تراتوژنیسیته وتراتوژنها ( عامل ایجادکننده ناهنجاری درجنین ) در بارداری

<h2> تراتوژنیسیته وتراتوژنها در بارداری</h2> اگرچه برای تائید تراتوژنیسیته وجود تما معیارها ضروری نیست ، اصول زیر باید مورد توجه قرار گیرند: ناهنجاریها باید کاملا شناخته شده باشد؛ در موارد زیر تعیین ارتباط علت ومعلولی آسانتر است: درمواردی که یک تمای نادر، ناهنجاری نادری را به وجود می آورد؛ درصورتب که حداقل سه مورد از اختلال در ارتباط با همان تماس شناخته شده باشند؛ ود مواردی که ناهنجاری شدید است. عامل مورد نظر باید بتواتد از جفت عبور کند: اگر چه تقریبا تمام داروها از جفت عبور می کنند، عامل تراتوژن باید با مقادیر کافی از جفت عبور کند تا مستقیما تکامل رویان یا جنین را تحت تاثیر قرار دهد وبا تغییر دادن متابولیسم مادری یا جفتی،اثر غیر مستقیمی بر جنین اعمال کند.دراوایا حاملگی جفت غشا ضخیمی دارد که سبب کند شدن دیفوزیون می شود. <hr /> <a href="http://novinmama.com/forum/topic/10109">هشدارهایی برای مصرف لتروزول</a> <hr /> <img alt="ناهنجاری درجنین" src="PaydarCoreFileManagerPlaceHolder/1w.jpg" /> تماس باید در دوره ای بحرانب از تکامل رخ بدهد: ۱_دوره قبل از لانه گزینی به دوهفته بین لقاح تا لانه گزینی گفته میشود وبه طور مرسوم به آن دوره همه یا هیچ می گویند. در این دوره زبگوت دستخوش تقسیم سلولی ( کلیواژ) قرار می گیرد وآسیبی که به تعداد زیادی از سلولهاصدمه می زند موجب مرگ رویان میشود.با وجود این اگر تعداد کمی از سلولها آسیب ببینند، ممکن است جبران نقص وتداوم تکامل طبیعی امکان پذیر باشد ۲_ دوره رویانی از هفته دوم تا پایان هفته هشتن طول می کشد، شامل مرحله ارگانوژنز است وبنابراین حیاتی ترین دوره از نظر ناهنجاریهای ساختمانی محسوب میشود. <img alt="ناهنجاری درجنین" src="PaydarCoreFileManagerPlaceHolder/7w.jpg" />   ۳_دوره جنینی پساز هفته هشتن آغاز میشود ودراین دوره بعضی از اعضا همچنان آسیب پذیر هستند، به عنوان مثال، روند تکاملی مغز در سرتاسر دوران بارداری در برابر تاثیرات محیطی مانند تماس با الکل حساس باقی می ماند. <img alt="ناهنجاریها درجنین" src="PaydarCoreFileManagerPlaceHolder/2w.jpg" /> وجود ارتباطی که از نظر بیولوژیک امکان پذیر است ، از تراتوژنسیته حمایت می کند: چون هم ناهنجاریهای مادرزادی وهم تماسهای دارویی شایع هستند، این امکان وجود دارد که یک تمای ویک نقص با یکدیگر ارتباط زمانی داشته اند اما فاقد رابطه علت ومعلولی باشند. یافته های اپیدمیولوژیک باید بااین ارتباط سازگاری داشته باشند: یکی از معیارهای مهم برای اثبات تراتوژنسیته، این است که دردویا بیشاز دومطالعه امیدمیولوژیک با کیفیت، یافته های نشابهی گزارش شده باشند.خطر نسبی عموما باید بیش از ۳/۰ باشد ومقادیر کمتر خطر نسبی، باید با احتیاط تفسیر شوند. تراتوژن مورد شک، باید در یکی از مطالعات انجام شده بر روی حیوانات سبب ایجاد ناهنجاری شده باشد.   <img alt="جنین و ناهنجاری" src="PaydarCoreFileManagerPlaceHolder/3w.jpg" /> تراتوژنهای شناخته شده ومشکوک الکل تراتوژنی پر قدرت است هیچ میزانی از الکل را نمیتوان در بارداری بی خطر دانست مصرف افراطی آن باعث ناهنجاری مادرزادی و افزایش خطر مرده زایی میشود آسیب پره ناتال الکل ١-سندرم الکل جنینی ٢ناهنجاریهای مادرزادی مرتبط با الکل ٣-اختلال تکامل عصبی مربوط به الکل ٤- اختلال عصبی - روانی مرتبط با الکل سندرم الکل جنینی  تمام موارد ضرورت دارد  ١-ویژگیهای دیس مورفیک صورت ٢-اختلالات پره ناتال یا پست ناتال رشد ٣-غیر طبیعی بودن رشد  موفوژنز  یا فیزیولوژی مغز  اختلال عصبی - رفتاری   <img alt="ناهنجاری درجنین" src="PaydarCoreFileManagerPlaceHolder/4w.jpg" /> ناهنجاری مادرزادی مرتبط با الکل ناهنجاری قلبی  کلیوی   مشکلات ارتوپدیک  اختلال چشمها  وگوشها ارتباط بین مصرف  الکل حول وحوش لقاح  با امفالوسل و گاستروشیزی دارهای ضد تشنج   در زنان مبتلا به صرع که نیازمند دارو هستند خطر ابتلای جنین به ناهنجاری افزایش دارد شایعترین ناهنجاری ها  شکافهای صورتی -دهانی   ناهنجاری قلبی  ونقائص لوله عصبی هستند والپوریک أسید با بیشترین خطر همراه است  مصرف والپروات در سه ماهه اول با خطر ٩ درصد ناهنجاری عمده همراه است کودکان سنین مدرسه نیز تکامل شناختی پایین تَر وIQ پایین تَر دارند در کودکان مواجه شده باداروهای ضد تشنج در مقایسه باکودکان مادران اپی لپتیک درمان نشده میزان ناهنجاری مادرزادی بیشتر است درمورد درمان با کاربامازپین وفنی توئین ٢ برابر و فنوبارب ٣ برابر  و توپیرامات ٤ برابر است در تجویز چند دارو خطر دو برابر میشود این خطر در مورد داروهای جدید  لوتیراستام  و لاموتریژین صدق نمیکند.   <img alt="ناهنجاری درجنین" src="PaydarCoreFileManagerPlaceHolder/6w.jpg" /> داروهای  مهارکننده ACE تکامل طبیعی کلیه به سیستم رنین -آنژیوتانسین کلیه جنین بستگی دارد   این داروها می توانند سبب هیپوتانسیون جنین وکاهش پرفیوژن کلیه جنین شوند ایسکمی و آنوری کاهش پرفیوژن محدودیت رشد وتکامل ناهنجاری کالواریوم اولیگوهیدرآمنیوس هیپوپلازی ریه و کنترکچر اندام  نگرانیهایی در مورد سمیت رویانی مهارکننده ACE  مطرح شده ولی اثبات نشده درنتیجه میتوان به زنانی که در سه ماهه اول درمعرض دارو بوده اند اطمینان خاطر داد ولی توصیه میشود از مصرف این داروها در بارداری پرهیز شود. <div> <hr /> <a href="http://www.novinmama.com/NovinMama/ViewPost.aspx?postID=279" target="_blank">اختلالات ریوی در بارداری</a> <hr /> <h2> داروهای تحریک تخمک گذاری</h2> </div> دراین میان فلوکونازول با ناهنجاری های مادرزادی که به سندروم اتوزومال مغلوب  آنتلی-بیکسلر شباهت دارد همراه است وشامل شکافهای دهانی -  ناهنجاری قلب-ویژگیهای غیر طبیعی صورت  ناهنجاریها ی جمجمه  استخوان های دراز ومفاصل است این یافته ها فقط با مصرف طولانی مدت ودوز بالا (٤٠٠-٨٠٠ میلی گرم در روز ) در سه ماهه اول مرتبط است در درمان کم دوز کاندیدیازیس واژینال خطر کلی ناهنجاری مادرزادی بیشتر نشده اما افزایش اندک ناهنجاری قلبی دیده شده  دریک مطالعه افزایش خفیف تترالوژی فالوت  با دوز کم فلوکونازول دیده شده ولی به حدی نیست که سونوگرافی تخصصی برای آن توصیه شود   <img alt="" src="PaydarCoreFileManagerPlaceHolder/8w.jpg" /> داروهای ضد التهابی  NSAID  این داروها از طریق مهار ساخت پروستاگلاندین عمل میکنند تماس در سه ماهه اول جزو عوامل خطر ساز ناهنجاری مادرزادی نیست ولی مصرف ایندومتاسین در اواخر حاملگی   میتواند سبب تنگی مجرای شریانی و متعاقب آن هیپرتانسیون ریوی شود  اگر دارو درسه ماهه سوم حاملگی بیش از ٧٢ ساعت مصرف شود احتمال این خطر بیشتر است حدود ١٥ برابر  همچنین این دارو میتواند تولید إدرار و  حجم مایع آمنیون راکاهش دهد در یک بررسی سیستماتیک توکولیز با ایندومتاسین  با افزایش موربیدیته نوزادی ارتباط داشت وخطر دیسپلازی برونکوپولمونر -خونریزی شدید داخل بطنی- وNEC تقریبا ٥٠ درصد آسپرین با دوز کم به میزان ١٠٠  در روز یاکمتر خطری نداردولی مصرف دوزهای بالا به ویژه در سه ماهه سوم باید پرهیز شود لفلونومید     Leflunomid مهارکننده ساخت پریمیدین است در درمان آرتریت روماتوئید استفاده میشود مصرف در دوران حاملگی کنترااندیکاسیون دارد سبب هیدروسفالی ناهنجاری چشم  اختلال اسکلتی و مرگ رویان میشود متابولیت فعال دارو  (تری فلونامید)  تادوسال پس از قطع دارو در پلاسما قابل کشف است توصیه میشود  زنانی که حین مصرف دارو باردارشده اند وحتی زنان دارای قابلیت باروری که مصرف دارو را قطع کرده  اند تحت روند تسریع حذف دارو با کلستیرامین ویا شارکول فعال قرار بگیرند که در این صورت میزان ناهنجاری مادرزادی افزایش نمی یابد.   <img alt="نا هنجاری جنین" src="PaydarCoreFileManagerPlaceHolder/9w.jpg" /> <h2> آمینوگلیکوزیدها</h2> تعدادی از نوزادان پره ترم که جنتامایسین یا استرپتومایسین دریافت کرده بودند دچار نفروتوکسیسیته واتوتوکسیسیته شدند ولی علا غم نگرانیهای تئوریک هیچ گونه ناهنجاری در اثر تماس پره ناتال با آنها دیده نشده <h2> کلرامفنیکل</h2> تراتوژن حساب نمیشود ولی استفاده روتین هم نمیشود در٥٠ سال قبل در نوزادان نارس به علت ناتوانی در دفع دارو سندرم کودک خاکستری برای این حالت توصیف شد  وبه همین علت از مصرف این دارو در أواخر حامکگی پرهیز کردند <h2> نیتروفورانتوئین</h2> دریک مطالعه تماس با نیتروفورانتوئین در سه ماه اول خطر لب شکری دوبرابر میشود در مطالعه دیگر میزان سندرم قلب چپ هیپوپلاستیک سه برابر افزایش دارد ولی ACOG چنین نتیجه گیری کرده که اگر جایگزین مناسبی وجود ندارد مصرف نیترو  در  سه ماهه اول مناسب است <h2> تتراسیکلینها</h2> درصورت مصرف پس از هفته٢٥  سبب تغییر رنگ زرد متمایل به قهوه ای در دندانهای شیری میشوند ولی خطر پرسیدگی افزایش ندارد در یک مطالعه جدید در مورد مصرف داکسی سیکلین و حاملگی میزان بالاتر ناهنجاری ویا تغییر رنگ دندان مشاهده نشد.   <img alt="ناهنجاری درجنین" src="PaydarCoreFileManagerPlaceHolder/11w.jpg" /> <h2> سولفونامیدها</h2> این داروها اغلب با تریمتوپریم ترکیب میشوند در چند مطالعه بیان شد که تماس با این ترکیب شانس ابتلا به آترزی مری و هرنی  دیافراگم بالا میرود که در بررسی ها تائید نشد  نظر ACOG  درصورت فقدان داروی جایگزین مناسب مصرف سولفونامیدها درسه ماهه اول حاملگی مجاز است   سولفونامیدها بیلی روبین را از مناطق اتصال به پروتئین جدامیکنند ودرصورت تجویز نزدیک زایمان پره ترم تشدید هیپربیلی روبینمی   ولی با بررسی در دانمارک  تایید نشد داروهای ضد نئوپلاسم سیکلوفسفامید منجر به مرگ سلولی وتغییرات قابل توارث DNA  در سلولهای زنده مانده میشود میزان مرگ جنین ناهنجاریهای اسکلتی   نقائص اندامها  شکافهای کام  اختلالات چشم نوزادان زنده مانده دچار اختلال رشد وتکامل میشوند  تماس محیطی در شاغلان مراکز بهداشتی سبب په خطر سقط خودبه خود میشود متوترکسات آنتاگونیست أسید فولیک است تراتوژنی پر قدرت است عملکردش به آمینوپترین شبیه است و هردو سبب ناهنجاری به اسم سندرم متوترکسات -آمینوپترین میشوند که شامل کرانیوسینوستوز جمجمه برگ شبدری پهن بودن پل بینی موقعیت پایین گوشها میکروگناتی اختلال اندامها حساس ترین دوره برای این اختلالات هفته ١٠-٨ وحداقل دوز لازم ١٠ میلیگرم در هفته است در حاملگی های داخل رحمی که ناخواسته باشک به EP متوترکسات گرفتند ناهنجاری قلبی به ویژه نقائص مخروطی -تنه ای دیده شده. <div> داروهای ضد قارچ </div> تاموکسیفن جزو SERM  هاست . در گزارشهای موردی محدود ناهنجاری دیده نشده ولی چون در جوندگان با ناهنجاری مشابه با DES در ارتباط است باید به زنانی که در جریان درمان ویا در عرض دوماه  پس از قطع حامله میشوند در مورد خطر طولانی مدت سندرم مشابه DES آگاهی داد <div> <hr /> <a href="http://www.novinmama.com/NovinMama/ViewPost.aspx?postID=275#">درد قاعدگی و علت و درمان آن</a> <hr />   </div> <h2> تراستوزوماب</h2> آنتی بادی مونوکلونال نوترکیبی است که برعلیه HER2 جهت دار شده است ودردرمان کانسر پستان کاربرد دارد وبا ناهنجاری همراه نبوده باوجود این مواردی از توالی اولیگوهیدرآمنیوس که سبب هیپوپلازی ریه ونارسایی کلیه واختلال اسکلتی ومرگ نوزاد میشود دیده شده ونظارت براین عوارض درحاملگی های مواجه شده ونیز در افرادی که درهر زمانی در بازده ٧ ماه قبل از حاملگی درمان شده اند توصیه میشود دارهای ضد ویروس ریباویرین به عنوان بخشی از درمان هپاتیت C بکار میرود در دوزهای کمتر از مقدار توصیه شده برای مصرف در انسانها   در چند گونه حیوانی سبب ناهنجاری جمجمه کأم وچشم واسکلت وگوارش شده نیمه عمر دارو ١٢ روز است وپس از قطع درمان در کمپارتمانهای خارج عروقی میماند  زنان تحت درمان باید از دو روش جلوگیری استفاده کنند وطی درمان ونیز ٦ ماه پس از قطع درمان هر ماه تست حاملگی بدهند مصرف دارو در مردانی که همسرشان باردار است کنتراندیکه است هورمونهای جنسی Efavirenz  در درمان HIV بکار میرود در میمونهای سینومولگوس در دوزهای انسانی سبب ناهنجاری عصبی مرکزی  وچشم شده  چند مورد NTDبدنبال تماس در انسان دیده شده ولی در مرکز ثبت آنتی رتروویرال افزایش ناهنجاری شناسایی نشده است. دانازول مشتق اتینیل استرادیول است وفعالیت آندروژنی ضعیفی دارد تماس ناخواسته أوائل حاملگی سبب ویریلیزاسیون در ٤٠ درصد جنین های مؤنث میشود الگوی وابسته به دوز وجود دارد از کلیتورومگالی تا جوش خوردن لبیا و ناهنجاری سینوس اوروژنیتال تستوسترون واستروئیدهای آنابولیک درجهت افزایش توده بدون چربی وافزایش قدرت عضلانی بکار میرود  تماس جنین مونث با این هورمونها سبب درجاتی از ویریلیزاسیون میشود وسبب ابهام تناسلی میشود از قبیل جوش خوردگی لبیواسکروتال درتماسهای اول حاملگی وبزرگ شدن فالوس در تماسها ی مراحل بعدی کورتیکواستروئیدها شامل گلوکوکورتیکوئیدها و مینرالوکورتیکوئیدها هستند در مطالعاتحیوانیبا شکافهای دهانی صورتی همراه هستند ولی در مطالعات آیندهنگر افزایش خطر ناهنجاری مادرزادی مشاهده نشده کورتیکواستروئیدها با خطر تراتوژنی عمده ای همراه نیستند برخلاف  سایر کورتونها   متابولیت فعال پردنیزون (پردنیزولون) توسط آنزیم جفت غیرفعال میشود وبه جنین نمیرسد دی اتیل استیل بسترول یک استروزن صناعی است. <div> <hr />   <a href="http://www.novinmama.com/NovinMama/ViewPost.aspx?postID=278">تماس داخل رحمی با این دارو</a> <hr /> ١- clear  cell adenocarcinoma   در واژن با شیوع یک در ١٠٠٠ بدون ارتباط با دوز </div> ٢-افزایش کارسینوم اینترا اپی تلیال واژن و سرویکس به میزان دو برابر ٣-رحم هیپوپلاستیک T  شکل   سپتوم لوله فالوپ چروکیده ٤-افزایش اندک در میزان یائسگی زودرس و سرطان پستان  ٥- در جنین مذکر کیست اپیدیدیم   میکروفالوس  هیپوسپادیاس  هیپوپلازی بیضه وکریپتورکیدیسم جیوه تماس پره ناتال تاثیر روی  CNS  درحال تکامل   اختلال تقسیم ومهاجر ت نورونی    میکروسفالی و آسیب شدید مغز توصیه شده که زنان باردار و شیرده از مصرف ماهی های بزرگ مثل ماکرل   کوسه  سفره ماهی و تون خودداری کنند ید رادیواکتیو ید ١٣١    در درمان در کانسر تیروئید و تیروتوکسیکوز ونیز اسکن تشخیصی تیروئیدکاربرد دارد ید ١٣١ توسیتوموماب در درمان یک نوع لنفوم غیر هوچکین کاربرد دارد تجویز دارو در دوران حاملگی ممنوع است به راحتی ازجفت عبور میکند ودرعرض ١٢ هفته در تیروئید جنین تغلیظ میشود هیپوتیروئیدی برگشت ناپذیر جنین و نوزاد وکاهش توان عقلی و تاخیر بلوغ اسکلتی میکوفنولات مهارکننده اینوزین مونوفسفات دهیدروژناز است داروی میکوفنولیک أسید یک سرکوبگر ایمنی است که در افراد پیوندی و بیماریهای اتو ایمیون استفاده میشود یک تراتوژن پر قدرت است ٣٠ درصد سقط خودبخود و ٢٠ درصد ناهنجاری عمده میدهد  امبریوپاتی میکوفنولات شامل: میکروتی  آترزی مجرای شنوایی  کولوبوم  انگشتان کوتاه  ناخنهای هیپوپلاستیک  ناهنجاری قلبی.   <img alt="نا هنجاری جنین" src="PaydarCoreFileManagerPlaceHolder/azmayeshgahi4.jpg" /> سرب تماس پره ناتال اختلال رشد جنین   وقفه تکاملی  اختلال رفتاری دوره کودکی  میزانی از تماس با سرب که بی خطر باشد  تعیین نشده لیتیوم ١-منجر  به Ebstein anomaly     میشود اختلال نادر قلبی با شیوع یک مورد از ٢٠٠٠٠ تولد جابه جایی آپیکال دریچه تری کوسپید که  TR وبزرگی دهلیز راست میشود با مرگ و میر بالا در ارتباط است خطر ارتباط لیتیوم با این آنومالی در حد ١-٤  مورد در هر ١٠٠٠ حاملگی است   ٢- تماس در نزدیک  زایمان توکسیسیته در نوزاد  توصیه میشود ٢-٣ روز قبل از زایمان دوز دارو کاهش یابد یا قطع شود علائم توکسیسیتی نوزاد شامل هیپوتیروئیدی   برادی ماردی   اختلال ECG  سیانوز و هیپوتونی نوزاد کاریومگالی و دیابت نوزاد  این علائم ١-٢ هفته باقی می ماند <h2> داروهای ضد سایکوز</h2> تراتوژن نیستند و تنها در نوزادان مواجهه شده عائم محرومیت مثل آژیتاسیون لرزش  اختلال تنفس وافزایش و یا کاهش تون عضلانی دیده شده نمونه ای از این داروها  هالوپریدول  رسپریدون  اولانزاپرین و کلرپرومازین  و Quetiapine میباشد ایزوترتینوئین یک ایزومر ویتامین A است که تمایز سلولهای اپی تلیال رو تحریک میکند ودر درمان آکنه ندولر کسیتیک بکار میرود تماس در سه ماهه اول میزان بالای سقط جنین یک سوم جنینها دچار ناهنجاری میشوند <h2> رتینوئیدها</h2> مشتق ویتامینA وازپرقدرت ترین تراتوژنها هستند سه تراتوژن عمده این گروه ایزوترتینوئین   بکساروتن و آسیترتین هستند  وهنگامی که بصورت خوراکی تجویز شوند بسیار تراتوژن هستند با مهار مهاجرت سلولهای ستیغ عصبی سبب ایجاد امبریوپاتی رتینوئیک أسید میشوند  صورت  CNS  قلب و تیموس درگیر میشود ونتریکولومگالی   میکروتی یا آنوتی    میکروگناتی  شکاف کأم تکامل نادرست استخوان صورت یا جمجمه    نقائص کونو ترانکال قلب    آپلازی یا هیپوپلازی تیموس <h2> آسیترتین</h2> در درمان پسوریازیس شدید بکار میرود این دارو نیمه عمر کوتاهی دارد ولی چون به اترتینات متابولیزه میشود که نیمه عمر طولانی (١٢٠ روز) دارد ناهنجاری تا بیش از ٢ سال پس از قطع دارو رخ میدهد پس به تاخیر انداختن حاملگی به مدت حداقل سه سال پس از قطع درمان توصیه شده است SSRIوSNRI  ١-این داروها جزو تراتوژن عمده نیستندتنها استثنا  پاروکسیتین است که منجر به افزایش خطر ناهنجاری قلبی  بویژه ASD و VSD  میشود حدود ١/٥-٢ برابر تماس با پاروکسیتین در سه ماه اول باید اکوی جنین شوند ٢- تماس پره ناتال با این دا روزها با آثار نوزادی همراه است  ٢٥ درصد نوزادانی که در اواخر حاملگی با SSRI تماس داشتند سندرم رفتار نوزادی رو نشون میدهند که شامل هیپوتونی  هیپرتونی  اختلال تنفسی  اختلال تغذیه ای  استفراغ  هیپوگلیسمی لرزش نشان میدهند که ٢ روز طول میکشد وخودبه خود محدود میشود یکی دیگر از نگرانی ها ارتباط SSRI  با هیپرتانسیون ریوی پایدار نوزادی است که با مقاومت بالای عروق ریوی و شنت راست به چپ و هیپوکسی شدید همراه است  علاوه براینکه ارتباط اندک است موارد نیز شدید نبودند <h2> بکساروتن</h2> در درمان لنفوم جلدی T-Cell بکار میرود استفاده از دوروش کنتراسپتیو  با شروع از یک ماه قبل از درمان وادامه تا یک ماه پس از قطع درمان إلزامی است تست ماهانه حاملگی در جریان درمان به مردانی که شریک جنسی آنها ممکن است باردار شود توصیه شده هنگام دریافت این دارو وتا یک ماه پس از قطع دارو از کاندوم استفاده کنند <h2> رتینوئیدهای موضعی</h2> پر مصرف ترین آنها ترتینوئین  ایزوترتینوئین و آداپالن هستند میزان جذب سیستمیک آنها کم است پس با تراتوژنیسیته احتمالی آنها تناقض دارد تنها در مورد تازاروتن توصیه شده در حاملگی استفاده نشود ویتامین A  ویتامین A دو نوع ماده مغذی وجود دارد: ویتامین A فعال و کاروتنوئیدهای پیش سازویتامین A. پیش ساخته ویتامین A (که به آن رتینول نیز گفته می شود) مستقیماً توسط بدن استفاده می شود و در محصولات حیوانی مانند تخم مرغ ، شیر و جگر یافت می شود. پیش ساخته ویتامین A (کاروتنوئیدها) در میوه ها و سبزیجات یافت می شوند ، اما بدن شما باید این نوع را به رتینول تبدیل کند. بیش از 600 کاروتنوئید در طبیعت یافت می شود ، اما فقط تعداد کمی از آنها می توانند به رتینول تبدیل شوند. بتاکاروتن رایج ترین آن است. استاندارد اندازه گیری ویتامین آ RAE (معادل فعالیت رتینول) است که بر اساس قدرت و منبع ویتامین A است. یک میکروگرم (میلی گرم) از رتینول ( فرم فعال ویتامین A ) برابر با 1 میکروگرم RAE است ، اما 12 میلی گرم بتاکاروتن یا 24 میکروگرم آلفاکاروتن معادل 1 میکروگرم RAE است. استاندارد قدیمی تر اندازه گیری که هنوز مورد استفاده قرار می گیرد (به خصوص در برچسب های واقعی مکمل) واحد بین المللی یا IU است. IU ها به راحتی به RAE تبدیل نمی شوند زیرا تبدیل آن به نوع ویتامین A بستگی دارد. به عنوان مثال ، 900 میکروگرم RAE می تواند از 6،000 تا 36،100 IU ویتامین A باشد. چه مقدار ویتامین A احتیاج دارید؟ زنان باردار از سن 18 سال و کمتر: 750 میکروگرم RAE در روز زنان باردار در سن 19 سال و بالاتر: 770 میکروگرم RAE در روز زنان شیرده 18 سال و کمتر: 1200 میلی گرم RAE در روز زنان شیرده 19 سال و بالاتر: روزانه 1300 میکروگرم RAE زنان غیر باردار: 700 میلی گرم RAE در روز لازم نیست هر روز مقدار توصیه شده ویتامین A را مصرف شود. در عوض ، در طی چند روز یا هفته گی به طور متوسط آن میزان را مد نظر بگیرید. آیا می توانید بیش از حد ویتامین A مصرف کنید؟ رژیم غذایی متوسط آمریکایی مقدار زیادی ویتامین A را تأمین می کند. این ماده در گوشت ، لبنیات ، ماهی ، تخم مرغ و غلات غنی شده به شکل ویتامین A فعال یا رتینول موجود است. همچنین در بیشتر میوه ها و سبزیجات ، بیشتر به شکل کاروتنوئیدها وجود دارد. در دوران بارداری ، مهم است که بیش از حد ویتامین A فعال مصرف نشود ، که می تواند در دوزهای زیاد باعث نقص هنگام تولد و سمیت کبد شود. (با این حال ، شما می توانید به اندازه دلخواه کاروتنوئید از میوه و سبزیجات دریافت کنید.) زنان در سن 19 سال و بالاتر - چه باردار باشند و چه شیر مادر - نباید بیش از 3،000 میکروگرم RAE (یا 10،000 IU) فرم فعال ویتامین A از مکمل ها ، منابع حیوانی و غذاهای غنی شده دریافت کنند. برای زنان در سن 18 سال و بالاتر ، حد مجاز مصرف بالای 2800 میکروگرم RAE (9333 IU) است. این یکی از دلایلی است که باعث می شود ویتامین های دوران بارداری خود را دو برابر نکنید یا از مکمل هایی که پزشکتان توصیه نکردند استفاده نکنید. اکثر ویتامین های پری ناتال حداقل بخشی از ویتامین A خود را به شکل بتاکاروتن دارند ، اما برخی از برندهای بدون نسخه ، انواع دیگر مولتی ویتامین ها و برخی غذاهای غنی شده حاوی مقادیر قابل توجهی فرم فعال ویتامین A دارند. همیشه برچسب محصول را بررسی کنید. یا قبل از مصرف تمام مکمل ها را به پزشک خود نشان دهید. یک نکته دیگر: خطر ابتلا به نقص هنگام تولد از دریافت مقدار بالای ویتامین A ، دلیل این است که زنان باردار و کسانی که تصمیم به باردار شدن دارند باید از تجویز داروهای آکنه ایزوترتینوئین خودداری شود تالیدومید  بدترین تراتوژن انسانی است تماس بین روزهای ٣٤ و ٥٠ (سن قاعدگی) در ٢٠ درصد جنین ها سبب بروز ناهنجاری میشود ناهنجاری مشخص این دارو فوکوملیاست یعنی فقدان یک یا چند استخوان دراز ناهنجاری قلبی  گوارشی  گوش خارجی   چشم و نقائص استحاله ای اندام  از دیگر ناهنجاریها هستند اغلب ارتباط نزدیکی بین زمان تماس ونوع نقص وجود دارد   تماس در روزهای ٢٤-٣٠  پس از لقاح  آملیای اندام فوقانی تماس در روزهای ٢٤ -٣٣  فوکوملیای اندام فوقانی تماس در روزهای ٢٧-٣٣  فوکوملیای اندام تحتانی امروزه از این دارو در درمان مولتیپل میلوما  و اریتم لپروزوم استفاده میشود وارفارین آنتاگونیست ویتامین K  با نیمه عمر طولانی و تاثیر ضد انعقاد دارد بعلت وزن مولکولی کم براحتی از جفت رد میشود آثار امبریوتوکسیک و فیتو توکسیک دارد در حاملگی کنتراندیکاسیون مصرف دارد   استثنا آن درمان زنان با دریچه میکانیکی است که در معرض خطر بالای ترومبو آمبولی هستند امبریوپاتی وارفرین :: منقوط شدن اپی فیزها ی ( فمور   هومروس کالکانئوس فالنکسهای دیستال ) و هیپو پلازی بینی  آترزی کوان  فرو رفتن پل بینی زمان تماس هفته ٦-9 حاملگی مصرف وارفارین پس از سه ماهه اول سبب خون ریزی ساختمان های جنینی رشد غیرطبیعی و دفورمه شدن بعلت تشکیل اسکار میشود در٥٠درصد موارد امبریوپاتی  ناهنجاری CNS  نیز وجود دارد  که شایعترین آنها آژنزی کورپوس کولوزوم   آژنزی ورمیس مخچه   آتروفی اپتیک  میکروفتالمی است نوزادان مبتلا درخطر نابینایی  ناشنوایی  و وقفه تکامل هستند داروهای گیاهی چون تحت نظارت FDA نیستند برآورد خطرهای همراه دشوار است عموما داده های محدودی در مورد بی خطری آنها وجود دارد پس عاقلانه است که به زنان حامله گفته شود از مصرف این مواد پرهیز کنند خلاصه ای از عوارض جانبی برخی از داروهای گیاهی روغن گل پامچال   (Primrose)  در صورت کاربرد برای تحریک لیبر با عوارض احتمالی همراه است سیر  افزایش خطر خونریزی بویژه در صورت مصرف همزمان با داروهای مهار تجمع پلاکتی زنجبیل  افزایش خطر خون ریزی جنسینگ    هیپوگلیسمی   هیپرتانسیون  خطر خون ریزی اکیناسه   واکنشهای آلرژیک واحتمال سرکوب ایمنی در مصرف طولانی <h2> کوکائین</h2> یک ماده محرک CNS باخاصیت منقبض کننده عروق و هیپرتانسیو است ارتباط مصرف کوکائین با شکاف کام  ناهنجاری های قلبی عروقی و ناهنجاری دستگاه ادراری گزارش شده همینطور با IUGR و پره ترم لیبر وخطر اختلالات رفتاری و شناختی در کودکان عوارض جدی مادری شامل خون ریزی مغزی عروقی و آسیب میوکارد و دکولمان جفت است <h2> آمفتامین</h2> جزو تراتوژن های عمده محسوب نمیشوند تماس طولانی وثابت میزان SGA افرایش دارد سایر عوارض پره ترم لیبر  و مرده زایی دکولمان جفت و فشار خون است اختلال رفتاری هم در دوره نوزادی هم در کودکان سنین مدرسه گزارش شده <h2> اوپیوئیدها</h2> جزو تراتوژن های عمده نیستند تماس با آنها در دوره حول وحوش حاملگی با افزایش خطر اندک در اسپاینا بیفیدا  گاستروشیزی وناهنجاری قلبی همراه است اعتیاد به هروئین به علت اثر محرومیت مکرر ازنارکوتیک در جنین بازایمان پره ترم  دکولمان جفت محدودیت جفت  ومرگ جنین همراه است محرومیت از نارکوتیک در ٤٠-٩٠ درصد نوزادان دیده میشود که سندرم پرهیز نوزادی نامیده میشود تحریک پذیری CNS  تشنج  و اپی زودهای آپنه   توصیه شده که زنان حامله مبتلا به اختلال مصرف اوپیوئید تحت درمان نگه دارند ه با آگونیست اوپیوئید قرار داده شوند  درمان شامل متادون یا بوپونورفین است <h2> ماری جوانا</h2> پرمصرف ترین داروی غیر قانونی در دوران حاملگی در امریکاست تراتوژن عمده نیستند در مصرف این دارو بویژه همراه با مصرف دخانیا ت شانس پره ترم لیبر و وزن کم تولد بالا میرود <h2> تولوئن</h2> یک حلال پر مصرف است در رنگها وچسبها بکار میرود تماس شغلی با این ماده با خطرات جنینی همراه است مصرف در زنان در أوایل حاملگی  امبریوپاتی تولوئن که از نظر فنوتیپ شبیه سندرم الکل جنینی است کمبود رشد پره ناتال و یا پست ناتال هیپوپلازی میانه صورت و پهن بودن پل بینی شیارهای پلکی کوتاه ٤٠درصد کودکان دچار وقفه تکامل میشوند دخانیات(توتون)  جزو تراتوژنهای عمده حساب نمیشوند ولی گزارش شده در نوزادان زنان سیگاری تعداد خاصی از ناهنجاری های مادرزادی بیشتر دیده میشودشاید ویژگی وازواکتیو سیگار مسئول است  شیوع توالی poland  که در اثر اختلال خون رسانی به یک سمت قفسه جنین و بازوی همان سمت بوجود میاید در فرزندان مادر سیگاری دوبرابر میشود افزایش اندک خطر ناهنجاری قلبی نیز گزارش شده در یک مطالعه ارتباطی بین مصرف دخانیات و هیدروسفالی  میکروسفالی  اومفالوسل گاستروشیزی شکاف کام ولب و ناهنجاری دست شناسایی شد شناخته ترین پیامد تولید مثلی نامطلوب در اثر مصرف دخانیات کاهش رشد جنین باشیوع dose- response است سیگار خطر وزن کم تولد را دوبرابر میکند نوزاد مادر سیگاری ٢٠٠ گرم کم وزن تَر هستند خطر IUGR در مصرف دخانیات ٢-٣ برابر بالا میرود حتی استعمال غیر فعال سیگار خطر وزن کم تولد را بالا میبرد سایر پیامدهای نامطلوب   سقط خودبه خود  پرویا  دکولمان  پره ترم لیبر  سندرم مرگ ناگهانی نوزاد خطر آسم و چاقی دورا ن کودکی افزایش دارد سیستم های  الکترونیک آزاد سازی نیکوتین  بی خطر نیستند.   <img alt="نا هنجاری جنین" src="PaydarCoreFileManagerPlaceHolder/photo_۲۰۱۹-۰۴-۰۶_۱۵-۴۳-۱۷.jpg" /> اسپرین Asprin LD پری اکلامپسی شیوع ٥٪؜ در زمان بارداری دارد،بر روی مادر و جنین اثر دارد،در  یک سوم موارد منجر به زایمان قبل از ٣٧ هفته و عوارض ناشی از آن میگردد،تنها درمان قطعی،زایمان در هنگام تشخیص است،بنابراین اگر روشی برای جلوگیری از پری اکلامپسی پیدا کنیم Outcome مادری و جنینی بهتر خواهد شد روشهای مختلفی ارائه شده،که البته کانتراورسی هم زیاد دارد،یکی دادن کلسیم به بیمارانی است که کمبود کلسیم دار ند،،، روش دیگر که خیلی آگاهی به آن زیاد شده و بطور شایع  استفاده میشود،آسپرین Low dose برای پیشگیری از پری اکلامپسی  یا به تأخیر انداختن آن استفاده میشود آسپرین چقدر در پیشگیری PE مؤثر هست ؟  …در مطالعات مختلف اعداد مختلف داده شده است …بسته به ریسک مادر،میزان تأثیر آسپرین متفاوت است بهرحال آسپرین LD میتواند: ١-شیوع PE را کاهش داده ٢-در بعضی مطالعات بر روی پریترم birth و IUGR اثر گذاشته وتا ٢٠-١٠٪؜ کاهش شیوع ذکر شده مکانیزم اثر آسپرین چیست؟ ١-وازوکانستریکتورهای عروقی  در PE افزایش و وازودایلیتورها کاهش میابند ٢-آسپرین LD(١٥٠-٦٠mg) ، بطور ترجیحی روی ترومبوکسان A2(وازوکانستریکتور)اثر کرده،منجر به کاهش  آن گردیده، بدون اثر برروی پروستاسایکلین(وازودایلیتور)  ٣-تأثیر آسپرین بر روی ترومبوکسان A2 ،وابسته به دوز است،اگر بالای ١٥٠mg استفاده شود هم روی ترومبوکسان و هم روی پروستاسایکلین اثر دارد Asprin LD به چه کسانی در بارداری آسپرین بدهیم؟ …گایدلاینهای مختلف اسکرین های مختلف برای دادن آسپرین مطرح شده …ما در کشورمان ، بصورت ترکیبی از این گاید لاینها استفاده میکنیم ،به PAPPA سه ماهه اول نگاه میکنیم ،داپلر شریان رحمی را هم ارزیابی میکنیم  وبعد تصمیم میگیریم …ولی آنچه در اکثر گایدلاینها اشاره شده،استفاده از چیزی است که بتواند بطور عموم در دسترس ما باشد،ACOG ,,NICE,, …دو سری مادر داریم  ١-مادران  پرخطر: حاملگی قبلی PE بخصوص اگر early onset بوده حاملگی چندقلو فشار خون مزمن دیابت تایپ یک و دو بیماریهای کلیوی بیماریهای اتوایمیون …داشتن یکی از شرایط بالا مریض را کاندید آسپرین LD میکند ٢-مادران با ریسک moderate نولی پار،تا سه برابر شیوع PE دیده میشود چاقی،در گایدلاینهای مختلف  BMI های مختلف گفته شده است NICE مساوی یا بالاتر از ٣٥  در نظر گرفته ،ACOG بالای ٣٠ در نظر گرفته شده سن مادر،بعضی چهل سال و بعضی بالای ٣٥ سال تاریخچه فامیلی ،مادر و خواهر برای PE شرایط اجتماعی اقتصادی فاصله زیاد حاملگی ها،که حاملگی دوم را مثل نولی پار میکند  …باید دو یا بیشتر از این شرایط باشد تا مادر کاندید آسپرین LD شود در چه دوزی آسپرین تراتوژن است؟ ١- در گایدلاین ACOG و ما در کشورمان،٨١mg  ،پروفیلاکسی توصیه میشود شروع در هفته ١٢ است ٢- در اکثر مطالعات، ترجیحا زیر ١٦ هفته شروع  شود،اثر بهتری دارد،ولی٢٨-١٢ هفته همچنان میتواند اثر داشته باشد ٣-مصرف  آسپرین روزانه باید تا زایمان  ادامه یابد. Asprin LD دریافت آسپرین LD چه ریسک هایی برای مادر و جنین دارد؟ ١- افزایش خونریزی در مادر و جدا شدن جفت ،در هیچ یک از مطالعات گزارش نشده و دادن  آن safe است ٢-مطالعات اندکی نشان داده اند،میزان پک سلهایی که به مادر های مصرف کننده  آسپرین LD داده شده،بیشتر بوده،البته این مطالعات ارزش آماری نداشته ٣- در مورد خونریزیهای مغزی در نوزاد و یا بسته شدن زودتر داکتوس،هیچ گزارشی نداریم،پس برای نوزاد هم آسپرین LD بی خطر گزارش شده است کنتراندیکاسیون  آسپرین low dose(LD) <img alt="آسپرین" src="PaydarCoreFileManagerPlaceHolder/www.jpg" /> ١-تنها کانترااندیکاسیون مطلق ،حساسیت مادر باردار به آسپرین است(حتی LD هم نمیتوان داد) شرایطی مثل کهیر یا  حساسیت های دیگر دارند،کسانیکه به NSAID های دیگر هم حساسیت دارند نمیتوان آسپرین داد ٢-مادرانی که آسم دارند ممکن است حساس به آسپرین باشند،باید این موارد را مواظب باشیم و آسپرین حتی LD ندهیم ٣-سابقه خونریزی گوارشی و یا زخم معده فعال یا تاریخچه خونریزی GU داشته باشد ٤-نارسایی شدید کبد ٥-بیمارانی که at risk بیماریهای خونریزی OB هستند،مثل  پرکرتا و آکرتا  و ممکن است بیمار به ناگهان دچار خونریزی شود،یا مریضی که خونریزی هایی را تجربه کرده،اینها باید case by case باشد،بسته به قضاوت خودتان،تصمیم گیری کنید،باز در هیچ گایدلاینی نوشته نشده آسپرین LD ندهید  پس در نظر داشته باشید،تنها منع مطلق حساسیت به آسپرین است. قطع آسپرین در چه زمانی است؟ ١-در ACOG تا زمان زایمان ذکر شده، با توجه به اینکه عوارض مادری در مطالعات افزایش پیدا نکرده است ٢-بعضی تا ٣٤-٣٦ هفته ذکر کرده اند تنها اندیکاسیون قطعی دادن آسپرین LD پیشگیری از PE میباشد در مورد پریترم Birth و ،،،،still birth بدون هیچ دلیل ،آسپرین توصیه نمیشودACOG،در موردفردی که سابقه IUGR  در بارداری قبلی بدون هیچ ریسک فاکتوری دارد،احتیاج به آسپرین ندارد،هرچند در مریض PE که آسپرین میدهیم،٢٠٪؜ شانس IUGR کم میشود ٣-Asprin LD سقط های سه ماهه اول،اگر هیچ دلیل و علتی برای سقط نداشت،آسپرین هیج کمکی نمیکند نتیجه نهایی در مورد ریسک assessment ١- در FMF گفته شده،تستهای آزمایشگاهی داده شود،سونو و داپلر شریان رحمی گرفته شود،براساس داپلر  شریان رحمی،شرایط مادری و اندازه گیری  فاکتورهای رشد پلاسنتا،تعیین ریسک کنید  بعبارتی هر چقدر از ریسک فاکتورهای بیشتری استفاده کنید ،ریسک assessment بهتری خواهید داشت ٢- اما ACOG و NICE میگویند فقط با شرایط مادری ریسک assessment کنید زیرا داپلر شریان رحمی ممکن است در دسترس خیلی ها نباشد  ویا حتی اندازه گیری فاکتورهای…در خون که در  کشور ما نیست در بعضی مطالعات توصیه شده آسپرین در زمان خواب داده شود،مکانیزم آن معلوم نیست  در گایدلاینهای مختلف پس کلا دستوالعمل دادن آسپرین 1-United States preventive service: اول ارزیابی ریسک مادری ،سپس از هفته ١٢ شروع ،٨١ mg تا زمان زایمان 2-ACOG با توجه به ارزیابی ریسک مادری ، از هفته ١٢،ترجیحا قبل از ١٦ هفته،روزانه تا زایمان 3-NICE با توجه به شرایط مادری ریسک assessment انجام داده(بر خلاف FMF که چند فاکتور را درنظر میگیرد)،اگر مادر کاندید آسپرین شد،اینجا گفته ٧٥mg روزانه دهید،برای یک مورد پرخطر یا دو مورد یا بیشتر moderate ریسک دارند ،میزان قرص LD آسپرین بستگی به مقداریست که در هر کشور است،ما ٨٠mg داریم 4-WHO آسپرین ٧٥mg توصیه کرده روزانه،بیشتر برای کسانی توصیه کرده که شرایط پرخطر داشته اند 5-Canada این گایدلاین ١٦٢-٧٥ mg روزانه توصیه کرده ،برای خانمهایی که ریسک assessment شده و پرخطر هستند پرسش ،آیا  داپلر شریان رحمی  اسکور برای تجویز آسپرین میگیرد؟ البته در کشور ما در سه ماهه اول با NT ،کار میکنیم،و داپلر شریان رحمی گرفته میشود و عملا آنرا مداخله میدهیم،پس باید تکلیف معلوم شود طبق کدام گایدلاین میخواهیم کار کنیم؟ بیشتر گایدلاین هایی که  گفته شد،ACOG،NICE،WHOهیچکدام از معیارهای آزمایشگاهی و داپلر شریان رحمی برای اسکور آسپرین استفاده نشده است،که بخاطر  cost benefit  و دردسترس بودن است و فقط شرایط مادری درنظر گرفته شده است مریض هایی که حتی اگر یکی از شرایط پرخطر را دارند،مثل حاملگی چندقلو،بتنهایی کاندید آسپرین است،یا  دیابت،فشار خون مزمن،سابقه PE بخصوص زیر ٣٤ هفته ،بیماریهای اتوایمیون  میباشد گروه moderate ،مثل نولی پار،چاقی،،،اگر دو یا بیشتر موارد باشد آسپرین میدهیم پرسش،نظرتان در مورد آسپرین ١٥٠mg چیست؟بیشتر مطالعات روی ٨٠mg است،تنها مطالعه در مورد آسپرین ١٥٠mg ،مطالعه آسپر هست ،برای بیماران پر خطر توصیه شده،که اثر بدی نداشته و نتیجه مثبت داشته  و میزان کاهش بیشتری از ریسک PE دیده شده ولی هنوز گایدلاین نشده ،الان بیشترین گایدلاینها همان ٨٠mg است،  سوال،هیچکدام از گایدلاین ها از PAPPA برای  اسکور آسپرین استفاده میشود؟خیر پس ما با بالین مادر تصمیم میگیریم مباحثه:در گایدلاین RCOG ،گفته شده اگر ریسک assessment  در سه ماهه دوم مثبت شد،،هیچ کاری نکنید بحث:PAPPA برای ریسک دادن آسپرین استفاده شود؟یا پایین بودن آن برای مراقبت بیشتر از بیمار استفاده شود؟گایدلاینهای ارائه شده در این مطالعات هیچکدام از پایین بودن PAPPA برای دادن آسپرین استفاده نکردند    وب نوشت راضیه فرقانی برگرفته از کتاب بارداری وزایمان ویلیامز اختلالات ریوی در بارداری بیماریهای نئوپلاستیک و مدیریت درمان سرطان در بارداری

راضیه فرقانی کارشناس مامایی

راضیه فرقانی کارشناس مامایی دانش آموخته دانشگاه علوم پزشکی تهران با سابقه ۲۸ سال فعالیت مامایی وزنان درمطب وبیمارستان درتهران .. درحال حاضر مدیر وب سایت تخصصی نوین ماما می باشند که دانش وتجربیات خود را دراین زمینه به کاربران گرامی ارائه می دهند.

دیدگاه

ارسال نظر

ارسال