دچار افزایش مقدار پرولاکتین باشد سایر علل هایپرپرولاکتینوما باید مورد بررسی قرار گیرد. از جمله این موارد عبارت است از:

داروها: داروهایی مانند فنوتیازین ها، هالوپریدول، متوکلوپرامید، متیل دوپا، رزرپین، وراپامیل، آنتی دپرشنت های سه حلقه ای، سوء مصرف ترکیبات اپیوئیدی و کوکائین.علل مربوط به هیپوتالاموس یا هیپوفیز از جمله آدنوم ترشح کننده GH، آدنومای خاموش، فشردگی ساقه هیپوفیز، سندرم سلا خالی، کرانیوفارینژیوما، مننژیوم، dysgerminoma، هیپوفیزیت لنفوسیتیک و سایر شرایط گرانولوماتوز سبب تحریف ساقه مغز شده و هم چنین سابقه رادیو تراپی در این منطقه.بارداریهایپوتیروئیدیسم اولیهنارسایی مزمن کلیهسیروزناکارآمدی آدرنالضایعاتی در دیواره قفسه سینهتحریک پستانضایعاتی در مغز نخاععلل ادیوپاتیکتشخیص های افتراقی در بیماران مبتلا به پرولاکتینوماکم کاری تیروئیدتصویربرداری در بیماری تخمدان پلی کیستیکماکروآدنوما هیپوفیزتست های آزمایشگاهی برای بیماران مبتلا به پرولاکتینوما

بررسی هورمونی:

مقدار سرمی پرولاکتین بیش از یک بار اندازه گیری می شود مخصوصا اگر میزان افزایش در حد متوسطی باشد. مقدار پرولاکتین را مستقیما بعد از معاینه پستان اندازه گیری نکنید زیرا معاینه پستان سبب می شود مقدار فیزیولوژیک پرولاکتین افزایش یابد.

تست سرم بارداری: همیشه احتمال بارداری را در خانم هایی که در سنین باروری قرار دارند در نظر داشته باشید زیرا علت شایع آمنورهثانویه در این گروه بارداری می باشد.

مقدار سرمی TSH: مقدار TSHاحتمال افزایش پرولاکتین را مشخص می کند زیرا این هورمون فاکتور آزاد کننده پرولاکتین می باشد. اگر مقدار TSH بالا باشد، این یافته با اندازه گیری مقادیر آزاد تیروکسین تایید می شود.

اندازه گیری هورمون های هیپوفیز

در مردان مبتلا به پرولاکتینوما که علائم هایپوگنادیسم را نشان می دهند اندازه گیری مقدار تستوسترون یا سطح زیستی این هورمون اهمیت دارد.

در بیمارانی که سابقه نارسایی آدرنال دارند اندازه گیری مقادیر کورتیزول پایه و کورتیزول تحریک شده توسط کوزینتروپین اندازه گیری می شود.

در افرادی با ویژگی ها اکرومگالی اندازه گیری مقدار فاکتور رشد شبه انسولینی نوع یک موجود در سرم خون ضروری است.

با کنار گذاشتن سایر علل احتمالی سیستمیک برای هایپرپرولاکتینوما مانند نارسایی مزمن کلیوی یا سیروز استفاده از تست های آزمایشگاهی مناسب ضروری است.

تصویر برداری

بعد از انجام تست های بیوشیمیایی انجام ام ار ای از نواحی هیپوتالاموس و هیپوفیز ضروری است هم چنین انجام سی تی اسکن نیز می تواند تعیین کند آیا ضایعه ای وجود دارد یا خیر.

ام ار ای برای شناسایی ضایعات کوچک و بررسی بافت های نرم بهتر است. سی تی اسکن برای شناسایی هر گونه تحریف و تخریب استخوانی در بیماران مبتلا به پرولاکتینوما اهمیت دارد. توجه مخصوص به اندازه تومور و تجاوز به ساختارهای اطراف ان (اعم از بخش بینایی و سایر اعصاب جمجمه ای) و تاثیرات ناشی از آن (اعم از تخریب استخوان) بسیار اهمیت دارد.

ارتباط خوب بین اندازه پرولاکتینوما و درجه افزایش مقدار سرمی پرولاکتین نشان داده شده است. مقدارسرمی 200 نانوگرم بر میلی لیتر پرولاکتین یا وجود ماکروآدنومای (بیش از 10 میلی متر) در تشخیص پرولاکتینوما ضروری است. به هر حال اگر مقدار سرمی پرولاکتین کمتر از 200 نانوگرم بر میلی لیتر بوده و توده توموری هیپوفیز بزرگ باشد نشان دهنده هایپرولاکتینوما می باشد.

تکرار اسکن ها در طول دوره پیگیری و بعد از درمان می تواند تعیین کند آیا تومور پیشرفت داشته و یا پسرفت کرده است. فراوانی انجام اسکن ها بر اساس وضعیت بیمار تعیین می شود. برای مثال در بیمارانی با میکروپرولاکتینوما، ام ار ای از هیپوفیز می تواند یک سال بعد از درمان آغاز شده و پس از آن هر چند سال یک بار انجام شود.

سایر تست ها

وقتی تومور بزرگ بوده و در مجاورت بخش اپتیک قرار داشته باشد، تست میدان بینایی توسط متخصص چشم قبل از هر گونه درمانی ضروری است. تست های مشابهی بعد از آغاز درمان تکرار می شود تا پاسخ بیمار به درمان مانیتور شود.

اگر ضایعه هیپوفیز/ هیپوتالاموس غیر از پرولاکتینوما مطرح باشد انجام بیوپسی توسط متخصص جراح مغز و اعصاب ضروری است.

پاتوفیزیولوژی پرولاکتینوما

تشکیل تومور هیپوفیز به دلیل تغییرات نئوپلاستیک lactotroph ها در بخش قدامی هیپوفیز می باشد که منجر به سنتز بیش از حد و ترشح پرولاکتین می شود. ارتباط جهش ژن aryl hydrocarbon-interacting protein یا AIP با پرولاکتینوما در برخی خانواده ها و هم چنین آدنومای هیپوفیز که در دوران کودکی شروع می شود، نشان داده شده است.

به لحاظ فیزیولوژیکی، پرولاکتین هورمون پلی پپتیدی است که از 199 آمینو اسید تشکیل شده و با استفاده از فاکتورهای هیپوتالاموسی تنظیم می شود. این فاکتورها عبارتند از فاکتورهای آزاد کننده پرولاکتین و فاکتورهای مهاری پرولاکتین.

دوپامین از عوامل مهاری پرولاکتین محسوب می شود و هورمون آزاد کننده تیروتروپین، پپتید وازواکتیو روده ای و پپتید هیستیدین متیونین از عوامل آزاد کننده پرولاکتین محسوب می شوند. نقش فیزیولوژیک فاکتورهای آزادکننده پرولاکتین به خوبی شناخته نشده است. تعادل ظریف بین فاکتورهای مهارکننده و آزاد کننده پرولاکتین می تواند غلظت سرمی پرولاکتین را در محدوده نرمال فیزیولوژیک قرار دهد. علاوه بر این فاکتورهای هورمونی عصبی مختلفی منجر به ترشح ضربانی پرولاکتین از هیپوفیز می شود.

پرولاکتینوما یکی از علل هیپرپرولاکتینمی پاتولوژیک شناخته می شود.

در تحقیق گذشته نگری متشکل از 102 بیمار نشان داده شد فقر هورمون رشد و هایپوگنادیسم از شایع ترین انواع اختلال هورمون هیپوفیزی در مردان بالغ مبتلا به پرولاکتینوما می باشد. این مشاهده چندان تعجب آور نمی باشد زیرا پرولاکتینوما در مردان اغلب بزرگ تر (ماکروپرولاکتینوما) بوده و بنابراین سبب فشرده سازی بافت شده در مقابل پرولاکتینوما در زنان اغلب در تشخیص اولیه کوچک می باشد (میکرو پرولاکتینوما).

اپیدمیولوژی پرولاکتینوما

شیوع پرولاکتینوما در آمریکا

فراوانی دقیق پرولاکتینوما چندان مشخص نیست. نشان داده شده است که 25 تا 30 درصد آدنومای هیپوفیز را این نوع تومور تشکیل می دهد. برخی تومورهای تولید هورمون رشد نیز پرولاکتین ترشح می کند. میکروپرولاکتینوما شایع تر از نوع ماکرو آن می باشد.

شیوع پرولاکتینوما در سطح بین المللی

در تحقیقی در انگلستان نشان داده شده است که شیوع آدنومای هیپوفیز در هر 100000 نفر 77.6 مورد است که اکثر موارد را پرولاکتینوما تشکیل می دهد. هم چنین نشان داده شد پرولاکتینوما در افراد زیر 60 سال اغلب موارد آدنومای هیپوفیز را شامل می شود. علاوه بر این پرولاکتینوما 76 درصد آدنومای هیپوفیز را در خانم ها تشکیل داده است و بیشتر آدنومای هیپوفیز را ضایعات خاموش تشکیل داده است.

شیوع آدنومای هیپوفیز غیر از پرولاکتینوما به این ترتیب بوده است: آدنومای هیپوفیز خاموش 28%، آدنومای هیپوفیز همراه با آکرومگالی 11%، آدنومای کورتیکوتروف 2% و آدنوماهایی با وضعیت عملکردی ناشناخته 2%.

تفاوت جنسیت در پرولاکتینوما

در میان بیماران مبتلا به پرولاکتینوما 60 درصد مردان به نوع ماکرو مبتلا بوده و 90 درصد زنان نیز به نوع میکروی آن مبتلا هستند. این بدان دلیل است که مردان اغلب در مقایسه با زنان دیرتر برای ارزیابی های بالینی مراجعه می کنند، حال آن که زنان برای ارزیابی بالینی آمنوره سریع تر مراجعه می کنند.

پیش آگهی پرولاکتینوما

بیمارانی با میکروپرولاکتینوما عموما پیش آگهی خوبی دارند. در 95 درصد بیماران این تومورها در طول 4 تا 6 سال بزرگ نمی شود. این بیماران عموما به مدت طولانی روی درمان توقفی با آگونیست های DA باقی می مانند.

ماکروپرولاکتینوما عموما در طول زمان رشد می کند و برای پیشگیری از بروز عوارض به درمان های تهاجمی نیاز خواهد بود. نرخ رشد در افراد متفاوت است و نمی تواند به راحتی پیش بینی شود. مانیتور دقیق علائم بالینی همراه با تصویر برداری از هیپوفیز هم چنین اندازه گیری غلظت سرمی پرولاکتین (برای تعیین هر گونه تغییر بزرگی در رفتار تومور) اساس پیشگیری درمانی را برای این بیماران مبتلا به پرولاکتینوما تشکیل می دهد.

در تحقیقی نشان داده شد بیماران مبتلا به پرولاکتینوما که تحت درمان با کابرگولین قرار داشتند، نرخ عود پرولاکتینوما بعد از قطع درمان حتی در صورتی که درمان بیش از سه سال ادامه پیدا می کرد نیز کاهش نیافت. در تحقیقی متشکل از 47 بیمار که در سه گروه تحت بررسی قرار گرفتند، نرخ عود پرولاکتینوما در طول 12 ماه بعد از قطع درمان تغییری بین گروه ها را نشان داد. برخی گروه ها به مدت 3 سال تحت درمان با کابرگولین قرار گرفتند، گروهی دیگر بین 3 تا 5 سال تحت درمان بود و گروه سوم نیز به مدت بیش از 5 سال تحت درمان قرار داشت. علاوه بر این نوع میکرو و ماکرو ریسک عود مشابهی را نشان داد اگر چه بیماران مبتلا به فقر هیپوفیز به هنگام تشخیص نرخ عود بیشتری داشتند.

آموزش بیمار مبتلا به پرولاکتینوما

علائم تومور پرولاکتینوما باید به بیمار توضیح داده شود و بیمار باید هر گونه تغییر یا تشدید در علائم را گزارش کند.

بیماران خانم که در سنین باروری قرار دارند باید تشویق شود تا در بازه درمان با BEC روش های کنترل بارداری را انجام دهند تا چرخه های قاعدگی نرمال شود.

جهت کسب اطلاعات بیشتر در رابطه با پرولاکتینوما بصورت ساده تر به مطلب زیر مراجعه نمایید:

پرولاکتینوما - از دیدگاه مایوکلینیک علائم بالینی پرولاکتینوما

پرولاکتینوما می تواند علائم ثانویه را نسبت به تاثیرات هورمونی مقدار افزایش یافته پرولاکتین در پی داشته باشد و حتی می تواند تاثیرات توموری نیز نشان دهد.

ویژگی های بالینی هایپرپرولاکتینومای پایدار (با دوره و درجات مختلف هم چنین سن و جنسیت بیمار) عبارت است از:

خانم های مبتلا به پرولاکتینوما که در سنین باروری قرار دارند می توانند اختلالاتی در قاعدگی یا ناباروری را نشان دهند. انحراف معمول قاعدگی در این خانم ها عبارت است از الیگومنوره، آمنوره یا بروز چرخه های قاعدگی نامنظم. بسته به موقعیت اگر پرولاکتینوما در فردی جوان تر اتفاق بیفتد می تواند منجر به تاخیر در منارک شود.گلاکتوره می تواند به صورت خود به خود یا در اثر فشار نوک پستان ایجاد شود. گلاکتوره در 30 تا 80 درصد این خانم های مبتلا به پرولاکتینوما مشاهده می شود و می تواند برای بیمار ناراحت کننده باشد.سایر ویژگی های هایپواستروژنیسم از جمله خشکی واژن، دیسپارونی و افت دانیسته مغز استخوان (استئوپنی یا استئوپورز) در این خانم های پرولاکتینوما مشاهده می شود.مردان مبتلا به پرولاکتینوما نیز برخی ویژگی های هایپوگنادیسم را نشان می دهند که از جمله آن ها می توان به کاهش لیبیدو، اختلال در نعوظ یا ناباروری اشاره کرد. جنیکوماستیا در این مردان بسیار غیر معمول می باشد.اگر پرولاکتینوما قبل از بلوغ در مردان رخ دهد هایپرپرولاکتینوما می تواند منجر به عادات جسمی زنانه و کوچکی بیضه ها شود.اگر پرولاکتینوما سلول های سالم ترشح کننده هورمون در هیپوفیز را فشرده کند ممکن است منجر به کاهش یک یا بیش از یک هورمون گردد (از جمله این هورمون ها می توان به هورمون محرک تیروئید یا هورمون آدرنوکورتیکوتروپیک یا GH اشاره کرد).

متناسب با اندازه تومور تاثیرات پرولاکتینوما می تواند همانند سایر تومورهای بزرگ باشد:

تومورهای بزرگ تر اغلب با سردرد در پیرامون غده هیپوفیز رو به رو هستند.تجاوز به بافت های اطراف می تواند منجر به اختلالاتی در بینایی شود.در خانم هایی که در دوران بعد از یائسگی قرار دارند و مردان مسن اغلب شاهد تاثیرات فضا گیر توموری هستیم.معاینات فیزیکی بیماران مبتلا به پرولاکتینوما

در زنان مبتلا به پرولاکتینوما تمرکز بر معاینات فیزیکی و ارزیابی گالاکتوره و مشخص کردن علائم بالینی ناشی از فقر استروژن ضروری است.

در مردان مبتلا به پرولاکتینوما معاینه سایز و سازگاری بیضه هم چنین الگوهای مو در بدن اهمیت دارد. هم چنین نرخ عود جنیکوماستی نیز می تواند مورد توجه باشد.

در بیماران خانم و آقا ارزیابی میدان دید و بینای هم چنین معاینه اعصاب می تواند مشخص کند آیا تومور تاثیرات فضا گیر دارد.

درمان پرولاکتینوما

اگر چه سابقه پرولاکتینوما نامشخص است اما اغلب میکروپرولاکتینوما (تا 95 درصد موارد) پیشرفت نمی کند، همان طور که بعد از 4 تا 6 سال مشاهده نیز این نکته تعیین می شود. از این رو اگر بیمار مبتلا به میکروپرولاکتینوما علائم خفیفی داشته باشد باید مقادیر سرمی پرولاکتین مانیتور شده و تصویربرداری های لازم نیز در بازه های سالانه انجام شود. به هر حال اگر بیمار مبتلا به میکروپرولاکتینوما تاثیرات عمده ای را در اثر این شرایط تجربه کند در این صورت درمان ضروری است.

بیماران مبتلا به ماکروپرولاکتینوما به درمان نیاز دارند زیرا تومور در واقع استعداد رشد را نشان داده است. روش های درمانی پرولاکتینوما عبارت است از:

بروموکریپتین: عموما در درمان پرولاکتینوما در نظر گرفته می شود زیرا بی خطر بودن و اثر بخشی آن مورد مطالعه قرار گرفته است. آگونیست دوپامین سنتز و ترشح پرولاکتین را کاهش می دهد. هم چنین نرخ تقسیم سلولی تومور و رشد سلول ها نیز کاهش می یابد.

دوز اولیه بروموکریپتین 1.25 میلی گرم شب ها همراه با غذا می باشد و تدریجا در بازه یک تا دو هفته دوز آن افزایش یافته به 2.5 میلی گرم دو بار در روز می رسد. دوز های بیش از 7.5 میلی گرم در روز به ندرت در موارد درمان ماکروآدونوما استفاده می شود.

شایع ترین عوارض جانبی بروموکریپتین عبارت است از تهوع، گرفتگی بینی و خواب آلودگی همراه با افت فشار خون وضعیتی. وازواسپاسم در گردش خون محیطی هم چنین تشدید سایکوز و افسردگی نیز ممکن است اتفاق بیفتد.

در بیمارانی که حتی دوز اندک بروموکریپتین را تحمل نمی کنند درمان جایگزین استفاده از دوز روزانه درون واژینال می باشد روشی که تقریبا اثربخشی برابری دارد. در 85 تا 90 درصد بیماران مقادیر پرولاکتین نرمال می شود.

در همه بیماران مبتلا به میکروپرولاکتینوما که می توانند دوز بروموکریپتین را تحمل کنند مقدار پرولاکتین در روزها تا هفته های شروع درمان به حد نرمال بازمی گردد. اگر مقدار پرولاکتین به حد نرمال بازگشت عملکرد غدد جنسی نیز کاملا بهبود می یابد. قاعدگی در عرض چند ماه به حد نرمال بازمی گردد. برخی اوقات بارداری می تواند قبل از سرگیری قاعدگی اتفاق بیفتد، بنابراین باید به زوجین توصیه شود تا بازگشت روند نرمال قاعدگی روش های کنترل بارداری را انجام دهند.

در درمان ماکروپرولاکتینوما در 80 تا 85 درصد موارد استفاده از بروموکریپتین منجر به کاهش اندازه تومور می شود. بهبود قابل توجه VF در یک تا سه روز اتفاق می افتد و ظرف دو هفته بعد از شروع درمان تغییرات معنی داری در یافته های تصویر براری به دست می آید.

بر خلاف بیماران مبتلا به میکروآدنوما، رفع هایپرپرولاکتینوما در بیماران مبتلا به ماکروآدنوما ناقص می باشد. به هر حال مقدار کاهش در اندازه تومور ارتباط خوبی با تغییر در سطح سرمی پرولاکتین ندارد. کاهش در مقدار پرولاکتین همیشه مقدم بر کوچک شدن سایز تومور می باشد و بیمارانی که افت مقدار پرولاکتین را نشان نمی دهند هیچ گونه کوچک شدن توموری را نشان نمی دهند.

کاهش در اندازه تومور پرولاکتینوما اغلب با بهبود عملکرد هیپوفیز همراه است. برای مثال سطح سرمی تستوسترون تقویت شده و تعداد اسپرم افزایش می یابد.

وقتی مقدار پرولاکتین نرمال و ثابت شده دوز بروموکریپتین تدریجا کاهش یافته و تقریبا به 2.5 میلی گرم در روز می رسد. اگر مقدار پرولاکتین و اندازه تومور در دوز بالا پایدار ماند کاهش دوز بروموکریپتین به کمترین دوز ممکن در نظر گرفته می شود. بیمار باید به طور دوره ای تحت ارزیابی قرار بگیرد و مقدار پرولاکتین و تغییرات رادیولوژیک باید مورد توجه باشد.

سایر انتخاب های درمانی پرولاکتینوما در صورتی که بیماران به بروموکریپتین پاسخ ندهند یا برای کسانی که نمی توانند این دارو را تحمل کنند به این ترتیب خواهد بود.

آگونیست دوپامین غیر ارگوت به نام کابرگولین در آمریکا موجود می باشد. کابرگولین معمولا بهتر از برموکریپتین تحمل می شود و پروفایل اثربخشی آن نسبت به بروموکریپتین بهتر بوده است.کابرگولین به صورت دو بار در هفته استفاده می شود و دوز شروع آن نیز 0.25 میلی گرم می باشد و تا یک میلی گرم به مدت دو بار در هفته نیز افزایش می یابد. برخی مطالعات نشان داده است که مصرف یک بار در هفته این دارو اثربخشی خود را دارد. کابرگولین در کاهش مقدار پرولاکتین موثرتر است و قابلیت تخمک گذاری را بهتر بازمی گرداند. تا 70 درصد بیمارانی که به بروموکریپتین پاسخ نمی دهند به این دارو پاسخ می دهند. تنها مشکل این دارو هزینه آن است. تاثیرات جانبی آن کمتر از بروموکریپتین است و عبارت است از سر درد، حالت تهوع، افت فشار وضعیتی و خستگی.

Quinagolide نیز داروی دیگری در این دسته است که دوره عمل طولانی دارد اما هنوز در آمریکا در دسترس نیست. این دارو می تواند روزی یک بار استفاده شود. اثربخشی و تولرانس آن قابل مقایسه با بروموکریپتین می باشد.

در برخی بیماران مبتلا به پرولاکتینوما که پاسخ کافی به درمان دارویی داده اند، امکان قطع درمان دارویی بعد از حدود 24 ماه ممکن می باشد. اگر چه معیار پیش بینی کننده واضحی برای قطع موفقیت آمیز درمان وجود ندارد، شواهد نشان می دهد که عود هایپرپرولاکتینوما عموما در بیماران مبتلا به میکروآدونوما کمتر از بیماران مبتلا به ماکروآدنوما می باشد. هایپرپرولاکتینوما احتمالا در بیمارانی که در هیپوفیز بقایای تومور را دارند عود می کند و این در مقایسه با بیمارانی به دست آمده است که در آن ها اثری از بقایای تومور نیست. در آدنومای هیپوفیز بزرگ، رشد مجدد تومور اغلب بعد از قطع درمان دارویی دیده می شود. در هر صورت اگر درمان دارویی قطع شود، مانتیورینگ رادیولوژیک، بیوشیمیایی و بالینی ضروری است تا هر گونه شواهدی مبنی بر عود تومور بررسی شود.

پرولاکتینومای مقاوم به آگونیست دوپامین (DARPs)

اغلب موارد پرولاکتینوما به لحاظ درمانی به آگونیست دوپامین پاسخ می دهند. کمتر از 10 درصد بیماران مبتلا به پرولاکتینوما به چنین درمانی پاسخ نمی دهند. مقاوت به درمان آگونیست دوپامین عبارت است از نارسایی در رسیدن به سطح نرمال پرولاکتین در دوزهای حداکثر تحمل شده همراه با عدم کاهش سایز تومور. این بیماران معمولا دچار ماکروآدنومای تهاجمی تر می باشند و تعداد کمی از این بیماران به پرولاکتینومای بد خیم دچار هستند.

در بیمارانی که به درمان با آگونیست دوپامین مقاومند و به هایپرپرولاکتینومای مداوم دچارند، علاوه برجراحی، با یا بدون رادیوتراپی، استفاده از تموزولومید، یک عامل آلکیله کننده در شیمی درمانی توصیه می شود. چندین مورد از گزارشات نشان داده است که تموزولومید مقدار پرولاکتین را کاهش داده و رشد تومور را کنترل می کند. با این وجود درمان پرولاکتینومای بدخیم دشوار است و نرخ بقای افراد تقریبا یک سال می باشد.

رادیوتراپی در بیماران مبتلا به پرولاکتینوما

رادیوتراپی (XRT) نقش کمتری در درمان پرولاکتینوما دارد. به دنبال رادیوتراپی مقدار پرولاکتین تنها در 25 درصد بیماران نرمال می شود. عارضه عمده این درمان کم کاری هیپوفیز می باشد که در 12.5 تا 80 درصد بیماران رخ می دهد. سایر عوارض آن می توان به آسیب اعصاب چشم و اختلال نورولوژیک اشاره کرد.

از آن جایی که نتایج دارویی بسیار خوب می باشد، رادیوتراپی در موارد نادر استفاده می شود. این روش تنها در بیمارانی انتخاب می شود که با وجود جراحی و درمان دارویی با رشد مجدد تومور مواجهند.

در طول بارداری حجم نرمال هیپوفیز دو برابر شده و مقدار پرولاکتین نیز تا 10 برابر در این دوره افزایش می یابد.

وقتی خانم مبتلا به پرولاکتینوما به ناباروری دچار می شود علاوه بر درمان دارویی به منظور برطرف شدن هایپرلاکتینوما به بیمار توصیه می شود مراقبت های پیشگیری برای بارداری را انجام دهد تا چرخه های قاعدگی دوباره از سر گرفته شود. بروموکریپتین درمان ارجح در این موقعیت می باشد زیرا نشان داده شده مصرف این دارو در طولانی مدت بی خطر است. مصرف این دارو می تواند بعد از اولین دوره پریود از قلم افتاده قطع شود، این احتیاط بدان دلیل است که جنین به طور ناخواسته در معرض دارو نباشد، اگر چه تا به امروز افزایش نرخ سقط خود به خودی، بارداری اکتوپیک یا تاثیرات تراتوژنیک در مورد بروموکریپتین گزارش نشده است.

تجربه بالینی با کابرگولین در 600 بیمار نشان داده است که خطر اضافی در مورد بروز سقط یا ناهنجاری های جنینی وجود ندارد.

اغلب خانم های مبتلا به میکروپرولاکتینوما افزایش معنی داری در اندازه تومور در طول بارداری نشان نمی دهند. در این بیماران نرخ رشد تومور پرولاکتینوما 1 تا 5 درصد گزارش شده است. در مقابل خانم های بارداری مبتلا به ماکروآدنوما افزایش معنی داری را در سایز تومور نشان می دهد (15 تا 35 درصد).

درمان خانم های باردار مبتلا به پرولاکتینوما باید بر اساس ویژگی های فردی بیمار تنظیم شود. در خانم های مبتلا به میکروآدنوما هم چنین بخشی از خانم ها که به intrasellar macroadenoma دچارند بروموکریپتین می تواند با آبستن شدن به طور بی خطری قطع شود و بیمار می تواند به لحاظ علائم بالینی مربوط به سایز تومور مانیتور شود. مانیتور دوره ای مقدار پرولاکتین و VFs معمولا در این بیماران لازم نیست.

در خانم هایی که به ماکروآدنوما بزرگ تر دچارند، برنامه قطعی تنها بعد از مذاکره با بیمار تنظیم می شود. گزینه های موجود عبارت است از:

قطع مصرف بروموکریپتین به هنگام آبستن شدن و مانیتور دقیق پرولاکتین و VFs با یا بدون اسکن ام ار آیانجام جراحی ترانساسفنوئیدال قبل از بارداریادامه مصرف بروموکریپتین در طول بارداری با لحاظ کردن خطرات احتمالی که برای جنین وجود دارد.جراحی هیپوفیز برای درمان پرولاکتینوما

در اغلب بیماران مبتلا به ماکروآدنوما و هم چنین در بیماران مبتلا به میکروپرولاکتینوما انجام آدنومیکتومی هیپوفیز ترانساسفنوئیدال انتخاب ارجحی است. رویکرد درون جمجمه ای برای بیمارانی در نظر گرفته می شود که گسترش تومور در هیپوفیز در آن ها بسیار زیاد باشد. این روش خطرناک تر است و نرخ مرگ و میر نیز در آن بیشتر است.

انجام جراحی و پس از آن استفاده از بروموکریپتین یا دارویی دیگر در بیمارانی که هنوز سطح پرولاکتین در آن ها ثابت نشده و یا در افرادی که بقایای تومور هنوز در آن ها وجود دارد رویکردی منطقی است.

در 70 تا 75 درصد بیماران مبتلا به میکروآدنوما که جراحی انجام داده اند نرمال شدن سطح پرولاکتین گزارش شده است. نرخ عود نیز 17 درصد گزارش شده است و جراحی با نرخ مرگ و میر کمتری همراه است.

در بیماران مبتلا به ماکروپرولاکتینوما نرمال شدن مقدار پرولاکتین در 30 درصد بیماران گزارش شده است و نرخ عود نیز 15 تا 20 درصد است.

بیماران زیر برای انجام جراحی پرولاکتینوما انتخاب مناسبی هستند:

خانم هایی که به میکروآدنوما مبتلا هستند، قصد بارداری دارند اما نمی توانند بروموکریپتین را تحمل کنند.بیمارانی که نمی خواهند بروموکریپتین یا هر داروی دیگری را برای مدتی طولانی استفاده کنند.بیمارانی که به درمان دارویی پاسخ نمی دهد یا آن هایی که بعد از پاسخ اولیه درجاتی از پیشرفت بیماری را نشان می دهند.مشاوره در مورد درمان پرولاکتینوما

در مورد درمان پرولاکتینوما باید با جراح مغز و اعصاب مشورت شود.

عوارض پرولاکتینومای درمان نشده

حجم تومور می تواند نقایصی را در میدان دید ایجاد کرده منجر به نابینایی شود هم چنین 

فلج عصب جمجمه، هیدروسفالی، سکته (ناشی از خونریزی/ انفارکشن به تومور) و کم کاری هیپوفیز (ناشی از فشرده کردن سلول های هیپوفیز) نیز محتمل می باشد.

تاثیرات طولانی مدت هایپرپرولاکتیموما درمان نشده می تواند شامل هایپرگنادیسم، ناباروری و پوکی استخوان باشد.

عوارض درمان پرولاکتینوما

استفاده از درمان دارویی عوارض طولانی مدتی را نشان نداده است.

عوارض بعد از عمل غده هیپوفیز برای درمان پرولاکتینوما

نرخ مرگ و میر جراحی ترانساسفنوئیدال برای میکروآدنوما و ماکروآدنوما به ترتیب 0.27 و 0.86 درصد می باشد. این نرخ در بیمارانی که تحت جراحی از طریق جمجمه قرار می گیرند بیشتر خواهد بود.

سایر عوارض احتمالی آبریزش مایع مغزی نخاعی از بینی، دیابت (دائمی یا موقت)، مننژیت، سکته، اختلال در بینایی و کم کاری هیپوفیز.

عوارض ناشی از رادیوتراپی برای درمان پرولاکتینوما

عمده ترین عارضه رادیو تراپی کم کاری هیپوفیز می باشد که در 33 تا 70 درصد بیماران اتفاق می افتد، با افزایش دوره های پیگیری نرخ بروز این عارضه افزایش می یابد.

آسیب به عصب بینایی، تشنج، آسیب عروقی و بدخیمی در سیستم اعصاب مرکزی شیوع کمتری دارد.

مانیتورینگ طولانی مدت بیماران مبتلا به پرولاکتینوما

در مورد بیماران مبتلا به پرولاکتینوما که روی درمان دارویی قرار دارند، تلاش باید به نحوی باشد که درمان نگاه دارنده روی پایین ترین دوز موثر حفظ شود تا مقدار پرولاکتین در محدوده نرمال باقی بماند. اگر تصمیم بر قطع درمان دارویی بود، مخصوصا در بیماران مبتلا به میکروآدونوما، مقدار پرولاکتین و تصویر برداری ام ار ای یا سی تی اسکن باید مرتب انجام شود تا عود و رشد پرولاکتینوما مانیتور شود. در بیماران مبتلا به میکروپرولاکتینوما، درمان دارویی بعد از یائسگی با انجام مانیتورینگ رادیولوژیک و بیوشیمیایی می تواند با احتیاط قطع شود

منبع: https://emedicine.medscape.com

ترجمه راضیه فرقانی