غربالگرى سه ماهة اول باردارى

غربالگرى سه ماهه اول باردارى

در تست غربالگرى سه ماهه اول باردارى (First Trimester Screening = FTS) دو نوع اندازه‏گيرى به همراه سن مادر مورد استفاده قرار مى‏گيرد تا ريسك سندرم داون، تريزومى 18 و تريزومى 13 محاسبه شود.

در غربالگری سه‌ماهة اول خانم باردار از ابتدای هفتة 11 (11W+0D) تا انتهای هفتة 13 (13W+6D) برای انجام تست به آزمایشگاه ارجاع می‌شود (بهترین زمان انجام تست در فاصلة 12W+0D تا 13W+3D است).

از آنجا که این تست در سه‌ماهة نخست بارداری انجام می‌شود و همزمان مارکرهای بیوشیمیایی و سونوگرافی را در نظر می‌گیرد، غربالگری توأم سه ماهة اول نامیده می‌شود.

این نوع غربالگری مشکلات غربالگری‌های جداگانه بر اساس مارکرهای بیوشیمیایی (PAPP-A و Free βhCG) و مارکر سونوگرافی (NT) را که در گذشته هر یک به تنهایی انجام می‌شدند، رفع می‌کند.

امروزه راهکار ارجح در غربالگری سه ماهه اول این است که با استفاده از روش‌هایی که در آنها حداکثر 2 ساعت پس از خونگیری جواب‌ آزمایش‌های بیوشیمیایی آماده می‌شود و تنها با یک‌بار حضور در کلینیک، ریسک مربوطه برای بیمار تعیین شود.

کلینیک‌های دارای شرایط انجام چنین تست‌هایی را OSCAR و یا ( One- Stop Clinic for Assessment of Risk ) نامیده می‌شوند.

---

درباره انجام مشاوره ژنتیک قبل از بارداری چه میدانید؟

---

چرا زمان آغاز غربالگری سه ماهة اول هفتة یازدهم بارداری است؟

به سه دلیل:

1) آغاز تفاوت معنی دار مدین (= میانه)[3] جامعة جنین‌های نرمال و جنین‌های مبتلا به سندرم داون از هفتة 11 بوده و پیش از آن همپوشانی مدین‌های این دو جامعه بالاست.

2) به طور کلی در تمام تست‌های غربالگری، زمانی انجام تست توجیح پذیر است که به دنبال آن یک تست تشخیصی نیز وجود داشته باشد تا بتوان با آن موارد مثبت غربالگری[4] را مورد تأیید قرار داد. تست تشخیصی موجود در این مرحله CVS[5] است، اما نمی‌توان زودتر از هفتة 11 حاملگی آن را انجام داد زیرا اولاً احتمال سقط جنین بیشتر است و ثانیاً ارتباط معنی‌داری بین انجام این تست پیش از هفتة 11 و افزایش بروز یکسری اختلالات جنینی، از جمله اختلالات عضوی عرضی[6]، میکروناتیا[7] (یا کوچک بودن فکین) و کوچک بودن زبان[8]مشاهده شده است.

3) در سونوگرافی NT، گذشته از اندازه‌گیری این مارکر یکسری بررسی‌های دیگر هم از ارگان‌های جنین انجام می‌شود که این بررسی‌ها پیش از 11 هفتگی جنین قابل اعتماد نیستند. از جملة این بررسی‌ها می‌توان به موارد زیر اشاره کرد:

- بررسی اگزومفالوس (فتق نافی):[9] تقریباً در تمامی جنین‌ها بین هفته‌های 8 تا 10 حاملگی فتقی در ناحیة روده مشاهده می‌شود که با ایجاد یک تودة هایپراکوژنیک در قاعدة ناف، تقریباً تشخیص فتق نافی را غیرممکن می‌سازد.

- بررسی آکرانیا (فقدان جزئی یا کامل جمجمه) و یا آننسفالی (فقدان مغز): برای بررسی این اختلالات باید فرآیند استخوانی‌ شدن[10] جمجمه کامل شده باشد. اما این فرآیند در هفتة 11 صورت می‌گیرد و بررسی‌های پیش از هفتة 11 در این مورد قابل اعتماد نیستند.

- بررسی قلب: بررسی چهار حفرة قلب و شریان‌های بزرگ بعد از هفتة 10 حاملگی امکان‌پذیر است.

- بررسی معده و مثانه: این اعضاء 50٪ موارد در هفتة 10، 80٪ موارد در هفتة 11 و 100٪ موارد در هفتة 12 رویت می‌شوند.]4-1[

چرا پایان غربالگری سه ماهة اول در 13W+6D است؟

به سه دلیل:

1- در صورتی که جنین دچار اختلالی باشد بیمار فرصت انتخاب روش‌های ختم حاملگی در سه ماهة اول را خواهد داشت.

2- میزان بروز ادم پشت گردن[11] در جنین‌های دارای کروموزوم غیر طبیعی طی هفته‌های 18-14 حاملگی کمتر از میزان بروز آن در هفته های زیر 14 است.

3- میزان موفقیت در اندازه‌گیری NT در زیر 14 هفتگی حدود 100- 98٪ است، در حالی که از هفتة 14 به بعد با قرار گرفتن جنین در وضعیت عمودی احتمال موفقیت در اندازه‌گیری NT و به دست آوردن تصویری مناسب به کمتر از 90٪ می‌رسد.]4و1[

نوکال ترانس‌لوسنسی:[12] NT، شاخصی از میزان مایع جمع شده در زیر پوست ناحیة گردن جنین است. به عبارت دیگر حداکثر ضخامت منطقة شفاف بین پوست و بافت نرم پوشانندة مهره‌های گردن را NT می گویند.

در 95٪ موارد برای اندازه‌گیری NT می‌توان از روش ترانس ابدومینال[13] استفاده کرد و فقط در مورد زنان چاق باید از روش ترانس واژینال[14]استفاده شود.

از آنجا که در غربالگری سه ماهه اول مارکر NT بیشترین تأثیر را در محاسبة ریسک دارد، از این رو بسیار مهم است که این اندازه‌گیری به همراه اندازه‌گیری CRL[15]توسط سونولوژیست مجرب و با پروتکل یکسان انجام شود تا ریسکی صحیح به دست آید.

برای اطمینان از صحت اندازهگیری NT، ضمیمه کردن عکس استاندارد NT به گزارش سونوگرافی ضروری است. عکس استاندارد NT باید شامل چهار ویژگی زیر باشد:

1- در محدوده CRL قابل قبول تهیه شده باشد. CRL قابل قبول برای اندازه‌گیری NT ، بین 45 الی 84 میلی‌متر است.

2- تصویری که برای اندازه‌گیری NT مورد استفاده قرار می‌گیرد باید شامل نمای نیمرخ[16] از جنین بوده، بطوریکه تیغه بینی و نوک آن دیده شود و بزرگ‌نمایی آن به حدی باشد که فقط قسمت بالای سینه و سر در تصویر دیده شود.

3- در هنگام تهیه عکس گردن جنین باید در حالت نوترال[17] قرار داشته باشد. اگر سر جنین بیش از حد رو به جلو خم شده باشد[18] می‌تواند تا 4/0 میلی‌متر کاهش کاذب، و اگر بیش از حد به سمت عقب خم شده باشد[19] تا 6/0 میلی‌متر افزایش کاذب در اندازه‌گیری NT ایجاد کند.

4- محل قرار گرفتن کالیپرها (نشانگر) برای مشخص کردن محدودة NT در عکس باید به صورت داخل به داخل[20] باشد.

توجة 1: در هنگام اندازه‌گیری NT باید دقت کرد تا پوست جنین با غشاء آمنیون اشتباه گرفته نشود، زیرا هر دو دارای ساختاری غشایی و نازک هستند. به این منظور باید در هنگام اندازه‌گیری NT منتظر حرکت خودبه‌خودی جنین بود تا پوست از غشاء آمنیون دور شود و یا به طور مصنوعی با درخواست از مادر برای سرفه کردن و یا زدن چند ضربه به شکم وی موجب حرکت جنین و دور شدن پوست از غشاء آمنیون شد.

توجة 2: در 10- 5٪ موارد بند ناف به دور گردن می‌پیچد که در این حالت بایدNT در قسمت بالا و پایین بند ناف اندازه‌گیری و میانگین این دو عدد گزارش شود.

توجة 3: طبق توصیة آخرین راهنمای BCPGSP[21] کانادا، مجوز انجام سونوی NT سونولوژیست‌ها باید هر سال تمدید شود و یکی از معیارهای تمدید این مجوز، انجام حداقل تعداد مشخصی سونوی NT در سال است.

NT در اختلالات کروموزومی نظیر سندرم داون و سندرم ترنر افزایش می یابد.

بیشترین افزایش NT در سندرم ترنر (45,XO که معمولاً کروموزوم Xپدری به جنین منتقل نشده و شیوع 1 به 4000 دارد) دیده می‌شود به طوری که مقدار NT تا 8 میلی‌متر بیشتر از مدین جنین‌های نرمال افزایش می‌یابد، حال آن‌که در تریزومی‌های 21، 18 و 13 حداکثر افزایش NT تا 5/2 میلی‌متر بیشتر از مدین جنین‌های نرمال است.

به طور طبیعی میزان NT با افزایش سن جنین افزایش می‌یابد. بر اساس گزارش مطالعات مختلف مدین NT با CRL حدود 45 میلی‌متر، 2/1 میلی‌متر و با CRL حدود 84 میلی‌متر، 1/2 میلی‌متر است.

در بیش از 70% موارد تریزومی 13، 18 و 21 و نزدیک به 85% موارد سندرم ترنر، NT بیشتر از 95 پرسنتایل را دارند.

افزایش NT در سایر اختلالات

1- اختلالات قلبی و اختلالات شریان‌های بزرگ (از هر 33 جنینی که NT آنها بین 2/2 تا 8/2 میلی‌متر است، یک جنین به اختلالات قلبی - عروقی مبتلا است. زمانی که NT بیشتر از 5/3 میلی‌متر باشد این احتمال تا 1 به 16 افزایش می‌یابد).

2- فتق دیافراگماتیک

3- نارسایی ریوی

4- دیسپلازی اسکلتی[22] : که باعث اختلال در سیستم درناژ (تخلیه) لنفاوی و در نتیجه تجمع مایع در بدن از جمله ناحیه پس گردن می شود.

5- عفونت‌های مادرزادی

6- طیف وسیعی از سندرم‌های ژنتیکی (به ویژه آنهایی که سبب کاهش تحرک جنین می‌شوند)

7- اختلالات متابولیکی و هماتولوژیک (مثل آنمی)

8- در IUGR

9- هایپوپروتئینمی یا کاهش سطح پروتئین خون نوزاد

10- بین 4.5 تا 5 درصد جنین‌های نرمال بدون داشتن هیچ‌گونه مشکل خاصی NT بالا دارند.

سونوگرافى NT همچنين در موارد زير كاربرد دارد:

1- زنده بودن جنين را تأييد می كند.

2- سن باردارى را تأييد مى‏ كند.

3- باردارى‏هاى دوقلو را تشخيص مى‏ دهد.

4- آن دسته از اختلالات هنگام تولد را كه در اين سن باردارى قابل تشخيص هستند، بررسى مى‏ كند.

 

توجه 1:

در خصوص گزارش تیغه بینی (Nasal Bone = NB) و وارد نمودن آن برای محاسبه خطر در تست های غربالگری سه ماهه اول، باید به این نکته اشاره کرد که در شیوه نامه کشوری غربالگری سندرم دوان و همینطور در سایر مراکز معتبر جهانی، این مارکر جزو مارکرهای غربالگری سه ماهه اول نبوده و با وجودیکه بسیاری از نرم افزارها و حتی نرم افزار مورد استفاده FMF یا Fetal Medicine Foundation برای این مارکر جایگاهی پیش بینی شده است منتها گزارش آن و تاثیر آن در محاسبه ریسک را منوط به داشتن مهارت کافی سونوگرافیست و مدرک مجزای گزارش NB برای سونولوژیست ها نموده است.

توجه 2:

در صورتی که NB در شرایط فوق و با دستگاه با تکنولوژی و وضوح بالا در سونوگرافی سه ماهه اول دیده نشد و سایر مارکرهای سونوگرافیک از جمله NT، خطر پایین داشتند، مجددأ در هفته 15 سونوگرافی بیمار تجدید و در صورت عدم تشکیل استخوان بینی بیمار کاندید انجام تست های تشخیصی مثل آمنیوسنتز می شود.

توجه 3:

طبق پروتکل کشوری دو عکس استاندارد NT و CRL باید ضمیمه ریپورت سونوگرافی NT باشد. در غیر اینصورت سونوی فوق فاقد ارزش است.

توجه 4:

نارسایی دریچه سه لتی (Tricuspid Reguregitation) و ناهنجاری جریان خون در سونوگرافی داپلر در مجرای داکتوس ونوسوس هم احتمال وجود تریزومی ها را افزایش می دهند.

پروتکل پیگیری مادران در غربالگری سه ماهة دوم

بر اساس نتیجة تست غربالگری سندرم داون در سه ماهة دوم مادران در چهار گروه قرار می‌گیرند:

 

1- گروه اسکرین مثبت (high risk): در صورتی که ریسک جنین بیشتر از 1:250 (یا عدد 1:270 بر اساس شیوه نامه کشوری) باشد، پس از تأیید سن جنین، مادر برای مشاورة ژنتیک و انجام آمنیوسنتز ارجاع داده می‌شود. در صورتی که سن جنین با سن گزارش شده در جواب آزمایش بیش از 7 روز اختلاف داشته باشد مادر برای محاسبة مجدد ریسک به آزمایشگاه ارجاع داده می‌شود. در صورتی که برای تعیین سن جنین از LMP (اولین روز از آخرین قاعدگی) استفاده شده باشد حتماً باید پیش از انجام آمنیوسنتز، یک سونوگرافی برای تأئید سن جنین انجام شود.

تبصرة 1: درصورتی که ریسک جنین فقط برای تریزومی 18 مثبت شود به دلیل آنکه تریزومی مزبور با IUGR[1] (که همان عقب ماندگی رشدی داخل رحمی می باشد) همراه است، اختلاف سن بین سونوگرافی و LMP فاقد ارزش است.

تبصرة 2: در صورتی که جواب آمنیوسنتز طبیعی بود، باید این زنان از نظر پیامدهای نامطلوب بارداری جزء گروه پرخطر قرار گیرند و مراقبت‌های دوران بارداری برای آنها افزایش یابد (از جمـــله انجام آنومالی اسکن در هفته‌های 20-18، سونوگرافی هفتة 24 حاملگی برای رد IUGR، کنترل فشار خون، کنترل دفع ادراری پروتئین، کنترل ترشحات واژن برای رد عفونت و...).

2- گروه با ریسک بینابینی (borderline risk): در صورتی که ریسک سندرم داون بین 1:800-1:250 باشد، انجام سونوگرافی تفصیلی در هفته 20-18 توصیه می‌شود.

هر چند می توان به این گروه تست NIPT را نیز توصیه نمود و بعنوان پیشنهاد ارجح می توان از این تست استفاده کرد.

همچنین وجود سطح غیرطبیعی مارکرها نظیر:

- AFP (MoM ≥2.5)

- hCG (MoM ≥3.0)

- Inhibin A (MoM ≥3.0)

- uE3 (MoM ≤0.4)

سبب افزایش احتمال پیامدهای نامطلوب بارداری شده، ضرورت مراقبت های دوران بارداری را افزایش می دهد.

3- گروه اسکرین منفی (low risk): ریسک به دست آمده از 1:800 کمتر است. در این صورت غربالگری سندرم داون پایان می‌پذیرد.

4- در صورتی که نتیجة غربالگری اختلالات طناب عصبی بیشتر از ریسک تفکیک کننده (1:100) باشد، می توان از آنومالی اسکن با تمرکز بیشتر بروی لوله عصبی، جفت و جداره شکمی استفاده نمود (برای اطلاع از مواردی که ریسک اختلالات طناب عصبی را افزایش می‌دهد، به مقاله افزایش AFP مراجعه شود).

طبق توصیة آخرین راهنمای BCPGSP، انجام سونوگرافی تفصیلی سه ماهة دوم در هفتة 20–18 باید به تمام زنان باردار پیشنهاد شود. اگر در این سونوگرافی هیچگونه مارکر مربوط به سندرم داون تحت عنوان مارکرهای خفیف[2]وجود نداشته باشد، می‌توان ریسک تریزومی 21 را تا 50% کاهش یافته قلمداد کرد.]

نکته 1: هر جا سخن از غربالگری می شود بدنبال آن حتمأ موارد مثبت و منفی کاذب هم داریم و تمامی مراکز علمی و قانونی نیز آنرا می پذیرند. بعنوان مثال در تست کواد مارکر وقتی می گوئیم قدرت تشخیص 80% دارد یعنی قادر به تشخیص 80 مورد سندرم داون از 100 مورد بوده و آن 20 موردی که قادر به تشخیص نیست بعنوان منفی کاذب این تست محسوب می شود.

[1] . (IntraUterine Growth Restriction (=IUGR)

[2] . soft markers

[3]. علت سندرم داون در 95% موارد جدا نشدن كروموزوم 21 طى تقسيم سلولى ميوز است كه در 90% موارد در تخمك روى مى‏دهد. وجود کروموزوم 21 اضافى در سندرم داون باعث فعاليت بيش از حد ژن‏هاى درگير و نهايتاً ساخت بيش از حد پروتئين‏هاى خاصى مى‏گردد كه عامل ظهور علايم سندرم داون هستند.

[4]. آمنيوسنتز  (Amniocentesis) (به‏دست آوردن سلول‏هاى جنين و بررسى كروموزومى آنها) از جمله اين روش‏ها مى‏باشد.

[5]. تفاوت روش‏هاى غربالگرى و تشخيصى در اين است كه در يك تست تشخيصى، يك نتيجة مثبت به ‏معناى وجود قطعى بيمارى يا وضعيتى خاص است؛ اما در يك تست غربالگر، هدف ارزيابى ريسك وجود بيمارى يا يك وضعيت خاص مى‏باشد. 

بنابراين يك نتيجة مثبت افزايش ريسك را نشان مى‏دهد. روش‏هاى تشخيصى برخلاف روش‏هاى غربالگرى معمولاً پرهزينه، وقت‏گير و بعضاً پرخطر هستند اما نتايج دقيق‏ترى به ‏همراه دارند.

آزمایش سکئونشیال

پروتکل سکئونشیال به دو صورت قابل انجام است:

‏1-‏  Stepwise‏: ابتدا غربالگری سه ماهه‎ ‎اول برای بیماران انجام شده و گروهی که ریسک بالایی دارند برای انجام تست های ‏تشخیصی ارجاع داده می شوند. بقیه موارد برای انجام تست کواد مارکر در سه ماهه دوم مراجعه و در نهایت ریسک ‏واحدی از کل این دو مرحله به بیمار داده می شود.‏

‏2-‏  Contingent‏: ابتدا غربالگری سه ماهه اول برای بیماران انجام می شود و بر مبنای جواب سه ماهه اول ریسک بیمار در ‏سه گروه پرخطر، خطر بینابین و کم خطر قرار می گیرد. گروه پر خطر کاندید انجام ‏NIPT‏ و یا ‏CVS‏ شده، گروه با ‏خطر بینابین برای انجام تست کواد مارکر در سه ماهه دوم کاندید می شود و گروه کم خطر هم نیازی به بررسی بیشتر ‏ندارند.‏

باید توجه شود که در پروتکل های ترکیبی ریسک های هر مرحله بصورت جداگانه مورد قضاوت قرار نگیرد زیرا این امر ‏منجر به افزایش نرخ مثبت کاذب پروتکل و سردرگمی پزشکان می شود. ‏

میزان ‏PAPP-A MoM‏ کمتر از 0.5 می تواند با عوارض نامطلوب بارداری نظیر سقط جنین، مرگ نوزاد، ‏IUGR، پره ‏اکلامپسی، ‏Placental abruption‏ و زایمان پره ترم همراه باشد.‏

افزایش مارکرهای سه ماهه دوم بارداری نظیر ‏BhCG، ‏AFP‏ و ‏Inhibin A‏ در غیاب آنومالی های ساختاری جنین با ‏افزایش احتمال وقوع ‏IUFD، ‏IUGR‏ و پره اکلامپسی همراه می باشد. هرچه تعداد مارکرهای بیشتری در یک بیمار افزایش ‏یافته باشد احتمال افزایش ریسک پیامدهای نامطلوب بارداری بیشتر خواهد بود.‏

سافت مارکرهای سه ماهه سوم بارداری که قابل اهمیت می باشد تنها عبارتند از: پیلکتازی ایزوله، روده اکوژنیک و کوتاهی ‏استخوان بازو و ران.‏

بیمارانی که آزمایش ‏PND‏ برای اختلالات آنوپلوئیدی قبل از لانه گزینی انجام داده اند از انجام تست های غربالگری و ‏تشخیصی معاف نمی شوند و باید نظیر یک زن بارداری معمولی اقدامات لازم برایشان انجام شود.‏

غربالگری اختلالات آنوپلوئیدی ‏

مطابق تعریف اختلالات آنوپلوئیدی عبارتند از: کمبود یا فزونی یک یا چند کروموزوم که تعادل تعداد کروموزوم ها را در سلولها ‏را بر هم می زنند. از آنجائیکه کروموزوم ها حاوی صدها ژن هستند، فقدان و یا افزایش این ژن ها می تواند سبب تغییراتی در ‏مواد ژنتیکی سلول ها و بافت ها شده و طیف وسیعی از علائم نظیر سقط جنین، ناهنجاری های آناتومیک و عقب ماندگی های ‏ذهنی و غیره را ایجاد  کند.‌‎ ‎

 شیوع اختلالات کروموزومی 1 مورد در هر 150 نوزاد زنده متولد شده می باشد، این شیوع در ابتدای دوران بارداری بیشتر ‏خواهد بود، اما چون اکثر جنین های مبتلا به این اختلالات در همان ماههای اول بارداری سقط می شوند.‏

‏ در این میان سندرم داون بعنوان شایعترین علت عقب ماندگی ذهنی ارثی دارای اهیمت ویژه ای می باشد.

خصوصیات بالینی ‏سندرم داون بسیار متغییر است اما با وجود مشخصات ویژه ای در صورت، ناتوانی یادگیری، مشکلات قلبی و عروقی (مانند ‏نقص در کانال دهلیزی – بطنی)، آترزی روده، تشنج، لوکمی دوران کودکی و حمله زودرس آلزایمر همراه است. 43% جنین ‏های مبتلا به سندرم داون در دوران جنینی سقط شده و یا مرده بدنیا می آیند.‏

هر 0.5 میلی متر خطا در اندازه گیری ‏NT‏ می تواند تا 18% حساسیت پروتکل غربالگری سه ماهه اول را کاهش دهد.‏

افزایش ‏NT‏ به غیر از اختلالات آنوپلوئیدی، در سندرم های ژنتیک و اختلالات ایزوله ای نظیر ‏congenital heart ‎diseae، ‏abdominal wall defects، ‏diaphragmatic hernia‏ نیز مشاهده می شود.‏

افزایش ‏NT‏ و گسترش ادم در کل بدن جنین، بصورت چند حجره ای و با دیواره مشخص، بطور واضح نشانه ای 

از ‏cystic ‎hygroma‏ می باشد (کیستیک هیگروما کیسه ای پر از مایع ناشی از انسداد در سیستم لنفاوی است ) وجود این یافته باعث ‏افزایش پنجاه درصدی ریسک اختلالات آنوپلوئیدی بویژه سندرم داون، ترنر و ادوارد می شود. 

در نیمی از جنین های ائوپلوئید ‏هم اختلالات آناتومیک شدیدی نظیر: ‏congenital heart defect، ‏diaphragmatic hernia، ‏Skeletal ‎dysplasia‏ و سایر سندرمهای ژنتیک دیده می شود. با این حال، در 20% موارد جنین سالم و زنده بدنیا می آید.‏

مادرانی که جنین شان ‏NT‏ بالا دارند و یا در آنها سیستیک هایگروما گزارش شده است، حتماً باید جهت مشاوره ژنتیک و انجام ‏تست های تشخیصی و آنومالی اسکن (برای تشخیص اختلالات ساختاری)  و فتال اکوکاردیوگرافی ارجاع داده شوند.‏

در مورد بیمارانی که کاندید انجام ‏NIPT‏ می شوند اندازه گیری ‏NT‏ قبل از انجام آزمایش ضرورتی ندارد، با این حال انجام این ‏سونو اطلاعات خوبی در مورد زنده بودن جنین، تعیین تعداد قل ها، تعیین ساک حاملگی پوچ، تعیین سن جنین و تشخیص ‏اختلالات ماژور جنینی بدست خواهد داد.‏

در بیمارانی که کاندید ‏serum integrated screening‏ می شود، حتی با وجود در دسترس نبودن یک سونوی با کیفیت ‏برای انجام سونوی ‏NT، بهتر است یک سونوگرافی برای تعیین دقیق سن جنین انجام شود.‏

روده اکوژن می تواند با اختلالات آنوپلوئیدی، ‏intra-amniotic bleeding، ‏Cystic fibrosis‏ و عفونت ‏CMV‏ همراه ‏باشد و مشاوره پری ناتال (در صورت لزوم انجام ‏NIPT‏)، بررسی از نظر ‏CMV‏ و ‏CF‏ توصیه می شود.‏

مقدار ‏NF (Nuchal Fold)‌‏ که فاصله بین حاشیه خارجی استخوان پس سری (‏Occipital Bone‏) تا قسمت خارجی پوست ‏می باشد اگر مساوی و یا بیشتر از 6 میلی متر باشد، نیازمند مشاوره ژنتیک و در صورت لزوم انجام ‏NIPT‏ و یا تست های ‏تشخیصی می باشد.‏

کاهش طول استخوان ران به کمتر از 2.5 پرسنتایل سن جنینی، با

 اختلالات آنوپلوئیدی، ‏IUGR‏ و ‏Short limb dysplasia‏ ‏در ارتباط بوده و نیازمند پیگیری توسط آنومالی اسکن (برای ارزیابی ‏Short limb dysplasia‏)، مشاوره پری ناتولوژی و ‏تکرار سونو در سه ماهه سوم جهت ارزیابی رشد جنین می باشد.‏

قدرت تشخیص و موارد مثبت کاذب تست های غربالگری سه ماهه اول در بارداری های دوقلویی به ترتیب 75% و 9% می ‏باشد. در سه ماهه دوم این شاخصها به ترتیب 50% و 5% می باشد.‏

در یک بارداری دو قلویی منوکوریونیک، مشاهده افزایش ‏NT‏ در یک جنین می تواند یک علامت اولیه

 از ‏twin-twin ‎transfusion syndrome‏ باشد نه یک اختلال آنوپلوئیدی.‏

در بارداری دو تا چندقلویی، در صورت مرگ یک قل و یا وجود آنومالی در یک قل، استفاده از پروتکل های غربالگری بر پایه ‏سرم را بی معنا می کند، زیرا سبب مختل شدن جواب می شود.‏

جدید مورد استفاده برای پره اکلامپسی در تست کواد مارکر (یا پروتکل غربالگری سه ماهه دوم) در ایران.

AFP MoM         > 2.4

BhCG MoM      > 2.8

Inhbin A MoM > 1.9

uE3 MoM          < 0.7

بزودی cut-off   ایران برای سایر پیامدهای نامطلوب بارداری (Adverse Obstetric Outcomes) هم منتشر می شود.

ارتباط بین سطح این مارکرها با بعضی از پیامدهای نامطلوب بارداری به شرح ذیل است:

افزایش hCG:

- کاهش خونرسانی (perfusion) به جفت

- بازسازی (remodeling) ناکافی تروفوبلاست ها

- وقوع هرگونه آسیب پاتولوژیک جفت

- اختلال رشد داخل رحمی (IUGR (IntraUterine Growth Restriction)

- زایمان زود هنگام (Preterm delivery or labor or birth)

- مرگ داخل رحمی جنین (IntraUterine Fetal Death)

- افزایش فشار خون مادری (maternal hypertension or Pregnancy Induced Hypertension)

- مول هیداتیفورم (mole hydatiform)

- مرده زایی (stillbirth)

- وجود عوارض در مرحله سوم زایمان طبیعی (Complications during the third stage of labor)

- سندرم  (HELLP (hemolysis, Elevated Liver enzymes and Low Platele   

- کاهش وزن هنگام تولد (Low Birth Weight)

کاهش hCG:

کاهش hCG (MoM< 0.5) در حاملگی‌های خارج رحمی و زایمان زودهنگام دیده می‌شود.

افزایش همزمان hCG و AFP:

افزایش همزمان این دو مارکر معمولأ نشانه‌ای از وجود یک اختلال پاتولوژیک در جفت بوده و احتمال وجود بالقوه پیامدهای نامطلوب بارداری و هیدروپس با علل غیر ایمنولوژیک را افزایش می‌دهد. 

کاهش uE3:

هرگاه سطح این مارکر کاهش یابد، احتمال افزایش ریسک ایکتیوز (نوعی بیماری پوستی که منجر به پوسته پوسته شدن پوست می‌شود)، ایمونیزاسیون Rh، هایپرپلازی مادرزادی آدرنال، کاهش مایع آمنیون و IUGR مرتبط است.

در عین حال کاهش uE3 همبستگی بالایی با LBW و از دست دادن جنین قبل از هفته 24 حاملگی دارد. 

کاهش آن همچنین در آنومالی‌های ساختاری نظیر آننسفالی و اختلالات متابولیکی جفتی مثل کمبود استروئید سولفاتاز، آروماتاز جفتی نیز دیده می‌شود که این اختلالات سبب طولانی‌تر شدن دوره بارداری و نیز افزایش نیاز به سزارین می‌شود.

1- افزایش Inhibin A (MoM>2.5) علاوه بر افزایش وجود بالقوه پیامدهای نامطلوب بارداری به‌ ویژه پره‌اکلامپسی، در سرطان تخمدان نیز دیده می‌شود.

2- افزایش منفرد این مارکر به‌ طور قابل ملاحظه‌ای با زایمان زودرس (قبل از 32 هفتگی) همراه است. 

3- با افزایش Inhibin A احتمال IUGR و IUFD قبل از هفته 24 نیز افزایش می‌یابد.

4- با از دست‌دادن یک قٌل در سه ماهه اول بارداری، Inhibin A در سه ماهه دوم به شدت بالا می‌رود.

5- کاهش Inhibin A در سندرم آنتی‌فسفولیپید، تریپلوئیدها و سندرم HELLP دیده می‌شود

نکته: هدف اصلی در مدیریت بهتر پیامدهای نامطلوب دوران بارداری، کاهش نیاز به سرویس NICU در این بیماران می باشد.

دکتر سارنگ یونسی دکتری علوم آزمایشگاه

گردآوری شده راضیه فرقانی