محدودیت رشد داخل رحمی IUGR

اگر بخواهیم به تعریف محدودیت رشد داخل رحمی بپردازیم باید گفت که پرکاربردترین تعریف برای IUGR وزن تخمینی جنین (EFW) کمتر از صدک دهم بر اساس سونوگرافی می باشد. مهمترین نکته در همه گایدلاینها برایتشخیص IUGRسن دقیق حاملگی است سپس بر اساس ارزیابی سونوگرافی، تفاوت این دو بصورت صدک وزن بیان می گردد.

محدودیت رشد داخل رحمی(IUGR) چیست؟

محدودیت رشد داخل رحمی یا IUGR به وضعیتی گفته می شود که در آن جنین به کندی در رحم مادر رشد می کند. بسیاری از مادران در دوران بارداری با این مورد روبرو هستند که دلایل گوناگونی مانند سوء تغذیه، کم خونی داسی شکل، مصرف الکل و مواد مخدر، دیابت در بارداری و بیماری هایی مانند بیماری های کلیوی یا قلبی عروقی می تواند داشته باشد. این مورد می تواند به جنین آسیب برساند اما با رعایت نکات پزشکی می توانید این خطر را به حدقل برسانید. اما آنچه که در ادامه این مطلب قرار است به آن بپردازیم نحوه درمان این مشکل به طور کامل است.

مهمترین چالش؛ هم پوشانی Iugr با SGA میباشد و تقریبا ٤٠-٢٤٪؜ حاملگیها SGA میباشد. جنین SGA سیر تکاملی و پتانسیل طبیعی خود جنین است،اما Iugr جنینی است که بصورت پاتولوژیک دچار کاهش رشد شده است. برای مثال وزن 1500 گرمی در سن حاملگی 32 هفته، جنین در محدوده SGA قرار می گیرد.IUGRیکی از زیر گروه های SGA می باشد و اختصاصا مشخصه کوچکی پاتولوژیک می باشد.

طبق تقسیم بندی موجود بر حسب سن IUGR به دو گروه تقسیم میشود یکیIUGRقبل از ٣٢ هفته…Early onset و دیگریIUGRبعد از ٣٢ هفته…Late onset.

چه معیارهایی غیر از صدک وزن١٠٪؜ داشته باشیم که کمک کننده باشد؟ در گایدلاین های معتبر دنیا؛ACOG “NICEکانادا، ایرلند فرانسه معیارهای دیگری را در سونو مطرح کرده اند که بهتر است توجه کنیم:

1. وزن کمتر از صدک ١٠٪
2. اندازه AC کمتر از صدک ١٠٪؜ و یا ٥٪؜
3. وزن مشخص زیر صدکً٣٪؜ با داپلر آبنرمال
4. تفاوت منحنی رشد،ر شد دور شکم و یا وزن ٣٠٪؜ کاهش پیدا کرده باشد
5. همراهی با اولیگوهیدرامینوس
6. عدم تغییر رشدAC به مدت دو هفته، حداقل به اندازه ٥mm

در گایدلاینهای مختلف، معیارهای دیگریست که تاکید میکند جنینIUGRاست و مراقبتهای خاص خودش را میخواهد.

اتیولوژی IUGR:

• نوع متقارن : آسیب در نیمه اول حاملگی
• عوامل زمینه ای: اختلالات کاریوتایپ - ناهنجاری مادرزادی - عفونتهای مادرزادی
• نوع نامتقارن: نارسایی رحمی - جفتی
• عوامل زمینه ای : بیماری طبی مادر - اختلالات مامایی - پاتولوژی اولیه جفت

همانطور که می دانید نتایج سونوگرافی به مهارت انجام دهنده عمل وابستگی دارد و با توجه به انجام سونوگرافیها در مراکز مختلف می توان این تفاوت اعداد را توجیه نمود.

الگوریتم نحوه برخورد باجنین مبتلا به IUGR

1 - تشخیص: وزن کمتر از صدک دهم

2 - رد کردن : آنومالیها، اختلالات کاریوتایپ و عفونتها

3 - درمان: استراحت در وضعیت خوابیده به پهلو، مصرف مایعات، توقف سیگار و الکل

4 - پایش جنین: حرکات، اسکن سریال، تستهای بیوفیزیکال، سرعت سنجی داپلر

ارزیابی جنین

ارزیابی جنین با سونوگرافی شروع میشود. چون١٠٪؜جنین های IUGRآنومال هستند، بهتر است حینارزیابی IUGRاز نظر آنومالی هم بررسی کنیم. شایعترین آنومالیهای همراه باIUGRامفالوسل، گاستروشیسیز، فتق دیافراگمی، اشکالات اسکلتال و مشکلات مادرزادی قلب میباشد به مین خاطر، بهتر است یک بار دیگر ارزیابی جنین از نظر آنومالیها صورت بگیرد، اگر در قلب مشکلی دیده شدبهتر است اکو قلب نیز انجام گردد

آیا برای همهجنین های IUGRباید درخواست تست ژنتیک داد؟

خیر؛ cut off سنی ٢٤ هفته در نظر میگیرن؛ پسIUGR های بسیار شدیدزیر صدک ٥٪؜ زودتر از ٢٤ هفته میتواند کاندید مناسبی برای بررسی ژنتیک باشند. نکته دیگر اگر ماژور فتال آبنرمالیتی در ساختار جنین میبینیم و اگر سافت مارکرهایی که معمولا به همراهی آنوپلوییدی دارنددیده میشودبهتر است که جنین از نظر کاریوتایپ بررسی شود.

بررسی عفونت، مگر در شرح حال مادر نکته خاصی دیده شود یا در سونو موارد مشکوک به CMV، توکسو، روبلا و وریسلا باشد لازم است.

مالاریا باید در مناطق شایع مد نظر باشد. ترومبوفیلی ارثی لازم به بررسی حتمی ندارد زیرا ارتباط ضعیفی باIUGRدارند ولی ترومبوفیلی اکتسابی یا همان سندرم آنتی فسفولیپید آنتی بادیبخصوص در Early onset,IUGR ها باید مد نظر باشد.

مادرمان قطعی برای IUGRنداریم و مرتبا در حال تغییر است. آنچه که ارائه میدهیم بایدبر اساس بهترین outcome جنینی و نوزادی با کمترین sequel باشد. باید ارزیابی سریال داشته باشیمشامل اندازه گیری سریال سونوگرافی، رفتارهای فیزیولوژی جنین در برخورد با هایپوکسی که در بیوفیزیکال بررسی میشود ارزیابی داپلر عروقی خواهد بود.

ارزیابی وزن جنین در جنین هایی کهIUGRشان تشخیص داده میشود چگونه باید باشد؟

بطور کلی ارزیابی وزن گیری بین ٤-٢هفته تعریف شده است. این زمان یک دامنه وسیعی است بهمین خاطر اصولا زمان بیشتری را برای جنین هایی میدهیم که حاملگی بهتری در پیش رو دارند؛ کاهش وزن نزدیک به صدک١٠٪؜، اولیگوهیدرامینوس نباشند، داپلر مختل نیست و یک حاملگی خوب، حالا با یک کاهش وزن جنین داریم اما اگر زیر صدک ٥٪؜، داپلر مختل شده،اولیگوهیدرامینوس دارد زمان کوتاه تر شده تا ما توقف رشد جنین را بهتر متوجه شویم و کمتر دچار عوارض نوزادی و IUFD یا مرگ داخل رحمی جنین شویم.

بررسی داپلر

بررسی دیگری که باید بطور مکرردرIUGRها انجام شود بررسیداپلراست. این بررسی از داپلر شریان نافی شروع میشود و حداقل زمان بعد از شناختIUGRفاصله هر٢-١هفته یکبار، برای تکرار داپلر میباشد. البته گفته میشود اگر در بررسی اولیه، داپلر نافی نرمال بود و ریسک فاکتور دیگری هم نداشتیم؛ جنین بالای صدک ٥٪؜باشد، اولیگوهیدرامینوس نباشد، ریسک فاکتورهای دیسفانکشن جفتی را نداشته باشد؛فاصله ارزیابی داپلر شریان نافی میتواند حداقل هر دو هفته یکبار باشد.

اگر شریان نافی افزایش مقاومت داشت و PI بالای ٩٥٪؜ داشت باید حداقل هفته ایی یکبار داپلر بند ناف ارزیابی شود زیرا اینها ممکن است به سمت بدتر شدن پیشرفت کنندو بصورت Absent یا Reverseشوند که در این حالت نشاندهنده نارسایی شدید قلبی عروقی جنین و IUFD خواهد بود. umbilical art: Increased PIabsent reverse EDV پس افزایش PI شریان نافی هفته یکبار ارزیابی داپلر.

نکته بعدی (middle cerebral art (MCA است که چک شود. بتنهایی درIUGRارزشی ندارد ارزش آن در کنار بند ناف است ونسبت مقاومت MCA به مقاومت بند ناف؛ یعنی PI MCA/PI UMb.A........CPR. این نسبت هم دقیق در مطالعات ذکر نشده، در گایدلاینها عددکمتر از یک یا ٠/٨ ذکر شده ولی هنوز عددی که بتواند بصورت net بتواند outcome را تحت تأثیر قرار دهد داده نشده است و در واقع MCA بتنهایی ارزش ندارد.

زمانیکهIUGRخیلی پیشرفت کند MCA ارزش تشخیصی خود را از دست میدهد به همین دلیل هر جا MCA اندازه گیری میشود باید در کنارش CPR) CerebroplacentalRatio) چک شود. در نهایت Ductus Venosus نشاندهنده سیستم وریدی جنین است و هر چقدر اوضاع خونرسانی خرابتر شود DV وضعیت خرابتری پیدا خواهد کرد. اختلال DV بصورت Absent یا Reverse خواهد بود که این نشان دهنده افزایش شانس مرگ در ٤٨-٢٤ ساعت آینده در جنین خواهد بود.

ارزیابی رفتارهای فیزیولوژیک جنین نسبت به هایپوکسی و اسیدوز

دو معیار مناسب عبارتند از NST و BPP. توصیه اکثر گایدلاین ها BPP است زیرا هم فاکتورهای حاد و هم فاکتورهای مزمن را بخوبی ارزیابی میکند. اگر NST را بتنهایی بررسی می کنید بهتر است AFI را هم در کنارش داشته باشید و هفته ایی یک بار این ارزیابی صورت بگیرد

فرکانس ارزیابی رفتارهای فیزیولوژیک جنین باید به چه صورت باشد؟

بطور کلی زمانیکه مایع خوب باشد وداپلرخوب باشد احتمال ناگهانیاز بین رفتن جنینو یاخراب شدن ناگهانی اوضاع جفتکمتر است و تکرار ارزیابی ها خیلی نزدیک به هم توصیه نمیشود ولی هر کجا که افزایش مقاومت شروع شد بخصوص زمانیکه ایندکس بالای صدک ٩٥٪؜باشد، حداقل این ارزیابی ها هفته ایی یکبار خواهد بود تا اگر شرایط بدتر بود بیشتر شود اما وقتی این افزایش مقاومت با اولیگوهیدرامینوس پری اکلامپسی خفیف مادرکاهش رشد severe IUGRوتوقف رشد جنینیوافزایش مقاومت در ایندکس بند نافهست حداقل دوبار در هفتهبیوفیزیکالانجام دهیم. برای جنین هایی کهداپلر absentیاreverseاست باید این مراقبت روزانه باشد.

سوال اینجاست که آیا این مادران باید بستری شوند؟ در پاسخ به این سوال باید گفت که در این مورد توافقی وجود ندارد و برای هر مورد تک تک تصمیم میگیریم، مسلماجنین های IUGR ایکه نیاز به مراقبت روزانه دارند برای راحتی مادر نیاز به بستری میباشد اما محدود کردن کامل فعالیت اشتباه است و فعالیت های روتین را مادر بهتر است انجام دهد.

آیا تجویز استرویید بین هفته ٣٤-٢٤ اندیکاسیون دارد؟

در گایدلاین ها ی اصلی این توافق وجود دارد و فقط در گایدلاین NICE آنرا گسترده تر کرده و تا ٣٥ هفته و به مدت شش روز است. کورتیکوستروییدها اینوتروپ مثبت هستند کارکرد قلب را خیلی بالا میبرند. اگر جنین با داپلر مختل باشد بصورت سرپایی نباید بتامتازون یا دگزامتازون بگیرد. اصولا ارزیابیها و مطالعات ٣-٢روز بعد از تزریق کورتیکوسترویید نشان داده وضعیت داپلر جنین خیلی بهتر میشود. گروهی که بعد از تزریق بتامتازون، تغییری در وضعیت داپلرشان پیش نیاید،نشان دهنده وخامت اوضاع جنین میباشد.

بین ٣٤-٢٤ هفته،کورتون چه زمانی تزریق کنیم؟

به چندین فاکتور بستگی دارد، بر اساس عواملی مانند شدت وخامت داپلر بند ناف، وضعیت بیماری های دیگر همراه مادر، ولی بیشترین زمان، زمانی می باشد که بالای ٩٠٪؜ مطمئن هستید در یک هفته آینده جنین ختم پیدا میکند.

ختم بارداری وزایمان در Iugr چه زمانی است؟

به چند عامل بستگی دارد که شاملسن حاملگی،داپلر،بیوفیزیکال،وضعیت داکتوس،تجویز کورتونانجام شده باشد بستگی دارد. اما همه هدف این است که بهترین نتیجه نوزادی با کمترین عوارض پرمچوریتی ( زایمان قبل از ترم) داشته باشیم. بیشترین چالش مربوط به سن قبل از ٣٢هفته است و بیشترین مشکل بین ٢٩-٢٦هفته است،زیرا هر یک روز که میگذرد٢-١٪؜ زنده ماندن جنین را بالاتر میبرد. بطور کلی هر زمانیکه DVمختل باشد،یعنی absent یا reverse باشدتوصیه به ختم در هر سن حاملگی میکنیم،زیرا اگر این اتفاق نیافتد،مانیتور قلب هم که انجام دهید،بیت تو بیت خوبی نداشته و با late deceleration همراه است و جنین در ٤٨ ساعت آینده به سمت مرگ میرود. علاوه بر این موارد به گزینه های زیر هم توجه کنید:

• اما اگر شما reverse EDV در شریان نافی داشتید،در جنین ٣٢ هفته و بالاتر باز هم باید بلافاصله ختم کنید
• اما اگر absent EDV در شریان نافی داشتید،در مورد ٣٤ هفته و یا بالاتر،باید ختم بارداری صورت بگیرد
• زمانیکهreverseکمتر از ٣٢ و یا absent کمتر از٣٤هفته و هنوز کورتون نداده ایم و فرصت برای بارداری وتزریق بتامتازون میخواهیم،،،،اینجا بهتر است با BPPروزانه و داکتوس روزانه کنترل کنیم و تا جایی که میتوانیم حاملگی را در مواردی که reverse است به ٣٢و وقتی absentاست به ٣٤ هفته برسانیم
• اگر فقط افزایش مقاومت به همراه IUGR گزارش شود،هیج مشکل دیگری نباشد بهتراست به ترم برسد،حداقل٣٨-٣٧هفته ختم شوند
• اگر این افزایش مقاومت شریان نافی با مشکلاتی مثلااولیگوهیدرامینوس،پری اکلامپسی، فشارخون مادر،نارسایی کلیه مادر و توقف در رشد جنین ویا احتساب وزن زیر صدک٥٪؜ باشد ویا مادر سابقه زایمان SGAدارد،اینها ریسک هایی هستندکه در سن ختم حاملگی میتوانند تأثیر بگذارند
• ولی باز هم ارزیابی جنین با BPP و ارزیابی DVادامه پیدا خواهدکرد تا اگر میتوانید جنین را به ٣٧ هفته (در حالت افزایش مقاومت)برسانید

اگر جنین فقط IUGR است،AFIنرمال،داپلر نرمال و مشکلی وجود ندارد،این حاملگی٤٠-٣٩ هفته با BPP هفتگی ادامه یابد و بعد از ٤٠ هفته هم توصیه به ادامه بارداری داده نمیشود،بدلیل اینکه مرده زایی در اینها افزایش میابد

دانستنی ها در تشخیص IUGR

در زمینه IUGR موارد بسیار جالبی وجود دارد که برخی از آنها شامل موارد زیر می شوند:

تشخیص محدودیت رشد داخل رحمی

امروزه مشخص شده که سطح سرمی مارکرها ارزش بیشتری از وزن تخمینی جنین برای توصیف IUGR دارند. کاهش PAPP_A به همراه کاهش وزن تخمینی جنین به کمتر از 5% منحنی رشد جنین قدرتتشخیصی بالایی برای IUGRدارد. در واقع با استفاده از مارکرهای PAPP_A در سه ماهه اول و مارکرهای کواد مارکر در سه ماهه دوم همراه کاهش وزن تخمینی جنین به کمتر از 5%منحنی رشد می توان درصد بالایی از موارد IUGR را تشخیص داد(73% موارد به همراه مثبت کاذب 5%). کاهش BhCG آزاد در سه ماهه دوم (MoM کمتر از 0.5) به همراه کاهش وزن کمتر از 3%منحنی رشد می تواند ریسک IUGR را 2.3 برابر بیشتر کند. در مطالعه هارلی نیز مشخص شد که اگرافزایش AFPبا سطح غیرطبیعیhCGهمراه باشد ریسک تولدنوزاد کم وزنخیلی بیشتر از مواردی است که افزایشAFPبه تنهایی دیده می شود.

نرم افزار ها

امروزه نرم افزارهایی طراحی شده است که با تلفیق سطح سرمی مارکرها و فاکتورهای مادری می توانند بیش از 91% موارد IUGR/ AREDV را تشخیص دهند(وضعیتی که می تواند مرگ و میر ناخوشی دوران نوزادی و نیاز به بستری درNICUرا افزایش دهد). فاکتورهای مادری عبارتند از سابقه فشارخون مزمن،لوپوس،دیابت قبل از بارداری و سابقه ترومبوفیلیا.

نوشته وگرد آوری شده را ضیه فرقانی