خونریزی های غیر طبیعی در دوران پره منوپوز

0 دیدگاه

گزارش یک مورد از خونریزی غیر طبیعی در دوران قبل یایسگی

سوال: سلام خانمی ۴۶ ساله مدتی است دچار سیکل نامرتب پریود وخونریزی شدید در هردوره می‌باشد آزمایشات هورمونی وfsh نرمال وLH بالاتراز کات آف است سونوگرافی واژینال رحم وتخمدان طبیعی وET نرمال است، قرصL D مصرف می کند و هیچ تفاوتی نداشته است به نظرتان آيا بهتر است كه مژسترول تجویز شود؟

باتوجه به این که شرح حال کامل نیست سابقه مصرف دارو واینکه از داروهای گیاهی مانند آگنه گل، تخم بذرکتان ، و یا محصولا ت مشابه مصرف نموده است بسیار اهمیت دارد و یا شاخص توده بدنی، سابقه بیماریهای داخلی، دیابت، بیماریهای تومبوتیک، بیماریهای ایمونو ساپرسیو که شرح حال دقیق در اپروچ بسیار کمک کننده ومفید است.

ما فرض می گیریم هیچ دارویی مصرف نکرده و از نظر سابقه بیماری‌ها مشکلی نداشته است الان چه اپروچی مدنظر است؟

خانمها در این سن دچار سیکلهای آنولاتوری می شوند وبه دنبال آن سیکلهای نامرتب با خونریزی های شدید (HMB) که باتوجه به طبیعی بودن fsh وغيره نشان می دهد سیکل‌های بدون تخمکگذاری باتوجه به سن وجود دارد. برای درمان بیماران مبتلا به اختلال عملکرد تخمک گذاری (AUB-O) ، آی یودی LNG 52

منجر به خونریزی منظم نمی شود. با این حال ، خطر خونریزی را کاهش می دهد و از هیپرپلازی آندومتر و سرطان محافظت می کند اگرچه LNG 52 بطور قابل توجهی در بیماران مبتلا به AUB-O کمتر مورد مطالعه قرار گرفته است، اما داده های موجود و همچنین نظر متخصص نشان می دهد که این یک درمان موثر برای این موارد می باشد.

پروژسترونهای خوراکی با دوز بالا - از فرمولهای خوراکی پروژسترون با دوز بالا معمولاً برای درمان AUB در بیمارانی استفاده می شود

نمونه هایی از رژیم های خوراکی پروژسترون که برای درمان AUB استفاده می شود برگرفته از وب سایت آپتودیت عبارتند از:

قرص های نوراتیندرون استات 5 میلی گرم در روز یک تا سه قرص
مدروکسی پروژسترون استات5 تا 30 میلی گرم در روز

اثربخشی پیشگیری از بارداری در این رژیم ها ارزیابی نشده است و در صورت نیاز به پیشگیری از بارداری نیاز است (به عنوان مثال، داروهای ضد بارداری) فرمولاسیون با دوز بالای پروژستین (به عنوان مثال، نورتیندرون 5 میلی گرم) ممکن است باعث عوارض جانبی مرتبط با پروژستین شود، از جمله دیسفوریا، نفخ و افزایش اشتها در بعضی از بیمارانی که AUB به دوزهای بالاتر نوراتیندرون استات پاسخ خوبی داده است (به عنوان مثال، یک تا سه قرص 5 میلی گرمی در روز)، بايد دوز را به آرامی کاهش داد، در صورت امکان ، به 2.5 میلی گرم (یک دوم 5) میلی گرم قرص) روزانه رساند.

برای کاهش ضخامت آندومتر وپیشگیری از هیپرپلازی، نورتیندرون قابل ملاحظه ای قوی تر از مدروکسی پروژسترون استات است. هیچ داده ای در مورد استفاده از مژسترول (پروژستین قوی دیگر)، برای HMB وجود ندارد . علاوه بر این، اکثر داده های مربوط به استفاده از پروژسترون خوراکی با دوز بالا برای HMB ، استات نورتیندرون را ارزیابی کرده اند. بر این اساس، اگر ملاحظات مربوط به هزینه یا عوارض جانبی در یک بیمار خاص، مانع استفاده از نوراتیندرون استات باشد. گاهی تجویز 20 تا 30 میلی گرم روزانه مدروکسی پروژسترون استات هنگام درمان AUB به ویژه در بیماران چاق با شاخص توده بدنی بالا مفید به نظر می رسد.

قرص پروژستین تنها (نورتیندرون 0.35 میلی گرم) فرمولاسیون با این دوز کم است که در درمان AUB مطالعه نشده است به همین ترتیب، قرص 4 میلی گرم پروژسترون تنها دروسپیرنون در درمان AUB مطالعه نشده است. از نظر رژیم درمانی هیچ داده ای با کیفیت بالا در مقایسه با چرخه درمان و پروژسترون مداوم برای AUB وجود ندارد. طبق درمان ما هنگام درمان بیماران مبتلا به HMB متوجه می شویم که درمان مداوم و نه چرخه ای با پروژسترون موثرتر و راحت تر است و بیماران می توانند آن را رعایت کنند. در یک جمعیت مخلوط از بیماران در سن باروری مسن تر با AUB-O یا HMB، یک مطالعه نشان داد که قرص 5 میلی گرم خوراکی مدروکسی پروژسترون که به مدت دو ماه به طور مداوم تجویز می شود، از دست دادن خون قاعدگی را 33 درصد کاهش می دهد.

داده های مربوط به رژیم های دوره ای مخلوط است و نشان می دهد که طولانی تر بودن درمان در هر دوره موثرتر است. یک بررسی منظم که شامل شش آزمایش تصادفی بود که پروژستینهای خوراکی تجویز شده به صورت دوره ای به مدت 7 تا 11 روز در هر ماه را ارزیابی می کند ، این رژیم را در بیماران با تخمک گذاری مبتلا به HMB موثر نمی داند در مقابل، مطالعات تصادفی نشان داده است که درمان پروژسترون خوراکی با دوز بالا (قرص نوراتیندرون استات 5 میلی گرم ، یک تا سه قرص روزانه) که به مدت 21 روز در ماه انجام می شوددر کاهش از دست دادن خون قاعدگی در بیماران مبتلا به HMB موثر است. در بیماران مبتلا به AUB-O، برخی از پزشکان درمان پروژسترون خوراکی دوره ای را تجویز می کنند (به عنوان مثال، قرص های مدروکسی پروژسترون استات 5 یا 10 میلی گرم ، 10 تا 14 روز در ماه). این به طور معمول منجر به خونریزی متوسط و قابل پیش بینی پس از قطع درمان می شود.

ترانکسامیک اسید

ترانکسامیک اسید یک گزینه برای درمان بیماران مبتلا به HMB است که تمایل ندارند یا نباید از درمان هورمونی استفاده کنند. بهترین جمعیت ترانکسامیک_اسید به خوبی مشخص نشده است. ترانکسامیک اسید یک عامل ضد فیبرینولیتیک است که به طور رقابتی مانع تبدیل پلاسمینوژن به پلاسمین می شود و در نتیجه فیبرینولیز را کاهش می دهد. ترانکسامیک اسید توسط FDA برای درمان HMB در سال 2009 تأیید شد. قبلاً به طور گسترده ای در سایر کشورها برای درمان HMB از جمله کانادا و اروپا مورد استفاده قرار گرفته بود.

از دهه 1960 در سوئد برای درمان HMB استفاده می شود. یک مطالعه مورد شاهدی که در آن کشور انجام شد ارتباطی بین استفاده از اسید ترانکسامیک و ترومبوز وریدی را شناسایی نکرد. یک مطالعه مورد شاهدی در انگلیس همچنین ارتباط بین خطر ترومبوز و استفاده از اسید ترانکسامیک را ارزیابی کرد. استفاده از ترانکسامیک اسید با افزایش خطر ترومبوز همراه بود، که به اهمیت آماری دست پیدا نکرد. با این حال، مشخص شد که وجود کم خونی همراه با HMB نیز با افزایش احتمال ترومبوز مرتبط است، احتمالاً نتیجه ترومبوسیتوز واکنشی است، که نشان می دهد کم خونی مرتبط با HMB یک وضعیت پروترومبوتیک است بدون توجه به استفاده از دارو.

بعضی از متخصصان فکر می کنند که استفاده کوتاه مدت از ترانکسامیک اسید در بیمارانی که هم اکنون از داروهای ضد بارداری هورمونی استفاده می کنند مناسب است، به شرطی که عوامل خطرزای اضافی برای ترومبوز (به عنوان مثال، چاقی، بی حرکتی، انعقاد خون) وجود نداشته باشد. مطالعات نشان داده است که اسید ترانکسامیک در بیماران مبتلا به HMB 26 تا 54 درصد از دست دادن خون قاعدگی را کاهش می دهد و در مطالعات مقایسه ای از NSAID ها موثرتر و از LNG 52 کمتر بود . در یک آزمایش تصادفی چند مرکزی با 196 بیمار مبتلا به HMB، شرکت کنندگان به اسید ترانکسامیک یا دارونما اختصاص داده شدند گروه ترانکسامیک اسید به طور قابل توجهی کاهش در از دست دادن خون قاعدگی (40 در مقابل 8 درصد) داشته است. شایعترین عوارض جانبی گزارش شده گرفتگی قاعدگی، سردرد، کمر درد و حالت تهوع است. وقوع این عوارض جانبی در گروه اسید tranexamic و دارونما مشابه بود.

در بیمارانی که عملکرد طبیعی کلیه دارند، دوز توصیه شده اسید ترانکسامیک برای درمان HMB 1300 میلی گرم (دو قرص 650 میلی گرم) سه بار در روز (در مجموع 3900 میلی گرم) به مدت پنج روز در دوران قاعدگی است. در بیمارانی که اختلال عملکرد کلیه دارند، دوز باید با توجه به درج بسته تنظیم شود.

منع مصرف شناخته شده ای برای استفاده همزمان از NSAID ها و اسید ترانکسامیک وجود ندارد.

داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی - NSAIDs یک نوع غیر هورمونی است.

مزایای NSAID ها می توان به موارد زیر اشاره کرد:

خطر ترومبوز را افزایش نمی دهد
خطر کم عوارض جانبی

کاهش دیسمنوره

کم هزینه و غالباً بدون نسخه است و برخلاف اکثر درمان های هورمونی، نیازی به انجام روزانه ندارد.

در یک بررسی سیستماتیک از آزمایشات تصادفی بیماران مبتلا به HMB نتیجه گیری شد که NSAID ها نسبت به دارونما در کاهش HMB موثرتر هستند، اما از LNG 52 و ترانکسامیک اسید کمتر موثر هستند . این بررسی همچنین خاطر نشان کرد که اثر ناپروکسن و مفنامیک اسید در درمان HMB مشابه بود. در مقایسه با OC ها ، یک آزمایش کوچک تصادفی (26 نفر) که در بیماران مبتلا به HMB انجام شد ، نشان داد که یک OC ترکیبی مونوفازیک با دوز کم در کاهش از دست دادن خون قاعدگی موثرتر از مفنامیک اسید یا ناپروکسن است ، اما این تفاوت ها به اهمیت آماری نرسید.

_______________________________________________________________________________________________

بيشتر بخوانيد: آیا ارتباطی بین سردرد و یائسگی وجود دارد؟

_______________________________________________________________________________________________

NSAID

های مورد استفاده برای درمان HMB برای اولین بار در روز خونریزی تجویز می شود و باید برای چهار یا پنج روز یا تا زمان قطع قاعدگی ادامه یابد.

رژیم های گزارش شده عبارتند از:

● مفنامیک اسید 500 میلی گرم سه بار در روز

● ناپروکسن 500 میلی گرم در شروع و سه تا پنج ساعت بعد ، سپس 250 تا 500 میلی گرم دو بار در روز

● ایبوپروفن 600 میلی گرم یک بار در روز

سایر روش های درمانی پزشکی - اگرچه گزینه های درمانی دیگری نیز در دسترس است، اما این روش ها یا از اثربخشی کمتری برخوردار هستند و هم مضرات بیشتری نسبت به سایر روش های درمانی دارند. عوارض جانبی مرتبط با دانازول باعث می شود که این دارو نسبت به سایر داروها برای استفاده طولانی مدت قابل قبول نباشد!

Depot medroxyprogesterone acetate - Depot medroxyprogesterone acetate (DMPA)

به طور معمول برای بیماران مبتلا به AUB استفاده می شود که موارد منع مصرف یا ترجیح می دهند از استروژن استفاده نکنند و یا اگر این روش پیشگیری از بارداری را ترجیح می دهند. DMPA برای بیمارانی که سعی در باردار شدن دارند یا علاقه مند به باردار شدن در طی یکی دو سال آینده هستند گزینه ای نیست. اثر پیشگیری از بارداری بیشتر از فاصله دو ماهه دوز باقی می ماند.

در بیماران بدون شکایت از AUB در ابتدا، تقریباً نیمی از کسانی که از DMPA برای پیشگیری از بارداری استفاده می کنند پس از چهار بار تزریق (یک سال) دچار آمنوره می شوند و برخی از سه چهارم کاربران پس از هشت بار تزریق (دو سال) آمنوره می شوند. یک مطالعه کوتاه مدت در بیماران مبتلا به AUB-O یا HMB خاطرنشان کرد که پس از دو ماه ، کسانی که از DMPA استفاده می کنند 49 درصد کاهش خون قاعدگی را کاهش داده اند.

UpTodate

وب نوشت : راضیه فرقانی