16290
دیدگاه
۱۳۹۷/۹/۱۷ترشحات نوک پستان (niple discharge(
<div style="text-align: justify;"> یک یافته شایع در خانم‌ها است. بررسی این بیماری بایستی با گرفتن یک شرح حال دقیق و معاینه و نهایتا با روش‌های بررسی بیشتر که بر حسب نوع ترشح تعیین می‌شود، انجام شود. گالاکتوره در 25-20% زنان دیده می‌شود. ترشح پستان به علت بدخیمی در 7-3% موارد می‌باشد و 7-3% جراحی‌های پستان به علت ترشح از نوک پستان است و به بیان دیگر در اغلب موارد ترشح از نوک پستان به علت یک ضایعه خوش‌خیم می‌باشد اما به هرحال در 15-7% موارد بدخیمی‌ها علت ترشح از نوک پستان می‌باشند.1 </div> <div style="text-align: justify;"> ترشحات از نوک پستان به اشکال ذیل دیده می‌شود.</div> <div style="text-align: justify;"> 1- یک طرفه یا دو طرفه</div> <div style="text-align: justify;"> 2- به شکل ترشح دوره‌ایی یا سیکلیک</div> <div style="text-align: justify;"> 3- ترش خودبه‌خودی یا به کمک فشار </div> <div style="text-align: justify;"> 4- ترشحات شفاف، شیری، سروزی، زرد یا سبزرنگ، صورتی و خون‌آلود، قهوه‌ایی یا سیاه </div> <div style="text-align: justify;"> 5- ترشح از یک داکت یا مجاری متعدد</div> <div style="text-align: justify;"> 6- به میزان متغیر (شدید تا خفیف)</div> <div style="text-align: justify;"> ترشح ممکن است با علایم دیگری هم همراه باشد که این علایم شامل: درد (mastodynia)، توده، غدد لنفاوی بزرگ یا حساس، خارش، هرپس، توبرکولوزیس، تـروما، جراحی‌هـای قبلی، تب،</div> <div style="text-align: justify;"> سردرد، میگزادما و اختلالات بینایی</div> <div style="text-align: justify;"> ترشحات نرمال</div> <div style="text-align: justify;"> در خلال بارداری و پس از زایمان (تا دو سال) ترشح از نوک اگر شیری باشد پستان نرمال است.</div> <div style="text-align: justify;"> در غیر از این زمان، ترشح غیرطبیعی است و بایستی بررسی شود.</div> <div> ترشحات غیرطبیعی</div> <div> <img alt="در خلال بارداری و پس از زایمان (تا دو سال) ترشح از نوک اگر شیری باشد پستان نرمال است." src="PaydarCoreFileManagerPlaceHolder/p1.jpg" /></div> <div style="text-align: justify;"> تشخیص افتراق ترشحات غیرطبیعی از نوک پستان شامل: علل غیر از پستان، تحریکات مکانیکی بدخیمی‌ها، بیماری‌های سیستمیک تروما به قفسه صدری و داروها می‌باشد. داروهایی که می‌توانند ترشحات نوک پستان ایجاد نمایند مثل داروهای ضد افسردگی،‌فنوتیازین‌ها ترانکیلایزرها، ضدفشارخون، ضد سایکوز ترکیبات جلوگیری از بارداری (تابلو 1) که تشخیص با گرفتن شرح حال بیمار و قطع دارو می‌باشد. بیماری که خیلی حساس و کنجکاو است که ترشح دارد یا نه، با تحریک مکانیکی مکرر می‌تواند باعث ترشح از نوک پستان شود. گاهی ترشح بسته به سیکل قاعدگی متغیر است و ترشحاتی که با میزان هورمون‌های بدن ارتباط دارد ترشحات شیری رنگ، فراوان، از هر دو پستان و از چندین مجرا می‌باشند. اگر ترشح خونی، موکوسی و یا آبکی باشد و از یک مجرا و یک طرفه باشد بایستی علل بدخیمی‌ها را رد کرد. به طور کلی علل غیرطبیعی ترشحات نوک پستان شامل: پاپیلومای داخل مجرا intraductal papillomatosis</div> <div style="text-align: justify;"> - ماستیت mastitis</div> <div style="text-align: justify;"> - تغییرات فیبروکستیک </div> <div style="text-align: justify;"> - کانسر پستان</div> <div style="text-align: justify;"> - بیماری پاژت نوک پستان </div> <div style="text-align: justify;"> اگر ترشحات نوک پستان همراه با توده و در زنان بالای 50 سال باشد حتما بایستی جراحی و علت با بررسی پاتولوژی، قطعی شود. زیرا احتمال کانسر در این موارد بالا است (جدول 2).</div> <div style="text-align: justify;"> اتیولوژی</div> <div style="text-align: justify;"> بیماری‌های خوش‌خیمی که می‌تواند علت ترشح از نوک پستان باشد شامل: پاپیلومای مجرا، آکتازی مجرا، تغییرات فیبروکیستیک و ماستیت و بیماری‌های بدخیم شامل: </div> <div style="text-align: justify;"> واینتراداکتال کارسینوما و بیماری پاژت می‌باشد. </div> <div style="text-align: justify;"> Intraductal papilloma</div> <div style="text-align: justify;"> پاپیلومای داخل مجرا در اثر تشکیل پاپیلا از اپی‌تلیوم بافتی به وجود آمده و به شکل ماکروسکوپی یا میکروسکوپی وجود دارد که در واقع یک هیپرپلازی اپی‌تلیوم داخل مجرا که نهایتا تشکیل پاپیلا را می‌دهد. اغلب با ترشح خونی، یا سروزی خونی همراه می‌باشد. در کمتر ات 5% موارد پاپیلوما همراه با کانسر است. پاپیلوما بیشتر در زنان 50-35 ساله دیده شده و ممکن متعدد باشد. اغلب قابل لمس نمی‌باشند. اگر بزرگ‌تر از 1 سانتی‌متر باشند و درست زیر نیپل قرار داشته باشند ممکن است قابل لمس باشد. پاپیلوما را می‌توان توسط داکتوگرافی (Ductography) تشخیص داد. گاهی کانسرهای داکتال هم بر این شکل تظاهر می‌کنند. بنابراین پس از داکتوگرافی، مجرای درگیر را خارج کرده و با تشخیص پاتولوژیکی نمونه، بدخیمی را می‌توان رد کرد. </div> <div style="text-align: justify;"> - درمان: درمان پاپیلومای مجرا، جراحی است که شامل:</div> <div style="text-align: justify;"> - بیوپسی از مجرا توسط آندوسکوپی مجرا و خارج کردن مجرا و یا تزریق dye به مجرای درگیر و تعیین حدود آن و خارج کردن مجرا، از عوارض استفاده از بلودومتیلن و واکنش‌های آنافیلاکتیک و نشت ماده رنگی به نسوج اطراف و خارج کردن مقدار زیادی از بافت‌های سالم می‌باشد.5-2</div> <div style="text-align: justify;"> </div> <div style="text-align: justify;"> روش دیگری که معرفی شده است pyramidectomy می‌باشد2 که انسزیون خیلی کوچکی در نیپل داده شده و داکت مورد نظر خارج می‌شود. در این روش‌ها به علت این‌که روش‌های minimally invasive microductectomy هستند احتمال این که کانسر تشخیص داده نشود، وجود دارد.6 </div> <div style="text-align: justify;"> </div> <h2 style="text-align: justify;"> آکتازی مجرا Duct ectasia</h2> <div style="text-align: justify;"> یکی از علل ترشح نوک پستان آکتازی مجرا می‌باشد که میزان شیوع آن در مقالات مختلف، متغیر می‌باشد تشخیص آن با سونوگرافی همراه با بررسی سیتولوژی از ترشحات نوک پستان می‌باشد و اگر ترشح از یک مجرا ‌باشد داکتوگرافی نیز انجام می‌شود. آکتازیمجرا در واقع یک پروسه التهابی است که به شکل توده سفت و ثابت در زیر پرنیپل، شبیه به توده بدخیم تظاهر می‌کند و بیشتر در زنان حوالی منوپوز است. </div> <div style="text-align: justify;"> علت آن ناشناخته است، ممکن است شیردهی در ایجاد آن موثر باشد، که احتمالا در اثر پروسه التهابی مجاری گشاد شده و ترشحات در آن جمع می‌شود. ترشحات نوک پستان ممکن است سروزی، یا سبز باشد و گاهی فرورفتگی نوک پستان و در بررسی پاتولوژیکی ممکن است هیپرپلازی اپی‌تلیوم یا آتروفی اپی‌تلیوم دیده شود. درمان آن علامتی است یعنی ابتدا آنتی‌بیوتیک تجویز می‌شود و در صورت عدم پاسخ یا عودهای مکرر بایستی با جراحی داکت‌های مورد نظر خارج شود.7 ماستیت پلاسماسل Plasma cell mastitis </div> <div style="text-align: justify;"> یک نوع ماستیت مزمن می‌باشد که در بررسی پاتولوژی تعداد زیادی پلاسماسل دیده می‌شود که در زنان مولتی‌پار باترشح غلیظ از نوک پستان دیده می‌شود. در معاینه توده‌ایی با قوام سفت همراه با فرورفتگی نوک پستان لمس می‌شود. ترشح غلیظ و خونی گاهی وجود دارد. تشخیص افتراقی آن کانسر می‌باشد.</div> <div style="text-align: justify;"> سایر علل</div> <div style="text-align: justify;"> سایر علل که می‌توانند منجر به ترشحات نوک پستان شوند علل نوروهورمونال neurohormonal مثل سندرم آمنوره، گالاکتوز، آدنوم هیپوفیز، هیپوتیروئیدیسم و دیابت ملیتوس می‌باشد که با اندازه‌گیری TSH، T3، T4 و پرولاکتین و در صورت هیپرپرولاکتینمی انجام Ct-scan مغز و بررسی میزان بینایی، لازم است و در شرایط خارجی ممکن است لازم باشد استرادیول آندروژن‌ها و پروژسترون نیز اندازه‌گیری شود.</div> <div style="text-align: justify;"> علل بدخیمی‌ها</div> <div style="text-align: justify;"> تمام انواع بدخیمی‌ها مثل (Ductal lobular, tubular, medullar) می‌توانند همراه با ترشح از نوک پستان باشند. خصوصا در پاپیلری کارسینوما، ممکن است اولین علامت آن ترشح از نوک پستان باشد که در ماموگرافی به صورت یک ضایعه هیپردنس همراه با کلسیفیکاسیون دیده می‌شود که با داکتوگرام و سیتولوژی تشخیص داده می‌شود.8 </div> <div style="text-align: justify;"> تکنیک‌های بررسی</div> <div style="text-align: justify;"> گرچه در گذشته بیماران با ترشح از نوک پستان حتما تحت بیوپسی بر اساس وجود یا عدم وجود توده، قرار می‌گرفتند.9 ولیکن امروزه بررسی این بیماران ساده‌تر و از روش‌های کمتر تهاجمی استفاده می‌شود.3 این بیماران بر اساس سن، یافته‌های ماموگرافی، سونوگرافی و سیتولوژی مورد ارزیابی قرار می‌گیرند.</div> <div style="text-align: justify;"> ماموگرافی: معاینه کلینیکی و ماموگرافی اولین قدم تشخیصی است. چنانچه ترشحات گالاکتوز نباشد. بایستی توجه داشت که 10-9 درصد موارد ماموگرافی در تشخیص سرطان پستان منفی کاذب دارد و در حدود 2-1 درصد مثبت کاذب ماموگرافی به تمام بیماران دچار ترشح پستان پیشنهاد می‌شود گرچه ارزش اخباری مثبت آن ضعیف است (7/16%PPV=) در حدود نیمی از بیمارانی که ترشح از نوک پستان دارند و علت آن کانسر است ممکن است ماموگرافی غیرطبیعی باشد. به هرحال اکثر صاحب‌نظران در زنان بالای 30 سال که در دوره شیردهی نمی‌باشند و ترشح از نوک پستان دارند ماموگرافی را توصیه می‌کنند.</div> <div> <img alt="اکثر صاحب‌نظران در زنان بالای 30 سال که در دوره شیردهی نمی‌باشند و ترشح از نوک پستان دارند ماموگرافی را توصیه می‌کنند." src="PaydarCoreFileManagerPlaceHolder/p3.jpg" /></div> <h2> سونوگرافی از پستان</h2> <div> سونوگرافی یک روش تکمیلی برای ماموگرافی است ولیکن بیمارانی که ضایعه‌ایی در داخل مجرا دارند این روش موثرتر است مثل پاپیلومای داخل مجرا، خصوصا در دستگاه‌های با فرکانس بالا و تکنیک سه یا چهاربعدی. علاوه بر آن سونوگرافی برای هدایت محل بیوپسی یا آسپیراسیون (FNA) بسیار موثر است. </div> <div> لذا از این روش در گرفتن بیوپسی از ضایعات حدود mm15 نیز استفاده می‌شود.11 </div> <div> یافته‌های سونوگرافی در انواع شایع ترشحات پستان در جدول 3 آمده است.</div> <div> Magnetic Resonance Imagine (MRI)</div> <div> به نظر می‌رسد MRI‌ در بررسی ترشحات نوک پستان حساسیت متوسط (75%) و ویژگی پایین (65%) و ارزش اخباری پایین (60%) را دارد.12</div> <h2> سیتولوژی</h2> <div style="text-align: justify;"> سیتولوژی یک روش تکمیل مناسب در خیلی از موارد است. این ترشحات مستقیما از نیپل گرفته شده و یا در روش‌های جدیدتر که شامل Duct lavage (لاواژمجرا) و آندوسکوپی مجرا (ductoscopy) نمونه از یک مجرای خاص گرفته می‌شود.13 به هر حال منفی کاذب این روش هم بالا است و در 30 درصد موارد بدخیمی تشخیص داده می‌شود و در 70 درصد باقیمانده ممکن است جواب مشکوک باشد.</div> <div style="text-align: justify;"> Duct endoscopy (Ductoscopy)</div> <div style="text-align: justify;"> در داکتوسکپی امکان دیدن دیواره مجرا وجود دارد و نقاط مشکوک می‌توان نمونه تهیه کرد.14 این روش ابتدا در دهه 1990 در آسیا به وجود آمد و خیلی زود با پیشرفت صنعت اپتیک در سراسر دنیا به کار گرفته شد در این روش ضایعات داخل مجرا دیده شده و به راحتی قابل رزکسیون می‌باشد.15 هم‌چنین در این روش می‌توان از لیزر یا مایکرووایو (Microwaves) برای درمان ضایعات خوش‌خیم داخل مجرا استفاده کرد. آندوسکپی مجرا زیر بی‌حسی موضعی و یا بهتر است با بی‌هوشی عمومی با دیدن مستقیم ضایعه که با استفاده از میکروآندوسکپ (دیامتر mm2/0-1/0) انجام می‌شود. تومورهای حدود mm1/0 در این روش قابل دیدن هستند.</div> <div style="text-align: justify;"> یافته‌های آندوسکپی شامل:</div> <div style="text-align: justify;"> - ضایعات مسدودکننده‌ مجرا مثل پاپیلوما </div> <div style="text-align: justify;"> - ضایعات پاپیلوماتوز </div> <div style="text-align: justify;"> ‌ (http://tkanal.ir/t/506fe5e59923715405.png)‌آندوتلیوم غیر طبیعی</div> <div style="text-align: justify;"> چسبندگی های داخل مجرا</div> <div style="text-align: justify;"> ‌کلسیفیکاسیون داخل مجرا</div> <h2 style="text-align: justify;"> پمپ پستان (Mammary Pump)</h2> <div style="text-align: justify;"> پمپ پستان یک وسیله ساده است که توسط Zervoudis ابداع شد.16 این وسیله برای گرفتن سلول‌های بیشتر در مواردی که کانسر زیر نیپل قرار دارد مفید می‌باشد. این وسیله هم‌چنین در ضایعات خوش‌خیم پستان برای به‌دست آوردن مقدار بیشتری ترشح و سلول به کار می‌رود و مکانیسم عمل آن، ساکشن ترشحات از مجرا می‌باشد. در مطالعات مختلف پمپ پستان در کشف هیپرپلازی 84% آتی‌پیکال هیپرپلازی 61% و در کارسینوم 70% موارد، موفق بوده است.17و16</div> <div style="text-align: justify;"> داکتوگرافی Ductography</div> <div style="text-align: justify;"> داکتوگرافی یک روش مناسب در بررسی ترشح از نوک پستان در زمان غیر شیردهی می‌باشد.18 این تکنیک که یک روش قدیمی است اخیرا نیز با پیشرفت تکنیک‌های ماموگرافی، مجددا مورد استفاده قرار می‌گیرد به طوری‌که پیشنهاد می‌شود تمام بیمارانی که ترشح خونی و سروزی از یک مجرا دارند</div> <div> </div> <div> گرداوری: راضیه فرقانی</div> <div> منبع: http://www.naigo.ir/fa/article/7</div>
راضیه فرقانی کارشناس مامایی
راضیه فرقانی کارشناس مامایی دانش آموخته دانشگاه علوم پزشکی تهران با سابقه ۲۸ سال فعالیت مامایی وزنان درمطب وبیمارستان درتهران .. درحال حاضر مدیر وب سایت تخصصی نوین ماما می باشند که دانش وتجربیات خود را دراین زمینه به کاربران گرامی ارائه می دهند.
دیدگاه
ارسال نظر
ارسال