باکتریوری بدون علامت یا سیستیت حاد در بارداری

تشخیص باکتریوری بدون علامت با یافتن رشد باکتری در سطح بالا در کشت ادرار بدون علائم عفونت دستگاه ادراری (UTI) انجام می شود. جزئیات مربوط به زمان غربالگری، جمع آوری نمونه و معیارهای تشخیصی در زیر مورد بحث قرار گرفته است.

غربالگری

ما با دستورالعمل‌های انجمن بیماری‌های عفونی آمریکا موافقیم که توصیه می‌کند همه زنان باردار را از نظر باکتریوری بدون علامت حداقل یک بار در اوایل بارداری غربالگری کنند . سایر گروه های متخصص توصیه مشابهی را ارائه می دهند . منطق غربالگری مانند درمان باکتریوری است و در جای دیگر مورد بحث قرار گرفته است.

غربالگری باکتریوری بدون علامت در اولین ویزیت قبل از تولد با کشت ادرار انجام می شود غربالگری مجدد در میان کسانی که در آزمایش اولیه باکتریوری نداشتند، عموماً در زنان کم خطر انجام نمی شود( غیر باردار بدون سابقه بیماری ... ). غربالگری مجدد زنان در معرض خطر بالای عفونت (مانند سابقه عفونت ادراری یا وجود ناهنجاری های دستگاه ادراری، دیابت شیرین، هموگلوبین S یا زایمان زودرس) منطقی است، اما جمعیت هدف بهینه برای این امر نامشخص است. حداقل شواهدی وجود دارد که فواید و مضرات غربالگری مکرر را پس از کشت منفی اولیه نشان می‌دهد.

جمع‌آوری نمونه 

 تشخیص باکتریوری بدون علامت باید بر اساس کشت نمونه ادرار جمع‌آوری‌شده به روشی باشد که آلودگی را به حداقل برساند. اگرچه روش بهینه برای جمع‌آوری ادرار تخلیه شده نامشخص است، اما توصیه به زنان برای بازکردن لبیاهای خود و جمع‌آوری ادرار میان جریان ادرار(بدون نیاز به جمع‌آوری استریل) منطقی‌تر به نظر می‌رسد. سونداژمعمولی برای غربالگری باکتریوری به دلیل خطر ابتلا به عفونت ضروری نیست.

به منظور به حداقل رساندن آلودگی نمونه خارج شده، اغلب توصیه می شود که بیمار یک لیوان تمیز ( نمونه پس از پاکسازی موضعی مجرای ادرار و مخاط اطراف آن) وسط جریان (جمع آوری قسمت دوم ادرار تخلیه شده پس از دور ریختن جریان اولیه) جمع آوری کند. با این حال، مشخص نیست که این اقدامات باعث کاهش آلودگی می شود. در مطالعه‌ای بر روی 113 زن باردار بدون علامت، به هر یک از آنها دستور داده شد که یک نمونه از اولین ادرار غلیظ صبحگاهی، یک نمونه میانی و یک نمونه میانی جریان ادرار استریل، به ترتیب، در طول یک روز جمع‌آوری کنند نرخ رشد مخلوط و رشد فلور پوست بر روی کشت در ادرار میانی با آنهایی که در صبح و نمونه‌های تمیز گرفته شده مشاهده شد، قابل مقایسه بود. میزان کلی آلودگی در هر سه نمونه بالا بود و زنان به طور میانگین در هفته 32 حاملگی در مقایسه با دوره توصیه شده 16 هفته آزمایش شدند. یافته‌های این مطالعه و سایر مطالعات نشان می‌دهد.

گرفتن صحیح نمونه ادرار برای جلوگیری از نتایج مثبت کاذب بسیار مهم است.

معیارهای تشخیصی

 برای زنان بدون علامت، باکتریوری به طور رسمی به عنوان دو نمونه ادرار خالی متوالی با جداسازی سویه باکتریایی یکسان در تعداد کمی ≥105 واحد کلنی‌ساز (cfu) در میلی‌لیتر یا یک نمونه ادرار کاتتر شده با یک نمونه باکتریایی کاتتر شده در شمارش کمی ≥102 cfu/mL[2] تعریف می شود. با این حال، در عمل بالینی، تنها یک نمونه ادرار تخلیه شده معمولاً به دست می‌آید، و تشخیص (و شروع درمان) در زنان با cfu/mL 105 ≥ بدون دریافت کشت تکراری تأییدی انجام می‌شود.

اگر باکتری هایی که اوروپاتوژن های طبیعی نیستند (مانند لاکتوباسیلوس) جدا شوند( فلور طبیعی)، درمان باید برای بیمارانی که در آنها به عنوان یک ارگانیسم ایزوله در کشت های متوالی رشد می کند، اختصاص یابد.

تست‌های غربالگری سریع، مانند دیپ استیک، غربالگری آنزیمی، نوار تشخیصی یا آزمایش اینترلوکین 8، از نظر حساسیت و ویژگی برای تشخیص باکتریوری بدون علامت در زنان باردار به کشت ادرار نزدیک نیستند و نباید از آنها استفاده شود . علاوه بر این، کشت ها در هدایت درمانی مفید هستند. این می تواند به ویژه در بارداری مهم باشد، که در طی آن تعداد جایگزین های درمانی ایمن کاهش می یابد.

درمان 

درمان باکتریوری بدون علامت در زنان باردار شامل درمان آنتی‌بیوتیکی متناسب با نتایج کشت و کشت‌های بعدی برای تأیید ادرار استریل است.

دلیل درمان

باکتریوری بدون علامت در دوران بارداری خطر ابتلا به پیلونفریت را افزایش می‌دهد و با پیامدهای نامطلوب بارداری، مانند زایمان زودرس و نوزادان با وزن کم هنگام تولد همراه است درمان ضد میکروبی خطر پیشرفت بعدی پیلونفریت را کاهش می دهد و با بهبود نتایج بارداری همراه است . این در یک متاآنالیز 15 کارآزمایی تصادفی‌سازی شده درمان آنتی‌بیوتیکی در مقابل دارونما یا بدون درمان برای زنان باردار مبتلا به باکتریوری بدون علامت نشان داده شد درمان آنتی بیوتیکی احتمال بیشتری برای پاک کردن باکتریوری بدون علامت داشت (نسبت شانس [OR] 0.30، 95% فاصله اطمینان (CI): 0.18-0.53) و کاهش بروز پیلونفریت (OR 0.24، 95% CI: 0.13-0.41). همچنین کاهشی در تولدنوزادان کم وزن هنگام زایمان با درمان آنتی بیوتیکی مشاهده شد. با این حال، مطالعات گنجانده شده که این پیامدها را ارزیابی کردند، کیفیت پایینی داشتند.

این متاآنالیز شامل کارآزمایی بر روی زنان باردار در هلند (جایی که غربالگری برای باکتریوری بدون علامت به طور معمول انجام نمی‌شود) بود، که به طور کلی اثرات مشابهی از درمان را پیشنهاد می‌کرد . زنان مبتلا به باکتریوری بدون علامت بین هفته‌های 16 تا 22 بارداری که تحت درمان قرار نگرفته‌اند یا تحت درمان با دارونما قرار نگرفته‌اند، در مقایسه با افرادی که برای باکتریوری بدون علامت با نیتروفورانتوئین (0 درصد از 40 زن) درمان شده‌اند، و کسانی که باکتریوری بدون علامت نداشتند (0.6 درصد از 4035 زن)میزان پیلونفریت بالاتری داشتند (2.4 درصد از 208 زن).

به همین ترتیب، وزن کم هنگام تولد در 17 زن از 208 زن درمان نشده یا تحت درمان با دارونما با باکتریوری بدون علامت (8 درصد) در مقایسه با 1 از 40 زن تحت درمان با نیتروفورانتوئین (2.5 درصد) رخ داد. در حالی که این تفاوت از نظر آماری معنی‌دار نبود، مطالعه برای این نتیجه ضعیف بود. زایمان زودرس بین این دو گروه تفاوتی نداشت. قابل ذکر است، این مطالعه تنها زنانی را شامل می‌شد که در معرض خطر پایین عفونت ادراری، زایمان زودرس یا سایر عوارض بودند و میزان پیلونفریت کمتر از مطالعات قبلی زنان باردار مبتلا به باکتریوری بدون علامت بود.

درمان ضد میکروبی

باکتریوری بدون علامت با یک آنتی بیوتیک متناسب با الگوی حساسیت ارگانیسم جدا شده درمان می‌شود که عموماً در زمان تشخیص در دسترس است. گزینه‌های بالقوه شامل بتالاکتام‌ها، نیتروفورانتوئین، و فسفومایسین است (جدول 1). در انتخاب عامل ضد میکروبی نیز باید ایمنی در دوران بارداری (از جمله مرحله خاص بارداری) در نظر گرفته شود.

مدت زمان بهینه آنتی بیوتیک درمانی برای باکتریوری بدون علامت مشخص نیست. دوره های کوتاه آنتی بیوتیک برای به حداقل رساندن در معرض قرار گرفتن جنین با داروی آنتی بیوتیک ترجیح داده می شود. درمان کوتاه مدت آنتی بیوتیک معمولاً در ریشه کنی باکتریوری بدون علامت بارداری مؤثر است، اگرچه رژیم های تک دوز ممکن است به اندازه رژیم های کوتاه مدت مؤثر نباشند .

استثناء در درمان تک دوز یک دوز فسفومایسین است که با موفقیت باکتریوری را درمان می کند.

 بیش از 30 درصد از زنان پس از یک دوره کوتاه درمانی، باکتریوری بدون علامت، درمان نمیشوند. بنابراین، درخواست کشت مجدد به طور کلی به عنوان یک آزمایش جهت درمان توصیه می شود، که می تواند یک هفته پس از اتمام درمان برای باکتریوری بدون علامت انجام شود با این حال، داده های کافی در مورد کاربرد تکرار آزمایش پس از یک دوره اولیه باکتریوری بدون علامت وجود ندارد، و مشخص نیست که آیا درمان مجدد باکتریوری عودشونده نتایج را بهبود می بخشد بنابراین، رویکرد ما در درجه اول بر اساس نظر متخصص ازاین قرار است:

اگر کشت تکراری رشد پاتوژن نداشته باشد، هیچ نشانه ای برای آزمایش بیشتر برای باکتریوری بدون عفونت وجود ندارد.

اگر کشت تکراری برای رشد باکتری مثبت باشد (≥105 cfu/ml)، درمان بهینه نامشخص است. ما به طور کلی درمان آنتی بیوتیکی متناسب با تست حساسیت ضد میکروبی را تکرار می کنیم (جدول 1). اگر کشت تکراری همان گونه‌های کشت اول را داشته باشد، یا همان درمان ضدمیکروبی بار اول را برای یک دوره طولانی‌تر (مثلاً هفت روز، اگر قبلاً یک رژیم سه روزه استفاده می‌شد) یا داروی ضد میکروبی دیگر.

برای مدت زمان روتین تجویز می کنیم.با این حال، پس از این دوره درمانی دوم، آزمایش باکتریوری بدون علامت را ادامه نمی دهیم.

داده‌های کافی برای حمایت از استفاده از آنتی‌بیوتیک‌های سرکوب‌کننده یا پیشگیری‌کننده برای باکتریوری بدون علامت مداوم یا عودشونده وجود ندارد و ما این کار را انجام نمی‌دهیم.

درمان عفونت ادراری در بارداری

• درمان سیستیت حاد و باکتریوری بدون علامت یکسان است.
• طول دوره درمان ۵ تا ۷ روز هست
• نیتروفورانتوئین 100 میلی گرم خوراکی هر 12 ساعت پنج تا هفت روز

نکته : به سطح درمانی مناسب در کلیه ها نمی رسد بنابراین در صورت مشکوک به پیلونفریت نباید از آن استفاده کرد.

در سه ماهه اول و در صورت وجود گزینه های دیگر از مصرف آن خودداری کنید.

• آموکسی سیلین

1. 500 میلی گرم خوراکی هر 8 ساعت یا
2. 875 میلی گرم خوراکی هر 12 ساعت

نکته : مقاومت پنج تا هفت روزه ممکن است کاربرد آن را در بین پاتوژن های گرم منفی محدود کند. آموکسی سیلین-کلاوولانات 500 میلی گرم خوراکی هر 8 ساعت یا

875 میلی گرم خوراکی هر 12 ساعت پنج تا هفت روز سفالکسین 250 تا 500 میلی گرم خوراکی هر 6 ساعت پنج تا هفت روز

• سفپودوکسیم

سفپودوکسیم (Cefpodoxime) 100 میلی گرم خوراکی هر 12 ساعت پنج تا هفت روز

• فسفومایسین

سه گرم به صورت خوراکی به صورت تک دوز 

نکته:در کلیه به سطوح درمانی نمی رسد درصورتی که به پیلونفریت شک داریم نباید تجویز کنیم.

• تری متوپریم_ سولفامتوکسازول

 800/160 میلی گرم (دوقرص) هر 12 ساعت سه روز

نکته: در سه ماهه اول و در ترم خودداری شود.

اندیکاسیون های ارجاع (شک به پیولونفریت حاد در دوران بارداری):

•  درد پهلو
• تهوع
• استفراغ
• تب (> 38 درجه سانتیگراد)
• حساسیت زاویه پشت مهره ای

با یا بدون علائم معمول سیستیت پیشنهاد می شود و با یافته های باکتریوری تایید می شود. زنان باردار ممکن است کاملاً بیمار شوند و در معرض خطر عوارض پزشکی (مانند سپسیس، نارسایی تنفسی) و عوارض مامایی ناشی از پیلونفریت باشند.

منبع: www.uptodate.com
ترجمه وتدوین: راضیه فرقانی بهترین کارشناس مامایی