خونریزی زایمانی | تشخیص، علل و درمان

خونریزی بعد از زایمان  در اکثر موارد، علت خونریزی بعد از زایمان قابل شناسایی است و تعیین علت آن ضرورت دارد. علت شایع خونریزی بعد از زایمان، شامل آتونی رحم همراه با خونریزی از محل لانه گزینی جفت، ترومای مجاری تناسلی یا هر دو هستند. خونریزی بعد از زایمان معمولاً آشکار است. موارد مهم استثناء شامل تجمع شناخته نشده ی خون داخل رحمی و داخل واژنی و پارگی رحم همراه با خونریزی داخل صفاقی هستند. شناسایی رحم نرم و شل در طی معاینه دو دستی و خروج لخته و خونریزی در طی ماساژ رحم، از خصوصیات آتونی رحم هستند. خونریزی مداوم علی رغم وجود رحم سفت و کاملاً منقبض، نشان می دهد که خونریزی به احتمال زیاد از محل پارگی ها رخ داده است. خون قرمز روشن نیز بر خونریزی شریانی دلالت دارد. برای تأیید پارگی به عنوان منبع خونریزی، مشاهده ی دقیق واژن، سرویکس و رحم ضروری است.  گاهی اوقات به ویژه بعد از زایمان با فورسپس  یا وکیوم، هم آتونی و هم تروما سبب خونریزی واژینال می شوند. اگر بعد از این زایمان ها خونریزی شدید رخ بدهد، باید سرویکس و واژن به دقت برای شناسایی پارگی ها بررسی شوند. اگر قبلاً آنالژزی هدایتی انجام شده باشد، این کار آسانتر خواهد بود. اگر پارگی های بخش تحتانی دستگاه تناسلی وجود نداشته و رحم سفت و منقبض باشد اما هنوز خونریزی بالای سرویکس ادامه داشته باشد، بررسی دستی رحم برای رد کردن پارگی رحم انجام می شود. بعد از چرخش پودالیک داخلی و زایمان بریچ نیز به طور روتین بررسی دستی رحم صورت می گیرد.    برآورد میزان خونریزی  خونریزی بعد از زایمان به جای اینکه نوعی خونریزی حجیم ناگهانی باشد، اغلب ثابت و یکنواخت است. اگر آتونی ادامه یابد، ممکن است در هر لحظه ی مفروض فقط خونریزی متوسطی وجود داشته باشد، اما خونریزی ممکن است تا ایجاد هیپوولمی شدید ادامه پیدا کند. هیپوولمی ممکن است تا مراحل بسیار دیررس شناسایی نشود. یکی از ویژگی های خطرناک خونریزی بعد از زایمان این است که تعداد ضربان قلب و فشار خون تا زمان از دست رفتن مقادیر زیاد خون تغییراتی بیش از حد متوسط را نشان نمی دهند. زنان دارای فشار خون طبیعی در ابتدا ممکن است در اثر آزاد شدن کاتکول آمینها در پاسخ به خونریزی، حتی تا حدودی هیپر تانسیون باشند. علاوه بر این، زنان مبتلا به پره اکلامپسی ممکن است علی رغم هیپوولمی شدید،« نرموتانسیو » شوند.    خونریزی تأخیری بعد از زایمان خونریزی تأخیری بعد از زایمان، به خونریزی بعد از ٢۴ ساعت اول گفته می شود. این خونریزی تقریباً در یک در صد زنان یافت می شود و ممکن است خطرناک باشد.  <h2> خونریزی زایمانی</h2> خونریزی زایمانی همچنان همراه با هیپرتانسیون و عفونت به عنوان یکی از اجزای تریاد علل مرگ و میر مادران در کشور های توسعه یافته و توسعه نیافته محسوب می شود. خونریزی زایمانی علت اصلی پذیرش زنان حامله در واحد های مراقبت ویژه است. خونریزی مهمترین علت مرگ مادران در سرتاسر جهان و عامل نیمی از تمام موارد مرگ های پس از زایمان در کشور های در حال توسعه است.    تعریف و میزان بروز خونریزی زایمان خونریزی بعد از زایمان به صورت از دست دادن خون در حد ۵٠٠ میلی لیتر یا بیشتر بعد از تکمیل مرحله ی سوم لیبر تعریف شده است. تقریباً در نیمی از تمام زنانی که به صورت واژینال زایمان می کنند مقدار خونریزی هنگامی که به صورت کمی اندازه گیری می شود مساوی یا بیش از 500 میلی لیتر است. تقریباً 5 در صد زنانی که به صورت واژینال زایمان می کنند بیش از 1000 میلی لیتر خون از دست می دهند. از دست رفتن شدید خون در یک چهارم زایمان های واژینال رخ می دهد. مقدار و نسبت خونریزی در زایمان سزارین بسیار بیشتر است.  <div> <hr /> <a href="http://novinmama.com/novinmama/ViewPost.aspx?postID=16" target="_blank">مقاله کاندیدیاز ولو واژینال عفونت های قارچی واژن را نیز مطالعه فرمایید.</a> <hr />   خونریزی قبل از زایمان </div> در طی لیبر فعال، خونریزی اندک واژینال شایع است. این نمایش خونی پیامد افاسمان و دیلاتاسیون سرویکس همراه با پارگی عروق کوچک است. با وجود این، خونریزی رحمی که از بالای سرویکس منشأ می گیرد، نگران کننده است. این خونریزی ممکن است در پی درجاتی از جدایی پلاسنتا پرویا که کاملاً در مجاورت مجرای سرویکس لانه گزینی کرده است و یا در اثر دکولمان جفت یا پارگی رحم، ایجاد شده باشد. به ندرت اتصال ولامنتوس بند ناف وجود دارد و عروق جفتی درگیر ممکن است در روی سرویکس قرار بگیرند (وازاپرویا). خونریزی جنینی، به دنبال پارگی این عروق در زمان پارگی پرده های جنینی رخ می دهد.  در بسیاری از زنان در نزدیکی ترم منبع خونریزی رحمی شناسایی نمی شود و این خونریزی بدون علامت، بدون اینکه علت آناتومیک آشکاری برای آن در هنگام زایمان کشف شود، متوقف می گردد. در اکثر این موارد، خونریزی احتمالاً حاصل جدایی مارژینالِ خفیفِ جفت است. با وجود این، هر حاملگیِ همراه با خونریزی قبل از زایمان حتی اگر خونریزی متوقف شده باشد و پلاسنتا پرویا با سونوگرافی رد شده باشد، در معرض افزایش خطر پیامد های نامطلوب قرار دارد.  در موارد خونریزی سه ماهه دوم و سه ماهه سوم حاملگی، پیش آگهی حاملگی نامطلوب است.    <img alt="خونریزی زایمانی" src="PaydarCoreFileManagerPlaceHolder/photo_2019-03-19_14-36-34.jpg" /> خونریزی بعد از زایمان  در اکثر موارد، علت خونریزی بعد از زایمان قابل شناسایی است و تعیین علت آن ضرورت دارد. علت شایع خونریزی بعد از زایمان، شامل آتونی رحم همراه با خونریزی از محل لانه گزینی جفت، ترومای مجاری تناسلی یا هر دو هستند. خونریزی بعد از زایمان معمولاً آشکار است. موارد مهم استثناء شامل تجمع شناخته نشده ی خون داخل رحمی و داخل واژنی و پارگی رحم همراه با خونریزی داخل صفاقی هستند. شناسایی رحم نرم و شل در طی معاینه دو دستی و خروج لخته و خونریزی در طی ماساژ رحم، از خصوصیات آتونی رحم هستند. خونریزی مداوم علی رغم وجود رحم سفت و کاملاً منقبض، نشان می دهد که خونریزی به احتمال زیاد از محل پارگی ها رخ داده است. خون قرمز روشن نیز بر خونریزی شریانی دلالت دارد. برای تأیید پارگی به عنوان منبع خونریزی، مشاهده ی دقیق واژن، سرویکس و رحم ضروری است. گاهی اوقات به ویژه بعد از زایمان با فورسپس  یا وکیوم، هم آتونی و هم تروما سبب خونریزی واژینال می شوند. اگر بعد از این زایمان ها خونریزی شدید رخ بدهد، باید سرویکس و واژن به دقت برای شناسایی پارگی ها بررسی شوند. اگر قبلاً آنالژزی هدایتی انجام شده باشد، این کار آسانتر خواهد بود.  اگر پارگی های بخش تحتانی دستگاه تناسلی وجود نداشته و رحم سفت و منقبض باشد اما هنوز خونریزی بالای سرویکس ادامه داشته باشد، بررسی دستی رحم برای رد کردن پارگی رحم انجام می شود. بعد از چرخش پودالیک داخلی و زایمان بریچ نیز به طور روتین بررسی دستی رحم صورت می گیرد.    برآورد میزان خونریزی  <div> خونریزی بعد از زایمان به جای اینکه نوعی خونریزی حجیم ناگهانی باشد، اغلب ثابت و یکنواخت است. اگر آتونی ادامه یابد، ممکن است در هر لحظه ی مفروض فقط خونریزی متوسطی وجود داشته باشد، اما خونریزی ممکن است تا ایجاد هیپوولمی شدید ادامه پیدا کند. هیپوولمی ممکن است تا مراحل بسیار دیررس شناسایی نشود. یکی از ویژگی های خطرناک خونریزی بعد از زایمان این است که تعداد ضربان قلب و فشار خون تا زمان از دست رفتن مقادیر زیاد خون تغییراتی بیش از حد متوسط را نشان نمی دهند. زنان دارای فشار خون طبیعی در ابتدا ممکن است در اثر آزاد شدن کاتکول آمینها در پاسخ به خونریزی، حتی تا حدودی هیپر تانسیون باشند. علاوه بر این، زنان مبتلا به پره اکلامپسی ممکن است علی رغم هیپوولمی شدید،« نرموتانسیو » شوند.    خونریزی تأخیری بعد از زایمان خونریزی تأخیری بعد از زایمان، به خونریزی بعد از ٢۴ ساعت اول گفته می شود. این خونریزی تقریباً در یک در صد زنان یافت می شود و ممکن است خطرناک باشد. </div>   ملاحظات اختصاصی خونریزی زایمانی زنان حامله در برخی شرایط خاص در برابر خونریزی بسیار آسیب پذیر هستند، چون افزایش حجم خون کمتر از حد مورد انتظار است. این حالت با بیشترین شیوع در زنان دارای جثه ی کوچک دیده می شود (حتی در حضور هیپرولمی طبیعی ناشی از حاملگی).  در زنان مبتلا به پره اکلامپسی شدید یا اکلامپسی نیز آسیب پذیری بیشتری برای خونریزی وجود دارد، چون در آنان معمولاً افزایش طبیعی حجم خون رخ نمی دهد. میانگین افزایش حجم به بالاتر از حجم غیر حاملگی، در زنان مبتلا به اکلامپسی فقط ١٠ در صد است. محدودیت متوسط تا شدیدِ افزایش حجمِ القا شده در اثر حاملگی، در زنان مبتلا به نارسایی مزمن کلیه دیده می شود. در موارد مشکوک به خونریزی شدید در این زنان پر خطر، در صورت شک به هیپوولمی اقدام به تجویز سریع خون یا کریستالوئید می شود.    علل خونریزی زایمانی - آتونی رحم  شایعترین علت خونریزی زایمانی، ناتوانی رحم برای انقباض کافی بعد از زایمان و ناتوانی در متوقف ساختن خونریزی از عروق محل لانه گزینی جفت است. در مرحله سوم لیبر با شروع جدایی جفت مقداری خونریزی اجتناب ناپذیر است. در مکانیسم جدایی جفت دونکن، خون بلافاصله از محل لانه گزینی به داخل واژن می ریزد و در مکانیسم شولتز، خون تا زمان خروج جفت به صورت مخفی در پشت جفت و پرده ها پنهان میماند. در موارد خونریزی در مرحله ی سوم اگر رحم به طور محکم منقبض نشده باشد، ماساژ داده می&zwnj;شود.  بعد از بروز نشانه های جدایی جفت، شل شدن بند ناف بر نزول جفت دلالت می کند.  برای خروج جفت، باید اقدام به اعمال فشار دستی بر فوندوس شود. اگر خونریزی ادامه یابد، ممکن است خارج ساختن دستی جفت ضروری باشد. کشش بند ناف برای جدایی و خارج ساختن جفت به ویژه هنگامی که رحم آتونیک است، ممکن است سبب وارونه شدگی رحم (اینورسیون) شود.    <a href="http://www.novinmama.com/novinmama/ViewPost.aspx?postID=239" target="_blank">علل خونریزی زایمانی</a> - خونریزی مرحله ی سوم در صورتی که بعد از زایمان نوزاد و در حالی که جفت همچنان به صورت کامل یا نسبی به محل چسبیده است خونریزی شدید ادامه پیدا کند، خارج ساختن دستی جفت اندیکاسیون پیدا می کند. برای این کار آنالژزی کافی الزامی است.    علل خونریزی زایمانی - آتونی رحم بعد از خروج جفت  همواره باید بعد از خروج جفت، فوندوس برای تأیید منقبض بودن کامل رحم لمس شود.  اگر فوندوس رحم سفت نباشد، ماساژ شدید فوندوس معمولاً از خونریزی بعد از زایمان به علت آتونی جلوگیری می کند.  همزمان با ماساژ رحم ٢٠  واحد اکسی توسین در ١٠٠٠ میلی لیتر محلول کریستالوئید که به صورت داخل وریدی با سرعت ١٠ میلی لیتر در دقیقه و با دوز ٢٠٠ واحد در دقیقه تجویز می شود، اغلب مؤثر واقع می شود.    علل خونریزی زایمانی - عوامل خطر  حدود نیمی از زنان که بعد از زایمان سزارین دچار آتونی رحم می شوند، فاقد عوامل خطر هستند. پرایمی پار بودن به عنوان یکی از عوامل خطر مطرح شده است. مدت هاست که پاریته ی بالا به عنوان یکی از عوامل خطر آتونی رحم شناخته شده است. رحم بیش از حد متسع، مستعد هیپوتونی بعد از زایمان است و بنابراین زنان دارای جنین بزرگ یا جنین چند قلو و یا دچار هیدرآمنیوس، در معرض خطر بیشتری قرار دارند. اختلالات لیبر شامل لیبر هیپوتونیک یا هیپرتونیک، زمینه ساز آتونی هستند. همچنین احتمال ایجاد آتونی به دنبال القا یا تقویت لیبر با پروستاگلاندین یا اکسی توسین بیشتر است. سابقه ی خونریزی بعد از زایمان یکی از عوامل خطر عود در زایمان بعدی است.  <div> <big>آنوریسم کاذب شریان رحم پس از سزارین: کیس ریپورت </big> <div>   کیس ریپورت </div> آنوریسم کاذب شریان رحم (UAP) به ندرت اتفاق می افتد و می تواند پس از جراحی های مختلف زنان و زایمان ایجاد شود. تأخیر در تشخیص این بیماری اغلب منجر به خونریزی تهدید کننده زندگی می شود. در اینجا یک مورد UAP بعد از سزارین شرح داده شده است. بیمار 99 روز پس از سزارین به علت خونریزی غیرطبیعی رحم، که با استفاده از سونوگرافی رنگی داپلر و CT با ماده حاجب ، به عنوان UAP تشخیص داده شد ، در بخش سرپایی اورژانس ما ویزیت شد . آمبولیزاسیونشریانرحمی (ترانس کاتتر ) برای رفع ضایعه بدون عارضه انجام شد. ما همچنین یک بررسی برای شناسایی اتیولوژی UAP انجام دادیم. با یک سرچ PubMed 57 مورد گزارش شده در مقالات انگلیسی به دست آمد. بیشترین علت UAP ، عمل سزارین بود که 47/4 درصد از کل موارد را تشکیل می داد. میانگین فاصله بین حادثه و علائم ، بدون توجه به علت ، تقریباً 2 هفته بود. در تجزیه و تحلیل 17 مورد تشخیص داده شده در طی یک روز ، مشخص شد که تشخیص قطعی در آنژیوگرافی (41.2٪) ، توموگرافی کامپیوتری (29.4٪) ، یا سونوگرافی داپلر رنگی (29.4٪) انجام شده است. تقریباً همه موارد (94.1٪) به روش محافظه کارانه با آمبولیزاسیون شریان رحمی تحت درمان قرار گرفتند. در نظر گرفتن UAP در تشخیص افتراقی برای درمان مناسب قبل از پارگی و حفظ باروری بسیار مهم است.   </div> <div> توصیه های کلیدی WHO در مورد پیشگیری و درمان PPH سازمان بهداشت جهانی (WHO) در طی 3 ساعت بعد از زایمان علاوه بر مراقبت های استاندارد برای زنان مبتلا به خونریزیپساززایمان (تشخیص بالینی PPH) پس از زایمان واژینال یا سزارین توصیه می شود که درابتدا  اسید #ترانگزامیکاسید (TXA)   تجویزشود. به عنوان بخشی از بسته بندی استاندارد PPH و در اسرع وقت بعد از شروع خونریزی و در عرض 3 ساعت بعد از زایمان، به بیمارستان منتقل می شود. TXA برای درمان PPH نباید بیش از 3 ساعت پس از زایمان شروع شود. TXA باید در همه موارد PPH استفاده شود، صرف نظر از اینکه خونریزی ناشی از آسیب دستگاه تناسلی یا سایر علل است. TXA باید با دوز ثابت 1 g در 10 میلی لیتر (100 میلی گرم / میلی لیتر) IV در 1 میلی لیتر در دقیقه (به عنوان مثال، تزریق بیش از 10 دقیقه)، با دوز دوم 1 گرم IV اگر خونریزی ادامه یابد پس از 30 دقیقه. TXA باید از طریق مسیر IV فقط برای درمان PPH </div>    <div> بیانیه مشترک FICO و ICM توصیه شده برای استفاده از روشهای رحمی جهت جلوگیری از خونریزی پس از زایمان </div> <div>  </div> <div>  زمانی که مادر پس از زایمان خونریزی جدی داشته باشد با مدیریت فعال مرحله سوم زایمان و استفاده سریع و موثراز اولین مرحله پاسخ (با استفاده از ماساژ رحم ، جایگزینی مایعات و ترانگزامیک اسید [TXA]) می توان از مرگ های ناشی از PPH جلوگیری کرد.</div> <div>  </div> <div> پیشگیری و درمان PPH</div> <div>  </div> <div>  فدراسیون بین المللی زنان و زایمان (FIGO) و کنفدراسیون بین المللی ماما (ICM) به عنوان سازمان های برجسته به نمایندگی از متخصصان مامایی ، زنان و زایمان ، توجهات خود را به طیف وسیعی از موارد مراقبت که برای پیشگیری و درمان PPH ضروری است ، جلب می کنند</div> <div>  </div> <div> توسعه پروتکل های بالینی برای پیشگیری و درمان</div> <div>  این دوسازمان(FIGO و ICM )اکیداً توصیه می کنند که از یوتروتونین ها در هنگام مدیریت فعال مرحله سوم زایمان برای جلوگیری از PPH در هنگام زایمان واژینال یا سزارین استفاده کنند. همه ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی باید در زمینه مدیریت فیزیولوژیکی و فعال مرحله سوم  آموزش دیده و دارای مهارت باشند. برای مدیریت فعال مرحله سوم زایمان، توصیه می شود که یکی از روشها ترجیحاً ظرف یک دقیقه پس از تولد، استفاده شود. زمانی که اکسی توسین در دسترس نیست استفاده از سایر روشها همچون  (کاربتوسین ، ارگومترین ، متیل ارگومترین، میزوپروستول) برای پیشگیری از PPH توصیه میشود. </div> <div>  </div> <ul> <li> مورد اول Carbetocin 100 میلی گرم IM / IV (کاربتوسین با حرارت نیازی به یخچال ندارد)</li> <li> میزوپروستول 400 میکروگرم یا 600 میکروگرم ، PO</li> <li> ارگومترین / متیل ارگومترین 200 میکروگرم ، IM / IV یااکسی توسین و ترکیب دوز ثابت ارگومترین 5IU / 500 میکروگرم ، IM(توصیه های خاص:قبل استفاده از ارگومترین ، اختلالات فشار خون را با خیال راحت کنار گذاشت)</li> </ul>   <img alt="خونریزی زایمانی" src="PaydarCoreFileManagerPlaceHolder/photo_2019-03-19_14-36-51.jpg" /> علل خونریزی زایمانی - عوامل یوتروتونیک اکسی توسین یا یوتروتونین های دیگر که به صورت پروفیلاکتیک تجویز می شوند، از اکثر موارد آتونی رحم جلوگیری می کنند. در مواردی که آتونی علی رغم به کار گیری روش های پیشگیرانه ادامه می یابد، از مشتقات ارگوت به عنوان دومین خط درمان استفاده شده است. این مشتقات شامل متیل ارگونوین (مترژین) و ارگونوین هستند.  در صورتی که این عوامل به صورت تزریقی تجویز شوند، به سرعت سبب تحریک انقباضات تتانیک رحم می شوند و تقریباً به مدت ۴۵ دقیقه اعمال اثر می کنند.  رژیم معمول، ٠/٢ میلی گرم است که به صورت داخل عضلانی تجویز می شود.  تنها عیب عوامل ارگوت این است که این عوامل مخصوصاً هنگامی که به صورت داخل وریدی تجویز می شوند، با احتمال ایجاد هیپرتانسیون شدید به ویژه در زنان مبتلا به پره اکلامپسی همراه هستند. عوامل خط دوم برای درمان آتونی رحم شامل  سری E و F پروستاگلاندین ها هستند.  ترومتامین کاربوپروست، مشتق ١۵- متیلِ پروستاگلاندین F2آلفا است.  این دارو با دوز ٢۵٠ میکروگرم به صورت داخل عضلانی تجویز می شود.  از پروستاگلاندین سری E برای پیشگیری یا درمان آتونی استفاده شده است.  دینوپروستون (پروستاگلاندین  E2 ) به صورت شیاف واژینال یا رکتال ٢٠ میلی گرمی هر ۲ ساعت تجویز می شود. میزوپروستول، در مقایسه با اکسی توسین یا ارگونوین منافع بیشتری به همراه نداشته است.  گفته می&zwnj;شود فرآورده های اکسی توسین و ارگوت که بعد از زایمان تجویز می شوند، در پیشگیری از خونریزی بعد از زایمان مؤثرتر از میزوپروستول هستند.    خونریزی مقاوم به عوامل یوتروتونیک 1- ماساژ دو دستی رحم را که به آسانی قابل انجام است و اکثر مواردِ خونریزی مقاوم را کنترل می&zwnj;کند،آغاز کنید.  این تکنیک صرفاً شامل ماساژ ساده ی فوندوس نیست. دیواره ی خلفی رحم با دستی که بر روی شکم قرار دارد ماساژ داده می شود و همزمان دست دیگر مشت شده و در داخل واژن قرار می گیرد.  این دست مشت کرده، دیواره ی قدامی رحم را از طریق دیواره ی قدامی واژن ماساژ می دهد.  همزمان رحم نیز میان دو دست تحت فشار قرار می گیرد.   2- بلافاصله تیم مراقب های اورژانس مامایی را به اتاق زایمان فرا بخوانید و درخواست خون و گلبول قرمز فشرده بکنید.  3- از تیم بیهوشی درخواست کمک فوری کنید.  4- حداقل دو کاتتر وریدی بزرگ را تعبیه کنید تا همزمان با تجویز محصولات خونی، تجویز محلول کریستالوئید همراه با اکسی توسین ادامه پیدا کند.  یک کاتتر فولی ثابت برای پایش مداوم برونده ادراری، در مثانه قرار بدهید.  5- عملیات احیای حجم را با انفوزیون داخل وریدی سریع محلول کریستالوئید آغاز کنید.  6- پس از انجام تسکین بخشی، آنالژزی یا بی هوشی و همچنین با دید بهینه، یک بار دیگر به صورت دستی حفره ی رحم را از نظر قطعات باقیمانده ی جفت، و اختلالات رحم از جمله بریدگی و پارگی بررسی کنید.  7- سرویکس و واژن را دوباره به طور کامل از نظر پارگی هایی که ممکن است مورد توجه قرار نگرفته باشند، مشاهده کنید.  8- اگر وضعیت زن همچنان ناپایدار بوده، و یا خونریزی پایدار وجود داشته باشد، اقدام به ترانسفوزیون خون بکنید.  در این هنگام، بعد از اینکه همه ی علل بجز آتونی رد شدند و هیپوولمی اصلاح شد، در صورت تداوم خونریزی چندین اقدام دیگر مد نظر قرار می گیرند که شامل «پک» کردن رحم، تامپوناد و بالونی و اعمال تهاجمی متعددی مانند بخیه های فشاری رحم،  بستن عروق لگن، آمبولیزاسیون آنژیوگرافیک و هیسترکتومی هستند.    علل خونریزی زایمانی - وارونه شدگی رحم (اینورسیون) خونریزی همراه با وارونه شدگی رحم اغلب بسیار شدید است، مگر اینکه فورا تشخیص داده شده و به طور مناسب درمان شود.  عوامل خطر خونریزی زایمانی به شرح زیر هستند (به تنهایی و یا همراه با هم): ۱_ لانه گزینی جفت در ناحیه ی فوندوس  ۲_ تأخیر در آغاز انقباض رحم یا قابلیت نا کافی انقباض رحم بعد از خروج جفت، و به عبارت دیگر آتونی رحم  ۳_ کشش بند ناف قبل از جدا شدن جفت  ۴_ چسبندگی غیر طبیعی محل لانه گزینی مانند سندرم های پلاسنتا اکرتا میزان بروز و شدت وارونه شدگی رحم بر اساس دخالت هر یک از عوامل تغییر می کند و بدترین حالت، وارونه شدگی کامل رحم است که در آن رحم به طور کامل از مجرای زایمان به بیرون برآمده می شود.  میزان این اختلال، از حدود یک مورد در هر ٢٠٠٠ تا یک مورد در هر ٢٠٠٠٠ زایمان متغیر است.   تشخیص و تدابیر درمانی خونریزی زایمانی با وجود این، وارونه شدگی ناقص رحم ممکن است با میوم رحمی اشتباه شود و میتوان با سونوگرافی این ابهام را بر طرف کرد.  پس از تشخیص هر درجه از وارونه شدگی رحم، باید فورا و به طور همزمان اقدامات چندی به شرح زیر انجام شوند:  بلافاصله افراد کمکی لازم از جمله پرسنل مامایی و بی هوشی فرا خوانده شود.  در مواردی که ممکن است نیاز به خون وجود داشته باشد، خون به بخش زایمان آورده می شود.   زن برای انجام بی هوشی عمومی اورژانسی، بررسی می شود. سیستم های بزرگ انفوزیون داخل وریدی جاگذاری می شوند تا در مدت انتظار برای رسیدن خون به منظور ترانسفوزیون، انفوزیون محلول کریستالوئید برای درمان هیپوولمی آغاز شود.   در صورتی که رحمی  به تازگی دچار وارونگی شده کاملاً منقبض و جمع نشده باشد و یا جفت قبلا جدا شده باشد، اغلب می توان رحم را به سادگی با اعمال فشار بر فوندوسِ «وارونه» و با فشار دادن کف دست و انگشتان در جهت محور طولی واژن، به جای خود برگرداند.   اگر هنوز جفت به رحم چسبیده باشد، تا زمانی که سیستم انفوزیون به کار نیفتاده و داروی شل کننده رحم تجویز نشده است، اقدام به خارج سازی جفت نمی شود.  یک داروی توکولیتیک داخل وریدی مانند تربوتالین، سولفات منیزیوم یا نیتروگلیسیرین برای شل کردن رحم و برگرداندن آن به موقعیت خود، به طور آزمایشی تجویز می شود. اگر کاربرد این عوامل برای شل شدن کافی با شکست روبه&zwnj;رو شود، از یک عامل هالوژینه ی استنشاقی با عملکرد سریع استفاده می شود.  6- بعد از خارج کردن جفت، با مشت، کف دست یا انگشتان فشار ثابتی بر فوندوس وارونه اعمال می شود تا شاید رحم از طریق سرویکس دیلاته به بالا فشرده شود.   بعد از اینکه رحم موقعیت طبیعی خود را بازیافت، توکولیز قطع می شود. سپس اکسی توسین انفوزیون می شود.  اپراتور همزمان با اعمال فشار دو دستی برای کنترل خونریزی بیشتر، فوندوس را در موقعیت طبیعی آناتومیک خود نگه می دارد.    <img alt="خونریزی زایمانی" src="PaydarCoreFileManagerPlaceHolder/photo_2019-03-19_14-35-59.jpg" /> <h2>  </h2> <h2> علل خونریزی زایمانی - آسیب های مجرای زایمان </h2> <h2> پارگی های ولوواژینال</h2> پارگی های کوچک دیواره ی قدامی واژن در مجاورت پیشابراه، نسبتا شایع هستند. این پارگی ها اغلب سطحی و بدون خونریزی هستند و یا خونریزی ناچیزی به همراه دارند و معمولاً ترمیم آنها اندیکاسیون ندارد.  پارگی های خفیف و سطحی پرینه و واژن گاهی اوقات برای ایجاد هموستاز مستلزم بخیه زدن هستند. پارگی های وسیع نیازمند ترمیم گسترده، به طور تیپیک با مشکلات دفع ادرار همراه هستند و کاتتر ثابت مثانه این مساله را بر طرف می کند.  درجات متغیری از آسیب ثلث خارجی طاق واژن، معمولاً همراه با پارگی های عمیق تر پرینه دیده می&zwnj;شوند. بعضی از آسیب ها گسترش می یابند و اسفنکتر مقعد یا دیواره های واژینال را با عمق متغیر درگیر می کنند. پارگی هایی که ثلث میانی یا فوقانی طاق واژن را گرفتار می کنند، معمولاً با آسیب های پرینه یا سرویکس همراه هستند.  خونریزی علی رغم انقباض قوی رحم، مدرکی پرقدرت در مورد پارگی دستگاه تناسلی است.  پارگی هایی که به سمت بالا گسترش می یابند، معمولاً از نوع طولی هستند. این پارگی ها ممکن است به دنبال زایمان خود به خود ایجاد شوند، اما به طور شایع حاصل آسیب هایی هستند که در جریان زایمان واژینال ابزاری با فورسپس یا واکیوم ایجاد می شوند. اکثر این آسیب ها،  بافت های عمقی تر زیرین را در گیر می کنند و بنابراین معمولاً سبب خونریزی چشمگیر می شوند. ترمیم مناسب با بخیه، به طور تیپیک خونریزی را کنترل می کند.  در پارگی های وسیع واژن یا سرویکس، باید بررسی دقیقی از نظر شواهد خونریزی خلف صفاقی و یا سوراخ شدگی یا خونریزی صفاقی به عمل آید. اگر شک قوی به این مساله وجود داشته باشد، لاپاروتومی مد نظر قرار می گیرد.  <h2>  پارگی های سرویکس </h2> در بیش از نیمی از تمام زایمان های واژینال، با مشاهده ی دقیق می توان پارگی های سطحی سرویکس را مشاهده کرد. اندازه ی اکثر این پارگی ها کمتر از ٠/۵ سانتی متر است و پارگی های مذکور به ندرت نیاز به ترمیم دارند. پارگی های سرویکس معمولاً مشکلی ایجاد نمی کنند، مگر اینکه سبب خونریزی شده و یا به یک سوم فوقانی واژن گسترش یافته باشند.  در موارد نادر، سرویکس به طور کامل یا نسبی، در فورنیکس های قدامی، خلفی یا جانبی از واژن کنده می شوند (کولپورکسی). گاهی اوقات این آسیب ها بدنبال چرخش دشوار با فورسپس یا زایمان هایی که در حضور دیلاتاسیون ناکامل سرویکس با قرار دادن تیغه های فورسپس بر روی سرویکس صورت می گیرند، رخ می دهند.  در بعضی از زنان، پارگی های سرویکس به سگمان تحتانی رحم گسترش می یابند و شریان های رحم و شاخه های اصلی آن را درگیر می کنند. گاهی اوقات این پارگی ها به داخل حفره ی صفاق گسترش می یابند. پارگی های شدید تر معمولاً به صورت خونریزی خارجی یا هماتوم تظاهر پیدا می کنند.  یکی دیگر از آسیب های نادر سرویکس، حالتی است که در آن کل بخش واژینال سرویکس کنده می شود. این گونه جداشدگی حلقوی سرویکس در زایمان های دشوار و به ویژه در موارد زایمان با فورسپس دیده می شود.  <h2> تشخیص خونریزی زایمانی</h2> در زنانی که در طی مرحله ی سوم لیبر و بعد از آن دچار خونریزی شدید هستند به ویژه در صورتی که رحم کاملاً سفت باشد، باید همیشه احتمال پارگی های عمیق سرویکس مطرح شود. باید به صورت روتین بعد از زایمان های واژینال ابزاری بزرگ حتی در صورتی که خونریزی مرحله ی سوم وجود نداشته باشد، سرویکس بررسی شود. ارزیابی کامل ضروری است و در اغلب موارد، سرویکس شل با روند معاینه ی انگشتی تداخل می کند.  تدابیر درمانی در پارگی های سرویکس  به طور کلی،  پارگی های ١ و حتی ٢ سانتی متری سرویکس نیازی به ترمیم ندارند، مگر اینکه پارگی ها در حال خونریزی باشند. این گونه پارگی ها به سرعت ترمیم می یابند و اهمیت خاصی ندارند. هنگامی که این پارگی ها بهبود یافتند، سبب نمای نامنظم و گاهی اوقات ستاره شکلِ سوراخ خارجی سرویکس می شوند که نشاندهنده ی زایمان قبلیِ یک نوزاد زنده است.  پارگی های عمیق سرویکس معمولاً به ترمیم با جراحی نیاز دارند.  در مواردی که پارگی محدود به سرویکس است و یا حتی تا حدودی به فورنیکس های واژن گسترش یافته است، با بخیه زدن سرویکس پس از در معرض دید قرار دادن آن در ولو نتایج رضایت بخشی حاصل می شوند. در حین ترمیم پارگی های سرویکس، پارگی های همزمان واژن را می توان از طریق«پک» کردن با گاز تامپون کرد تا مانع خونریزی آنها شود. تلاش های بعدی برای حفظ ظاهر طبیعی سرویکس ممکن است منجر به تنگی بعدی شوند.  اکثر پارگی های سرویکس به طور موفقیت آمیز با استفاده از بخیه ترمیم می شوند، اما اگر درگیری رحم و خونریزی مداوم وجود داشته باشد، ممکن است بعضی از روش های دیگر برای قراری هموستاز مورد نیاز باشند.   <img alt="خونریزی زایمانی" src="PaydarCoreFileManagerPlaceHolder/photo_2019-03-19_14-36-23.jpg" /> هماتوم های نفاسی این هماتوم ها در اکثر موارد با پارگی، اپیزیوتومی یا زایمان ابزاری در ارتباط هستند، اما ممکن است به دنبال پارگی یکی از عروق خونی و بدون پارگی همزمان ایجاد شوند.  در یکی از سیستم های طبقه بندی، هماتوم های نفاسی به شرح زیر تقسیم بندی می شوند : هماتوم ولو:هماتوم های ولو ممکن است بولب وستیبولی یا شاخه های شریان پودندال را که شامل شریان های رکتال، پرینه ال، کلیتورال تحتانی هستند، در گیر کنند.  هماتوم پاراواژینال:هماتوم های پاراواژینال  ممکن است شاخه ی نزولی شریان رحمی را درگیر کنند. در بعضی از موارد، رگ پاره شده در بالای فاسیای لگن قرار دارد و هماتوم بالای لواتور ایجاد می شود. این هماتوم ها ممکن است به داخل بخش فوقانی مجرای واژن گسترش یابند و مجرای آن را تقریباً مسدود کنند. هماتوم خلف صفاقی: خونریزی مداوم ممکن است در موقعیت خلف صفاقی دیسکسیون ایجاد کند و توده ای را تشکیل دهد که می توان آن را در بالای رباط اینگوینال لمس کرد.  علل خونریزی زایمانی -  پارگی رحم  پارگی رحم ممکن است اولیه (که به صورت پارگی در رحمی که از قبل سالم یا بدون اسکار بوده توصیف می شود) یا ثانویه (در ارتباط با انسیزیون، آسیب یا ناهنجاری قبلی میومتر) باشد. پارگی رحم سالم، بدون آسیب قبلی، در طول لیبر، در اکثر مواقع سگمان تحتانی نازک شده ی رحم را درگیر می&zwnj;کند. هنگامی که سوراخ کاملاً در مجاورت سرویکس قرار دارد، اغلب به صورت عرضی یا مایل گسترش می یابد. اگر سوراخ در بخشی از رحم که در مجاورت رباط پهن قرار دارد ایجاد شود، پارگی معمولاً طولی خواهد بود. اگر چه این پارگی ها عمدتا در سگمان تحتانی رحم ایجاد می شوند، گسترش یافتن آنها به طرف بالا و به داخل سگمان فعال و یا به طرف پایین به داخل سرویکس و واژن نامعمول نیست. در بعضی از موارد، مثانه نیز پاره می شود. اگر اندازه ی پارگی به حد کافی بزرگ باشد، محتوای رحم معمولاً از رحم خارج و وارد حفره صفاق می شود. با وجود این، اگر عضو نمایش جنین به طور محکم انگاژه شده باشد، فقط بخشی از جنین می تواند از رحم خارج شود. در بعضی از موارد، صفاق پوشاننده سالم باقی می ماند و این حالت معمولاً با خونریزی همراه است که به داخل رباط پهن گسترش می یابد و سبب هماتوم خلف صفاقی بزرگ و خونریزی گسترده می شود. پارگی رحم عامل ١۴ در صد مرگ های ناشی از خونریزی است. یکی از موربیدیته های مادری، هیسترکتومی است که ممکن است برای کنترل خونریزی ضرورت پیدا کند. موربیدیته و مرگ و میر پری ناتال نیز در ارتباط با پارگی رحم به طور قابل ملاحظه ای افزایش می یابد. همچنین، نوزادان زنده مانده دچار اختلالات شدید نورولوژیک می شوند.    علل خونریزی زایمانی - پارگی تروماتیک رحمی رحم حامله ی متسع به طرز شگفت انگیزی در برابر ترومای «کُند» مقاوم است، اما احتمال ایجاد دکولمان در ترومای کُند بیشتر است.  تروما فقط عامل ۳ مورد از پارگی رحم است، دیگر علل تروماتیک رحم که امروز شایع نیستند، مواردی هستند که در اثر چرخش و خارج سازی پودالیک داخلی، زایمان دشوار با فورسپس، خارج سازی بریچ  و بزرگی نا معمول جنین مثلاً در هیدروسفالی ایجاد می شوند.   منابع :بارداری وزایمان ویلیامز https://www.who.int www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ نوشته و گردآوری راضیه فرقانی   پیشنهاد می شود مقاله <a href="http://www.novinmama.com/novinmama/ViewPost.aspx?postID=227" target="_blank">خونریزی در حین بارداری</a> را نیز مطالعه فرمایید.

راضیه فرقانی کارشناس مامایی

راضیه فرقانی کارشناس مامایی دانش آموخته دانشگاه علوم پزشکی تهران با سابقه ۲۸ سال فعالیت مامایی وزنان درمطب وبیمارستان درتهران .. درحال حاضر مدیر وب سایت تخصصی نوین ماما می باشند که دانش وتجربیات خود را دراین زمینه به کاربران گرامی ارائه می دهند.

دیدگاه

ارسال نظر

ارسال