آندومتریوز: چالش های تشخیصی و درمانی
آندومتریوز: چالش های تشخیصی و درمانی
بررسی اجمالی
31 دسامبر 2019
آندومتریوز نوعی بیماری مزمن و خوش خیم زنان و زایمان است که با شناسایی غدد آندومتر و استروما در مکانهای خارج از رحم تشخیص داده می شود. آندومتریوز با بیش از 1 در 7 خانم مبتلا به علائم لگن ، دیسمنوره ، درد مزمن لگن ، دیس پارونیا ، مشکلات دستگاه روده یا ادرار و ناباروری همراه است. با وجود تعدادی از علائم به خوبی توصیف شده ، تشخیص به طور معمول توسط 6-10 علائم که ممکن است آندومتریوز را نشان دهد به تاخیر بیافتد، و این یافته را می توان در طول معاینه فیزیکی یا مطالعات تصویربرداری تشخیص داد. استاندارد طلایی برای تأیید اندومتریوز نیاز به معاینه بافت شناسی غدد آندومتر و استروما به دست آمده توسط بیوپسی جراحی دارد. با این وجود ، جراحی اغلب در صورت مشخص نبودن علائم به تأخیر می افتد ، یا اینکه علائم آنقدر شدید نیست که در کیفیت زندگی تداخل داشته باشد ، یا وقتی بیمار انتخاب می کند که تحت عمل لاپاروسکوپی قرار نگیرد. در این موارد ، بیومارکرهای سرم با ارزش پیش بینی مثبت و منفی خوب می توانند زمان را برای تشخیص و درمان مناسب کوتاه کنند.
علائم و نشانه ها:
Signs and symptoms
حدود یک سوم زنان مبتلا به آندومتریوز بدون علامت هستند. هنگامی که رخ می دهد، علائم، مانند موارد زیر، معمولا منطقه درگیر را منعکس می کند
دیسمنوره
خونریزی شدید یا نامنظم
درد لگن
دردشکمی یا کمر درد
درد در هنگام رابطه جنسی( دخول)
درد در هنگام دفع ادرار ومدفوع به صورت اسهال ویبوست
تهوع و استفراغ
درد مفاصل
بیماران مبتلا به آندومتریوز اغلب هیچ یافته ای از معاینه فیزیکی ندارند که بیش از حساسیت در محل درگیری باشد( مهم ترین یافته تشخیصی درد وحساسیت در منطقه درگیرمی باشد). شايع ترين يافته ها، حساسيت غير اختصاصي لگن است.
برای جزئیات بیشتر به ارائه بالینی مراجعه کنید.
تشخیص:
لاپاراسکوپی
لاپاروسکوپی اولین روش تشخیصی آندومتریوز است. این یک روش تهاجمی با حساسیت کلی 97٪ است، اما بطور اختصاصی77٪ است.
مناطق زیر، به ترتیب نزولی، رایج ترین منطقه های درگیر در لاپاراسکوپی هستند:
تخمدانها
فورنیکس خلفی cul_ du_ sac
رباط پهن
رباط یوتروساکرال
کولون رکتوسیگموئید
مثانه
مجاری ادراری
بافت شناسی
تظاهرات بافتی ترکیبی از غدد آندومتر و استروما در نمونه های بیوپسی دریافت شده از خارج از حفره رحم برای تشخیص آندومتریوز ضروری است
مطالعات آزمایشگاهی:
شمارش کامل خون (CBC) - می تواند به تشخیص عفونت لگن از اندومتریوز، و همچنین برای ارزیابی درجه از دست دادن خون کمک کند
ادرار - اگر عفونت ادراری (UTI) در تشخیص افتراقی باشد
رنگ آمیزی و کشت ترشحات دهانه رحم - از آنجا که بیماری های منتقله از راه جنسی (STDs) همچنین می تواند باعث درد و ناباروری لگن شود
مطالعات تصویربرداری:
سونوگرافی - آندومتریوز را می توان با استفاده از سونوگرافی واژینال یا سونوگرافی آندورکتال
تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (MRI)
آیا می توان آندومتریوز را به صورت غیرتهاجمی تشخیص داد؟
به عنوان یک بیماری التهابی مزمن ، هورمون ها ، سیتوکین ها ، کموکاین ها و عوامل آنژیوژنیک به عنوان فاکتورهای اتیولوژیک در آندومتریوز نقش دارند. بنابراین ، مرحله منطقی بعدی این است که کشف کنیم که آیا می توان از این بیومارکرها برای تشخیص غیر تهاجمی استفاده کرد.
یک بررسی Cochrane در سال 2016 ، دقت غربالگری بیومارکرهارا بالاتر از 95٪ و اختصاصی بودن آن بالاتراز 50٪ نشان داد. با این حال ، هیچ یک از 122 بیومارکر (به عنوان مثال ، اینترلوکین 6 ، CA125 ، CA19.9 ، AEA) در بیش از 15000 زن مبتلا به اندومتریوز آزمایش نشده است. به عنوان ابزار غربالگری ، این بیومارکرها ممکن است به دلیل غیر اختصاصی بودن و در سایر شرایط خوش خیم دیگرقابل افزایش باشند. علاوه بر این ، ممکن است ایمپلنت های کوچک آندومتر به اندازه کافی ترشح نشوند و به عنوان یک بیماری ناهمگن ، اشکال مختلف آندومتریوز ممکن است مارکرهای مختلفی را بیان کند.
بررسی دوم کوکران 2016 ، دقت تشخیصی 22 بیومارکر آندومتر را ارزیابی کرد. علیرغم چند یافته امیدوارکننده (پروتئوم آندومتر ، 17ß-HSD2 ، Il-1R2 ، caldesmon و نشانگرهای عصبی) ، شواهد کلی برای واجد شرایط بودن این بیومارکرها به عنوان آزمایش های تشخیصی کافی نبود. اعتقاد بر این استرس اکسیداتیو نیز در ایجاد آندومتریوز نقش دارد ، اما در اینجا بار دیگر ، داده ها برای پشتیبانی از نقش تشخیصی کافی نیستند.
اندومتریوز در یک محیط غالب استروژن رشد می کند ، اما مارکرهای هورمونی (استرادیول ، پروژسترون ، لپتین ، هورمون لوتئین کننده ، اکتیوین) نشان داده نشده اند که نشانگرهای سرمی مفید آندومتریوز است. یک متاآنالیز اخیر با ارزیابی هفت مارکر هورمونی مختلف در 1279 زن مبتلا به آندومتریوز در 17 مطالعه ، حساسیت 79٪ و ویژگی 89٪ برای آروماتاز را محاسبه کرد. محققان این موضوع را یک آزمایش تشخیصی بالقوه خوب ارزیابی کردند اما تصدیق کردند که نتیجه گیری های آنها مبتنی بر مطالعات با کیفیت متوسط است.
سیتوکین ها و کموکین های مرتبط با التهاب مزمن توسط ماکروفاژها ، لنفوسیت ها و سلول های مزوتلیال تولید می شوند و اعتقاد بر این است که باعث آندومتریوز می شوند. سیتوکین ها (به عنوان مثال ، IL-6 ، TNF-α) و کموکین ها مختص آندومتریوز نیستند ، و استفاده از آنها به عنوان تست های تشخیصی با میزان مثبت کاذب بالا همراه است.
در سالهای اخیر ، نشانگرهای ژنتیکی مانند میکرو RNA (RNA های غیر کد کننده که بر ترجمه mRNA و بیان ژن تأثیر می گذارند) به عنوان ابزار تشخیصی برای آندومتریوز پیشنهاد شده اند. یک متاآنالیز از چین گزارش داد که از بین 453 زن مبتلا به آندومتریوز ، میکرو RNA دارای حساسیت تشخیصی 81٪ و اختصاصی بودن 77٪ است. در مقابل ، یافته های بررسی اخیر دیگر نمی تواند از استفاده از یک یا یک پانل از microRNA به عنوان مارکرتجاری پشتیبانی کند.
شناخت بهتر آسيب شناسي آندومتريوز اين احتمال را فراهم مي کند كه بتوانيم آندومتريوز را بطور غيرفعالي تشخيص دهيم ، اما براي شناسايي آزمايش هاي تشخيصي با حساسيت و تحقيقات لازم به تحقيقات بيشتر با اندازه نمونه هاي بزرگتر نياز است.
مدیریت درمان آندومتریوز:
وابستگی اندومتریوز به تولید سیکل هورمونهای چرخه قاعدگی، مبنایی برای درمان پزشکی است. بنابراین، داروهای زیر تشکیل دهنده اصلی درمان دارویی هستند:
قرصهای ضد بارداری خوراکی (COCP)
دانازول
عوامل پروژسترون
آنالوگهای هورمون آزاد کننده گنادوتروپین (GnRH)
درمان های جراحی آندومتریوز می تواند به طور گسترده ای به شرح زیر طبقه بندی شود:
محافظه کار : هنگامی که پتانسیل تولید مثل حفظ می شود
نیمه محافظه کارانه
هنگامی که توانایی تولید مثل از بین می رود اما عملکرد تخمدان حفظ می شود
جراحی رادیکال
- زمانی که رحم و تخمدان برداشته شوند
جراحی محافظه کار
روش های محافظه کارانه مورد استفاده در درمان اندومتریوز عبارتند از:
درناژ وتخلیه کامل کیست تخمدان از طریق لاپاروسکوپيک - هر دو روش ميتوانند در درمان اندومتريوز تخمدان
ابلیشن
نروکتومی پارا ساکرال
لاپاروسکوپی تخلیه عصب رحمی (LUNA)
جراحی نیمه محافظه کارانه
جراحی نیمه محافظه کارانه عمدتا برای زنانی که زایمان داشته وبچه دارند وهمچنین خانمهای جوانی که در معرض یائسگی زودرس می باشند . چنین عمل جراحی شامل هیسترکتومی و سیتوروداسیون اندومتریوز لگنی است.
اندومتریوز تخمدانی را می توان از طریق جراحی برداشته، زیرا یک دهم از بافت تخمدان، برای تولید هورمون لازم است کافی می باشد. (بیماران مبتلا به هیسترکتومی با حفظ تخمدان دارای 6 برابر بیشتر از عود بیماری در مقایسه با زنان که تحت اوفورکتومی قرار می گیرند.
جراحی رادیکال
جراحی رادیکال شامل هیسترکتومی کامل با اووفورکتومی دو طرفه (TAH-BSO) و سیتوروداکسازی اندومتریوز قابل مشاهده است. ازبین بردن چسبندگی ها برای بازیابی تحرک و آزاد شدن اجزای داخل لگنی انجام می شود
درمان جدید آندومتر چیست اندومتریوز است؟
گزینه های جدید درمانی برای اندومتریوز مورد نیاز است زیرا همه زنان مبتلا به روش های موجود در دسترس پاسخ نمی دهند ، نمی توان از تمام روش ها برای مدت زمان طولانی تری بدون عوارض جانبی استفاده کرد. به طور کلی ، آندومتریوز می تواند از نظر طبی یا جراحی درمان شود. درمان های دارویی غیر اختصاصی هستند (به عنوان مثال ، کنترل درد) یا آنها با تداخل در استروژن ماهیت وابسته به استروژن آندومتریوز را هدف قرار می دهند. در حال حاضر درمانهای پذیرفته شده شامل قرصهای ضدبارداری خوراکی ترکیبی (OCP) ، پروژستین ها ، ضد پروژستین ها و آگونیست های هورمون آزادکننده گنادوتروپین هستند. ELagolix یک آنتاگونیست هورمون آزادکننده گنادوتروپین خوراکی با تأیید
FDA است که نشان داده شده است که درد و ناراحتی ناشی از آندومتریوز را بهبود می بخشد.
مسدود کردن هر یک از مسیرهای بیوسنتتیکی مسیر تولید استرادیول یکی دیگر از استراتژی های درمانی بالقوه است. مهار کننده های آروماتاز (به عنوان مثال ، لتروزول) قبلاً نشان داده شده است که درد ناشی از آندومتریوز را کاهش می دهد ، اما این عامل دارای عوارض اسکلتی عضلانی بوده و رشد فولیکول را القا می کند ، بنابراین باید با OCP ترکیب شود. یک حلقه واژینال که آروماتاز و لوونورژسترول را آزاد می کند اکنون در حال ارزیابی است. استرون-3-O-سولفامات ، مهار کننده سولفاتاز استروئیدی که در آزادسازی استروئید آزاد از ترکیب کونژوکه آن هم دخالت می کند ، که در مطالعات بالینی مرحله اول است. استروژن باید توسط 17 ßHSD-1 به استرادیول تبدیل شود. مهارکننده های 17 ß HSD-1 ، آنزیم مورد نیاز برای تبدیل استرون به استرادیول ، تحت ارزیابی بالینی هستند. اگرچه هنوز در بازار موجود نیست ، این ترکیبات می توانند گزینه های درمانی پزشکی برای اندومتریوز را در آینده نزدیک افزایش دهند.
آندومتریوز در شکل شدید آن ممکن است کیفیت زندگی را به خطر بیاندازد. تشخيص زودرس و درمان هايي كه باعث كاهش بيماري دراز مدت با حداقل عوارض جانبي ، براي كاهش بار آن نياز است. سالهای اخیر تحقیقات گسترده ای در این زمینه مشاهده شده است و امیدوارم در آینده ای نزدیک گسترش وسیع ترمیم کننده تشخیصی و درمانی به ما در مدیریت بهتر این بیماران کمک کند.
منبع:
https://www.medscape.com
ترجمه راضیه فرقانی
نظرات شما