زایمان زودرس مدیریت و درمان آن

زایمان زودرس مدیریت و درمان آن

The management of preterm labour

زایمان زودرس، شروع انقباض منظم رحم است که با تغییرات پیشرونده دهانه رحم حدفاصل قابلیت زنده ماندن  و 37 هفته کامل بارداری همراه است. در بیشتر کشورهای توسعه یافته میزان بروز آن بین 5 تا 10 درصد است. در ایالات متحده، میزان شیوع در دو دهه گذشته از 9 درصد به 12 درصد افزایش یافته است. زایمان زودرس می تواند با عوارض فوری و بلندمدت نوزاد ارتباط داشته باشد. عوارض درازمدت شامل فلج مغزی، تاخیر در رشد مغز و بیماری مزمن ریوی است. نتیجه نوزادان بستگی به سن حاملگی در هنگام زایمان و ویژگی های مرتبط با آن مانند عفونت دارد. سن حاملگی پایین تر، خطر ابتلا به مرگ و میر و بیماری بیشتر است. مدیریت زایمان زودرس شامل شناسایی زنان با ریسک بالا، پیشگیری و درمان می شود.

بایدها و نبایدها در بارداری

شناسایی و پیشگیری در زنان در معرض خطر

شناسایی زنان در معرض خطر بالای زایمان زودرس  مورد بحث وگقتگوی زیادی قرار گرفته است. سیستم امتیاز دهی براساس وضعیت اجتماعی-اقتصادی، سابقه مامایی یا پزشکی و وقایع پیش از تولد در حاملگی شاخص، یک همبستگی حداقلی با تولد زودرس زودرس نشان داده است. این در درجه اول به این دلیل است که تنها بزرگترین عامل خطر، سابقه زایمان زودرس است، بنابراین زایمان قابل اعتماد نیست ودر اولین بارداری خطر زایمان زودرس غیر قابل پیش بینی، پس از یک و دو زایمان  زایمان زودرس قبلی به ترتیب  15 و 41 درصد بوده است. با این حال، چنین ارقام دشوار است به طور انفرادی   به عنوان خطر وابسته به علت و سن حاملگی زودرس  قبلی شامل شود.

تحقیقات از قبیل فیبرونکتین جنین یا سونوگرافی دهانه رحم می تواند برای شناسایی زنان با خطر بالا استفاده شود. یک سواب مثبت واژینال برای فیبرنکتین جنینی  که در اواخر دوم یا  اوایل سه ماهه سوم بارداری گرفته شده است، احتمال زایمان قبل از 34 هفته را با یک عامل 4.2 افزایش می دهد. همچنین سواب منفی احتمال زایمان  رابه 0.78 را کاهش می دهد. چنین نتایجی از متاآنالیز شامل زنانی است که در معرض خطر بالا و خطر کم قرار دارند. مطالعات اخیر 3 که در آن آزمون در 24 هفته محدود به زنان با خطر بالا بود، نسبت های احتمال ۱۱/۸ و ۴۸/.

 برای آزمون مثبت و آزمون منفی نشان داد. بنابراین، فیبرنکتین جنینی یک شاخص مفید برای زایمان زودرس است.

شواهد خوبی وجود دارد که اندازه گیری طول دهانه رحم را می توان بعنوان یک پیش بینی کننده استفاده کرد. در مطالعه 2567 زن بدون علامت با حاملگی تک قلو، اندازه گیری دهانه رحم در 23 هفته بارداری انجام شد. میزان زایمان زودرس کمتر از 32 هفته به ترتیب 1٪، 4٪ و 78٪ برای طول دهانه بیشتر از 25 میلی متر و کمتر از 15 میلی متر و کمتر از5 میلی متر به ترتیب. طول سرویکس زایمان زودرس را در زنان با خطر بالا پیش بینی می کند. یک نسبت احتمال 4.7 برای زایمان زودرس در 35 سالگی با طول رحم کمتر از 25 میلی متر در زنان با بیوپسی مخروط قبلی گزارش شده است. علاوه بر این، شواهدی وجود دارد که یک دهانه رحم کوتاه با زایمان پیش از موعد همراه است و متوسط   طول سرویکس در زنان با سابقه زایمان زودرس کوتاه تر است. 

اگر چه فیبرنکتین جنین و طول سرویکس نشانگر خطر ابتلا به زایمان زودرس هستند، تغییرات بعدی در مدیریت (در زیر) نشان داده شده است که نتایج را بهبود بخشیده است. به همین دلیل شناسایی معمول زنان با خطر بالا توسط فیبرونکتین یا غربالگری اولتراسوند معمولا در خارج از آزمایشات بالینی انجام نمی شود. بنابراین، در عمل بالینی، تعیین ریسک، به این دلیل است که بر اساس تاریخچه مامایی و مدیریت محدود به شناسایی و درمان واژینوز باکتریایی، با استفاده از پروژسترون یا سرکلاژ سرویکس است

غربالگری و مدیریت درمان واژینوز باکتریایی

واژینوز باکتریایی یک بیماری چندمیکروبی همراه با زایمان زودرس است. اگرچه شکی نیست که زنان مبتلا به واژینوز باکتریایی احتمال بیشتری برای زایمان زودرس دارند، اما بحث قابل توجهی در مورد این که آیا زنان دارای ریسک پایین باید مورد آزمایش قرار گیرند یا درمان شوند، وجود دارد. مطالعه بزرگ 8 زن با خطر  کم   ابتلا بهواژینوز باکتریایی هیچ تفاوت قابل ملاحظه ای  یافت نشد

در میزان زایمان زودرس در کسانی که به طور تصادفی  مترونیدازول یا پلاسبو دریافت کرده بودند (به ترتیب 12.2٪ و 12.5٪) بود. با این حال، بحث بعدی، چندین نظر سنجی متدولوژیکال را مطرح کرده است، مثلا اینکه آیا نتایج در صورت بروز زایمان زودرس در زنان، متفاوت خواهد بود یا خیر. نتایج این آزمایش در مقایسه با دو مطالعات کوچکتر 9، 10 است که کلیندامایسین را به جای مترونیدازول به عنوان عامل فعال مصرف کرده است. هر دوی این ها کاهش زایمان زودرس همراه با درمان را نشان می دهد.

در مقایسه با غربالگری و درمان زنان کم خطر، داده ها برای افرادی که در معرض خطر بالا هستند، بیشتر سازگار هستند. در مطالعه 624 زن پر خطر، 11 مورد واژینوز باکتریایی با مترونیدازول و اریترومایسین با کاهش قابل توجهی در زایمان زودرس از 49٪ به 31٪ همراه بود. چنین داده هایی توسط یک تحقیق دیگر  پشتیبانی می شود که نشان می دهد مترونیدازول میزان پارگی زودرس کیسه آب و زایمان زودرس را کاهش می دهد. بررسی اخیر Cochrane13 در مورد 5300 خانم از۱۳  آزمایش انجام شده است که تنها در زنان با خطر بالا آنتی بیوتیک ها خطر زایمان پیش از موعد  و وزن کم هنگام تولد را کاهش می دهند. با این حال، تأثیر کلی بر روی شیوع زایمان زودرس وجود ندارد.

با توجه به شواهد موجود، منطقی است که غربالگری خانم ها را برای واژینوز باکتریایی در زنان با خطر بالا  اما در  خطر کم  در معرض زایمان زودرس نیستند. در معرض خطر بالا به معنای سابقه یا علائم واژینوز باکتریایی است. درمان باید به کسانی که  تشخیص داده  شده است انجام شود. مترونیدازول سیستمیک یا کلیندامایسین موضعی عامل اصلی درمان بسیاری از سالها است. با این حال، شواهد اخیر14 نشان می دهد که استفاده از مترونیدازول در زنان با فیبرنکتین جنینی مثبت ممکن است با بدتر شدن نتیجه حاملگی همراه باشد، بنابراین نویسندگان در حال حاضر از نظر کلیندامایسین موضعی به عنوان درمان اول انتخاب می کنند.

پروژسترون

پروژسترون جلوگیری از انقباضات رحمی ونگهدارنده بارداری است. شواهد گسترده ای وجود دارد که کاهش پروژسترون با شروع زایمان در بسیاری از گونه ها همراه است، اگرچه چنین پروسه ای در زنان وجود ندارد. با این وجود، تجویز  آنتاگونیست پروژسترون ( میفه پریستون) می تواند زایمان را آغاز کند. این و دیگر اطلاعات از این مفهوم حمایت می کند که پروژسترون بارداری را در زنان حفظ می کند. بنابراین،   درپیشگیری از زایمان زودرس، تجویز پروژسترون منطقی وقانونی است. به تازگی توجه ای به تجویز پروفیلاکسی  پروژسترون به زنان در معرض خطر بالا برای زایمان زودرس وجود نداشته است. احتمال اینکه پروژسترون ممکن است موثر باشد، ابتدا 20 سال پیش مورد بررسی قرار گرفت، اگرچه متاآنالیز نتایج متضادی را در بر داشت. 15، 16 به این ترتیب، تجزیه و تحلیل بیشتر توسط Keirse انجام شد،  که نشان داد 17α-hydroxyprogesterone caproate (17OHP) اما سایر عوامل پروژسترونیک ممکن است با کاهش میزان زایمان زودرس در زنان با خطر بالا همراه باشد. نتایج متاآنالیز تا حد زیادی مورد توجه قرار نگرفت تا دو آزمایش تصادفی شده کنترل شده پروژسترون منتشر شود. 18، 19 در تحقیقات وسیعتر، 459 زن به طور تصادفی به 17OHP عضلانی یا پلاسبو (نسبت 2: 1) تا 37 هفته بارداری تصادفی قرار گرفتند. کاهش قابل توجهی در زایمان زودرس پس از 37، 35 و 32 هفته وجود دارد.

همچنین کاهش وزن هنگام تولد <2500 کیلوگرم، خونریزی داخل بطنی، نیاز به دریافت اکسیژن اضافی  و انتروکولیت نکروتیس کاهش یافت، اگرچه این نتایج اولیه نبود. این مطالعه شواهد خوبی را نشان می دهد که درمان با17OHP می تواند زایمان زودرس را در خانم های پرخطر کاهش دهد، اگر چه میزان بالای زایمان زودرس در گروه دارونما و تعدادی از ملاحظات روش شناختی منجر به بحث گسترده در مورد نتایج شده است. با توجه به اینکه 17OHP به عنوان عامل مؤثر پروژسترون در متاآنالیز Keirse شناخته شده است،  احتمالا شگفت آور است که پروژسترون طبیعی واژینال نیز به طور قابل توجهی کاهش خطر زایمان زودرس در زنان با خطر بالا را دا شته باشد. علاوه بر این، داده های اخیر  نشان می دهد که مدروکسی پروژسترون، و  پروژسترون، مانع از زایمان زودرس ناشی از التهاب ومرگ ومیر داخل رحمی جنین نمی شود. مطالعات بالینی با دو روش متاآنالیز اخیر پشتیبانی می شود که نشان می دهد که هر دو پروژسترون17OHP و  پروژسترون طبیعی  واژینال خطر زایمان زودرس را در زنان با خطر بالا کاهش می دهند.  بنابراین، شواهد خوبی وجود دارد که عوامل پروژسترون باعث کاهش خطر زایمان زودرس می شوند. در برخی از زنان با ریسک بالا، اما شواهد برای بهبود نتیجه نوزادان در حال حاضر غیرقابل حل است. از این رو، با توجه به نگرانی های روش شناختی که به بالا اشاره شده است، منطقی است که انتظار تایید ایمنی و بهبود نتیجه نوزادان مرتبط با پروژسترون قبل از مصرف روتین باشد.

سرکلاژ سرویکس

سرکلاژ انتخابی ممکن است در زمانی که یک ضعف مادرزادی یا اکتسابی در دهانه رحم وجود دارد و خطر سقط جنین یا زایمان زودرس را افزایش می دهد. از لحاظ تاریخی، تشخیص نارسایی دهانه رحم روی علائم بالینی، اغلب بدون درد دیلاتاسیون دهانه رحم یا پارگی خودبخودی غشاء قبل از شروع زایمان در اواخر دوم یا اوایل سه ماهه سوم زایمان صورت گرفته است. متأسفانه، توافق کمی وجود دارد که زنان از سرکلاژ بهره مند شوند و شواهد قطعی وجود ندارد. بزرگترین مطالعه برای بررسی اثرات سرکلاژ در زنان با خطر بالا (بر اساس تاریخ پزشکی)، شورای تحقیقات پزشکی / کالج متخصص زنان و زایمان (RCOG)  در سال 1993 گزارش شده است. این آزمایش نشان داد که زایمان زودرس کمتری در  زودتر از33 هفته در زنان با سركلاژ وجود دارد و نتيجه گيري كرد كه اين روند در زناني كه سابقه بیشتر از سه بار زایمان زودرس در سه ماهه دوم بارداری دارند، نشان داده شده است. با این وجود، روش این تحقیق مورد سوال قرار گرفته است.  فقط آن دسته از زنان که مزایای آنها بیشتر مرزی بود، مطالعه شدند.  . تلاش برای روشن شدن وضعیت توسط  مطالعات متاآنالیز  گزارش شده به ویژه مفید نبوده است، زیرا در نتایج گزارش شده  ناهمگونی قابل توجهی وجود دارد و تحقیق شورای تحقیقات پزشکی / RCOG مهمترین کمک به داده ها است

به تازگی، پس از انتشار تعدادی از مطالعات حمایتی، یک روند برای سرکلاژ در زنان مشخص شده است که یک دهانه رحم کوتاه در اولتراسوند  درسه ماهه دوم بارداری مشخص شده است.  با این حال، روش های مختلف  مقایسه مطالعات دیگر را سخت می کند   شاید این نتایج امیدوار کننده  به دلیل تفاوت در جمعیت بیمار باشد. پیشنهاد شده است که سرکلاژ ممکن است مفید باشد، اگر دهانه رحم در زیرگروه  سرویکس کوتاه باشد که تاریخچه آن نشان دهنده عدم نارسایی سرویکس است. سرکلاژ ممکن است در آن زنان که دارای یک دهانه رحم کوتاه بدون سابقه نارسایی هستند مفید باشد. با توجه به این عدم قطعیت،  بیش از 47000 زن در اسکن سه ماهه دوم انجام شد. 233 زن با طول دهانه رحم  بیشتر از15 میلیمتر به سرکلاژ مددجویان منتخب اختصاص داده شدند.  در میزان زایمان کمتر از 33 هفته یا در سایر نتایج بین دو گروه تفاوت  وجودنداشت. بنابراین، در شواهد  موجود، به نظر نمی رسد که  غربالگری زنان  کم خطر از طریق سونوگرافی  مفید باشد، زیرا  سرکلاژ نتیجه بارداری را در کسانی که دچار نارسایی دهانه رحم هستند بهبود نمی بخشد. با این حال، متاآنالیز از داده های بالا پشتیبانی می کند؛ در مواردی که ممکن است در غربالگری (و قرار دادن سرکلاژ در صورتی که دهانه رحم کوتاه است) در زنان با سابقه ناکارآمدی سرویکس وجود داشته باشد .

اثربخشی انواع مختلف سرکلاژ. هر کدام به طور مجزا مورد آزمایش قرار نگرفته اند

تکنیک های ترانس واژینال (مک دونالد یا شیرودکار) در قسمت آناتومیک سرکلاژ متفاوتند. روش مک دونالد،  را در استروما اکتو سرویکس در سطح  بازتاب فورنیکس های واژن قرار می دهد. روش شیرود کار نیاز به برش در مخاط واژن، در قسمت بازتاب فاسیا پوبو-سرویکال در سطح سوراخ داخلی دهانه رحم است که بخیه وسوچور را در سطح رباط کاردینال می زنند. پيشنهاد شده است كه سوچور شيرودكار بافت داخلي دهانه رحم را حفظ مي كند كه ممكن است براي اثر بخشی مهم باشد و گره متخلخل، تمركز بالقوه عفونت را از بين مي برد. با این حال، به طور منطقی وقانونی، اگر سرکلاژ موثر باشد، بعید به نظر می رسد سرکلاژ به دلیل  جلوگیری از دیلاتاسیون دهانه رحم به روش مکانیکی باشد. زایمان زودرس و یا  پارگی غشاها پیش از زایمان با افزایش طول سرویکس جلوگیری شود، در نتیجه خطر ابتلا به عفونت افزایش می یابد. اگر دومی درست باشد، هیچ دلیلی وجود ندارد که فرض کنیم که روش شیرودکار مؤثرتر است تا زمانی که طول سرویکس 2 سانتی متر بعد از سرکلاژ باشد. با توجه به این که سوچور شیرودکار ممکن است بیشتر در معرض آسیب باشد، بسیاری از متخصصان زنان همچنان به تدریج تکنیک مک دونالد را ترجیح می دهند تا شواهد اضافی در دسترس باشند. همچنین به نظر می رسد منطقی است که روش تهاجمی بیش از حد شکمی را برای بخش کوچکی از زنان که در آن روش واژینال نامناسب است، جایگزین کنید.

درمان زايمان زودرس

درمان زايمان زودرس بايد به منظور ايجاد علت،  اطمينان داشتن از زایمان در شرايط مطلوب و توجه به جوانب مثبت و منفی زودرس زايمان برای افزايش سن حاملگی، هدايت شود. در عمل، این به این معنی است که زنان برای زایمان زود هنگام تهدید شده باید به طور مناسب ارزیابی شوند تا زمان مناسب برای زایمان تعیین شود.  زجر جنین یا عفونت داخل رحمی می تواند مانع طولانی شدن بارداری شود، در حالی که سن   بارداری زود  و زایمان زودرس بدون عارضه با پرده آمنیوتیک سالم می تواند از تاخیر در زایمان سود ببرند . تصمیم باید بر اساس یک تجزیه و تحلیل  سود وزیان برای هر فرد باشد. مهمترین ملاحظات دارویی این است که آیا آنتی بیوتیکها، استروئیدها یا توکولیتیکها تجویز شوند؟.

آنتی بیوتیک ها

زایمان زودرس اغلب با شواهدی از کوریو آمنیونیت همراه است و پیش تر از آن سن حاملگی در هنگام زایمان بیشترین عامل خطر است. با این حال، اغلب روشن نیست که آیا عفونت یا التهاب علت یا تاثیر زایمان زودرس است. در زنان مبتلا به زایمان زودرس بدون  پارگی غشاء آمنیون ،  مطالعات اوراکل موفق به بهبود نتایج نوزادان با استفاده از آنتی بیوتیک نبود. همانطور که این تحقیق بیش از 6000 زن را  در برگرفته بود، در متاآنالیز بعد از آن  غلبه داشت و نتیجه گیری از آن ها مشابه بود. در حال حاضر، آنتی بیوتیک ها برای درمان زایمان زودرس نمی توانند در مواقعی که پارگی  کیسه آب پیش از موعد وجود ندارد، موجه باشند. با این حال، هر دو ORACLE31،33 و meta-analysis32 پس از آن نشان می دهد که اگر پارگی غشاء قبل از شروع زایمان اتفاق بیفتد، تجویز اریترومایسین با طولانی کردن  بارداری و بهبود نتیجه نوزاد همراه است. به عنوان یک اثر جانبی تقویت کننده در انتروکولیت نکروزان نوزادان، اریترومایسین به نظر می رسد یک آنتی بیوتیک انتخابی قانونی است.

استروئیدها

شواهد خوبی وجود دارد که نشان می دهد که استروئید های قبل از زایمان باید به مادرانی که به زایمان زودرس تهدید شده اند، برای کاهش بروز سندرم ديسترس تنفسی نوزادان، خونریزی داخل مغزی و مرگ و میر پرناتال استفاده شود. بحث در مورد اینکه آیا باید آنها را در کمتراز 24 هفته ی ویا بیشتراز 34 هفته و اگر چه RCOG توصیه می کند تا 36 هفته،  بیشتر نوزادان متولد شده درسن بالاتر از34 هفته بدون مشکل زندگی می کنند. مزایای فاصله زمانی بین تجویز و زایمان بین 24 ساعت و 7 روز نشان داده شده است، اما احتمالا برخی از مزایای آن حتی در خارج از این زمان وجود دارد. اگر چه نتیجه ای بهبود یافته در حاملگی های چند قلو نشان داده شده است، اجماع کنونی این است که استروئیدها باید داده شوند. اکثر پزشکان بتامتازون را به عنوان یک مطالعه بزرگ نشان داد که کاهش میزان پری ونتریکولاد لوکو مالاسیا در مقایسه با مصرف دگزامتازون  است. نتایج یک آزمایش تصادفی کنترل شده دگزامتازون و بتامتازون مورد انتظار است. مقايسه تجويز خوراکی و عضلانی نشان داد که با وجود اختلاف در ميزان بروز سندرم ديسترس تنفسی، ميزان بروز سپسیس نوزادان و خونريزي داخل بطن‌مغز در نوزادان مادران مبتلا به استروئيد خوراکی بيشتر بود. بتامتازون یک دوره استروئیدی مادر با نتیجه بهبود یافته نوزاد،  و اثرات مضر در مطالعات پیگیری تا 20 سال مشخص نشده است.  با این حال، نگرانی های عمده در مورد اثر دوره های مکرر در توسعه نورولوژیک نوزادان  یا عفونت مادر، وزن هنگام تولد، سرکوب آدرنال، پوکی استخوان مادر و اختلال در تحمل گلوکز وجود دارد. بنابراین،  یک دوره بتا متازون باید تقریبا تمام مادران را در معرض خطر زایمان زودرس تجویز کرد، مگر اینکه منع مصرف یا زایمان در لحظه باشد.

توکولیتیک ها Tocolysis

اکثر نویسندگان معتقدند که توکولوتیک ها احتمالا در زایمان زودرس بدون عارضه سودمند است، اگر چه این در مطالعات بالینی نشان داده نشده است. متاآنالیز توکولیزیس در مقایسه با دارونما و یا بدون درمان ،تاخیر در زایمان و عوارض جانبی مادران همراه با توکولیز را نشان می دهد، اما بدون بهبود نتایج پری ناتال . دلیل عوارض جانبی مادران مربوط  می تواند بستگی به انتخاب بیمار باشد (کسانی که دارای مشکلات بالقوه هستند برای یک نتیجه نامطلوب  که ممکن است شناسایی نشده باشد). زمان به دست آمده برای انجام اقداماتی که نتایج را بهبود می بخشد مورد استفاده قرار نگرفت (به عنوان مثال میزان مصرف استروئید در حدود 36٪ کم بود). بیماران در یک دوره حاملگی گنجانده شده بودند که احتمالا تاخیر در زایمان به بهبود قابل توجهی در نتیجه منجر می شد. مطالعات کافی در مورد تاثیرات بر نتایج وجود ندارد. چنین گزارش هایی منجر به انتشار دستورالعمل هایی شده اند که توکولیز را به. عنوان تأخیر در زایمان بدون عارضه مجاز نمی دانند . با وجود چنین راهنمایی ها، اکثر نویسندگان توکولیز را برای تأخیر انداختن زایمان به اندازه کافی طولانی می کنند تا  استروئیدها و یا اقدامات دیگری  احتمال زیاد نتیجه را بهبود می بخشد اثر کنند.، مانند انتقال به واحد با امکانات مراقبت ویژه نوزادان. فرض بر این است که توکولیز تجویز می شود، سپس سوال می شود که کدام دارو باید استفاده شود. دستورالعمل های RCOG از استفاده از نیفیدیپین مسدود کننده کانال کلسیم یا  آنتاگونیست اکسی توسین (آتوسیبان) حمایت می کند.

نیفیدیپین Nifedipine

 جلوگیری از جریان کلسیم مهم برای انقباض سلول های عضلانی رحم است. این برای عضلات صاف رحم  نیست و معمولا برای استراحت عضلات صاف برای درمان فشارخون استفاده می شود. اگرچه در درمان زنان مبتلا به زایمان زودرس هیچ پلاسبو ویا شواهد  کنترل شده  از نیفیدیپین وجود ندارد، عوارض جانبی مادری و  نتایج بهبود یافته نوزادان در زنان دریافت کننده نیفیدیپین به جای ریتدورین گزارش شده است . تجزیه و تحلیل های متداول آزمایش های بالینی  که nifedipine را مقایسه می کنند با هر توکولیتیک دیگر (معمولا ریتودرین) همچنین شواهدی را برای تأخیر در زایمان، کاهش زایمان با سن بارداری کمتر  از34 هفته و بهبود نتیجه نوزاد نشان می دهد. با این وجود، آزمایشهای فردی که در تجزیه و تحلیل صورت گرفته اند، به طور گسترده مورد بحث قرار گرفته اند: (1) غلظت بالایی از ریتودرین ممکن است مورد استفاده قرار گیرد، منجر به از بین رفتن بیمار به علت عوارض جانبی؛ (2) هیچ کدام دو کور نبودند (3) بسیاری کوچک بودند؛ یا (4) ممکن است بیماران قبل از مطالعه ریتودرین مصرف کرده و نتوانند توکولیزی را استفاده کنند.

نوع درمان مهم است، زیرا اگر زایمان زودرس ادامه یابد، ممکن است دارو دوم مصرف شود. این به این معنی است که نتایج به راحتی قابل ارزیابی نیست - به عنوان مثال، به طور معمول، اگر  زایمان زودرس توسط دارو تجربی سرکوب نشود، میزان زایمان زودرس افزایش خواهد یافت. با این حال، اگر برای مثال، ایندومتاسین (توکولیتیک موثر) به عنوان درمان داده شد، این امر می تواند مانع زایمان. بنابراين، اگر چه مطالعات بالينی و متاآناليز نيفيديپين حاکی از آن است که داروي موثر است و ممکن است نتيجه بارداری را بهبود بخشد، نتايج بايد با درک محدوديت های روش شناختی از مطالعات گوناگون تفسير شود. به تازگی گزارش شده است که عوارض جانبی جدی مادر در ارتباط با مصرف مسدود کننده های کانال کلسیم،  است،  علیرغم کیفیت شواهد موجود، گزارش نتایج نتیجه بهبود یافته بارداری، بسیاری از پزشکان را مجبور به تجویز نیفیدیپین به عنوان اولین درمان خود را برای زایمان زودرس بدون عارضه است.

آتوسیبان Atosiban 

یک آنالوگ از اکسی توسین است که فعالیت را در گیرنده های اکسی توسین و وازوپرسین (V1a) مهار می کند. با توجه به گزارش افزایش اکسی توسین در شروع زایمان  آن را یک درمان منطقی برای انقباضات زودرس رحم است. مطالعات بزرگ مقایسه شده با کنترل دارونما و دو سوکور برای بررسی اثربخشی آتوسیبان برای درمان زایمان پیش از موعد انجام شده است . با این وجود، همانطور که در آزمایش های نفیدیپین، توکولیتیک   برای درمان زایمان زودرس اغلب مورد استفاده قرار گرفته است، و نتیجه کامپوزیت "زایمان یا استفاده از توکولیتیک جایگزین ". بنابراین برخی نتایج ثانویه نمی تواند به دقت مورد بررسی قرار گیرد.

یک آزمایشگاه دوسوکور بزرگ تحت کنترل دارونما با اتوسیان ، 249 زن را تهدید به زایمان زودرس که در هر گروه از گروه های دارونما و آتوسیبان مورد بررسی قرار گرفت. هیچ تفاوت مشخصی در نتیجه اولیه زمان زایمان یا نارسایی درمانی وجود نداشت، اگر چه تعداد زنان غیرقانونی و نیازی به جایگزینی توکولیتیک در 24 ساعت، 48 ساعت و 7 روز در زنان که آتوسیبان دریافت کردند، به طور قابل توجهی بیشتر بود. این مطالعه زنان بیشتری را در سنین بسیار پائین بارداری برای دریافت آتوسیبان استخدام کرد و این احتمالا موجب افزایش مرگ و میر جنین / نوزاد در گروه آتوسیبان می شود. اثرات نامطلوب آتوسیبان بر این نتیجه در سایر آزمایشات مشاهده نشده است.

سه مطالعه بزرگ در مقایسه با آتوسیبان با β سمپاتومیمتیک،  و این نیز به عنوان یک مقایسه مقایسه شده است.  مطالعات جمع آوری شده  در مورد 362 زن که اتوسیبان را دریافت کرده اند و 379 نفر که β سمپاتومیمتیک داده شده است. نتایج اولیه اثربخشی و ایمنی بود. نتایج نشان داد که در زنان  ونوزادان پس از 2 تا 7 روز  تفاوت وجود ندارد. با این حال، تفاوت های مشخصی در عوارض جانبی مادر و میزان قطع مصرف دارو به علت اثرات نامطلوب وجود داشت، که هر دو از نظر آتوسیبان مورد توجه قرار گرفتند. نتیجه کامپوزیت کارآیی و تحمل (نارسایی درمانی) در گروه آتوسیبان در دو و 7 روز برای بارداریهای تک قلو بطور معنی داری بهتر بود. این مطالعات  نشان می دهد که آتوسیبان به عنوان سمپاتومیمتیک β، بدون عوارض جانبی مادر نیز موثر اس

انتظار می رود که آزمایشات بالینی گسترده ای برای مقایسه آتوسیبان با نیفیدیفین انجام شود. دو آزمایش کوچکتر از 8055 و 63 خانم هر کدام، 56 مورد به صورت تصادفی برای دریافت نیفیدیپین یا آتوسیبان انجام شده است. هیچ یک از داروها به طور قابل توجهی برتر نبود، اما آزمایشات ممکن بود تحت فشار قرار گیرند.

تجزیه و تحلیل داده ها  از داده های آتوسیبان برای مقایسه نتایج با دارونما یا مقایسه کننده صورت گرفته است و در مقایسه غیر مستقیم این یافته ها برای نیفیدیپین گزارش شده است.  این نتایج نشان داد که اثربخشی توکولیتک یا نتایج نوزاد در مقایسه با دارونما و مقایسه آن، نشان داده است. . به طور کلی، با توجه به اینکه آزمایشات بالینی پلاسبو و مقایسه ای انجام گرفته است، آتوسیبان در اروپا مجوز دارد و نگرانی های زیادی در خصوص ایمنی مادران وجود دارد، اطلاعات بسیاری از پزشکان برای توجیه هزینه های آتوسیبان و استفاده از آن به عنوان خط اول درمان برای زایمان زودرس وجود دارد

نتیجه زايمان زودرس

زایمان زودرس یک شرایط چند عاملی همراه با خطر بالای بیماری و مرگ و میر است.

به خصوص در سنین اولیه بارداری. پیشگیری به منظور شناسایی زنان در معرض خطر است و شامل غربالگری و درمان واژینوز باکتریایی، قرار دادن سرکلاژ در زنان با شرایط مناسب و در نظر گرفتن پروژسترون پروفیلاکسی است. درمان زودهنگام زایمان زود رس باید به شناسایی زنان که در آن تاخیر در زایمان در کسانی که در نتیجه نوزاد   می تواند  مفید باشد، باید هدایت شود. اگر چه شواهد کمی وجود دارد که توکولیتیک نتیجه نوزاد را بهبود می بخشد، اکثر متخصصان زنان و زایمان به طور مرتب درمان زودرس را برای درمان استروئیدها یا انتقال مادر به یک بیمارستان مناسب درمان می کنند. دستورالعمل های فعلی درمان با nifedipine یا atosiban را پشتیبانی می کند، که هر دو از طرفداران خود هستند. توصیه های ما برای درمان زودرس زودرس بدون عارضه با یک آنتاگونیست اکسی توسین است تا تاخیر در  زایمان   برای  تجویزاستروئید یا انتقال به یک واحد مناسب برای زایمان. با توجه به این که یک دوره استروئیدی مجاز باید داده شود، ما معتقدیم هیچ نشانه ای برای درمان بعدی وجود ندارد

منبع: The management of preterm labour

ترجمه راضیه فرقانی