اندیکاسیون مصرف پروژسترون و عوارض جانبی آن دربارداری

اندیکاسیون مصرف پروژسترون و عوارض جانبی آن دربارداری

در مورد پروژسترون هورمون استروئیدی که نقش بسیار حیاتی در تمام مراحل بارداری ایفا میکند در ابتدای بارداری تا هفته هفت تا نه که جفت وظیفه تولید پروژسترون را دارد کورپوس لوتئوم پروژسترون را ترشح میکند در اوایل بارداری نقش پروژسترون در حفظ بارداری بحث تعادل در سیستم ایمنی مادر و تا حدی ساپرس سیستم ایمنی مادر و جلوگیری از ریجکت امبریو هست و در واقع وجود پروژسترون برای implantation موفق ضروری است
در ادامه بارداری نقش پروژسترون ابن است که رسپتورهای استروژن اکسی توسین الفا آدرنرژیک و پروستاگلاندین f2 آلفا را بلوک میکند و گپ جانکشنهای سلولهای میومتر را بلوک میکند و مجموعه این عوامل باعث ریلکسیشن رحم و حفظ و تداوم بارداری می شود

نقش پروژسترون درسه ماهه اول:

در موارد تهدید به سقط یعنی بیمار شربان قلب جنینش دیده شده ولی حالا با لکه بینی و خونریزی میاید اگر پروژسترون در این مرحله بدیم تاثیری در miscarriage ندارد
مریضی که با شکایت خونریزی هست و در سونو هماتوم گزارش شده است تمام رفرنسها درمان همانوم رو انتطاری توصیه میکنن و جایی ننوشته که پروژسترون نقشی در درمان دارد.
بیمارانی که recurrent miscarriage  دارن و به دفعات در سه ماهه اول بارداریشون رو از دست میدهند
در این موارد واژینال هم توصیه نمیشود

ولی در یکسری مطالعات در بیماران با سابقه سقط مکرر بیان شده که پروژسترون عضلانی در این ببماران با نتایج مثبتی همراه بوده و دلیل آنها این بوده که احتمالا نقشی که پروژسترون عضلانی دارد همو ن بحث ساپرس سیستم ایمنی مادر است و‌ میتواند اون‌گروه از سقطهای مکرر مادر را که در زمینه واکنشهای اتوایمیون ایجاد میشود را کاور کند و از آن جلوگیری کند. و در این موارد در فاز لوتئال شروع شده یعنی قبل از وقوع بارداریبحث‌ دیگر لوتئال فاز دیفشنسی هستبیان شده که این مسئله به عنوان یک فاکتور نازایی یا سقط مکرر مطرح نمیشود و تشخیص یا درمان واضح وجود ندارد و این بصورت ثانوی در اثر یک سری عوامل دیگر  در مواردی مثل هایپر پرولاکتینمی یا اختلات فانکشن تیروئید ایجاد میشود و درمان اختلالات اولیه این لوتئال فاز دیفشنسی را برطرف میکند و گفته شده شواهدی هم  وجود ندارد که این پروژسترون اگزوژن به این مشکل کمک کند وجود ندارد

پس بطور خلاصه در موارد recurrent pregnancy loss پروژسترون واژینال توصیه نمیشود در مواردی که حاملگی شکل گرفته و ببمار با خونریزی یا هماتوم مراجعه میکند تجویز پروژسترون نقشی ندارد

در موارد recurrent pregnancy loss اگر علت این سقطهای مکرر واکنشهای اتوایمیون باشد ممکن است شروع کردن  پروژسترون عضلانی از فاز لوتئال  موثر باشد
اگر در مواردی در سه ماهه اول مثلا تورشن باشه و مجبور باشیم جسم زرد و کورپوس لوتئوم را ایاتروژنیک خارج کنیم یا موارد IVF که بدلیل تاثیر انتاگونیستهای gnrh میدهند و مانع از تشکیل شدن جسم زرد میشوند باید پروژسترون بدهیم
در استفاده واژینال به سرعت جذب میشود و مستقیما روی رحم تاثیر میگذارد و غلظت خونی مناسب هم ایجاد میکند
دوز ۱۰۰ و ۲۰۰ هنوز بحث هست و بعضی میگویند ۱۰۰برای پیشگیری از پره ترم لیبر و دوز ۲۰۰ در موارد کوتاهیه سرویکس است و در مورد دوز ۴۰۰که دوز high هست اصلا جایی بحث نشده است

در مواردی که هدف جلوگیری از پره ترم لیبر باشد  یعنی بیمار در بارداری قبلی سابقه پره ترم لیبر داشته شروع از هفته ۱۶ تا ۲۴ باشد و زودتر از ۱۶ شروع نکنیم  و در مواردی که هدف کاور سرویکس کوتاه است از ۱۸ هفته باشد در سونو انومالی سونوی واژینال طول سرویکس کوتاه بوده است و ادامه تا ۳۶ یا تا زمان زایمان

نقش پروژسترون در زایمان زودرس

وقتی پره ترم لیبر انفاق میافتد یعنی بیمار با دیلاتاسیون و انقباض می آید نمیتونیم زیاد کمک درمانی برای بیمار انجام دهیم همینکه یک توکولیتیک میدهیم که ۴۸ ساعت زایمان به تعویق بیفتد که مریض کورتون رو بگیرد و برسد به مرکز مجهز از نظر  nicu و روشهای درمانی خیلی موفق نبوده و تلاشها در این راستای روشهای پیشگیری از پره ترم لیبر قرار گرفته است
پروژسترون به عنوان یک داروی مناسب برای پیشگیری از پره ترم لیبر از پونزده سال قبل معرفی شده و تنها دارویی هست که با هدف پیشگیری  از پره ترم لیبر میتوانیم ازش استفاده کنیمT ACOG توصیه میکند در استفاده از پروژسترون هم در سابقه پره ترم لیبر و هم در موارد سرویکسهای کوتاه
ولی در پره ترم لیبر حاد که بیمار با درد و دیلاتاسیون آمده پروژسترون تاثیری ندارد

موارد و مقدار مصرف داروی پروژسترون

آمپول پروژسترون در بارداری

دو نوع داریم :
پرولوتن ۲۵۰mgعضلانی هفتگی
نوع دیگر natural micronize که سه شکل شیافهای واژینال با دوز ۱۰۰-۲۰۰-۴۰۰ رو ازش میشناسیم
ژل واژینال با دوز ۹۰ mg و کپسولهای خوراکی که ۲۰۰ و ۴۰۰ دارد
پرولوتن نوع سنتیتیک است عضلانی نیمه عمر ۷/۸ روز است و باید به بیمار هفتگی بدهیم که سطح سرمیه مناسب در خون داشته باشد
و این دارو هفتگی بسیار در پیشگیری از پره ترم لیبر موثر است
دوزهای بالاتر یا فواصل کوتاهتر از تزریق پرولوتن کمکی به ما نخواهد کرد

در مورد انواع  طبیعی این پروژسترون شبیه همون پروژسترونی است که از کورپوس لوتئوم ترشح میشه
در موارد خوراکی متابولیزه در کبد میشود و ممکن ایت عوارض داشته باشیم و از طرفی سطح خونیش هم ممکن است نامنظم باش

عوارض آمپول پروژسترون 50 میلی

عوارض جانبی مصرف پروژسترون

اختلالات خلق ،سردرد ،تنگی نفس ،درد شکم کمر درد مشکلات گوارشی یبوست اسهال ،تهوع استفراغ ،دپرشن، کاهش خلق کاهش لیبیدو ،اختلالات خواب حالت سرگیجه و خستگی

و در موارد اورال این عوارض بیشتر دیده میشود

کنترل اندیکاسیون های پروژسترون

در موارد فشارخون‌کنترل نشده، تومورهای حساس به پروژسترون که پستان و تخمدان هست ،در موارد بیماری کبدی شناخته شده ،در موارد که ترومبوز داریم
در خود بارداری تاثیر پروژسترون جانبی افزایش ریسک دیابت بارداری است و رشد میوم های رحمی در حاملگی را داریم. 
مواردی که سابقه بیماری  قلبی را بیمار ذکر میکن احتمال سکته قلبی  با مصرف پروژسترون در حاملگی افزایش مییابد
در مورد افزایش ریسک ترومبوز کونتراورسیال است
در بdن انواع پروژسترون پرولوتن نسبت به انواع نچرال عوارض جانبی کمتری دارد
در انواع  نچرال هم عوارض واژینال کمتر از بقیه است

وزن جنین های مادرانی که پروژسترون میگرفتن بیشتربوده است

از طرف دیگر ریسک پره ترم لیبر و ریسک انتروکولیت نکروزانت، ریسک دیسترس، تنفسی را کم‌کرده است.
یکسری مطالعات در ایجاد هیپوسپادیاس با مصرف پروژسترون در زیر ۱۱ هفته مطرح شده ولی ما چون در ۱۶ هفته شروع میکنیم پس موضوعیت ندارد
در حاملگی های چند قلویی در ACUG مطرح شده در دوقلو دادن پروژسترون میزان پره ترم لیبر یا نتایج بارداری رو تغییری نمیدهد
پس در حاملگی دو و‌چند قلویی بدون سابقه پره ترم لیبر با طول سرویکس نرمال نه پروژسترون نه سرکلاژ توصیه نمیشود
در حاملگی دوقلویی با سابقه پره ترم لیبر پروژسترون همون پرولوتن میتواند  موثر باشد و یا شیاف واژینال پروژسترون هم الترناتیو‌کاملا قابل قبوله

در حاملگی دو قلویی دوز حداکثر همون ۲۰۰ است بعد از سرکلاژ ایا پروژسترون بدهیم ؟؟

گفته شده پرولوتن ثابت نشده موثر باشه و همان شیافهای واژینال موثرتر هست
پروژسترون در کسانی که یک قلو و سابقه پره ترم لیبر دارند یعنی زایمان زیر۳۷ داشته اند و طول سرویکس نرمال دارند باید پروژسترون داده شود
پرولوتن داروی انتخابی است ۲۵۰mg هفتگی از ۱۶ هفته تا ۳۶ یا موقع زایمان
و مونیتور سرویکس که اگر  هر وقت زیر ۲۵ شد باید سرکلاژ انجام شود
در این موارد پروژسترون واژینال یک آلترناتیو‌کاملا قابل قبول هست

گروه دوم تک‌قلو طول سرویکس نرمال و سابقه حاملگی قبلی دارد که دوقلو بوده و دچار پره ترم شده باید پروتولن بدهیم و اندازهگیری طول سرویکس
گروه سوم بحث سرویکسهای کوتاه هست در خانمی که حاملگی تک قلو‌ بچه اول یا اگر مولتی پار هم هست سابقه پره ترم ندارد در این بیماران توصیه میشود طول سرویکس در سونوی انومالی هفته ۱۸ اندازه گیری شود اگر کمتر یا مساوی ۲۰ بود پروژسترون شروع شود
۹۰ تا ۲۰۰ میلی دوز پروژسترون بصورت شیاف واژینال ،
(ژل پروژسترون ۹۰ که در امریکا در دسترس است برای طول سرویکس کوتاه مورد قبول نیست)
انتخاب اول ما در طول سرویکس کوتاه پروژسترون واژینال است

پروژسترون در چه بیمارانی اندیکاسیون ندارد؟؟

در بیمارانی که با پارگی کیسه اب مراجعه میکنن،تست فیبرونکتین جنینی مثبت داشته باشد، بعد از یک اپی زود پره ترم لیبر پروژسترون اندیکاسیون ندارد
در پره ویا و دکولمان اندیکاسیون ندارد، سابقه پره ترم لیبر با پارگی کیسه اب در حاملکیه قبلی،هم پرولوتن باید تزریق شود
در موارد پره ترم لیبر حاد پروژسترون نقشی ندارد در انومالیهای رحمی هم نقش ندارد
پروژسترون در ۱/۳ موارد  از عود  پره ترم لیبر جلوگیری میکند.

نوشته دکتر زهرا سلیمانی
گردآوری راضیه فرقانی