صدمات ناشی از ترومای لگن، ارزیابی بالینی؛ تشخیص ودرمان

صدمات ناشی از ترومای لگن، ارزیابی بالینی؛ تشخیص ودرمان 

• تصادف وسایل نقلیه موتوری
• برخورد با عابران پیاده
• افتادن از ارتفاع 
• خونریزی عمده ، که کنترل آن دشوار است
• سایر آسیب های عمده
• اندام های داخل شکمی (28٪) ، از جمله آسیب آئورت
• آسیب  هالوویسکوس(  صدمات دستگاه گوارش ) (13٪)
• آسیب رکتوم (تا 5٪)
• مرگ و میر بالا (مرگ و میر کلی 10-30٪ overall است ؛ در صورت شوک تا 50٪))

ایکیموز ایلیاک، نشانه ای ارزشمند برای آسیب هالوویسکوس( آسیب  بر روی سیستم گوارشی)  در بیمار ترومای لگن

 

شکستگی های لگن با آسیب دیدگی  باقدرت شديد همراه است و اغلب با آسیب اندام شکم و لگن همراه است. CT برای چندین دهه برای ارزیابی بیماران ترومای لگن استفاده می شود. با این حال، این یک ارزش تشخیصی نادرست خاص از آسیب هالوویسکوس (GI) شکم ( HVI)، به ویژه در مراحل اولیه پس از آسیب دارد. 

تأخیر در تشخیص HVI می تواند منجر به موربیدیته ومورتالیته بالا شود. نمره پیش بینی آسیب روده (BIPS) 3 متغیر بالینی را برای تعیین اینکه آیا یک مداخله جراحی زودرس برای HVI بلانت لازم است ، اعمال کرد. ما اخیراً متغیرهای بالینی دیگری را یافتیم (ایکیموزایلیاک، IE) که در مرحله اولیه آسیب دیده می شود، می تواند برای HVI پیش بینی شود. هدف اصلی این مطالعه کشف ترکیب جدید IE و آسیب روده (BIPS )برای افزایش میزان تشخیص زود هنگام HVI و در نتیجه کاهش عوارض و مرگ و میر بود.

 

 

مواد و روش ها

ما از ژانویه 2008 تا دسامبر 2018 یک تحلیل گذشته نگر انجام دادیم و بیماران ترومای لگن را در بیمارستان خود ثبت کردیم. MBIPS به عنوان BIPS بعلاوه IE تعریف شد، که با توجه به تعداد گلبولهای سفید 17.0 یا بالاتر، حساسیت شکمی، درجه سی تی اسکن برای آسیب مزانتریک 4 یا بیشتر و محل IE محاسبه شد. هر متغیر بالینی 1 نمره و کل 4 نمره را تعریف کرده است. محل و شدت IE نیز توجه ویاداشت میشود

 

مراحل تشخیصی

علائم حیاتی ابتدا با پذیرش بیماران در بخش اورژانس کنترل شد. سپس معاینات بدنی با تمرکز بر روی سایت های شکستگی به سرعت انجام و مکان های IE ثبت شد. آزمایش خون اورژانسی و معاینات CT به طور معمول انجام می شد. سی تی اسکن فشرده توصیه می شود برای مشاهده ضخیم شدن دیواره روده ، کوفتگی مزانتریک یا هماتوم، افیوژن صفاقی و پنوموپریتون در عرض 4 ساعت انجام شود. به تمام بیماران مبتلا به شکستگی لگن به طور معمول معاینه دیجیتال رکتال برای تشخیص پارگی خفیف رکتوم انجام می شد. پیشنهاد شد بلافاصله در صورت انجام نمره کلی MBIPS 2، لاپاراتومی اکتشافی انجام شود. MBIPS توسط McNutt و همکارانش باتوجه به: تعداد گلبولهای سفید 17.0 یا بیشتر، حساسیت شکمی، درجه CT اسکن برای آسیب مزانتریک 4 یا بالاتر و محل IE محاسبه شد. هر متغیر بالینی 1 نمره ودر کل 4 نمره را تعریف شده است.

 

نتایج

معیارهای ورود به مطالعه،  بیماران مبتلا به شکستگی لگن CT اسکن لگن وشکم  است که در بخش اورژانس قبل از هرگونه مداخله جراحی به دست آمده است. معیارهایی که از مطالعه خارج شدند شامل CT ناقص شکم  قبل از عمل، جراحی شکم قبل از CT اسکن و آسیب  مزانتریک درجه 5 بود. در مجموع، 635 مورد در بیمارستان بستری شدند و 62 بیمار در این مطالعه وارد مطالعه شدند. از این بیماران، 77.4٪ بیماران (40 مرد و 8 زن) توسط لاپاراتومی اکتشافی و 22.6٪ بیماران (8 مرد و 6 زن) تحت عمل محافظه کارانه قرار گرفتند. در بیماران تحت عمل جراحی ، 46 بیمار با HVI تأیید شدند (45 با IE و 1 بدون IE). در بیمارانی که بدون HVI تأیید شده اند ، فقط 3 بیمار IE دارند و بقیه فاقد IE هستند. حساسیت و ویژگی پیش بینی ایکیموز ایلیاک( IE) برای HVI به ترتیب 97.8٪ (45/46) و 81.3٪ (13/16) محاسبه شد. بنابراین ، IE را می توان به دلیل حساسیت و ویژگی بالا به عنوان علامت غیر مستقیم HVI تشخیص داد. میانگین نمره MBIPS برای گروه جراحی 2  ، در حالی که برای گروه درمانی محافظه کار 0. بود. میزان HVI در بیماران با نمره MBIPS ≥2 به طور قابل توجهی بالاتر از بیماران با نمره کمتر از 2 بود (OR = 17.3 ، p <0.001 )

 

نتیجه(IE) 

اکیموزایلیاک یک متغیر بالینی مهم جدید است، که یک علامت ارزشمند برای HVI در بیماران ترومای لگن است. از MBIPS می توان برای پیش بینی HVI در بیماران ترومای لگن استفاده کرد. وقتی نمره MBIPS> 2  باشد ، به شدت پیشنهاد می شود که HVI رخ دهد.

 

خونریزی از شکستگی های لگن

4 منبع بالقوه وجود دارد:

 

• سطوح شکستگی استخوان ها
• شبکه وریدی لگن
• آسیب شریانی لگن (نگاه کنید به آسیب شریانی لگن)
• منابع خارج لگن (در 30٪ شکستگی های لگن وجود دارد)

 

گفته می شود که خونریزی وریدی به طور کلاسیک 90٪ خونریزی ناشی از شکستگی لگن و فقط 10٪ شریانی را تشکیل می دهد.

 

با این وجود خونریزی شریانی در بیمارانی که خونریزی مداوم دارند (مثلاً با وجود اتصال لگن یا تثبیت مکانیکی) یا مصالحه همودینامیکی بیشتر از این است.

سوزوکی و همکاران (2008) خاطرنشان می کنند که "خونریزی ناشی از شکستگی لگن اساساً در فضای آزاد خونریزی می کند، به طور بالقوه قادر به تأمین کل خون بیمار بدون بدست آوردن تامپوناد وابسته به فشار کافی است." اگرچه حجم واقعی لگن حدود 1.5 لیتر است اما با اختلال در حلقه لگن افزایش می یابد

 

اثر تامپوناد حلقه لگن در شکستگی های شدید لگن با برهم خوردن فاشیای پاراپلویک از بین می رود. شکستگی های لگن باعث خونریزی در فضای رتروپریتونال می شود، حتی در صورت دست نخورده بودن فضای خلفی می تواند 5 لیتر مایع را با افزایش فشار فقط 30 میلی متر جیوه جمع کند.

 

با ایجاد اختلال در کف لگن، خونریزی می تواند به داخل صفاق و ران ها برود (به عنوان مثال شکستگی کتاب باز). شکستگی های باز لگن همودینامیکی ناپایدار میزان مرگ و میر تا 70٪ نیز دارند.

 

ارزیابی بالینی

ارزیابی برای آسیب لگن باید بخشی از یک ارزیابی هماهنگ و ساختاری برای آسیب های متعدد ضربه ای باشد (به عنوان مثال رویکرد ATLS)، ارزیابی لگن باید با نهایت دقت انجام شود.

 

بازرسی:

• اکیموز
• تغییر شکل
• عدم تقارن 
• زخم

ساختارهای اسکلتی را لمس کنید:

• سمفیز شرمگاهی
• تاج های ایلیاک
• مفاصل ساکروایلیاک خلفی
•  توبروزیته های ایسیال
•  ستون فقرات که درانتهای تحتانی به استخوان خاجی و استخوان دنبالچه گسترش می یابد

 

ارزیابی توانایی تحرک:

 

 به آرامی تاج های ایلیاک را فشار دهید تا دراثر بی ثباتی بیافتد.

اگر در هنگام فشردگی احساس درد و حرکتی ندارید، تاج های ایلیاک را به آرامی منحرف کنید (برخی از متخصصان، مانند اسکات وینگارت، توصیه می کنند از بی حسی استفاده نکنید)

یک روش ملایم و رویکرد محتاطانه برای جلوگیری از خونریزی شدید در صورت شکستگی لگن مهم است.

این مانور باید فقط یک بار انجام شود، در حالت ایده آل توسط ارشدترین پزشک تروما موجود است.

 

لگن را "سنگ" نکنید!

بیمارانی که مشکوک به شکستگی لگن هستند نیز نیاز به بررسی دقیق موارد زیر دارند:

• رکتوم - معاینه رکتوم دیجیتال برای لمس برای آسیب رکتوم (به عنوان مثال خون ، زخم)
• قطعات استخوانی
• عملکرد اسفنکتر و پروستات 
• پرینه و دستگاه تناسلی - از نظر وجود تروما در دستگاه تناسلی 
• خون در استخوان گوشت 
• و هماتوم های کیسه بیضه یا سایر پرینه ها
• معاینه واژن در زنان برای پارگی واژن
• اختلاف طول اندام تحتانی،
• مشکل در حرکت و عصب شناسی
• شکم
•  حساسیت
• علائم خارجی ضربه

 

معاینه طبیعی در یک بیمار بزرگسال هوشیار به طور موثر آسیب قابل توجه لگن (حساسیت 93-100)) را رد می کند مگر اینکه آسیب های حواس پرتی وجود داشته باشد. هرگونه آسیب دیدگی در این شرایط از نظر بالینی ناچیز است یا فقط نیاز به محافظه کارانه دارد.

 

آزمایشات

آزمایشات کنار تخت

گاز خون وریدی (VBG)

هموگلوبین (Hb)، لاکتات و اسیدمی را در خونریزی اساسی کنترل کنید

 

اسکن سریع

بررسی مایع داخل صفاقی در بیمار ناپایدار همودینامیکی و مشکوک به شکستگی لگن

اسکن مثبت خونریزی ناشی از آسیب داخل شکمی و نیاز به لاپاراتومی را نشان می دهد

موارد مثبت کاذب ممکن است ناشی از پارگی مثانه باشد

 

آسپیرات  تشخیصی صفاقی (DPA)

می تواند برای رد اسکن سریع منفی کاذب در یک بیمار همودینامیکی ناپایدار استفاده شود

 

(DPA)آسپیراسیون تشخیصی صفاقی

بالاتر از ناف در بیمارانی که مشکوک به شکستگی لگن هستند انجام می شود تا از آسپیراسیون هماتوم لگن جلوگیری شود.

یک نتیجه مثبت، آسپیراسیون 10 میلی لیتر خون صاف یا محتوای GI است

این یک روش باز است که توسط جراحی ماهر در این روش انجام می شود و ممکن است 20 دقیقه طول بکشد.

 

تست های آزمایشگاهی

در صورت صدمه شدید، گروه بندی و ذخیره کنید، یا مسابقه ضربدر (4-8 واحد) انجام دهید.

 

مشخصات خون کامل و مشخصات انعقاد

هموگلوبین پایه برای نظارت بر افت آن در طول زمان در نتیجه خونریزی

پلاکت ها و فاکتورهای لخته شدن ممکن است در خونریزی عمده تخلیه شوند

 

BhCG

 در زنان در سنین باروری

 

تصویربرداری

اشعه ایکس لگن AP

یک اشعه ایکس طبیعی شکستگی لگن را به طور کامل منتفی نمی کند، اما شکستگی لگن را به عنوان دلیل بی ثباتی همودینامیک رد می کند.

 

علائم اشعه ایکس لگن شامل موارد زیر است:

• از نظر همودینامیکی ناپایدار است
• حالت روحی تغییر یافته
• آسیب های  بی حسی
• کودکان (معاینه جسمی قابل اعتماد نیست)

CT abdominopelvic 

به دلیل دیگری انجام نمی شود

 

اشعه ایکس لگن را انجام ندهید اگر:

معاینه طبیعی و بیمار هوشیار و قادر به جابجایی است

به هر حال یک دلیل دیگر CT Abdominopelvic انجام می شود

 

 

 سی تی شکم و لگن با کنتراست IV

روش تصویربرداری انتخابی برای ارزیابی آسیب حلقه لگن - در بیمار پایدار همودینامیکی برای رد آسیب داخل شکمی و خلفی صفاقی ، و توصیف نوع و شدت آسیب لگن انجام شده و ممکن است افراد که اندیکاسیون رادیولوژی غیرمتعارف را دارند شناسایی کند

 

آنژیوگرافی

برای شناسایی آسیب شریانی و هدایت آمبولیشن استفاده می شود

 

نظرات تکمیلی:

توجه داشته باشید که میزان دستکاری در شکستگی های لگن با استفاده از فیلم های ساده در مطالعات مختلف از حدود 4 تا 23٪ متغیر است و سایر مطالعات مقایسه عکس رادیولوژی با سی تی اسکن نشان می دهد که حساسیت رادیوگرافی لگن فقط 64-78٪ است.

حتی در صورت تشخیص صدمه با رادیوگرافی ساده ، CT معمولاً برای ترسیم بیشتر ماهیت آسیب و رد سایر آسیب ها ضروری است.

 

آسیب های مرتبط

• آسیب های شکمی و گوارشی
• آسیب رکتوم شایع است (تا 5٪) ، آسیب روده ای دیگری نیز ممکن است رخ دهد (تا 5٪)
•  که نشان دهنده شکستگی باز است - که به احتمال زیاد از نظر همودینامیکی ناپایدار است
• ممکن است نیاز به انحراف مدفوع، تخلیه پره ساکرال دبرید پرینه باشد
• خطر مرگ در اثر سپسیس ثانویه
• علاوه بر این، ممکن است به طحال و کبد آسیب برسد (12٪)
• آسیب های دستگاه ادراری
• آسیب مثانه و مجرای ادرار (5-20٪)
• مجرای ادرار خلفی با شکستگی لگن
• مجرای ادرار قدامی با صدمات ناشی از استرادل
• مثانه: داخل و یا خارج صفاقی
• پارگی واژن (کمتر از 5٪ در زنان ؛ به معنی شکستگی باز است)
• آسیب های دیگری (به عنوان مثال سر، قفسه سینه) نیز ممکن است وجود داشته باشد، به خصوص که وجود شکستگی های لگن نشان دهنده مکانیسم قدرت شديد آسیب است.

مشکلات حاد

• خونریزی عمده و شوک (مکانیسم اصلی مرگ)
• پارگی ساختارهای وریدی
• آسیب شریانی (به عنوان مثال شاخه های ایلیاک داخلی)
• آسیب احشایی و بافت نرم
• شکستگی ممکن است به داخل پرینه یا واژن ایجاد شود
• پارگی در راست روده یا مثانه
• آسیب های مجرای ادرار در مردان شایع است
• آسیب عصبی
• آسیب شبکه ساکرال به عنوان مثال، آسیب های ریشه عصب خاجی S2-5 همراه با شکستگی ساکرال 
• آسیب به ریشه های عصبی L4 / 5 یا S1
• ایلئوس
• آمبولیزاسیون چربی
• سندرم دیسترس تنفسی حاد
• ترومبوآمبولی وریدی
• سندرم محفظه شکمی
• عوارض دیررس
• عفونت (دومین مکانیسم شایع مرگ)
• عوارض شکستگی (به عنوان مثال آرتروز ، مالونین)
• ناتوانی و بی تحرکی
• بی اختیاری ادراری
• اختلال عملکرد جنسی
• دیستوشی به دنبال بارداری بعدی

درمان

احیا

رویکرد ATLS مبتنی بر تیم برای رفع تهدیدهای فوری زندگی و شناسایی سایر آسیب های جدی احتمالی

در صورت لزوم احیا هموستاتیک را شروع کنید

تثبیت لگن (مشاهده تثبیت لگن)

از حرکت غیرضروری بیمار جلوگیری کنید

به سرعت چسب لگن بزنید

چسب لگن باید قبل از لوله گذاری استفاده شود (در صورت لزوم) ، زیرا محاصره عصبی عضلانی ممکن است اجازه دهد حجم لگن گسترش یابد

 

مدیریت  درمان اولیه خاص اگر از نظر همودینامیکی پایدار باشد:

یک چسب لگن بزنید

برای شناسایی آسیب های شکمی و لگنی و اجازه دادن به اولویت بندی مدیریت درمان ، یک CT  شکمی_ لگنی با کنتراست IV +/- CT سیستوگرافی انجام دهید

"رژگونه" لگن نشان دهنده نیاز به آنژیوگرافی و آمبولیزاسیون انتخابی شریان فعال خونریزی کننده است

در صورت لزوم، جراحی غیر ضروری

 

مدیریت اولیه خاص اگر از نظر همودینامیکی ناپایدار باشد:

احیای هموستاتیک را شروع کنید

چسب لگن بزنید

 

آزمایشات کنار تخت را انجام دهید:

AP pelvis XR

 - در صورت طبیعی، شکستگی لگن را به عنوان دلیل بی ثباتی همودینامیک رد می کند

 

EFAST

 - بررسی همو / پنوموتوراکس و مایعات آزاد داخل شکمی.

اگر EFAST منفی است ، عدم وجود خون داخل صفاقی را با استفاده از DPA فوق ناف تأیید کنید

 

اگر شکستگی لگن و:

مثبت EFAST ، یاEFAST  منفی اما DPA * مثبت است

 

پس از آن بیمار به لاپاراتومی اورژانسی نیاز دارد، که در طی آن تثبیت لگن ویا بسته بندی لگن قبل از صفاقی انجام می شود در انتظار مدیریت قطعی آسیب لگن

اگر EFAST و DPA منفی باشد ، بنابراین بیمار به شرح زیر درمان می شود (به عنوان مثال بیمار ناپایدار از نظر همودینامیکی با آسیب لگن جدا شده)

بیمار ممکن است یک بار سیستوگرافی abdominopelvic با IV کنتراست +/- CT داشته باشد

 

وضعیت

وضعیت از بخش اورژانس بستگی به یافته های فوق دارد، ممکن است شامل موارد زیر باشد:

 

• اجرای جراحی
• مجموعه رادیولوژی مداخله ای
• واحد مراقبت های ویژه
• مدیریت بیماری  ترومای ایزوله لگن با همو دینامیک ناپایدار
• ترومای ایزوله  لگن با همودینامیکی ناپایدار  غیر معمول است
• به دلیل مکانیسم قدرت بالای آسیب، معمولاً آسیب های همراهی وجود دارد

• رویکرد  بیمار از نظر همودینامیکی ناپایدار با ترومای  ایزوله لگن بحث برانگیز است و با توجه به منابع موجود و پروتکل های محلی بین مراکز متفاوت است. هدف اصلی جلوگیری از خونریزی است!

 

اپروچ

احیای هموستاتیک را شروع کنید

یک چسب لگن بزنید

در تماس تلفنی با جراح تروما، ارتوپود و رادیولوژیست مداخله ای تماس بگیرید

 

3 گزینه مدیریتی وجود دارد که می تواند بصورت ترکیبی و به ترتیب مختلف انجام شود:

• آنژیوگرافی همراه با آمبولیزاسیون
• پگ کردن
• تثبیت مکانیکی توسط فیکس کردن خارجی
• آنژیوگرافی همراه با آمبولیزاسیون (رجوع کنید به آنژیوگرافی و آمبولیزاسیون در ترومای لگن)

 

در مراکز با قابلیت رادیولوژی مداخله ای بلافاصله این بیماران ممکن است برای آمبولیزاسیون به مجموعه آنژیوگرافی منتقل شوند.

این خونریزی شریانی را درمان می کند، که اگرچه هنوز کمت از خونریزی وریدی شایع است، اما در بیماران با فشار خون پایین مداوم بیشتر رخ می دهد. یا آمبولیزاسیون انتخابی یا آمبولیشن غیر انتخابی قابل انجام است.

 

پک کردن

پگ کردن در درجه اول خونریزی وریدی است، اما ممکن است بیمار برای انجام آنژیوگرافی پس از پگ کردن منتقل شود.

این ممکن است توسط تکنیک محبوب و سریع پگ  پری پریتوال انجام شود (به وینگارت در مورد آسیب لگن و پایین مراجعه کنید) یا با پک کردن مستقیم رتروپریتونئال در حین لاپاراتومی.

 

تثبیت مکانیکی توسط فیکس کردن خارجی

تثبیت مکانیکی با تثبیت خارجی را می توان در مجموعه آنژیوگرافی یا سالن عمل یا حتی در ED در برخی از مراکز انجام داد.

این به کاهش خونریزی از شبکه وریدی و استخوان اسفنجی کمک می کند. این را می توان بدون توجه به اینکه کدام یک از دو رویکرد بالا اتخاذ شده است، انجام داد. تثبیت خارجی هیچ مزیتی نسبت به اتصال لگن در مدیریت اولیه شکستگی های لگن ندارد، اگرچه اتصال دهنده های لگن ممکن است دسترسی به عمل جراحی را مختل کند.

 

 

تصویربرداری قطعی (CT شکم و لگن با کنتراست IV) و درمان شکستگی های لگن (به عنوان مثال کاهش باز و تثبیت داخلی) می تواند پس از تثبیت بیمار پس از احیا کنترل آسیب انجام شود

در اینجا یک الگوریتم مدیریت پیشنهادی از White و همکاران (2009) وجود دارد:

 

منابع:

https://litfl.com/pelvic-trauma/

https://www.sciencedirect.com/

 

ترجمه وتدوین : راضیه فرقانی

 

Life in the Fast Lane • LITFL (https://litfl.com/pelvic-trauma/)