1330
دیدگاه
۱۳۹۸/۵/۱۰پره اکلایمسی و علائم ، تظاهرات بالینی، پاتوفیزیولوژی،درمان
<div> <div> <span style="font-size:36px;"><strong><span style="font-family: byekan;">پره اکلامپسی</span></strong></span></div> <div> </div> <div> <span style="font-size:16px;"><span style="font-family:byekan;">پره اکلامپسی نوعی اختلال عملکرد گسترده عروق اندوتلیال عروقی و وازواسپاسم است که پس از 20 هفته حاملگی رخ می‌دهد و می‌تواند تا 4 تا 6 هفته بعد از زایمان بروز کند. از نظر بالینی با فشار خون بالا و پروتئینوری که ممکن است با عدم و یا بدون عدم پاتولوژیک همراه باشد تعریف شده است.</span></span></div> <div> </div> <div> <span style="font-size:24px;"><strong><span style="font-family:byekan;">تعاریف</span></strong></span></div> <div> <span style="font-size:16px;"><span style="font-family:byekan;">پره اکلامپسی به‌عنوان وجود (1) فشار خون سیستولیک (SBP) بیشتریا معادل 140 میلی متر جیوه یا فشار خون دیاستولیک (DBP) بیشتر یا مساوی 90 میلی متر جیوه یا بالاتر تعریف شده است، در دو نوبت حداقل 4 ساعت فاصله در بیماری که قبلاً فشارخون نرمال داشته باید اندازه گیری شود.</span></span></div> <div> </div> <div> <span style="font-size:16px;"><span style="font-family:byekan;"> فشارخون سیستول ( SBP) بیشتر یا مساوی 160 میلی متر جیوه یا فشارخون دیاستول (DBP )بیشتر یا مساوی 110 میلی متر جیوه (در این کیس فشار خون بالا می تواند در عرض چند دقیقه تأیید شود تا بتواند به موقع درمان ضد فشار خون را شروع کرد.).</span></span></div> <div> </div> <div> <span style="font-size:16px;"><span style="font-family:byekan;">علاوه بر معیارهای فشار خون، پروتئینوری بیشتر از یا مساوی 0.3 گرم در نمونه ادرار 24 ساعته، نسبت پروتئین (میلی گرم در دسی لیتر) / کراتینین (میلی گرم در دسی لیتر) 0.3 یا بالاتر، یا پروتئین ادرار 1+ (اگر اندازه گیری کمی در دسترس نباشد) برای تشخیص پره اکلامپسی مورد نیاز است. </span></span></div> <div> </div> <div> <span style="font-size:22px;"><strong><span style="font-family:byekan;">پره اکلامپسی شدید به عنوان وجود یکی از شکایت یا علائم زیر در حضور پره اکلامپسی تعریف می شود:</span></strong></span></div> <div> </div> <div> <span style="font-size:16px;"><span style="font-family:byekan;">فشارخون سیستول از 160 میلی متر جیوه یا بالاتر یا فشارخون دیاستول (DBP) مساوی 110میلی متر جیوه یا بالاتر ، در دو نوبت حداقل 4 ساعت با هم فاصله دارد در حالی که بیمار در حالت استراحت است (مگر اینکه قبلاً درمان ضد فشار خون انجام شده باشد).</span></span></div> <div> </div> <div> <span style="font-size:16px;"><span style="font-family:byekan;">اختلال در عملکرد کبدی همانطور که با غلظت غیر طبیعی آنزیم های کبدی در خون نشان داده می شود (دو برابر غلظت طبیعی)، درد شدید مداوم ربع فوقانی یا درد اپیگاستریک که به دارو درمانی پاسخ نمی‌دهد و با تشخیص‌های جایگزین یا هر دو مورد در نظر گرفته نمی شود.</span></span></div> <div> </div> <div> <span style="font-size:16px;"><span style="font-family:byekan;">نارسایی پیشرونده کلیه (غلظت کراتینین سرم> 1.1 میلی گرم در دسی لیتر یا دو برابر شدن غلظت کراتینین سرم در غیاب سایر بیماری های کلیوی)</span></span></div> <div> <span style="font-size:16px;"><span style="font-family:byekan;">اختلالات مغزی یا بینایی که یکدفعه ایجاد می‌شود.</span></span></div> <div> </div> <div> <div> <span style="font-size:20px;"><strong><span style="font-family:byekan;">ورم ریوی</span></strong></span></div> <div> </div> <div> <span style="font-family:byekan;"><span style="font-size:16px;">ترومبوسیتوپنی (تعداد پلاکت کمتراز100،000 / میکرولیتر)</span></span></div> <div> </div> <div> <strong><span style="font-family:byekan;"><span style="font-size:16px;">در بیمار مبتلا به پرفشاری خون جدید که دارای پروتئینوری نبوده است ، شروع جدید هر یک از موارد زیر تشخیص پره اکلامپسی است:</span></span></strong></div> <div> </div> <div> <span style="font-family:byekan;"><span style="font-size:16px;">تعداد پلاکت ها زیر 100000 / میکرولیتر است</span></span></div> <div> </div> <div> <span style="font-family:byekan;"><span style="font-size:16px;">سطح کراتینین سرم بالاتر از یک میلی گرم در دسی لیتر یا دو برابر شدن کراتینین سرم در غیاب سایر بیماری های کلیوی</span></span></div> <div> </div> <div> <span style="font-family:byekan;"><span style="font-size:16px;"> سطح ترانس آمیناز کبد حداقل دو برابر غلظت طبیعی است.</span></span></div> <div> </div> <div> <span style="font-size:20px;"><strong><span style="font-family:byekan;">علائم مغزی یا بینایی</span></strong></span></div> <div> </div> <div> <span style="font-family:byekan;"><span style="font-size:16px;">اکلامپسی به عنوان تشنج تعریف می شود که نمی تواند به دلایل دیگر در یک زن مبتلا به پره اکلامپسی نسبت داده شود. سندرم HELLP (همولیز ، آنزیم کبدی بالا ، پلاکت های پایین) ممکن است پره اکلامپسی شدید را پیچیده کند.</span></span></div> <div> </div> <div style="text-align: center;"> <span style="font-family:byekan;"><span style="font-size:16px;"><img alt="" src="PaydarCoreFileManagerPlaceHolder/WhatsApp Image 2019-08-01 at 20.08.42(2).jpeg" style="width: 1000px; height: 259px;" /></span></span></div> <div> </div> </div> </div> <div> <span style="font-size:22px;"><strong>عوامل خطر</strong></span></div> <div> </div> <div> <strong><span style="font-size:18px;">عوامل خطر ابتلا به پره اکلامپسی و نسبت شانس آنها به شرح زیر است:</span></strong></div> <div> </div> <div> <span style="font-size:16px;">نولیپار (3:1) | افزایش سن بالای 40 سال (3:1) | نژاد سیاه پوست (1.5:1) | سابقه خانوادگی (5:1) | بیماری مزمن کلیوی (20:1) | هایپرتنشن مزمن (10:1) | سندرم آنتی فسفولیپید (10:1) | دیابت (2:1) | بارداری دو قلو (بدون این که تحت تاثیر زایگوسیتی باشد) (4:1) | شاخص توده بدنی بالا (3:1) | هموزایگوسیتی برای ژن آنژینوتنسینوژن (20:1) | هتروزایگوسیتی برای ژن آنژینوتانسینوژن (3:1) | علائم و نشانه های پره اکلامپسی(4:1)</span></div> <div> </div> <div> </div> <div> <span style="font-size:16px;">از آن جایی که تظاهرات بالینی <strong>پره اکلامپسی</strong> می تواند ناهمگن باشد، تشخیص <strong>پره اکلامپسی</strong> ممکن است چندان واضح نباشد. <strong>پره اکلامپسی</strong> بدون ویژگی های شدید می تواند علامت بالینی نداشته باشد. خیلی از موارد تشخیص در طول غربالگری های روتین بارداری شناخته می شوند.</span></div> <div> </div> <div> <span style="font-size:18px;"><strong>خانم های باردار با پره اکلامپسی با ویژگی های شدید ممکن است از موارد زیر شکایت داشته باشند:</strong></span></div> <div> </div> <ul> <li> <span style="font-size:16px;">1 - سر درد </span></li> <li> <span style="font-size:16px;">2 - اختلالاتی در بینایی: تاری دید یا scintillating scotomata تغییراتی در وضعیت روانینابینایی (ممکن است قشری یا شبکیه ای باشد)</span></li> <li> <span style="font-size:16px;">3- تنگی نفس ادم: افزایش ناگهانی ادم یا ادم در صورتدرد اپی گاستریک یا درد در ناحیه یک چهارم فوقاتی راست شکم </span></li> <li> <span style="font-size:16px;">ضعف: ممکن است علائمی مبنی بر آنمی همولیتیک وجود داشته باشد</span></li> </ul> <div> </div> <div> <span style="font-size:18px;"><strong>همه خانم هایی که به تازگی دچار هایپرتنشن شده اند باید آزمایشات زیر را جهت تشخیص پره اکلامپسی انجام دهند:</strong></span></div> <div> </div> <ul> <li> <span style="font-size:16px;"><span style="font-family:byekan;"> بررسی میزان آلانین آمینو ترانسفراز یا ALT و آسپارتات آمینوترانسفراز یا AST </span></span></li> <li> <span style="font-size:16px;"><span style="font-family:byekan;">بررسی میزان کراتین سرمی اوریک اسید</span></span></li> <li> <span style="font-size:16px;"><span style="font-family:byekan;">جمع آوری نمونه ادرار 24 ساعته برای بررسی پروتئین و کراتین و یا آنالیز dipstick ادراری</span></span></li> </ul> <div> </div> <div> </div> <div> <div> <span style="font-size:18px;"><strong><span style="font-family:byekan;">بررسی های بیشتر در موارد مشکوک به سندرم HELLP عبارت است از:</span></strong></span></div> <div> </div> <ul> <li> <span style="font-size:16px;"><span style="font-family:byekan;">اسمیر خون محیطی میزان دهیدروژناز</span></span></li> <li> <span style="font-size:16px;"><span style="font-family:byekan;">لاکتات سرمی یا LDHبیلی رروبین غیر مستقیم</span></span></li> </ul> <div> </div> <p> <span style="font-size:16px;"><span style="font-family:byekan;">اگر چه پروفایل انعقادی (از جمله پروترومبین تایم یا PT، فیبرینوژن وaPTT) باید مورد ارزیابی قرار گیرد، اما ارزش بالینی آن زمانی که تعداد پلاکت 100.000/mm3 یا بیشتر بوده و شواهدی مبنی بر خونریزی وجود ندارد، چندان مشخص نیست.</span></span></p> </div> <div> </div> <div> <img alt="" src="PaydarCoreFileManagerPlaceHolder/WhatsApp Image 2019-08-01 at 22.48.21.jpeg" style="width: 613px; height: 398px;" /></div> <div> </div> <div> <div> <span style="font-size:18px;"><span style="font-family:byekan;"><strong>انجام سی تی اسکن از سر برای تشخیص خونریزی داخل جمجمه در بیمارانی با نشانه های زیر ضروری است:</strong></span></span></div> <div> </div> <ul> <li> <span style="font-family:byekan;"><span style="font-size:16px;">سردرد شدید و ناگهانی </span></span></li> <li> <span style="font-family:byekan;"><span style="font-size:16px;">نقص نورولوژیک کانونی</span></span></li> <li> <span style="font-family:byekan;"><span style="font-size:16px;">تشنج با وضعیت postictal طولانی</span></span></li> <li> <span style="font-family:byekan;"><span style="font-size:16px;">ارائه غیر معمولی برای اکلامپسی</span></span></li> </ul> <p> <span style="font-size:18px;"><strong><span style="font-family:byekan;">سایر روش های تشخیصی پره اکلامپسی</span></strong></span></p> <ul> <li> <span style="font-family:byekan;"><span style="font-size:16px;">اولتراسونوگرافی: اولتراسونوگرافی ترانس ابدومینال برای ارزیابی وضعیت جنین و ارزیابی محدودیت رشداست،</span></span></li> <li> <span style="font-family:byekan;"><span style="font-size:16px;">اولتراسونوگرافی داپلر umbilical artery برای بررسی جریان خون</span></span></li> <li> <span style="font-family:byekan;"><span style="font-size:16px;">کاردیوتوکوگرافی: تست بدون استرس استاندارد جنینی درمان پره اکلامپسی</span></span></li> </ul> <p> <span style="font-family:byekan;"><span style="font-size:16px;">____________________________________________________________________________________________________</span></span></p> <p> <strong><span style="font-size:22px;"> <a href="http://novinmama.com/NovinMama/ViewPost.aspx?postID=255"> سونوگرافی داپلر</a> چیست؟؟</span></strong></p> <p> ________________________________________________________________________________________________________________________</p> <p> <span style="font-size:20px;"><strong><span style="font-family:byekan;">درمان پره اکلامپسی:</span></strong></span></p> <p> <span style="font-size:16px;">انجام زایمان تنها راه درمان پره اکلامپسی می باشد. در خانم های باردار با پره اکلامپسی بدون ویژگی های شدید اغلب بعد از هفته های 37 بارداری زایمان را القا می کنند. قبل از این مدت بیمار معمولا در بیمارستان بستری شده و علائم آن به دقت مورد ارزیابی قرار می گیرد. هم چنین با استفاده از کورتیکواستروئیدها بلوغ ریه جنین تسریع شده و برای زایمان زودرس آماده سازی می شود.</span></p> <p> ________________________________________________________________________________________________________________________</p> <p> <strong><span style="font-size:22px;">درمورد <a href="http://novinmama.com/NovinMama/ViewPost.aspx?postID=259">زایمان زودرس</a> بدانید </span></strong></p> <p> ________________________________________________________________________________________________________________________</p> <div> <span style="font-size:16px;">در بیمارانی با پره اکلامپسی شدید القای زایمان باید بعد از هفته 24 بارداری لحاظ شود. در این موارد، شدت بیماری در قبال عدم بلوغ نوزاد بررسی می شود. درشرایط اورژانسی کنترل فشار خون و تشنج باید در اولویت قرار داشته باشد.</span></div> <div> </div> <div> <div> <span style="font-size:22px;"><strong><span style="font-family:byekan;">معیارهایی برای انجام زایمان</span></strong></span></div> <div> </div> <div> <strong><span style="font-family:byekan;"><span style="font-size:16px;">خانم های بارداری که دچار پره اکلامپسی با ویژگی های شدید هستند باید تحت شرایط زیر زایمان را انجام دهند:</span></span></strong></div> <div> </div> <div> <span style="font-family:byekan;"><span style="font-size:16px;">ارزیابی های لازم برای بررسی سلامت جنین (تست nonreassuring nonstress، امتیاز پروفایل بیوفیزیکال، عدم جریان دیاستولیک یا جریان دیاستولیک معکوس شده در سرعت سنجی داپلر عروق نافی)</span></span></div> <div> </div> <div> <span style="font-family:byekan;"><span style="font-size:16px;">پارگی غشاها فشار خون غیر قابل کنترل (که به درمان دارویی پاسخ نمی دهد) </span></span><span style="font-family: byekan; font-size: 16px;">الیگوهیدروآمینوس با شاخص مایع آمنیوتیک کمتر از 5 سانتی مترمحدودیت رشد داخل رحمی شدید زمانی که وزن برآورده شده جنین کمتر از 5 درصد باشد الیگوریا (کمتر از 500 میلی لیتر در 24 ساعت) </span></div> <div> <span style="font-family: byekan; font-size: 16px;">مقدار کراتین سرمی حداقل 1.5 میلی گرم در دسی لیتر</span></div> <div> <span style="font-family: byekan; font-size: 16px;">عدم نارسایی ریوی یا تنگی نفس یا درد در قفسه سینه با پالس اکسیمتری کمتر از 94 درصد در هوای اتاق </span></div> <div> <span style="font-family: byekan; font-size: 16px;">عدم سر دردی که به صورت مداوم و شدید باشد.</span></div> <div> <span style="font-family: byekan; font-size: 16px;">درد و تحریک پذیر در یک چهارم فوقانی سمت راست ایجاد سندرم HELLPاکلامپسی </span></div> <div> <span style="font-family: byekan; font-size: 16px;">تعداد پلاکت کمتر از 100000 سلول در میکرو لیتر</span></div> <div> <span style="font-family: byekan; font-size: 16px;">جدا شدن زودرس جفت </span></div> <div> <span style="font-family: byekan; font-size: 16px;">اختلال انعقادی ناشناخته</span></div> <div> </div> <div> <span style="font-family:byekan;"><span style="font-size:16px;">مبانی پایه مربوط به مجرای هوایی، تنفس و گردش خون همیشه باید رعایت شود.</span></span></div> <div> </div> <div> <span style="font-family:byekan;"><span style="font-size:16px;">سولفات منیزم خط اول درمان برای تشنج اکلامپتیک اولیه و عود کننده محسوب می شود.</span></span></div> <div> </div> <div> <span style="font-family:byekan;"><span style="font-size:16px;"><strong>تشنج فعال با منیزم سولفات تزریقی درمان می شود:</strong> دوز بارگیری 4 گرم می باشد که به صورت پمپ تزریقی در بازه 5 تا 10 دقیقه دریافت می شود و پس از آن تزریق یک گرم در ساعت به عنوان دوز نگهدارنده به مدت 24 ساعت پس از آخرین تشنج تزریق می شود.</span></span></div> <div> </div> <div> <span style="font-family:byekan;"><span style="font-size:16px;">درمان تشنج عود شونده با بولس اضافی 2 گرم یا افزایش نرخ انفوزیون تا 1.5 یا 2 گرم در ساعت</span></span></div> <div> </div> <div> <span style="font-family:byekan;"><span style="font-size:16px;">درمان پروفیلاکتیک با منیزیم سولفات برای همه بیماران مبتلا به پره اکلامپسی شدید توصیه می شود.</span></span></div> <div> </div> <div> <span style="font-family:byekan;"><span style="font-size:16px;">لورازپام و فنی توئین نیز به عنوان خط دوم درمان اکلامپسی برای تشنج های مقاوم استفاده می شود.</span></span></div> <div> </div> <div> <span style="font-size:20px;"><strong><span style="font-family:byekan;">درمان فشار خون حاد و شدید در دوران بارداری</span></strong></span></div> <div> </div> <div> <span style="font-family:byekan;"><span style="font-size:16px;">درمان ضد فشار خون بالا برای هایپرتنشن شدید (فشار خون سستولیک بیش از 160 mm Hg و فشار خون دیاستولیک بیش از 110mm Hg) توصیه می شود. هدف از درمان هایپرتنشن حفظ فشار خون روی 90/140 می باشد.</span></span></div> <div> </div> <div> <span style="font-family:byekan;"><span style="font-size:16px;">داروهای مورد استفاده برای کنترل فشار خون بارداری عبارت است از:</span></span></div> <div> </div> <div> <span style="font-family:byekan;"><span style="font-size:16px;">هیدرالازین لبتالول نیفیدیپین سدیم نیتروپروساید (در موارد شدید و اورژانسی که سایر درمان ها موفقیت آمیز نبوده است)</span></span></div> <div> </div> <div> <span style="font-size:20px;"><strong><span style="font-family:byekan;">کنترل مایعات</span></strong></span></div> <div> </div> <div> <span style="font-family:byekan;"><span style="font-size:16px;">از مصرف دیورتیک باید اجتناب شود.احیا حجم تهاجمی می تواند منجر به ادم ریوی شود.بیماران باید تا حد امکان مایعات را محدود کنند حداقل تا دوران دیوریس بعد از زایمان باید به این روند ادامه دهند.فشار وریدی مرکزی یا CVP یا فشار عروق ریوی در موارد بحرانی باید مانیتور شود.CVP 5 میلی متر جیوه در خانم های بارداری که بیماری قلبی ندارند نشان می دهد که حجم درون وریدی کافی است و حفظ مایعات تنها کافی می باشد.مایعات کل باید محدود به 80 میلی لیتر در ساعت یا 1 میلی لیتر بر کیلوگرم بر ساعت باشد.</span></span></div> <div> </div> <div> <span style="font-size:20px;"><strong><span style="font-family:byekan;">کنترل پره اکلامپسی بعد از زایمان</span></strong></span></div> <div> </div> <div> <span style="font-family:byekan;"><span style="font-size:16px;">خیلی از بیماران دوره کوتاهی از الیگوریا را به دنبال زایمان خواهند داشت. </span></span><span style="font-family: byekan; font-size: 16px;">پروفیلاکسی تشنج با استفاده از منیزیم سولفات تا 24 ساعت بعد از زایمان ادامه دارد.</span></div> <div> <span style="font-size: 16px; font-family: byekan;"> </span><span style="font-family: byekan; font-size: 16px;">تست عملکرد کبدی و تعداد پلاکت باید قبل از ترخیص از بیمارستان انجام شود. </span><span style="font-family: byekan;"><span style="font-size:16px;">افزایش فشار خون بعد از زایمان می تواند با استفاده از نیفیدیپین و یا لابتالول </span></span><span style="font-family: byekan; font-size: 16px;">کنترل شود. </span><span style="font-family: byekan; font-size: 16px;">اگر بیمار با داروی فشار خون مرخص شود ارزیابی مجدد فشار خون باید حداقل یک هفته بعد از ترخیص انجام شود.</span></div> <div> </div> <div> <span style="font-family:byekan;"><span style="font-size:16px;">به غیر از مواردی که فشار خون بالا و مزمن در فرد تشخیص داده نشده باشد، در اغلب موارد پره اکلامپسی، فشار خون ظرف 12 هفته بعد از زایمان به حالت پایه بازمی گردد.</span></span></div> <div> </div> <div> <span style="font-family:byekan;"><span style="font-size:16px;">بیماران باید به لحاظ عود پره اکلامپسی بعد از زایمان تحت نظر باشند زیرا تا<strong> 4 هفته </strong>بعد از زایمان نیز احتمال عود پره اکلامپسی وجود دارد و برای اکلامپسی احتمال بروز تا<strong> 6 هفته </strong>بعد از زایمان می باشد.</span></span></div> <div> </div> <div> <div> <span style="font-size:20px;"><strong><span style="font-family:byekan;">پاتوفیزیولوژی پره اکلامپسی</span></strong></span></div> <div> </div> <div> <span style="font-size:16px;"><span style="font-family:byekan;">برآورد می شود <strong>2 تا 8 درصد </strong>بارداری ها با بروز پره اکلامپسی همراه باشد که با افزایش احتمال مرگ و میر جنین و مادر همراه است. در جنین بروز پره اکلامپسی می تواند منجر به<strong> انسفالوپاتی ایسکمیک</strong>، <strong>عقب ماندگی رشد</strong> و <strong>عوارض مختلف زایمان زودرس</strong> شود.</span></span></div> <div> </div> <div> <span style="font-size:16px;"><span style="font-family:byekan;">اکلامپسی در یک مورد از هر 20 مورد پره اکلامپسی گزارش شده است آن هم زمانی که پروفیلاکسی منیزیم انجام نشده است.</span></span></div> <div> </div> <div> <img alt="" src="PaydarCoreFileManagerPlaceHolder/rrr.jpeg" style="width: 750px; height: 405px;" /></div> <div> <span style="font-size:20px;"><span style="font-family:byekan;"><strong>پره اکلامپسی و بیماری قلبی عروقی</strong></span></span></div> <div> </div> <div> <span style="font-family:byekan;"><span style="font-size:16px;">همان طور که ذکر شد پره اکلامپسی بر اساس نقص در اندوتلیال خانم های باردار اتفاق می افتد. بنابراین وجود پره اکلامپسی می تواند نشانه ای از ابتلا به بیماری قلبی عروقی در آینده باشد. در متا آنالیز انجام شده مشاهده شد بین افزایش ریسک بیماری قلبی و عروقی و بروز پره اکلامپسی در دوران بارداری ارتباطی وجود دارد. این ارتباطات ریسک ابتلا به هایپرتنشن را تا 4 برابر و هم چنین ریسک ابتلا به بیماری قلبی ایسکمیک، ترمبوامبولیسم وریدی و سکته را تا دو برابر افزایش می دهد. علاوه بر این خانم هایی که دچار عود پره اکلامپسی شده بودند از هایپرتنشن در زندگی آینده خود رنج می بردند.</span></span></div> <div> </div> <div> <span style="font-family:byekan;"><span style="font-size:16px;">در بازبینی مبتنی بر جمعیت نشان داده شد ارتباطی بین پره اکلامپسی و افزایش ریسک ابتلا به هایپرتنشن مزمن در آینده و مرگ و میر ناشی از بیماری قلبی عروقی وجود دارد. این یافته ها در مقایسه با بارداری هایی به دست آمده که افراد در آن فشار خون نرمالی داشته اند. علاوه بر این خانم هایی که قبل از هفته 36 بارداری به پره اکلامپسی دچار می شوند یا بارداری های هایپرتنسیو متعددی داشته اند در معرض بیشترین خطر قرار دارند.</span></span></div> <div> </div> <div> <span style="font-family:byekan;"><span style="font-size:16px;">محققین دریافتند که مکانیسم دخیل برای تاثیرات پره اکلامپسی پیچیده و احتمالا چند عاملی است. فاکتورهای خطر مشترک در بیماری های قلبی عروقی و پره اکلامپسی عبارت است از:</span></span></div> <div> </div> <div> <span style="font-family:byekan;"><span style="font-size:16px;">اختلال در عملکرد اندوتلیال چاقی هایپرتنشن هایپرگلایسمی مقاومت انسولین دیس لیپیدمیا </span></span><span style="font-family: byekan; font-size: 16px;">سندرم متابولیک می تواند در مکانیسم زمینه ای احتمالی نقش داشته باشد چنانچه در بیماری های قلبی عروقی چنین است.</span></div> <div> </div> <div> <span style="font-family:byekan;"><span style="font-size:16px;">مکانیسم های ناآشکار درپره اکلامپسی</span></span></div> <div> </div> <div> <span style="font-family:byekan;"><span style="font-size:16px;">اگر چه هایپرتنشن می تواند در علائم پره اکلامپسی بسیار شایع باشد اما نباید فرایند بیماری زای اولیه مورد بازبینی قرار نگیرد. مکانیسمی که بر اساس آن پره اکلامپسی اتفاق می افتد چندان مشخص نیست و فاکتورهای متعدد مربوط به جنین و مادر در آن نقش دارد. مهم ترین فاکتورهایی که باید در نظر گرفته شود عبارت است از:</span></span></div> <div> <ul> <li> <span style="font-family:byekan;"><span style="font-size:16px;">عدم تحمل ایمونولوژیک مادر</span></span></li> <li> <span style="font-family:byekan;"><span style="font-size:16px;">کاشت غیرطبیعی جفت </span></span></li> <li> <span style="font-family:byekan;"><span style="font-size:16px;">فاکتورهای محیطی، تغذیه ای و ژنتیکی </span></span></li> <li> <span style="font-family:byekan;"><span style="font-size:16px;">تغییرات التهابی و قلبی عروقی </span></span></li> </ul> <div> </div> <div> <span style="font-size:20px;"><strong><span style="font-family:byekan;">فاکتورهای ایمونولوژیک در پره اکلامپسی</span></strong></span></div> <div> </div> <div> <span style="font-family:byekan;"><span style="font-size:16px;"><strong>فاکتورهای ایمونولوژیک</strong> نقش کلیدی در<strong> پره اکلامپسی</strong> ایفا می کند. یکی از مهم ترین مولفه ها عدم تحمل مادر نسبت به آنتی ژن های پدری است. عدم انطباق ایمنی با همکاری معیوب سلول های کیلر طبیعی رحم و آنتی ژن لکوسایت انسانی جنین HLA)-C) همراه است که نتیجه آن تغییراتی شبیه به رد حاد پیوند عضو می باشد.</span></span></div> <div> </div> <div> <span style="font-family:byekan;"><span style="font-size:16px;">اختلال در عملکرد اندوتلیال مشخصه پره اکلامپسی است و می تواند تا حدی به دلیل فعال سازی شدید لکوسایت ها در گردش خون مادر باشد که بر اساس بیان بیش از حد سلول های helper T نوع یک مشاهده شده است.</span></span></div> <div> </div> <div> <strong><span style="font-size:20px;"><span style="font-family:byekan;">تاثیر جفت در پره اکلامپسی</span></span></strong></div> <div> </div> <div> <span style="font-family:byekan;"><span style="font-size:16px;">کاشت جفت با تهاجم تروفوبلاستیک غیر طبیعی عروق رحم از علل عمده فشار خون بالا همراه با سندرم<strong> پره اکلامپسی</strong> است. در حقیقت مطالعات نشان می دهد درجه تهاجم ت<strong>رفوبلاستیک ناقص در عروق مارپیچ</strong> به طور مستقیم با شدت هایپرتنشن بعدی در مادر ارتباط دارد. این بدان دلیل است که کاهش خونرسانی جفت که ناشی از تهاجم ناقص با مسیری نامعلوم می باشد منجر به آزاد شدن ترکیبات وازواکتیو سیستمیک می شود که سبب تشدید پاسخ التهابی، انقباض عروق، آسیب به اندوتلیال، نشت مویرگی، مشکلات انعقادی و اختلال در عملکرد پلاکت ها می شود و همه این موارد در بروز نقص در عملکرد ارگان دخالت دارد و نقش زمینه ای را در تظاهرات بالینی پره اکلامپسی </span></span><span style="font-size: 16px; font-family: byekan;">جفت عادی و سودو وسکولاریزاسیون (pseudo vascularization) </span><span style="font-family: byekan; font-size: 16px;">در بارداری های نرمال مجموعی از cytotrophoblast به نام cytotrophoblast تهاجمی از طریق سایت کاشت مهاجرت کرده و به بستر decidua t</span><span style="font-family: byekan; font-size: 16px;">unica عروق مارپیچ مادر حمله کرده و اندوتلیوم آن را در فرایندی به نام pseudovascularization جایگزین می کنند. تمایز تروفوبلاست همراه با مسیر تهاجمی شامل تغییر در بیان مولکول های متفاوتی از جمله سایتوکاین ها، مولکول های چسبنده ، ماتریکس برون سلولی، متالوپروتئیناز ها و دسته Ib مجموعه اصلی سازگاری بافتی (MHC) یا (major histocompatibility complex) به نام HLA-G می گردد.</span></div> <div> </div> <div> <span style="font-family:byekan;"><span style="font-size:16px;">برای مثال در طول تمایز نرمال ترفوبلاست های حمله کننده بیان مولکول چسبنده شان را از آن هایی که مشخصه سلول های اپیتلیال است به آن هایی تبدیل می کنند که مشخصه سلول های اندوتلیال است.</span></span></div> <div> </div> <div> <span style="font-family:byekan;"><span style="font-size:16px;">در نتیجه این تغییرات عروق مارپیج مادر تحت تغییراتی قرار می گیرد که به آن اجازه می دهد جریان خون را به نفع ارتباط مادر- جنین افزایش دهد. بازسازی این عروق احتمالا در سه ماهه اول بارداری آغاز می شود و تا هفته های 18 تا 20 پایان می یابد. به هر حال سن دقیق بارداری به هنگام قطع این حملات تهاجمی چندان مشخص نیست.</span></span></div> <div> </div> <div> <div> <strong><span style="font-size:20px;"><span style="font-family:byekan;">عدم موفقیت فرایند pseudovascularization به هنگام بروز پره اکلامپسی</span></span></strong></div> <div> </div> <div> <span style="font-family:byekan;"><span style="font-size:16px;">جفت کم عمق مشخص شده در پره اکلامپسی منجر به ناقص ماندن تهاجم cytotrophoblast می شود. این بدان دلیل است که بیان مولکول هایی که برای تمایز این سلول ها ضروری هستند تغییراتی می کند به نحوی که pseudovascularization مورد نیاز اتفاق نمی افتد. برای مثال، بیان بیش از حد متالو پروتئیناز ماتریکسی نوع 9 یا MMP-9 و HLA-G در روند نرمال اتفاق می افتد اما در پره اکلامپسی اتفاق نمی افتد.</span></span></div> <div> </div> <div> <span style="font-family:byekan;"><span style="font-size:16px;">بنابراین سیتوتروفوبلاست های تهاجمی نمی توانند جایگزینی مناسب بستر عروقی را انجام دهند و این بدان معناست که اغلب سرخرگ ها دست نخورده باقی می ماند.</span></span></div> <div> <span style="font-family:byekan;"><span style="font-size:16px;">علل اولیه دخیل در عدم موفقیت سیتوتروفوبلاستها برای انجام pseudovascularizationو حمله به عروق مادری هنوز مشخص نیست. به هر حال فاکتورهای ژنتیکی و ایمونولوژیکی در این میان مطرح است.</span></span></div> <div> </div> <div> <div> <span style="font-size:20px;"><strong><span style="font-family:byekan;">اختلال در اندوتلیال و بروز پره اکلامپسی</span></strong></span></div> <div> </div> <div> <span style="font-family:byekan;"><span style="font-size:16px;">داده ها نشان می دهد عدم تعادل بین فاکتورهای رگ زایی و عدم رگ زایی ناشی از جفت می تواند نقش مهمی در اختلال در عملکرد اندوتلیال ایفا کند. رگزایی برای تشکیل موفق جفت و ارتباط نرمال بین تروفوبلاست ها و اندوتلیوم ضروری است.</span></span></div> <div> </div> <div> <span style="font-family:byekan;"><span style="font-size:16px;">قبل از بروز علائم، آسیب سلولی در چندین مارکر در گردش در خانم هایی افزایش یافته است که به پره اکلامپسی دچار شده اند. این ها عبارتند از اندوتلین، فیبرونکتین سلولی و مهار کننده فعال کننده پلاسمینوژن نوع یک همراه با پروفایل تغییر یافته پروستاسیکلین/ترومبوکسان.</span></span></div> <div> </div> <div> <span style="font-family:byekan;"><span style="font-size:16px;">شواهد نشان می دهد که استرس اکسیداتیو، انطباق نامناسب گردش خون، ناهنجاری های متابولیک، التهاب، تغییرات هورمونی و مینرال می تواند در اختلال در عملکرد اندوتلیال و پاتوژنز پره اکلامپسی نقش ایفا کند.</span></span></div> <div> </div> <div> <span style="font-size:20px;"><strong><span style="font-family:byekan;">فاکتورهای رگزایی در پره اکلامپسی</span></strong></span></div> <div> </div> <div> <span style="font-family:byekan;"><span style="font-size:16px;">فاکتورهای رگزایی در گردش که توسط جفت ترشح می شود عبارت است از فاکتور رشد اندوتلیال یا VEGF و فاکتور رشد جفت یا PIGF. فاکتورهای ضد رگزایی عبارتند از رسپتور نوع یک تیروزین کیناز شبه fms (sFlt-1) و اندوگلین محلول (sEng).</span></span></div> <div> </div> <div> <span style="font-size:18px;"><strong><span style="font-family:byekan;">فاکتورهای VEGF و PlGF</span></strong></span></div> <div> </div> <div> <span style="font-family:byekan;"><span style="font-size:16px;">این دو فاکتور رگ زایی را با واکنش با خانواده رسپتور VEGF تقویت می کنند. اگر چه هر دو آن ها فاکتورهای رشدی هستند که توسط جفت تولید می شود، اما در دوران بارداری مقدار سرمی PlGF به طور معنی داری افزایش می یابد. در تحقیقی نشان داده شد مقدار سرمیPlGF در خانم هایی که بعدا دچار پره اکلامپسی می شوند کاهش یافته است. افت مقدار سرمی در سه ماهه دوم بارداری در خانم هایی که دچار پره اکلامپسی شده و محدودیت رشد داخل رحمی داشته اند قابل توجه بود.</span></span></div> <div> </div> <div> <span style="font-family:byekan;"><span style="font-size:16px;">در تحقیق دیگری مشاهده شد مقدار سرمی این دو فاکتور در خانم های مبتلا به پره اکلامپسی کاهش یافت. به هر حال بزرگی کاهش در مورد VEGF کمتر بیان شده است و حتی در بارداری های طبیعی مقدار سرمی آن به اندازه PlGF بالا نیست. سایر محققین نیز این یافته را تایید کرده و نشان داده اند که مقدار سرمی PlGF در خانم ها قبل از ایجاد پره اکلامپسی کاهش می یابد.</span></span></div> <div> </div> <div> <span style="font-family:byekan;"><span style="font-size:16px;">هم چنین مطرح شده است که مقدار VEGF-A در گردش در پره اکلامپسی به لحاظ بیولوژیکی فعال می باشد زیرا از دست دادن سرکوب سیگنالینگ رسپتور نوع یک VEGF با استفاده از PlGF-1 و VEGF165 b می تواند در افزایش نفوذ پذیری عروقی پره اکلامپسی دخالت داشته باشد.</span></span></div> <div> </div> <div> <span style="font-family:byekan;"><span style="font-size:16px;">رسپتور نوع یک تیروزین کیناز شبه محلول FMS</span></span></div> <div> </div> <div> <span style="font-family:byekan;"><span style="font-size:16px;">رسپتور sFlt-1 رسپتوری درون غشایی برای VEGF محسوب می شود. اگر چه این رسپتور فاقد بخش transmembrane domain می باشد اما حاوی بخش لیگاندی است و قادر به باند شدن با VEGF و PlGF در گردش می باشد و مانع از باند شدن فاکتورهای رشد با رسپتورهای داخل غشایی می شود. بنابراین تاثیر ضد رگزایی دارد.</span></span></div> <div> </div> <div> <span style="font-family:byekan;"><span style="font-size:16px;">علاوه بر رگزایی، PlGF و VEGF در حفظ هموستاز اندوتلیال اهمیت دارند. حذف انتخابی ژن گلومرولار VEGF در رت ها منجر به تاثیرات مرگ بار</span></span><span style="font-family: byekan; font-size: 16px;">شده است در حالی که رت هایی که به طور هتروزیگت متولد می شوند در نهایت به نارسایی کلیوی مبتلا می گردند. علاوه بر این sFlt-1 وقتی به رت های باردار تزریق می شود منجر به هایپرتنشن و دفع پروتئین در ادرار می شود.</span></div> <div> </div> <div> <span style="font-family:byekan;"><span style="font-size:16px;">علاوه بر مدل های حیوانی در تحقیقات انسانی نیز نشان داده شده است که تولید بیش از حد sFlt-1 با افزایش ریسک پره اکلامپسی ارتباط دارد. در تحقیقی که مقدار sFlt-1, VEGF و PlGF اندازه گیری شد محققین دریافتند افزایش اولیه و بیشتر در مقدار سرمی sFlt-1در خانم هایی که در هفته های 21 تا 24 بارداری به پره اکلامپسی دچار می شوند مشاهده شده و این در مقایسه با خانم هایی به دست آمده است که به پره اکلامپسی دچار نشده اند، در عین حال مقدار سرمی VEGF و PlGFنیز کاهش یافته است. علاوه بر این مقدار سرمی sFlt-1 در خانم هایی بیشتر بود که به پره اکلامپسی شدید دچار شده و یا در هفته های قبل از 34 بارداری دچار پره اکلامپسی شده بودند.</span></span></div> <div> </div> </div> <div> <div> <span style="font-size:20px;"><strong><span style="font-family:byekan;">نقش اندوگلین محلول در پره اکلامپسی</span></strong></span></div> <div> </div> <div> <span style="font-family:byekan;"><span style="font-size:16px;">اندوگلین محلول ایزوفرم co-receptorبرای transforming growth factor beta یا (TGF-beta) می باشد. این ایزوفرم با TGF-beta باند می شود. از آن جایی که این ایزوفرم محلول می باشد حاوی بخش باند شونده ای است که می تواند با TGF-beta در گردش باند شود و مقدار در گردش آن را کاهش دهد. علاوه بر این TGF-beta مولکولی است که به رگزایی کمک می کند بنابراین افزایش مقدار اندوگلین محلول تاثیرات ضد رگزایی را در پی دارد.</span></span></div> <div> </div> <div> <span style="font-family:byekan;"><span style="font-size:16px;">مشاهدات نشان می دهد که اندوگلین محلول در پاتوژنز پره اکلامپسی نقش دارد. نشان داده شده است که این ترکیب در خون خانم های مبتلا به پره اکلامپسی تا سه ماه قبل از مشخص شدن علائم بالینی وجود دارد، مقدار آن در خون مادر با شدت بیماری ارتباط دارد و مقدار آن بعد از زایمان افت می کند.</span></span></div> <div> </div> <div> <span style="font-size:20px;"><strong><span style="font-family:byekan;">فاکتورهای ژنتیکی دخیل در بروز پره اکلامپسی</span></strong></span></div> <div> </div> <div> <span style="font-family:byekan;"><span style="font-size:16px;">تاثیر ژن های متعدد در بروز پره اکلامپسی نشان داده شده است. بیش از 100 ژن مادری و پدری برای بررسی ارتباط بین پره اکلامپسی یا مواردی که در بیماری عروقی، تنظیم فشار خون، دیابت و عملکرد ایمونولوژیک نقشی ایفا می کنند مورد مطالعه قرار دارد.</span></span></div> <div> </div> <div> <span style="font-family:byekan;"><span style="font-size:16px;">نکته مهم این است که پره اکلامپسی به طور مثبتی با بستگان نزدیک ارتباط دارد، تحقیقی نشان داد 20 تا 40 درصد دختران و 11 تا 37 درصد خواهران خانم های مبتلا به پره اکلامپسی دچار این بیماری می شود. مطالعات انجام شده بر روی دو قلوها نشان داد ارتباط بالایی نزدیک به 40 درصد نیز در آن ها وجود دارد.</span></span></div> <div> </div> <div> <span style="font-family:byekan;"><span style="font-size:16px;">از آنجایی که پره اکلامپسی بیماری است که به لحاظ ژنتیکی و فنوتیپی پیچیده می باشد بعید به نظر می رسد که یک ژن واحد در ایجاد پره اکلامپسی نقش داشته باشد.</span></span></div> <div> </div> </div> </div> </div> </div> </div> <div style="text-align: center;"> <div style="text-align: right;"> </div> </div> </div> <div> <img alt="" src="PaydarCoreFileManagerPlaceHolder/WhatsApp Image 2019-08-01 at 20.08.42(3).jpeg" style="text-align: center; font-family: byekan; font-size: 16px; width: 484px; height: 1000px; float: left;" /></div> <div style="text-align: center;"> </div> <div style="text-align: center;"> <div style="text-align: right;"> <span style="font-size:20px;"><strong><span style="font-family:byekan;">سایر فاکتورهای دخیل در پره اکلامپسی:</span></strong></span></div> <div style="text-align: right;"> </div> <div style="text-align: right;"> <span style="font-family:byekan;"><span style="font-size:16px;">موارد دیگری نیز مطرح شده که در بروز پره اکلامپسی نقش دارد اما این یافته ها اثبات نشده است، از جمله این موارد می توان به فاکتور نکروز دهنده تومور، اینترلوکین ها، مولکول های لیپیدی مختلف و syncytial knot ها اشاره کرد.</span></span></div> <div style="text-align: right;"> </div> <div style="text-align: right;"> <span style="font-size:20px;"><strong><span style="font-family:byekan;">فاکتورهای خطر برای بروز پره اکلامپسی</span></strong></span></div> <div style="text-align: right;"> </div> <div style="text-align: right;"> <span style="font-family:byekan;"><span style="font-size:16px;">شیوع پره اکلامپسی در خانم هایی با سابقه پره اکلامپسی، بارداری های متعدد و ابتلا به هایپرتنشن مزمن یا بیماری زمینه ای کلیوی بیشتر است. علاوه بر این مشاهده شده است که پره اکلامپسی،زایمان زودرس خود به خودی یا انحراف رشد جنین در اولین بارداری های تک قلو فرد را در معرض همان عوارض در بارداری دوم قرار داده است.</span></span></div> <div style="text-align: right;"> </div> <div style="text-align: right;"> <span style="font-size:20px;"><strong><span style="font-family:byekan;">هفته های بارداری و بروز پره اکلامپسی</span></strong></span></div> <div style="text-align: right;"> </div> <div style="text-align: right;"> <span style="font-family:byekan;"><span style="font-size:16px;">در تحقیقی در دانمارک نشان داده شد زایمان بین هفته های 32 و 36 بارداری ریسک زایمان زودرس در بارداری دوم را از 2.7 تا 14.7 درصد افزایش داده است هم چنین ریسک بروز پره اکلامپسی از 1.1 درصد تا 1.8 درصد افزایش یافت. زایمان اول قبل از هفته 28 بارداری ریسک زایمان زودرس در بارداری دوم را تا 26 درصد و ریسک پره اکلامپسی را تا 3.2 درصد افزایش داد.</span></span></div> <div style="text-align: right;"> </div> <div style="text-align: right;"> <span style="font-family:byekan;"><span style="font-size:16px;">پره اکلامپسی در بارداری اول با زایمان در هفته های 32 و 36 بارداری ریسک پره اکلامپسی در بارداری دوم را از 14.1 درصد تا 25.3 درصد افزایش داد. کاهش رشد جنین نیز در بارداری اول ریسک پره اکلامپسی را از 1.1 درصد تا 1.8 درصد در بارداری دوم افزایش داد.</span></span></div> <div style="text-align: right;"> </div> <div style="text-align: right;"> <div> <span style="font-size:20px;"><strong><span style="font-family:byekan;">سن مادر و بروز پره اکلامپسی</span></strong></span></div> <div> </div> <div> <span style="font-family:byekan;"><span style="font-size:16px;">خانم های 35 سال به بالا بیشتر در خطر ابتلا به پره اکلامپسی در بارداری هستند.</span></span></div> <div> </div> <div> <span style="font-size:20px;"><strong><span style="font-family:byekan;">نژاد و بروز پره اکلامپسی</span></strong></span></div> <div> </div> <div> <span style="font-family:byekan;"><span style="font-size:16px;">در آمریکا شیوع پره اکلامپسی در بین خانم های سفید پوست 1.8 درصد و در بین خانم های سیاه پوست 3 درصد است.</span></span></div> <div> </div> <div> <span style="font-size:20px;"><strong><span style="font-family:byekan;">سایر فاکتورهای خطر برای بروز پره اکلامپسی</span></strong></span></div> <div> </div> <div> <span style="font-family:byekan;"><span style="font-size:16px;">علاوه بر موارد مطرح شده در بالا برخی فاکتورهای خطر پره اکلامپسی عبارتند از:</span></span></div> <div> </div> <div> <span style="font-family:byekan;"><span style="font-size:16px;">Hydatidiform mole: نوعی توده است که داخل رحم در آغاز بارداری شکل می گیرد. نوعی بیماری تروفوبلاستیک بارداری محسوب می شود.چاقیترومبوفیلیعفونت مجاری ادراریدیابتبیماری عروق کلاژنبیماری پریودوناتال (Periodontal disease) اهدای تخمک یا تلقیح اهدا کننده</span></span></div> <div> </div> <div> <span style="font-size:16px;"><span style="font-family:byekan;">مقاله ای مروری نشا</span></span><span style="font-family: byekan; font-size: 16px;">ن می دهد فقر ویتامین دی مادر می تواند ریسک بروز پره اکلامپسی و محدودیت رشد جنین را افزایش دهد. تحقیقی دیگر نشان داد فقر ویتامین دی در گروهی از خانم ها که در خطر بالایی به لحاظ ابتلا به پره اکلامپسی قرار داشتند، مشاهده شده است.</span></div> <div> </div> <div> <span style="font-family:byekan;"><span style="font-size:16px;">تحقیقات نشان می دهد سیگار کشیدن در طول بارداری با کاهش ریسک هایپرتنشن بارداری و پره اکلامپسی ارتباط دارد اما در این مورد اتفاق نظری وجود ندارد و هم چنان مورد بحث قرار دارد. جفت سر راهی نیز با کاهش ریسک پره اکلامپسی ارتباط دارد.</span></span></div> <div> </div> <div> <span style="font-family:byekan;"><span style="font-size:16px;">وزن بدن ارتباط قوی با افزایش ریسک پره اکلامپسی دارد. ریسک ابتلا به پره اکلامپسی از 4.3 درصد در خانم هایی با شاخص توده 20 کیلوگرم بر متر مربع تا 13.3 درصد در افرادی با شاخص توده بالای 35 کیلوگرم بر متر مربع، وجود دارد. در تحقیقی انگلیسی نشان داده شد در 9 درصد خانم هایی که به شدت چاق هستند پره اکلامپسی اتفاق افتاد این در حالی است که میزان بروز پره اکلامپسی در گروه شاهد 2 درصد بود.</span></span></div> </div> </div> <div style="text-align: center;"> </div> <div style="text-align: center;"> </div> <div> <span style="font-size:22px;"><strong>مترجم :راضیه فرقانی </strong></span></div> <div> <span style="font-size:22px;"><span style="font-size:24px;">منبع: </span></span><span style="font-size:16px;"><span style="font-family:byekan;"><strong>Preeclampsia: Practice Essentials, Overview, Pathophysiology <span style="font-size:24px;">| <a href="https://emedicine.medscape.com/article/1476919-overview">medscape</a> </span></strong></span></span></div> <div> </div> <div style="text-align: center;"> </div> <div style="text-align: center;"> </div> <div style="text-align: center;"> </div> <div style="text-align: center;"> </div> <div style="text-align: center;"> </div>
راضیه فرقانی کارشناس مامایی
راضیه فرقانی کارشناس مامایی دانش آموخته دانشگاه علوم پزشکی تهران با سابقه ۲۸ سال فعالیت مامایی وزنان درمطب وبیمارستان درتهران .. درحال حاضر مدیر وب سایت تخصصی نوین ماما می باشند که دانش وتجربیات خود را دراین زمینه به کاربران گرامی ارائه می دهند.
دیدگاه
ارسال نظر
ارسال