سندرم آنتی فسفولیپید

<h3> آنتی فسفولیپید در بارداری</h3> <h3> سندرم آنتی فسفولیپید</h3> این سندرم مرتبط با اتو آنتی بادی می باشد.از مشخصات کلینیکی آن،ترومبوسیتوپنی همراه با ترومبوز مکرر یا موربیدیتی بارداری است در زنان با تستهای آنتی بادی آنتی فسفولیپیدمثبت پایدار و با ترومبوزهای شریانی یا وریدی یا موربیدیتی بارداری بطور اختصاصی سندرم آنتی فسفولیپید (APS) تشخیص گذاشته می شود آنتی بادیها شامل:آنتی کوآگولان لوپوسی،آنتی بادی آنتی کاردیولیپین وآنتی بادی  بتا دو گلیکوپروتئین ١می باشند فسفولیپیدها چربی اصلی تشکیل دهنده ی سلول و غشای ارگانلها هستند.در پلاسما پروتئینهایی با ظرفیت متفاوت وجود دارد که با این فسفولیپیدها مرتبط می باشند. آنتی بادی آنتی فسفولیپید بطور مستقیم علیه این فسفولیپیدها و پروتئین های باندشونده به آنها عمل می کند.این گروه آنتی بادیها می توانند IgG,IgM,IgA به تنهایی یا در ترکیب با هم باشند. آنتی بادیهای آنتی فسفولیپید اغلب در لوپوس و دیگر بیماریهای بافت همبند و APS شایع هستد.اگرچه جمعیت کمی از زنان و مردان نرمال نیز سطوح پایینی از این آنتی بادیها را دارند. علت محرک تولید این اتو آنتی بادیها نامشخص است اما ممکن است ناشی از عفونت قبلی باشد. <img alt="سندرم آنتی فسفولیپید" src="PaydarCoreFileManagerPlaceHolder/photo_2019-04-01_11-44-38.jpg" />   پاتوفیزیولوژی آن با واسطه ی یک یا بیش از یکی از موارد ذیل است: ١-فعال شدن پره کوآگولانتهای مختلف ٢-غیرفعال شدن آنتی کوآگولانتهای طبیعی ٣-فعال شدن کمپلمان ٤-مهار تمایز سن سیشیوتروفوبلاستها بصورت کلینیکی این مکانیسمها سبب ترومبوز شریانی یا وریدی یا موربیدیتی بارداری می شوند و هر ارگانی ممکن است درگیر شود. یکی از یافته های کلینیکی برجسته درگیری CNS می باشد.علاوه بر وقایع ترومبوتیک شریانها و وریدهای سربرووسکولار می توانند علایم روانپزشکی و حتیMS را ایجاد کنند درگیری رونووسکولار ممکن است سبب از کار افتادن کلیه شود که افتراق آن از نفریت لوپوسی دشوار است. ترومبوز محیطی و احشایی اغلب دیده می شود.برای مثال در مطالعه ای خانمی در دوره ی نفاس با پرفوراسیون  خودبخودی گسترده ی سکوم بدنبال انفارکت عروق مزانتریک گزارش شده است عوارض مامایی شامل سقطهای مکرر،نارسایی جفت و بدنبال آن محدودیت رشد جنینی،still birth،پره اکلامپسی و تولد زودرس می باشد درمان با آسپرین ،آنتی کوآگولانت و مانیتور دقیق سبب افزایش هفتاد درصدی تولد زنده در این زنان می شود. گروه کوچکی از این بیماران سندرم تخریب کننده ی آنتی فسفولیپید را نشان می دهند(CAPS)یا همان سندرم آشرشون که با اختلال ترومبوآمبولیک سریع پیشرونده مشخص می گردد که همزمان سه یا بیش از سه ارگان،سیستم یا بافت را درگیر می کند.این پروسه بخاطر فعال شدن طوفان سایتوکینی می باشد و مورتالیتی بالایی دارد. <img alt="سندرم آنتی فسفولیپید" src="PaydarCoreFileManagerPlaceHolder/photo_2019-04-01_11-44-39.jpg" /> <h2> آنتی بادیهای اختصاصی آنتی فسفولیپید:</h2> همانطور که گفته شد آنتی بادیهای متعددی بطور مستقیم علیه فسفولیپید و یا پروتئینهای باندشونده به فسفولیپید در APS وجود دارد <h2> ١-بتا دو گلیکوپروتئین ١:</h2> که اغلب بنام آپولیپوپروتئین Hشناخته می شود،یک پروتئین فسفولیپاز بایندینگ می باشد که فعالیت پروترومبیناز را داخل پلاکتها مهار می کند و سبب مهار تجمع پلاکتی می شود بنابراین عملکرد طبیعی آن محدود کردن باند شدن پره کوآگولانتهاست و به موجب آن از فعال شدن آبشار انعقادی جلوگیری می کند.بطور منطقی آنتی بادی علیه این گلیکوپروتئین سبب کنار گذاشته شدن عملکرد ضد انعقادی شده و ترومبوز را سبب می شود. این واقعه در دیدگاه مامایی مهم است زیرا بتا دو گلیکو پروتئین ١به میزان زیادی در سطح سن سیشیوتروفوبلاستها وجود دارد.فعال شدن کمپلمان نیز ممکن است در این پاتوژنز سهیم باشد.در نهایت بنظر می رسد دسیدوا یک منطقه ی بحرانی برای پیشگیری از کوآگولاسیون است که ممکن است منجر به ترومبوز فضای اینتراویلوس شود.احتمال دیگر آن است که درگیری بتا دو گلیکوپروتئین ١در لانه گزینی با یک مکانیسم التهابی سبب سقط جنین می شود. <h2> ٢-آنتی کوآگولان لوپوسی(LAC):</h2> یک گروه آنتی بادی هتروژن علیه پروتئینهای باند شونده به فسفولیپید می باشند.این گروه آنتی بادی  سبب طولانی شدن زمان پروترومبین،ترومبوپلاستین و راشل ویپل ونوم در محیط بیرون می شوند(in vitro).بنابراین بصورت متضاد اینها  که آنتی کوآگولانت خوانده می شوند در واقع ترومبوتیکهای قوی داخل بدن می باشند(in vivo) <h2> ٣-آنتی کاردیولیپین آنتی بادی(ACAs):</h2> علیه کاردیولیپین های فسفولیپیدی فراوان موجود در دیواره ی میتوکندری و پلاکتها عمل می کنند. <h3> آنتی بادیهای علیه آنتی کوآگولانتهای طبیعی:</h3> بعضی از آنتی بادیهای آنتی فسفولیپید اغلب علیه آنتی کوآگولانتهای طبیعی پروتئینهایCوSهستند.گروه دیگری علیه آنتی کوآگولانت آنکسینVمی باشند که در میزان بالایی توسط سن سیشیوتروفوبلاست بارز می شود. اگرچه بعضی مطالعات آنتی بادیهای آنتی فسفولیپید غیر متداول رادر زنانی که کرایتریای کلینیکیAPSدارند ولی آنتی بادی کلاسیک را ندارند سنجیدند،آزمایش برای آنتی بادیهای دیگر توصیه نمی شود در یک مطالعه نشان داده شد درمان زنان با این آنتی بادیهای غیر متداول فوایدی مانند کاهش میزان سقط داشته است.شواهد کلینیکی جدول 5-59اندیکاسیونهای این آزمایشات را شرح می دهد. براساس توافق بین المللی APS طبق کرایتریای کلینیکی و آزمایشگاهی تشخیص داده می شود(جدول 5-18) <img alt="آنتی کاردیولیپین آنتی بادی" src="PaydarCoreFileManagerPlaceHolder/photo_2019-04-01_11-44-36.jpg" />   ابتدا باید یکی از دو کرایتریای کلینیکی:ترومبوز عروقی یا موربیدیتی واقعی حاملگی وجود داشته باشد،که با کرایتریای آزمایشگاهی:سطح افزایش یافته یLAC,ACAوآنتی بتادو گلیکوپروتئین ١ در دو ازمایش مجزا به فاصله ی دوازده هفته تایید می شود. هرچه تعداد تستهای مثبتی داشته باشیم قدرت تشخیص بیشتر است. تستهای LAC برای کوآگولاسیون غیراختصاصی هستند.عموما PTT طولانی است زیرا آنتی کوآگولانت در  تبدیل پروترومبین به ترومبین در in vitroمداخله می کند. تستهایی که بنظر می رسد اختصاصی تر باشند: dilute Russel viper venom و Platelet neutralization procedure هستند به تازگی با این که ایندو تست برای اسکرین بهترین هستند مخالفت شده است.اگر هرکدام از این دو تست مثبت شدند سپس باید با شناسایی LACتایید شوند. Branch و همکارش تفسیر محافظه کارانه ی نتایج را با تکرار تست در آزمایشگاه قابل اطمینان ثابت در هر مورد کلینیکی پیشنهاد کردند.فقط حدود ٢٠درصد از بیماران با APS ، LAC مثبت به تنهایی داشتند. بنابراین ELISA برای ACA باید انجام شود.تلاشها برای استاندارد کردن سنجشACAانجام شده است،اگرچه بدون استانداردهای بین المللی می باشد. برای هر تست APS تفاوتهای درون آزمایشگاهی وسیع است و تطابق بین کیتهای تجاری ضعیف می باشد. <h2> حاملگی و آنتی بادیهای آنتی فسفولیپید:</h2> همانطور که گفته شد در حدود ٥درصد بالغین نرمال  آنتی بادیهای غیر اختصاصی آنتی فسفولیپید تشخیص داده می شود.لاک وود و همکاران ابتدا ٧٣٧زن باردار نرمال را بررسی کردند.گزارش کردند ٣درصدLAC و ٢.٢درصد سطوح افزایش یافته ی IgM یا IgG دیگر ACA را داشتند. تحقیقات بعدی نیز این یافته را تایید کردند.آنها روی ٤٠٠٠ بارداری نرمال انجام شدند و میانگین شیوع آنتی بادیهای آنتی فسفولیپید ٤.٧درصد بود.این یافته مشابه آنچه که در افراد نرمال غیرباردار موجود است می باشد. در زنان با سطوح بالای ACA بخصوص وقتی که LAC تشخیص داده می شود،خطر واسکولوپاتی دسیدوال ،انفارکتوس جفتی،محدودیت رشد جنین،پره اکلامپسی با شروع زودرس و مرگ مکرر جنین افزایش می یابد. در بعضی از این زنان مشابه آنها که لوپوس دارند ترومبوز وریدی  و شریانی،ترومبوز سربرال،آنمی همولیتیک،ترومبوسیتوپنی و هیپرتانسیون ریوی شیوع بالایی دارد. در ١٩١ زن LAC منفی با APS، در زنانی که آنتی بادی علیه کاردیولیپین و بتادوگلیکوپروتئین١ باهم دارند بطور مشخص میزان سقط نسبت به افرادی که یکی از این دو آنتی بادی را به تنهایی دارند بیشتر است.زنان با تیتر بالاتر پی آمد بدتری دارند. <img alt="حاملگی و آنتی بادیهای آنتی فسفولیپید" src="PaydarCoreFileManagerPlaceHolder/photo_2019-04-01_11-45-07.jpg" />   <h2> پاتوفیزیولوژی بارداری:</h2> دقیقن مشخص نیست چگونه آنتی فسفولیپید آنتی بادیها سبب آسیب می شوند.اما احتمالن اثرشان مولتی فاکتوریال است.پلاکتها ممکن است مستقیم توسط آنتی بادیهای آنتی فسفولیپید یا بصورت غیرمستقیم توسط باندشونده ها به بتادوگلیکوپروتئین ١ آسیب ببینند،که اینها سبب تجمع پلاکتی  می شوند. یک تئوری بیان می کند که سلولهای اندوتلیال حاوی فسفولیپید یا غشای سن سیشیوتروفوبلاست ممکن است مستقیم توسط آنتی بادی آنتی فسفولیپید یا غیر مستقیم توسط آنتی بادیهای باندشونده به بتادوگلیکوپروتئین١ یا آنکسین v آسیب ببینند. این سبب می شود اثر حفاظتی سن سیشیوتروفوبلاست و اندوتلیوم از غشای سلول حذف شود و این در معرض قرار گرفتن غشای پایه سبب می شود پلاکت آسیب دیده به شکل ترومبوز به آن بچسبد. و دوستانش گزارش کردند آنتی بادیهای آنتی فسفولیپید سبب کاهش تولید دسیدوال پروستاگلندینE2 که وازودیلاتور است می شوند.کاهش فعالیت پروتئین CیاS و افزایش فعالیت پروترومبین نیز اغلب همراه آن می باشد. شواهد از فعال شدن مسیر فاکتور بافتی به عنوان ریشه ی ترومبوز APS حمایت می کند.در نهایت فعال شدن کمپلمان جفتی توسط آنتی بادیهای آنتی فسفولیپید در سقط و محدودیت رشد جنین ممکن است نقش داشته باشد. عوارض APS با ترومبوز به تنهایی کاملن قابل شرح نیست.در مدل حیوانات اشاره شده است که اثرات التهاب از ترومبوز بیشتر است. بعضی محققین هیپوتزی دارند که تولید لخته وابسته به APS در اثر پاسخ ایمنی التهابی ذاتی  راه افتاده است.(second hit)این محققین درمانهای ضد التهابی را پیشنهاد می کنند. منبع بارداری وزایمان ویلیامز  نوشته وگرد آوری راضیه فرقانی

راضیه فرقانی کارشناس مامایی

راضیه فرقانی کارشناس مامایی دانش آموخته دانشگاه علوم پزشکی تهران با سابقه ۲۸ سال فعالیت مامایی وزنان درمطب وبیمارستان درتهران .. درحال حاضر مدیر وب سایت تخصصی نوین ماما می باشند که دانش وتجربیات خود را دراین زمینه به کاربران گرامی ارائه می دهند.

دیدگاه

ارسال نظر

ارسال