امنوره

راضیه فرقانی کارشناس مامایی 1398/01/21

0 دیدگاه

امنوره :

فقدان قاعدگي تا ١٣ سال در غياب صفات جنسي و يا تا ١٥ سالگي در حضور صفات ثانويه جنسي.

امنوره ثانويه : فقدان خونريزي قاعدگي بمدت سه سيكل قاعدگي طبيعي .

روش منطقي اين است كه در زناني كه تعداد سيكلهاي كمتر از ٩ سيكل در سال است بررسي شوند .

در تالار گفتگو درباره قاعذگی نامنظم بخوانید.

دسته بندي امنوره در wHO:

١. زناني كه هيچ نشانه اي دال بر توليد استروژن درونزا ندارند ، fsh كم يا طبيعي با پرولاكتين نرمال دارند و صايعه هيپوفيزي ندارند .

٢. زنان همراه با شواهد توليد استروژن و سطوح طبيعي پرولاكتين و fsh

٣. زنان با افزايش fsh كه نارسايي گنادال دارند .

بررسي علل امنوره :

اولين قدم ، بررسي صفات ثانويه است.

.عدم وجود صفات ثانويه ، اقدام بعدي معاينه فيزيكي است :

.در صورت عدم وجود رحم موارد زير مطرح ميشوند كه در همه انها كاريوتايپ xy است .

١.كمبود ٥ الفا ردوكتاز

٢. كمبود ١٧ و ٢٠ لياز

٣. كمبود ١٧ الفا هيدروكسيلاز

. در صورت وجود رحم ، مرحله بعد سنجش fsh است كه در موارد نرمال ، سندرم كالمن و تاخير فيزيولوژيك و اختلالات همراه با كمبود استروژن مطرح ميشوند .

در صورت fsh بالا نياز به كاريوتايپ است كه ميتواند ، xx يا رده y و يا ترنر باشد .

. در صورت وجود صفات ثانويه ، ابتدا سنجش بتا را داريم كه در صورت منفي بودن ، به وجود رحم توجه ميشود :

.در فقدان رحم كاريوتايپ صورت ميگيرد و موارد زير مطرح ميشود :

١. ناهنجاري مولرين

٢. عدم حساسيت به اندرژن

٣. هرمافروديسم واقعي

.در صورت وجود رحم ، نياز به سنجش TSH ,Prl,Fsh مي باشد تا اختلالات تيروييد و هيپر پرولاكتينمي تشخيص داده شوند .

اختلالات ژنتيكي :.سندرم ترنر

شايعترين اختلال كاريوتايپي كه سبب نارسايي گناد و امنوره اوليه ميشود .

امنوره حاصل اترزي تسريع شده فوليكولها است و تخمدانهاي نواري وجود دارد .

.كروموزم x عير طبيعي

افراد ٤٦xx با حذف نسبي كروموزم x هستند و فنوتيپ وابسته به مقدار و محل حذف است .

.موزاييسم

.ديس ژنزي گنادال خالص :

افراديكه از نظر فنوتيپ مونث و داراي اندام جنسي كودكانه و امنوره اوليه هستندو كاريوتايپ ٤٦xx يا ٤٦ xy هستند .

امكان وجود درجاتي از صفات جنسي و حتي تعداد كمي اپيزود خونريزي در بلوغ وحود دارد .

ديس ژنزي گنادال خالص با كاريوتيپ ٤٦xy سندرم سوير نام دارد .

.ديس ژنزي گنادال ترکیبی :

اغلب كاريوتيپ ٤٦xy دارند و ابهام تناسلي وجود دارد . يك گناد نواري و يك بيضه ناهنجار وجود دارد .

كمبودهاي انزيمي نادر

.هيپرپلازي مادرزادي ليپوييد ادرنال :

ناتواني در تبديل كلسترول به پرگنولول كه اولين مرحله در بيوسنتز استروييدهاست .

امكان هيپركالمي و هيپوناترمي و اسيدوز در شيرخوارگي

فنوتيپ مونث هم در افراد xx و هم xy

كاريوتيپ اغلب xy است و فاقد رحم هستند و در صورت عدم جايگزيني هورمون در حالت كودكانه جنسي مي مانند .

افراد xx در بلوغ تا حدي صفات ثانويه را كسب ميكنند اما دچار كيستهاي بزرگ تخمدان و نارسايي زودرس تخمدان ميشوند .

. كمبود ١٧ الفا هيدروكسيلاز و ١٧ و ٢٠ لياز

كاريوتيپ xx و xy دارند كه در xy رحم ندارند .

امنوره اوليه ، فقدان صفات ثانويه ، فنوتيپ زنانه ، هيپرتانسيون و هيپو كالمي .

مشخصه اين اختلال كاهش ميزان ١٧ الفا هيدروكسيلاز است كه منجر به كاهش توليد كورتيزول مي شود و در نتيجه ميزان ACTH افزايش مي يابد و سپس افزايش مينرالوكورتيكوييدها را داريم كه منجر به احتباس سديم ، دفع پتاسيم و هيپرتانسبون ميشود .

فوليكولهاي اوليه وجود دارند اما ميزان گنادوتروپين ها افزايش مي يابند ، چون كمبود اين انزيم از سنتز استروييدها جلوگيري ميكنند .

. كمبود اروماتاز

عدم اروماتيزاسيون اندرژنها به استروژن را داريم .

امكان تشخيص قبل تولد وجود دارد چون اغلب مادران در بارداري دچار ويريليزاسيون ميشوند چرا كه جفت قابليت تبديل اندرژنها به استروژن را ندارد و اندرژنها وارد جريان خون مادر ميشوند .

نوزاد مونث هنگام تولد دچار كليتورومگالي و جوش خوردگي خلفي لبيو اسكروتال ميشود .

در هنكام بلوغ پستانها تكامل نمي يابند و امنوره اوليه بروز ميكند و ويريليزاسيون تشديد مي يابد . جهش رشد رخ نداده و سن استخواني متوقف ميشود و تخمدانها مولتي كيستيك ميشوند .

الگوي هورموني :

افزايش FSH و LH

افزايش تستوسترون و DHEAS

ميزان غيرقابل اندازه گيري استراديول

درمان با استروژن سبب بهبود اختلالات تخمداني و اسكلتي ميشود.

در دوران كودكي مقادير اندك استروژن تجويز ميشود و در بلوغ افزايش داده ميشود .

. گالاكتوزمي

در دختران گالاكتوزمي با نارسايي تخمدان همراه است .

با سنجش ميزان گالاكتوز ١- فسفات اوريديل ترانسفراز امكان تشخيص گالاكتوزمي و غربالگري نوزادي مي باشد .

جهشهاي نادر گيرنده گنادوتروپين ها

. جهش گيرنده هورمون LH

در موارد xy : عدم پاسخ سلولهاي ليديگ به LH را داريم كه هيپوپلازي ليديگ رخ ميدهد .

نارسايي زودرس بيضه و عدم ماسكوليزاسيون وجود دارد .

امنوره اوليه همراه با عدم بروز صفات ثانويه وجود دارد .

در موارد xx ، صفات ثانويه جنسي رخ ميدهند اما امنوره همراه با افزايش LH وجود دارد .

ميزان Fsh نرمال است و تخمدانهاي كيستيك وجود دارد .

.جهش گيرنده FSH

امنوره اوليه و يا ثانويه زودرس وجود دارد.

تكامل متغير صفات ثانويه و مقادير بالاي FSh و Lhوجود دارد .

هيپوگناديسم هيپوگنادوتروپيسم در غياب صفات ثانويه

. تاخير فيزيولوژيك :

شايعترين علت مي باشد كه بعلت تاخير در فعال شدن مجدد ضربان ساز Gnrh رخ ميدهد .

علایم سندرم كالمن

ناكافي بودن ترشح ضرباني Gnrh كه منجر به كمبود Fsh و Lh ميشود .

اغلب همراه با انوسمي است .

.ساير علل كمبود Gnrh

تومر دستگاه عصبي مركزي مانند كرانيوفارنژيوم كه با سنتز و ترشح Gnrh و يا تحريك گنادوتروپينهاي هيپوفيز تداخل ميكنند .

اختلالات ژنتيك

. كمبود ٥ الفا ردوكتاز

ژنوتيپ xy است .

داراي بيضه هستند و فاقد ساختمانهاي مولرين هستند .

عدم تبديل تستوسترون به دي هيدروتستوسترون وجود دارد .

در دوران بلوغ ويريليزاسيون وجود دارد و تكامل پستان بر خلاف سندرم عدم حساسيت به Te وجود ندارد .

بعلت وجود Te سركوب تكامل پستان وجود دارد و غلظت كم گنادوتروپين مي باشد .

تكامل نرمال دستگاه تناسلي داخلي بعلت وجود Te وجود دارد ولي تمايز مردانه طبيعي سينوس ادراري تناسلي و ژنيتال خارجي رخ نميدهد .

الگوي مردانه رويش مو ، توده عضلاني و بم شدن صدا وجود دارد .

. جهش گيرنده Gnrh

باعث هيپوگناديسم هيپوگنادتروپيك با بويايي طبيعي ميشوند .

. كمبود Fsh

بلوغ تاخيري همراه با امنوره اوليه هيپواستروژنيسم وجود دارد .

كاهش Fsh و افزايش Lh وجود دارد.

ميزان سرمي اندرژن اندك است چرا كه پيش نياز توليد اندرژن توسط Lh تكامل فوليكولي تحريك شده با Fsh مي باشد .

ساير انواع اختلال عملكرد هيپوتالاموس و هيپوفيز

كمبود عملكردي گنادوتروپين ناشي از :

- سوء تغذيه

- سو جذب

- كاهش وزن و بي اشتهايي عصبي

- فعاليت مفرط ورزشي

- بيماريهاي مزمن و نئوپلازي

- مصرف ماري جوانا

در موارد فوق اغلب صفات ثانويه ايجاد ميشوند .

- هيپوتيروييدي

- سندرم تخمدان پلي كيستيك

- هيپر پرولاكتينمي

- سندرم كوشينگ

- اختلالات ارتشاحي دستگاه عصبي مركزي

در موارد فوق اغلب صفات ثانويه ايجاد ميشوند و گاه بلوغ تاخيري وجود دارد .

نكته : تاخير سرشتي در غياب علل زمينه اي در دختران شيوع كمتري از پسران دارد و علل فقدان تكامل با جديت بايد پيگيري شود .

ارزيابي امنوره در غياب صفات ثانويه

- گرفتن شرح حال دقيق

- معاينه دقيق فيزيكي

سابقه كوتاهي قد اما سرعت مناسب رشد و سابقه خانوادگي بلوغ ديررس و يافته هاي فيزيكي طبيعي اغلب بر تاخير سرشتي دلالت دارد .

سردرد ، اختلال بينايي ، كوتاهي قد ، علايم ديابت بي مزه ، ضعف يك يا چند اندام نشانه ضايعات دستگاه عصبي مركزي است .

روند پيگيري :

١. اولين تست بررسي غلظت Fsh و Lh است . در موارد بالاي Fsh اقدام بعد كاريوتايپ است .

٢. در موارد ترنر ، اكو هر ٣-٥ سال و بررسي عملكرد تيروييد ساليانه انجام شود . و MRI قلب و و بررسي كاهش شنوايي و ناهنجاريهاي كليوي ، ديابت و هيپرتانسيون صورت گيرد .

٣. در صورت وجود كروموزم y ، گنادكتومي صورت گيرد .

٤. در كاريوتايپ طبيعي و Fsh بالا احتمال كمبود ١٧ الفا هيدروكسيلاز وجود دارد كه :

- افزايش پروژسترون سرم بيش از ٣ ng/ml

- كاهش ١٧ الفا هيدروكسي پروژسترون كمتر از ٢/. ng/ml

-افزايش سرمي داكسي كورتيكوسترون

و براي تاييد تشخيص از تست تحريكي ACTH استفاده مي شود كه در افراد مبتلا بعد از تزريق بولوس ACTH ، افزايش چشمگير سرمي پروژسترون رخ ميدهد و غلظت ١٧ الفا هيدروكسي تغيير نميكند .

٥. در صورت غلظت پايين Fsh ، هيپوگناديسم هيپوگنادوتروپيك مطرح ميشود .

در صورت گالاكتوره ، سردرد ، يا نقايص ميدان بينايي نياز به سي تي و MRI مي باشد .

٦. تاخير فيزيولوژيك تنها بعد از رد ساير علل مطرح ميشود كه تاييد با

- مشاهده تاخير سن استخواني در راديوگرافي

- فقدان ضايعه عصبي مركزي در سي تي يا Mri

- شرح حال دال بر تاخير فيزيولوژيك

درمان امنوره بدون صفات ثانويه جنسی

براي شروع ، تكامل و حفظ صفات ثانويه نياز به تجويز سيكليك استروژن و پروژسترون است .

١. شروع درمان با ٣/.-٦٢٥/. استروژن كونژوگه يا ٥/.-١ ميلي گرم استراديول روزانه

٢. در بيمار كوتاه قد نبايد از مقادير بالاتر دارو استفاده شود اما در موارد قد نرمال شروع درمان با مقادير بالاتر دارو است و بعد از چند ماه مقدار تا حد نگهدارنده كاهش مي يابد .

٣. تجويز همزمان پروژسترون ضروري است كه :

- مدروكسي با دوز ٢/٥ ميلي روزانه در تمام روزهاي ماه

- مدروكسي با دوز ٥-١٠ ميلي بمدت ١٢-١٤ روز در ماه

- پروژسترون ميكرونيزه ١٠٠ميلي هر روز

- پروژسترون ميكرونيزه ٢٠٠ ميلي ١٢-١٤ روز ماهيانه

- شياف پروژسترون ٥٠ روزانه و يا ٢٠٠ بمدت ١٢-١٤روز ماهيانه

٤. افراد موزاييسم و گناد نواري گاه با شروع استروژن تخمك گذاري را از سر ميگيرند .

٥. در كمبود ١٧ الفا هيدروكسيلاز ؛ درمان جايگزين كورتيكوستروييد ضروري است .

درمان امنوره

. كرانيوفارنژيوم

خارج كردن تومر با كرانيوتومي يا يا ترانس اسفنوييدال

.ژرمينومها : بسيار حساس به پرتودرماني هستند .

.پرولاكتينوم و هيپرپرولاكتينمي با بروموكريپتين و كابرگولين درمان ميشوند .

. درمان اختصاصي سوجذب و سو تغذيه ، كاهش وزن و بي اشتهايي عصبي ، نئوپلازي و بيماريهاي مزمن

.هيپوگناديسم هيپوگنادوتروپيك :

درمان منطقي تجويز طولاني مدت Gnrh ضرباني است كه اغلب مقدور نمي باشد و درمان با استروژن و پروژسترون سيكليك مي باشد .

. تاخير فيزيولوژيك : اطمينان دادن كه تكامل مورد نظر ايجاد ميشود .

نكته : افراد با رده سلولي y امكان ابتلا به تومرهاي ستيغ گنادال مانند گنادوبلاستوم ، ديس ژرمينوم ، تومر كيسه زرده را دارند و گناد بايد برداشته شود .

در اندسته از افراد هيرسوتيسم نيز كه فاقد كروموزم y هستند بايد گناد ها برداشته شوند .

در بيماران هيپوگناديسم القا تخمك گذاري با گنادوتروپين هاي تزريقي امكان پذير است .

قبل از درمان سندرم ترنر با اووسيت اهدايي ، بايد مشاوره و بررسيهاي دقيق بويژه از نظر قلبي انجام شود .

.امنوره همراه با صفات ثانويه جنسي

.ناهنجاريهاي مسير خروجي و ناهنجاريهاي مولرين

- انسداد در سيستم خروجي: شامل هايمن فاقد سوراخ ، ديواره عرضي واژن ، فقدان سرويكس يا واژن

- عدم تشكيل سيستم خروجي يا انومالي مولرين كه سندرم ماير راكيتانسكي نام دارد و شامل اژنزي واژن همراه با اختلالات متنوع مجاري مولر است كه گاه همراه با اختلالات كليوي ، اسكلتي و شنوايي است .

- فقدان رحم عملكردي : بصورت مادرزادي نادر است و بيشتر اكتسابي است كه اشرمن نام دارد .

عوامل خطر اشرمن : سابقه جراحي رحم يا سرويكس ، عفونتهاي مربوط به استفاده وسايل داخل رحمي و بيماريهاي التهابي شديد لگن ، عفونتها مانند سل و شيستوزومياز

.عدم حساسيت به اندرژن

در نوع كامل صفات ثانويه رخ داده ولي قاعدگي رخ نميدهد .

ژنوتيپ xy داشته ولي بعلت نقص در عملكرد طبيعي گيرنده اندرژن ، فنوتيپ زنانه ايجاد ميشود .

ميزان تستوسترون در طيف مردان طبيعي است .

واژن ممكن است كوتاه بوده يا نباشد .

بعلت وجود انتي مولرين ، ساختمانهاي داخلي زنانه وجود ندارد .

بيضه ها داخل شكم و يا اينگويينال هستند .

گوده واژينال مسدود است و موهاي اگزيلار و پوبيس اندك بوده يا وجود ندارد .

در بلوغ تكامل بارز پستان رخ ميدهد ولي نيپلها نارس و ارئول كمرنگ است ( در روند تكامل تستوسترون براي سركوب رشد پستان وجود ندارد و در بلوغ تبديل تستوسترون به استروژن سبب تحريك رشد پستان ميشود ).

قد بطور نامعمول بلند و بازوها و دستها و پاها بزرگ هستند .

. هرمافروديسم واقعي

همزمان بافت گنادال مردانه و زنانه وجود دارد و ژنوتيپ xx ، xy و موزاييسم ميباشد .

دستگاه ژنيتال خارجي اغلب مبهم است و تكامل پستان اغلب رخ ميدهد .

در موارد xx در دو سوم موارد قاعدگي رخ ميدهد .

بررسي امنوره همراه با صفات ثانويه و مشكوك به ناهنجاريهاي اناتوميك و درمان :

١. هايمن بدون سوراخ ، تشخيص با مشاهده غشا برامده اي كه با مانور والسالوا برجسته ميشود و درمان با برش صليبي روي غشا مي باشد .

براي تشخيص ناهنجاريهاي مولر از سونو و MRI استفاده ميشود و همزمان معاينه از نظر ناهنجاريهاي اسكلتي و نيز پيلوگرافي از جهت ناهنجاريهاي كليوي انجام ميشود .

٢.افتراق ديواره عرضي واژن يا فقدان كامل رحم و سرويكس در افراد مونث از موارد عدم حساسيت به اندرژن مهم است كه تشخيص قطعي با كاريوتايپ است . در عدم حساسيت موهاي اگزيلاري و پوبيس هم وجود ندارد .

درمان ديواره عرضي واژن با برداشتن جراحي است و سپس از متسع كننده هاي بزرگ واژن استفاده ميشود تا محل انسداد ترميم يابد .

درمان هيپوپلازي يا فقدان سرويكس در حضور رحم فانكشنال دشوارتر از ساير انسدادهاست و اغلب هيستركتومي صرورت مي يابد . اندومتريوز بطور شايع ديده ميشود و مشخص نيست كه ايا بهتر است در زمان عمل ، درمان شود و يا خودبخود رفع ميشود . تخمدانها بايد حفظ شوند .

در موارد فقدان واژن يا كوتاهي ان از متسع كردن پيشرونده واژن استفاده ميشود و در صورت شكست از گرافت استفاده ميشود ( تكنيك McIndoe Split thickness )

در نوع كامل فدان حساسيت اندرژني بعد از كامل شدن تكامل بلوغي ، بيضه ها برداشته مي شوند .

در بيماران با ويريليزاسيون و كاريوتايپ xy بيضه ها بلافاصله برداشته ميشوند تا فنوتيپ زنانه حفظ شود و هويت جنسي زنانه تقويت ميشود .

٣. فقدان اندومتر كه در موارد امنوره اوليه بسيار نادر است و بيمار به تجويز استروژن و پروژسترون پاسخ نميدهد .

٤. سندرم اشرمن : تشخيص با هيسترو سالپنگوگرافي ، سونوي انفوزيون سالين يا هيستروسكوپي مي باشد .

درمان چسبندگيها از طريق رزكسيون هيستروسكوپيك با قيچي يا الكتروكوتر مي باشد . بعد عمل كاتتر فولي اطفال بمدت ٧-١٠ روز در رحم قرار داده ميشود و دوره دو ماهه دوز بالاي استروژن همراه با withdrawal ماهانه پروژسترون داده ميشود و انتي بيوتيك وسيع الطيف نيز تجويز ميشود .

احتمال بارداري تا ٨٠ درصد است اما احتمال عوارض سقط و پرترم ، جفت سرراهي و اكرتا زياد است .

امنوره همراه با صفات ثانويه و اناتومي طبيعي لگن

- حاملگي

- سندرم تخمدان پلي كيستيك

- هيپرپرولاكتينمي

- نارسايي اوليه تخمدان يا زودرس تخمدان

- اختلال عملكرد هيپوتالاموس

. سندرم تخمدان پلي كيستيك

نوعي وضعيت طبي همراه با اختلال عملكرد تخمك گذاري ، هيپراندرژنيسم و تخمدانهاي پلي كيستيك

براي تشخيص ، وجود دو معيار از سه معيار هيپراندرژنيسم ، اوليگو يا امنوره و وجود تخمدانهاي پلي كيستيك در سونو الزاميست .

اغلب مقاومت انسوليني وجود دارد كه البته جزو معيارهاي تشخيصي نيست .

چاقي شايع است و اعلب كاهش باروري وجود دارد .

احتمال افزايش خطر هيپرپلازي و سرطان اندومتر ، ديابت و بيماري قلبي عروقي وجود دارد .

اغلب خونريزي نامنظم وجود دارد و كمتر امنوره رخ ميدهد .

در بيمار با هيرسوتيسم و امنوره بايد تومر ادرنال و هيپرپلازي مادرزادي ادرنال مدنظر باشد .

هيپرپرولاكتينمي

افزايش پرولاكتين سبب ترشح غيرطبيعي Gnrh و اختلال قاعدگي ميشود .

ميزان ان بعد از زايمان ، پس از شش ماه در خانم شيرده و پس از چند هفته در غير شيرده بحالت نرمال برميگردد .

موارد افزايش پرولاكتين :

- ادنوم هيپوفيز

- ضايعات CNS كه كه با انتقال رو به پايين دوپامين تداخل دارند .

- داروهاي تداخل كننده با ترشح طبيعي دوپامين مانند مانند ضد افسردگيها ، ضد سايكوز از جمله رزرپين ، متوكلوپراميد ، برخي ضدفشارخون ها ، اوپياتها ، بلوكرهاي گيرنده H2

در موارد همزماني با هيپوتيروييدي ابتدا بايد تيروييد درمان شود .

بي كفايتي اوليه تخمدان يا نارسايي زودرس تخمدان

وجود ٤ ماه يا بيشتر امنوره همراه با دو نوبت اندازه گيري Fsh در طيف يا ئسگي

در ٧٥ درصد موارد علايم گرگرفتگي ، تعريق شبانه و ناپايداري احساسي وجود دارد .

اگر تخمدانها قبل بلوغ تكامل نيابند ، صفات ثانويه فقط با تجويز هورمون برونزا ايجاد ميشوند .

امكان بارداري در ٥-١٠ درصد بيماران وجود دارد .

علل : اختلال كروموزوم جنسي ، جهش تك ژني و پيش جهشها ، پرتو درماني و شيمي درماني ، بيماريهاي اتوايميون

. اختلالات كروموزوم جنسي و اختلالات تك ژني :

- حذف كروموزوم x يا ترنر ، عليرغم تكامل طبيعي تخمدانها با بي كفايتي اوليه تخمدانها بعلت اترزي تسريع شده فوليكولها همراه است .

- كاريوتايپ 47xxx امكان نارسايي اوليه تخمدان دارد . شايعترين علايم فيزيكي شامل قد بلند ، چينهاي اپي كانتال ، هيپوتوني و كلينوداكتيلي است .

- حذف بخشي از كروموزوم x

- شكل اتوزومال مغلوب با ناشنوايي در قالب سندرم perrault همراه است

. افراد حامل x شكننده :

سندرم x شكننده ، شايعترين علت ارثي ( وابسته به x) عقب ماندگي دهني است و در اثر غيرفعال شدن ژن FMR1 ايجاي ميشود. در اين سندرم ، بي كفايتي اوليه تخمدان و اختلال باروري وجود دارد .

در زنان حامل پيش جهش ، اين پيش جهش ناپايدار است و ممكن است با گسترش در نسل بعد سبب انتقال سندرم x شكننده به نوزادان مذكر شود .

. علل ياتروژنيك ( علت وابسته به درمان) بي كفايتي اوليه تخمدان :

شامل پرتودرماني : دوز پرتو ٨٠٠ سانتي گري در اكثر افراد سبب عقيمي ميشود و در سن بالاي ٤٠ سال با دوز ١٥٠ نيز امكان نارسايي تخمدان وجود دارد .

شيمي درماني ، تداخل جراحي با جريان خون تخمدان از ديگر علل هستند .

عفونتها : اوريون با نارسايي اوليه تخودان همراه است . در زنان HIV مثبت نيز احتمال نارسايي زودرس وجود دارد .

ارتباط با سيتو مگال نامشخص است .

. اختلالات خودايمني : امكان وجود واكنش ايمني در برابر سلولهاي استروييد ژنيك وجود دارد و اوفوريت لنفوسيتيك بعنوان مكانيسم اختلال عملكرد فوليكول مطرح است كه ارتشاح فقط در سلولهاي تكا وجود دارد .

ميزان Fsh سرم بالا و استروژن پايين است و در سونو تعداد زياد فوليكول ديده ميشود .

تست انتي بادي تخمداني قابل اعتماد نيست و امكان دارد بطور كاذب منفي باشد ولي تست انتي بادي ادرنال بطور قابل اعتماد مثبت است و در دسترس ترين انها تست انتي بادي انتي ٢١ هيدروكسيلاز است .

در زناني كه نارسايي تخمدان اثبات شده است تست انتي بادي ٢١ هيدروكسيلاز قويا مطرح ميشود ، چون زناني كه از نظر اين انتي بادي مثبت هستند در معرض هيپوادرناليسم كشنده هستند م علايم ان شامل ، هيپرپيگمانتاسيون ، ضعف ، تهوع و استفراغ و اسهال و كاهش وزن است .

نارسايي تخمدان ممكن است بخشي از يك سندرم چند غده اي اتوايميون باشد . وجود انتي باديهاي انتي تيروييد لزوما منشا اتوايميون نارسايي تخمدان را اثبات نميكند .

. گالاكتوزمي : اغلب در كودكي تشخيص داده ميشود و متابوليتهاي گالاكتوز اثار توكسيكي بر فوليكولها دارند و سبب تخريب زودرس ميشوند .

اغلب كاتاركت و عقب ماندگي ذهني وجود دارد .

تعديل زودرس رژيم غذايي ممكن است باعث تاخير در بروز نارسايي شود ولي از ان جلوگيري نميكند .

ضايعات هيپوفيز و هيپوتالاموس

.تومرها مانند كرانيوفارنژيوم ، ژرمينوم ، گرانولومهاي سلي يا ساركوييدي و كيست درموييد مانع ترشح هورموني مناسب ميشوند .

كرانيوفارنژيوم ، شايعترين تومر اين ناحيه است و باعث سردرد و تغييرات بينايي ميشوند و درمان با جراحي يا پرتودرماني است .

.ضايعات هيپوفيز : كم كاري هيپوفيز نادر است و علل شامل تومرها ، انفاركتوس ، ضايعات ارتشاحي و از بين بردن غده با جراحي يا اشعه است .

- سندرم شيهان : نكروز غده هيپوفيز در دوره بعد از زايمان و ناشي از افت يكباره فشار خون است كه در نوع شديد ، سردرد لوكاليزه شديد در پشت چشم و اختلال ميدان بينايي و حدت بينايي وجود دارد .

در اشكال خفيف ، ناتواني در شيردهي ، ريزش موهاي پوبيس و اگزيلاري و عدم بروز قاعدگي وجود دارد .

- ندرتا واسكوليت ديابتي و انمي سيكل سل با نارسايي هيپوفيز همراه است .

بطور كل اگر نارسايي هيپوفيز قبل بلوغ رخ دهد ، قاعدگي و صفات ثانويه رخ نميدهند .

افزايش ترشح هر كدام از هورمونهاي رشد ، TSH ، ACTH، و پرولاكتين در اثر تومر هيپوفيز ، سبب اختلال قاعدگي ميشود .

ترشح غير طبيعي Gnrh هيپوتالاموسي

مسول يك سوم موارد امنوره است .

علل مهار ترشح Gnrh : بيماريهاي مزمن ، سوتغذيه ، استرس ، اختلالات رواني ، اختلالات غذا خوردن و ورزش ، افزايش هورمونهاي هيپوفيزي

در كاهش شديد ترشح Gnrh امنوره رخ داده و در موارد خفيف تر ، عدم تخمك گزاري و اوليگومنوره رخ ميدهد .

. كاهش ميزان لپتين با امنوره هيپوتالاموسي همراه است . لپتين هورموني است كه از اديپوسيتها توليد ميشود و در هموستاز انرژي دخالت دارد و تعديل كننده عملكرد قاعدگي و توده استخواني مي باشد .

ميزان لپتين با تغييرات تغذيه اي و شاخص توده بدن مرتبط است .

تجويز لپتين به امنوره هيپوتالاموسي ، باعث افزايش Lh ، استراديول ، فاكتور رشد شبه انسولين و هورمون تيروييد ميشود و تخمك گزاري و افزايش توده استخوان رخ ميدهد .

. اختلالات غذا خوردن

. بي اشتهايي عصبي : معيارها شامل :

- ناتواني در حفظ وزن بدن بيشتر از ١٥ درصد زير وزن نرمال

- ترس شديد از چاقي

- تغيير درك بيمار از تصوير بدني خود و چاق انگاشتن خود عليرغم لاغري

- امنوره قبل ، بعد يا همزمان با كاهش وزن رخ ميدهد .

ميزان مرگ و مير ٩ درصد است .

الگوي ٢٤ ساعته Lh و Fsh اغلب پايين و ثابت است و گاه افزايش Lh در خواب وجود دارد .

عليرغم ACTH نرمال ، هيپركورتيزوليسم وجود دارد و پاسخ Acth به تجويز CRH اندك است .

كاهش غلطت T3 و افزايش T3 معكوس وجود دارد .

علايم عدم تحمل گرما و سرما ، رويش موهاي لانوگو ، هيپوتانسيون ، براديكاردي ، ديابت بي مزه و احتمال زردي پوست ناشي از تغيير متابوليسم ويتامين A .

. پرخوري شديد

استفراغ ، سومصرف ملينها ، مصرف ديورتيكها براي كنترل وزن وجود دارد .

علايم شامل ، پوسيدگي دندانها ، هيپرتروفي پاروتيد ، هيپوكالمي و الكالوز متابوليك است .

. كاهش وزن

از دست دادن ١٠ درصد توده بدن در يكسال منجر به امنوره ميشود .

در صورتيكه كاهش وزن بيمار بهبود يابد ، پروگنوز از نظر از سرگيري قاعدگي خوب است .

رژيم گرفتن و تغيير در رژيم غذايي بدون كاهش وزن نيز ممكن است باعث امنوره شود .

. ورزش

در امنوره ناشي از ورزش ، كاهش فركانس ضربانات Gnrh وجود دارد كه با توجه به كاهش فركانس Lh مشخص ميشود .

اغلب هيپواستروژنيك هستند و گاه فقط اختلال جزيي عملكرد قاعدگي رخ ميدهد .

علل كاهش Gnrh :

- كاهش لپتين ، افزايش گرلين ، نوروپپتيد Y و ACTH

دوندگان و بالرين ها نسبت به شناگران احتمال بيشتري براي امنوره دارند .

كم بودن نامتناسب مصرف كالري در طي ورزش سنگين ، مهمتر از ميزان چربي بدن است .

عوامل خطر اختلالات قاعدگي در ورزشكاران :

- ورزش سنگين

- تغذيه ضعيف

- استرس رقابت

- اختلالات تغذيه اي همراه

استئوپروز ميتواند باعث افزايش شكستگيهاي استرسي در تمرينات و بطور كل افزايش خطر شكستگي در ورزشكاران شود و شيوع بيشتري در استخوانهاي تيبيا ، فيبولا ، متاتارسها ، و فمور دارد .

اين ورزشكاران به حداكثر توده استخواني دست نمي يابند و مينراليزاسيون استخوان غيرطبيعي است .

. استرس

امنوره ناشي از اختلال در تعديل عصبي ترشح Gnrh از هيپوتالاموس مي باشد .

افزايش اوپيوييدهاي درونزا و CRH وجود دارد كه ترشح Gnrh را مهار ميكند .

. چاقي

در چاقي اغلب خونريزي نامنظم رحمي همراه با عدم تخمك گذاري رخ ميدهد .

در سلولهاي چربي اروماتيزاسيون اندرژن به استروژن رخ ميدهد و نيز بعلت كاهش SHBG ، تبديل اندرژن به استرون افزايش مي يابد .

افزايش خطر كانسر اندومتر بعلت افزايش استروژن و هيرسوتيسم بعلت افزايش اندرژن ازاد وجود دارد .

. افزايش هورمون رشد

امكان عدم تخمك گزاري ، هيرسوتيسم ، و تخمدان هاي بظاهر پلي كيستيك وجود دارد.

بطور شايعتر افزايش هورمون رشد با امنوره ، كاهش غلظت گنادوتروپين ها و افزايش پرولاكتين همراه است .

علايم اكرومگالي شامل بزرگي اجزا صورت ، دستها و پاها ، بزرگي احشا و زوايد پوستي متعدد مي باشد .

. بيماري كوشينگ

احتمال هيرسوتيسم ، اختلالات قاعدگي وجود دارد .

ساير علايم شامل ، چاقي تنه اي ، صورت شبيه ماه ، ضعف قسمت پروگزيمال اندامها ، افسردگي مي باشد .

ارزيابي زنان مبتلا به امنوره با صفات ثانويه طبيعي

اولين قدم انجام تست بارداري جهت رد حاملگي است .

١. ارزيابي باليني وضعيت استروژن :

- خشكي واژن و گرگرفتگي از علايم هيپو استروژني است .

- وجود سلولهاي سطحي در نمونه ترشحات واژن ميتواند دال بر پاسخ واژن به استروژن باشد .

- اندومتر نازك در سونو علامت هيپو استروژني است .

- ميزان استروژن بيشتر از ٤٠pg/ml نشانه ترشح استروژن كافيست .

انجام روتين تست رويارويي با پروژسترون ، براي تعيين وضعيت استروژني كاربردي ندارد و مثبت و منفي كاذب زيادي دارد .

٢. سنجش ميزان TSH كه در صورت مختل بودن بررسي بيشتر تيروييد ضرورت دارد .

٣. سنجش ميزان پرولاكتين كه در حالت ناشتا باشد و در افراديكه سيكل دارند در مرحله فوليكولي باشد .

٤. سنجش FSH كه اگر حداقل در دو نوبت بيشتر از ٢٥-٤٠ ميلي يونيت در ميلي ليتر باشد مويد امنوره هيپر گنادوتروپيك است و مربوط به نارسايي تخمدان است .

از تستهاي كمكي در اين موقع AMH است كه در Pcos افزايش و در Poi كاهش مي يابد .

. در POI ارزيابي موارد زير لازم است :

- پيش جهش هاي FMR1 كه زنان در معرض خطر x شكننده مشخص ميشوند و اطلاعات مهمي براي ساير اعضا خانواده فراهم ميشود .

- كاريوتيپ : هدف شناسايي X غير طبيعي ، فقدان X و حضور يا عدم حضور بخشي از Y است .

اگر علايم باليني عليرغم كاريوتايپ نرمال دال بر وجود Y باشند بايد با هيبريداسيون درجا حضور مواد كروموزوم y را بطور اختصاصي بررسي كرد .

بطور كل توصيه به كاريوتيپ زير ٣٠ سال ميشود ولي ندرتا امنوره ترنر ممكن است بعد از ٣٥ سال رخ دهد .

- انتي بادي ٢١ هيدروكسيلاز

. در شك به Pcos موارد زير لازم است :

- اثبات هيپر اندرژنيسم با اندازه گيري Te تام ، Shbg ، F Te و يا براساس علايم فيزيكي مانند اكنه ، هيرسوتيسم ، الوپسي

- اندازه گيري ١٧ هيدروكسي پروژسترون براي رد كردن كمبود ٢١هيدروكسيلاز

- تست ٢ ساعته خوراكي تحمل گلوكز و بررسي پروفيل ليپيد ناشتا

٥. بررسي فوليكولهاي انترال با سونو واژينال

٦. تصويربرداري هيپوفيز و بررسي هيپوتالاموس در موارد پرولاكتين بالا يا امنوره هيپوتالاموسي

در موارد هيپواستروژني با Fsh پايين موارد زير بايد انجام شود :

- معاينه كامل عصبي

- سي تي يا MRI براي بررسي تومر

- شرح حال بيمار از نظر تغييرات وزن ، ورزش ، عادات غذايي ، و تصور فرد از خود

. در تمام بيماران هيرسوتيسم بايد غلطت اندرژن اندازه گرفته شود و در شك به اكرومگالي ، IGF1 اندازه گرفته شود و در شك به كوشينگ ، غلظت كورتيزول ٢٤ ساعته و يا تست سركوب شبانه با تجويز 1mg دگزا يا اندازه گيري كورتيزول بزاق در اواخر شب انجام شود .

درمان امنوره با صفات ثانويه

در موارد وجود اختلال زمينه اي ،اصلاح ميشوند :

- درمان اختلالات تيروييد

- در هيپر پرولاكتينمي : قطع داروهاي مسبب و درمان با اگونيست دوپامين و ندرتا در تومرهاي بزرك جراحي لازم است .

- در POI درمان جايگزيني هورموني ضروري است .

- ساير تومرهاي هيپوفيز با جراحي و پرتودرماني ، درمان مي شوند .

- در پان هيپوپيتوييتاريسم تجويز همه رژيمها ضروري است كه شامل جايگزيني استروژن ، پروژسترون ، كورتيكوستروييد ، هورمون تيروييد ، تجويز دسموپرسين استات است .

.درمان امنوره همراه با اختلال عملكرد هيپوتالاموس :

١. جراحي تومرهاي فعال تخمدان از نظر هورموني

٢. درمان اختصاصي چاقي ، سوء تغذيه ، بيماري مزمن ، كوشينگ و اكرومگالي

٣. روان درماني در امنوره استرس

٤. امنوره ناشي از ورزش با كاستن فعاليت و يا افزايش وزن بهبود مي يابد كه در صورت عدم اصلاح هيپواستروژني در مقايسه با سنين بالاتر نياز به دوز بيشتر استروژن براي حفظ توده استخوان دارند .و توصيه به مصرف همزمان ١٢٠٠-١٥٠٠mg كلسيم و ٤٠٠-٨٠٠ واحد ويتامين دي ميشود .

بيس فسفوناتها در ورزشكاران با امنوره تاثير ندارد زيرا در اينها عدم تشكيل استخوان و نه افزايش حل شدن وجود دارد.

٥. درمان اختلالات غذا خوردن

.در Pcos در موارد نيازمند به كنتراسپشن ، مصرف قرص جلوگيري توصيه ميشود و گرنه پروژسترون دوره اي مفيد است .

كاهش وزن در زنان چاق باعث افزايش بارداري ، بهبود هيرسوتيسم ، و كاهش ليپيد و گلوكز سرمي ميشود و ميتوان از متفرمين و داروهاي كاهنده كلسترول نيز استفاده كرد .

مدروكسي پروژسترون براي القا خونريزي و جلوگيري از تغيير شكل هيپرپلاستيك اندومتر تجويز ميشود و با دوز ١٠mg بمدت ١٢-١٤ روز ماهيانه داده ميشود .

با احتمال هرمافروديسم كاذب در صورت مصرف مدروكسي در اوايل بارداري ، در صورت عدم خونريزي حتما بايد تست حاملگي انجام شود .

ميتوان از شياف پروژسترون ٥٠-١٠٠mg يا پروژسترون ميكرونيزه ٢٠٠mg بمدت ١٢-١٤ روز استفاده نمود .

در افراد مبتلا به هيپواستروژنيسم ، نياز به استروژن با دوزهاي بالاتر همراه با پروژسترون است .

در موارد فقدان تخمك گذاري ناشي از هيپرپلازي ادرنال ، تجويز دگزامتازون ٥/.mg هنگام خواب موثر است .

درمان هيرسوتيسم

- كنتراسپتيوهاي خوراكي : با كاهش توليد اندرژن تخمداني و نيز افزايش SHBG و در نتيجه كاهش اندرژن ازاد ، تاثير دارند .

- انتي اندرژن ها :

. اسپيرونولاكتون : باعث كاهش توليد اندرژن و رقابت در سطح گيرنده هاي اندرژن ميشوند و از عوارض ان ، خونريزي ناشي از اختلال عملكرد رحمي است كه با مصرف همزمان كنتراسپتيو از ان جلوگيري ميشود .

.فلوتاميد تاثير مشابه اسپيرونو دارد و در حين مصرف بايد عملكرد كبد پايش شود .

.سيپروترون استات كه نوعي پروژسترون و انتي اندرژن قوي است و باعث كاهش اندرژن و Lh جريان خون ميشود و اثار انتي اندرژن در سطح محيطي دارد .

.فيناستريد نوعي مهاركننده ٥ الفا ردوكتاز است و در ريزش مو مردانه و هيرسوتيسم كاربرد دارد و مزيت اصلي ان تحمل خوب است .

تمام انتي اندرژنها تراتوژن قوي هستند و امكان فمينيزاسيون در ژنيتال خارجي جنين مذكر دارند و حتما همراه با كنتراسپتيو مصرف شوند .

.اگونيست Gnrh

. افلورنيتين هيدروكلريد : بشكل كرم موضعي در صورت و چانه استفاده ميشود و روزانه دو بار بمدت ٤-٨ هفته استفاده ميشود .

القا تخمك گذاري

شيوع سرطان تخمدان در بيماران نابارور ٢/٥ برابر است و احتمالا ارتباطي با داروهاي القا تخمك گذاري ندارد .

حاملگي و مصرف كنتراسپتيوها اثر محافظتي در برابر كانسر تخمدان دارند .

. كلوميفن ، اولين داروي انتخابي القا تخمك گذاري است .

در بيماران با استروژن كافي و ميزان نرمال Fsh و پرولاكتين بكار ميرود و در ٨٠ درصد باعث تخمك گذاري ميشود .

كنتراانديكاسيونها در حاملگي ، بيماري كبدي و كيست تخمدان است .

احتمال گرگرفتگي و عوارض بينايي دارد كه دارو بايد قطع شود .

دوز رايج روزانه ٥٠mg از روز ٣-٥ قاعدگي تا ٥ روز است و دوز بيشتر از سه عدد روزانه بي اثر است در موارد عدم تخمك گذاري ميتوان از درمان با گلوكوكورتيكوييدها بصورت كمكي استفاده كرد .

تركيب متفرمين با كلوميفن در موارد Pco موثر است .

.لتروزول در موراد شكست كلوميفن بكار ميرود .

.گنادوتروپين هاي تزريقي : در موارد شكست كلوميفن و نيز در هيپوگنادوتروپيسم كاربرد دارند .

بطور كل Gt ها با دوز ٥٠-١٥٠mg روزانه زيرجلدي بمدت ٣-٥روز تجويز ميشوند و بعد پايش استراديول و تكامل فوليكول انجام ميشود و اغلب ٧-١٢ روز تجويز ميشوند و زمانيكه سايز تخمك ١٦-٢٠ رسيد hcg عصلاني يا زيرجلدي ٥٠٠٠-١٠٠٠٠ واحد تجويز ميشود و تخمك گذاري ٣٨-٤٠ ساعت بعد رخ ميدهد .

عوارض اصلي ، چندقلويي و سندرم تحريك بيش از حد است كه سيكلهايي كه دوز استراديول زياد شده و يا تعداد زياد تخمك رشد كرده اند بايد لغو شوند .

Gnrh ضرباني : در افراد با عدم تخمك گذاري مزمن كه داراي مقادير اندك استروژن و گنادوتروپين هستند ، موثر است و حتما بايد تخمدان و هيپوفيز داراي عملكرد باشند .

بصورت ضرباني و توسط پمپ تجويز ميشوند و نياز به تجويز hcg نيست .

. در POI اشكار درمان با كلوميفن و گنادوتروپين است كه قبل ان از دوز بالاي استروژن يا اگونيست Gnrh جهت اماده سازي استفاده ميشود . كورتيكوستروييدها نيز كاربرد دارند .

تجويز DHEAS در POI گزارش شده است .

در موارد احتمال POi ميتوان با فريز كردن اووسيت يا رويان به حفظ باروري كمك كرد .

در POI حاملگي با اووسيت اهدايي شانس خوبي دارد .

نكته : توجه خاص به بارداري زنان ترنر مهم است زيرا مرگ و مير مادري بيشتر از ٢ درصد است و امكان پارگي ائورت حتي در اكو نرمال وجود دارد . و توصيه ميشود تمام موارد ترنر تحت ارزيابي كامل از جمله Mri قلب قرار گيرند و اكر دچار بيماري مادرزادي قلب و يا اندازه بزرگ ائورت ، بيشتر از ٢cm بر متر مربع ، هستند حاملگي ممنوع است .

منبع: بیماریهای زنان نواک

نوشته وگردآوری: راضیه فرقاتی