دیستوشی در زایمان واژینال

دیستوشی در اثر چهار اختلال مشخص به وجود می آید که ممکن است به تنهایی و یا در ترکیب با هم وجود داشته باشند.

نیرو های خارج کننده ممکن است غیر طبیعی باشند، به عنوان مثال، انقباضات رحم ممکن است فاقد قدرت کافی و یا فاقد هماهنگی مناسب برای افاسمان و دیلاتاسیون سرویکس باشند، که اختلال عملکرد رحم نامیده می شود. همچنین ممکن است تلاش عضلات ارادی مادر در جریان مرحله ی دوم لیبر نا کافی باشد.

اختلالات نمایش، وضعیت یا تکامل جنین ممکن است سبب آهستگی لیبر شوند. همچنین اختلالات لگن استخوانی مادر ممکن است سبب تنگی لگن شوند. اختلالات بافت همبند دستگاه تناسلی ممکن است مانعی در برابر نزول جنین ایجاد کنند.

این اختلالات را می توان از دیدگاه مکانیسمی، به سه گروه تقسیم کرد :

1)  اختلالات « نیروها » - قابلیت انقباضی رحم و تلاش مادر برای خارج کردن جنین

2) اختلالات مربوط به « عبور کننده  » - جنین

3) اختلالات « محل عبور  » - لگن.

مکانیسم های دیستوشی

در پایان حاملگی، سر جنین برای عبور از مجرای زایمان باید با سگمان تحتانی نسبتا ضخیم رحم و سرویکس غیر دیلاته مواجه شود. عضلات فوندوس رحم کمتر تکامل پیدا کرده اند و احتمالاً قدرت کمتری دارند. انقباضات رحمی، مقاومت سرویکس و فشار روبه‌ جلوی ناشی از سر جنین، عواملی هستند که بر پیشرفت مرحله ی اول لیبر تأثیر می‌گذارند.

پس از دیلاتاسیون کامل سرویکس ارتباط مکانیکی که بین اندازه و موقعیت سر جنین با گنجایش لگن وجود دارد( یعنی همان تناسب جنینی-لگنی)، با نزول جنین واضحتر می شود. به همین دلیل، اختلالات تناسب جنینی-لگنی پس از فرا رسیدن مرحله ی دوم آشکار تر می شوند.

اختلال عملکرد عضلات رحم ممکن است ناشی از اتساع بیش از حد رحم یا لیبر متوقف شده( و یا هر دو)باشد. بنابراین، به طور کلی لیبر غیر مؤثر به عنوان نشانه ی هشدار دهنده ی احتمالی در مورد عدم تناسب جنینی-لگنی پذیرفته شده است. لگن استخوانی به ندرت سبب محدودیت زایمان واژینال مبشود.

اختلالات مرحله ی فعال

اختلالات لیبر از نظر بالینی به دو نوع تقسیم میشوند: پیشرفت آهسته تر از حد طبیعی( اختلال طولانی شدن)، و توقف کامل پیشرفت ( اختلال توقف). برای اینکه در زن حامله یکی از دو تشخیص فوق مطرح شود، وی باید در مرحله ی فعال لیبر با دیلاتاسیون حداقل ۴ الی ٣ سانتی متری سرویکس قرار داشته باشد.

در ۵ درصد از زنان نولی پار ترم، توقف در مرحله ی فعال که به صورت عدم دیلاتاسیون به مدت 2 ساعت یا بیشتر تعریف می شود، تشخیص داده شده است.

اختلالات مرحله ی دوم

نزول جنین عمدتا بعد از دیلاتاسیون کامل صورت می گیرد. علاوه بر این، در مرحله ی دوم بسیاری از حرکات اصلی که برای عبور جنین از مجرای زایمان ضروری هستند، رخ میدهند. بر همین اساس، عدم تناسب جنین با لگن، به طور شایع در طی مرحله ی دوم لیبر آشکار می‌شود.

سابق بر این، مرحله ی دوم در زنان نولی پار، محدود به دو ساعت بود که در صورت استفاده از آنالژزی منطقه ای به سه ساعت افزایش می  یافت. مدت این مرحله در زنان مولتی پار محدود به یک ساعت بود که در صورت استفاده از آنالژزی منطقه ای به دو ساعت افزایش پیدا می کرد. این احتمال وجود دارد که طولانی شدن مرحله ی اول لیبر، طولانی شدن مرحله ی دوم را در پی داشته باشد.

ادامه اختلالات مرحله ی دوم

با کامل شدن دیلاتاسیون سرویکس، اکثر زنان هر گاه که رحم منقبض می شود نمی توانند در برابر تمایل به «فشار آوردن به پایان » یا زور زدن مقاومت کنند. ترکیب نیروی حاصل از انقباضات رحم و عضلات شکم، جنین را به سمت پایین می راند. گاهی اوقات، شدت نیروی حاصل از انقباضات عضلات شکم به حدی کاهش می یابد که زایمان واژینال خود به خود را کُند می‌کند و یا حتی جلوی آن را می گیرد. تسکین بخشی شدید یا بی حسی منطقه ای، ممکن است سبب کاهش زور زدن رفلکسی شوند و توانایی عضلات شکم را برای انقباض کافی مختل کنند. در برخی دیگر از موارد نیز تمایل ذاتی به زور زدن، در اثر شدتِ دردِ حاصل از فشار به پایین از بین می رود.

به نزول بخش پیشرو عضو نمایش جنین تا سطح خارهای ایسکیال (جایگاه صفر)، انگاژمان گفته می شود. ارتباط معنی داری بین جایگاه بالاتر در هنگام شروع لیبر و دیستوشی بعدی وجود دارد و جایگاه جنین در هنگام توقف لیبر نیز عامل خطری برای دیستوشی است.

علل اختلال عملکرد رحم

آنالژزی اپیدورال

هر دو مرحله ی اول و دوم لیبر را طولانی تر می کند و همچنین سبب کاهش سرعت نزول جنین می شود.

کوریوآمنیونیت

گزارش شده است که عفونت تشخیص داده شده در اواخر لیبر، شاخصی برای زایمان سزارین به دلیل دیستوشی است، اما در صورت تشخیص کوریوآمنیونیت در ابتدای لیبر، چنین مسئله ای صدق نمی کند.

وضعیت مادر در طی لیبر

ما در حال حاضر به زنان حامله ی بدون عارضه اجازه می دهیم به اختیار خود دراز کشیدن یا راه رفتن تحت نظارت را در طی لیبر انتخاب کنند. راه رفتن در طی لیبر مضر نیست و تحرک ممکن است راحتی بیشتری برای مادر ایجاد کند.

وضعیت زایمان در مرحله ی دوم لیبر

وضعیت های مستقیم با وضعیت های خوابیده به پشت یا لیتوتومی مقایسه شده‌اند.

وضعیت های مستقیم به شرح زیر هستند:

نشستن در صندلی زایمان، وضعیت زانوزده، چمباتمه زدن و یا وضعیت خوابیده به پشت همراه با بالا بردن تخت به میزان ٣٠ درجه.

در این وضعیتها، فاصله ی زمانی تا زایمان ۴ دقیقه کمتر است، درد کمتری وجود دارد و میزان بروز الگو های غیر اطمینان بخش ضربان قلب جنین و زایمان واژینال ابزاری کاهش می یابد، اما میزان خونریزی ِ بیش از ۵٠٠ میلی لیتر افزایش پیدا می‌کند.

در وضعیت چمباتمه در مقایسه با وضعیت خوابیده به پشت، مساحت خروجی لگن ٣٠الی٢٠ درصد افزایش می یابد. نشستن یا چمباتمه زدن طولانی مدت در جریان مرحله ی دوم، ممکن است سبب نوروپاتی شایع عصب فیبولار شود.

عدم تناسب جنینی-لگنی

تنگی خروجی لگن

به کاهش بین قطر بین توبروزیته های ایسکیال و رسیدن آن به حد ٨ سانتیمتر یا کمتر، تنگی خروجی لگن گفته می شود. تنگی خروجی لگن ممکن است سبب ایجاد دیستوشی شود. البته، این نوع تنگی به خودی خود عامل اصلی در ایجاد دیستوشی نیست، بلکه در اغلب موارد تنگی لگن میانی که همراه با این نوع تنگی وجود دارد عامل ایجاد دیستوشی است. تنگی خروجی لگن بدون تنگی همزمانِ صفحه ی میانی نادر است. اگر چه عدم تناسب بین سر جنین و خروجی لگن به حدی نیست که سبب ایجاد دیستوشی شدید شود، این عدم تناسب ممکن است نقش مهمی در ایجاد پارگی های پرینه داشته باشد.

عوارض دیستوشی

در صورت طولانی بودن لیبر، دیستوشی سبب افزایش میزان بروز چندین عارضه ی شایع زایمانی و نوزادی می شود. کوریوآمنیونیت حین زایمان و عفونت لگنیِ بعد از زایمان، در لیبر های بی نظم و طولانی مدت شایعتر هستند. خونریزی بعد از زایمان در اثر آتونی، در لیبر های طولانی مدت و تقویت شده افزایش می یابد. همچنین در صورتی که سر جنین در لگن گیر کرده باشد، میزان بروز پارگی های رحم در هنگام هیستروتومی افزایش می یابد.

پارگی رحم

نازک شدن غیر طبیعی سگمان تحتانی رحم، خطر قابل توجهی را در طی لیبر طول کشیده، ایجاد می کند. در مواردی که عدم تناسب به حدی شدید است که هیچ گونه انگاژمان یا نزولی رخ نداده است، سگمان تحتانی رحم به طور فزاینده تحت کشش قرار می گیرد و ممکن است پاره شود. در این موارد، معمولاً حلقه ی انقباضی طبیعی تشدید پیدا میکند. حلقه ها، در ارتباط با لیبر های متوقف شده ی طولانی مدت بوجود می آیند.

حلقه ی انقباضی پاتولوژیک باندل، با کشیدگی و نازک شدگی شدید سگمان تحتانی رحم همراه است. این حلقه ممکن است به وضوح به صورت تو رفتگی رحم دیده شود و بر پاره شدن قریب‌الوقوع سگمان تحتانی رحم دلالت دارد.

تشکیل فیستول

به علت اختلال در خونرسانی، ممکن است نکروز ایجاد شود و چند روز پس از زایمان به صورت فیستول های وزیکوواژینال، وزیکوسرویکال یا رکتوواژینال بروز کند. در اغلب موارد، نکروز فشاری به دنبال طولانی شدن بیش از حدِ مرحله ی دوم لیبر رخ می دهد. امروزه این فیستول ها  بجز در کشور های توسعه نیافته، به ندرت دیده می شوند.

آسیب کف لگن

در طی زایمان، کف لگن در معرض فشار مستقیم سر جنین و همچنین فشار روبه پایین ناشی از تلاش های مادر برای خارج کردن جنین قرار می گیرد و این امر ممکن است سبب بی اختیاری ادراری و پرولاپس اعضای لگنی شود. اسفنگتر مقعد در ۶الی٣ در صد زایمان ها پاره می شود و متعاقباً در بسیاری از این زنان بی اختیاری مدفوع یا گاز رخ می دهد.

آسیب اعصاب اندام های تحتانی

شایعترین مکانیسم ایجاد آسیب، فشردگی خارجی عصب فیبولار مشترک است. این آسیب معمولاً در اثر وضعیت نادرست پاها بر روی رکاب های تخت زایمان به ویژه در موارد طولانی شدن مرحله ی دوم لیبر رخ می دهد. در اکثر زنان علائم در عرض ۶ ماه پس از زایمان برطرف می شوند.

عوارض پری ناتال

میزان سپسیس جنینی پری پارتوم نیز در لیبر های طولانی مدت افزایش می یابد. کاپوت سوکسدانئوم و مولدینگ شایع هستند و ممکن است چشمگیر باشند. تروما های مکانیکی مانند آسیب عصبی، شکستگی ها و سفالوهماتوم ها نیز در این موارد شایعتر هستند.

منبع: ObstetricsWilliams

وب نوشت : راضیه فرقانی