مدیریت بارداری در مادران پرخطر با ناهنجاریهای رحمی
مدیریت بارداری در مادران پرخطر با ناهنجاریهای رحمی
رحم تک شاخ
رحم تک شاخ 2.4 تا 13٪ از کل ناهنجاری های مولر را تشکیل می‌دهد و نوعی ناهنجاری یک طرفه است که به دلیل عدم تکامل یکی از مجاری مولرین ایجاد می شود.
ممکن است یک شاخ ابتدایی و تکامل نیافته وجود داشته باشد که لانه گزینی در آن باعث افزایش حاملگی لوله ای و از دست رفتن بارداری میشود. این شاخ بدوی می تواند یکی از علل دردهای مزمن باشد. با این حال اکثر شاخ های بدوی فاقد علامت هستند زیرا این شاخ ها با جایی ارتباط نداشته و اندومتر(لایه داخلی پوشاننده) آن فاقد عملکرد است.
رحم تک شاخ با یک شاخ ابتدایی تکامل نیافته ممکن است با عوارض زنان و زایمان مانند
ناباروری
آندومتریوز
هماتومترا
ناهنجاری های دستگاه ادراری
سقط جنین
زایمان زودرس
همراه باشد.
بیشتر بخوانید:ارتباط ناهنجاریهای سرشتی رحم با سقط راجعه
معرفی کیس:
یک زن 24 ساله قفقازی با سابقه دیسمنوره ناشی از منارک برای ویزیت مراجعه کرد. یک بررسی سونوگرافی، شامل ارزیابی اولیه سونوگرافی دو بعدی (2D) از لگن وی با انتخاب منطقه مورد نظرو سونوگرافی سه بعدی (3D) ، انجام شد. بررسی نشان داد یک رحم تک شاخ راست به ابعاد 71 میلی متر × 33 میلی متر × 30 میلی متر ضخامت آندومتر متناسب با مرحله قاعدگی بود. در سمت چپ، یک شاخ ابتدایی تکامل نیافته با ضخامت آندومتر 7 میلی متر، که با فاز قاعدگی او نیز مطابقت داشت، در حالی که تخمدان چپ را پوشانده بود.
(کلاس II B توسط انجمن باروری آمریکا 1988).
هر دو تخمدان وی از نظر مورفولوژی و حجم طبیعی بودند.
از آنجا که وجود حفره در شاخ ابتدایی مهمترین عاملی است که منجر به عوارضی مانند بارداری_خارج_رحمی می شود ، درمان برداشت #لاپاراسکوپی شاخ ابتدایی انجام شد (شکل 1
تصویر لاپاراسکوپی رحم تک شاخ با شاخ ابتدایی تکامل نیافته (نشان داده شده توسط فلش).
بیمار 18 ماه بعد باردار شد. بنابراین، آزمایش خون و معاینات سونوگرافی به طور منظم همانند بارداری در رحم طبیعی انجام می شود.
معاینات سونوگرافی زنان و زایمان در سه ماهه اول، دوم و سوم بارداری وی نشان داد که جفت طبیعی قرار دارد، شاخص مایع آمنیوتیک طبیعی و نمای بریچ وجود دارد.
در 20 هفته بارداری، او با شکایت از درد پایین شکم برای ویزیت به ما مراجعه کرد. ویزیت زنان و زایمان و اندازه گیری سونوگرافی دهانه رحم نشان داد که طول دهانه رحم 34 میلی متر است.
یک درمان توکولیتیک تجویز شد و اندازه گیری سریال سونوگرافی از طول دهانه رحم وی انجام شد.
درمان توکولیتیک شامل 5 میلی گرم ریتودرین دو بار در روز بود، با هدف شل کردن فیبرهای عضلانی صاف و تحریک گیرنده های بتا در غشای سلول.
در هفته 33 بارداری، رشد داخل رحمی زیر آستانه طبیعی تشخیص داده شد. یک معاینه سونوگرافی رشد سریالی با تأیید وزن کم کودک (صدک 10 درصد) تا آخرین برآورد وزن در هفته 37 و 4 روز بارداری انجام شد.
در 39 هفته بارداری، بیمار با شکایت از انقباضات و خونریزی خفیف واژن برای ویزیت به ما مراجعه کرد، بنابراین بلافاصله ویزیت زنان، کاردیوتوکوگرافی و سونوگرافی دهانه رحم وی انجام شد. دهانه رحم او درمعاینه لگن سالم بودند. کاردیوتوکوگرافی فقط انقباضات رحمی پراکنده را نشان داد و طول دهانه رحم 28 میلی متر بود.
از او دعوت شد تا به واحد زنان و زایمان ما برگردد تا در 39 هفته و 4 روز بارداری سزارین را انجام دهد.
او تحت عمل سزارین قرار گرفت و یک پسر بچه سالم داشت، با نمره آپگار 9 تا 10، وزن 3160 گرم و قد 49 سانتی متر.
مادر هیچ عارضه پس از عمل جراحی نداشت.
__________________________________________________________
بیشتر بخوانید: زایمان زودرس ، مدیریت و درمان ان
__________________________________________________________
نتیجه گیری
بیمارانی که دارای رحم تک شاخ دارای شاخ ابتدایی هستند، افزایش مشکلات زنان و زایمان دارند و تمایل به بروز علائم مانند دیسمنوره و درد مزمن لگن را در اولین دوره قاعدگی و یا بعداز آن در زندگی خود مشاهده کنند .
به همین دلیل است که بیماران مبتلا به این علائم باید همیشه با معاینات سونوگرافی 2D و 3D غربالگری شوند.
با این وجود تشخیص سونوگرافی راخصوصاً در دستان کم تجربه ممکن است میس شود واین تشخیص را از دست داد
یک بارداری دوقلوی موفقیت آمیز در رحم تک شاخ را با یک جنین در شاخ ابتدایی غیر ارتباطی توصیف کرد ، بسیاری از موارد دیگر پارگی حاملگی های شاخ ابتدایی مجزا (غیر ارتباطی) توصیف شده است.
رحم تک شاخ با شاخ ابتدایی مجزا اغلب با حاملگی خارج رحمی و پارگی شاخ ابتدایی همراه است اگرچه برداشتن شاخ ابتدایی قبل از بارداری یا اوایل بارداری به طور قطع نتایج زایمان را بهبود می بخشد مشخص نیست!
حتی هنگام برداشتن شاخ ابتدایی ، بیماران با رحم تک شاخ خطر بیشتری برای عوارض زایمان مانند سقط سه ماهه اول ، سقط سه ماهه دوم ،
محدودیت رشد داخل رحمی (iugr) ، زایمان زودرس و مرگ داخل رحمی جنین ، و تنها برخی از خطرات مامایی را می توان با پیگیری خاص بارداری و مداخلات خاص کاهش داد.
با توجه به رهنمودهای فعلی کنگره زنان و متخصصان زنان و زایمان (ACOG) برای مدیریت IUGR ، منطقی است که معاینات سونوگرافی رشد پی در پی را در بارداری های در معرض خطر IUGR در نظر بگیرید ،
همانطور که در بارداری رحم تک شاخ وجود دارد.
در نظر گرفتن این نکته مهم است که به نظر می رسد تخمین وزن سونوگرافی برای جنین در وضعیت بریچ دقیق نباشد زیرا تمام ناهنجاری های رحم احتمال پرزانتاسیون غیر طبیعی جنین را افزایش می دهد.
در مورد خطر زایمان زودرس ، هیچ داده ثابت وجود ندارد که هرگونه مداخله نمی تواند زایمان را در زنان بیش از 24 تا 48 ساعت به تأخیر بیاندازد زمانی که زایمان زودرس شروع شده باشد. به همین دلیل ، بیشتر توجه به راهبردهای پیشگیری بیشتر از استراتژی های مداخله بوده است.
اگرچه چندین استراتژی پیشنهاد شده است ، اما جلوگیری از زایمان زودرس تا حد زیادی ناموفق بوده است
ابزار اندازه گیری طول دهانه رحم سونوگرافی برای ارزیابی خطر زایمان زودرس ، با یک cut off پذیرفته شده برای طول دهانه رحم ≤ 25 میلی متر قبل از هفته 24 بارداری به خوبی اثبات شده است
ارزش پیش بینی یک آزمون منفی زیاد است (92%). این بدان معناست که می توان به زنان بارداری که کوتاهی دهانه رحم ندارند اطمینان خاطر داد و از اقدامات درمانی غیرضروری می توان جلوگیری کرد.
در مقابل ، سرکلاژ گردن رحم بهترین روش درمانی برای زنان دارای دهانه رحم کوتاه (کمتر از 25 میلی متر) و به ویژه برای زنانی است که سابقه از دست دادن بارداری قبلی در سه ماهه دوم بارداری را به دلیل نارسایی دهانه رحم دارند ، بنابراین ، در گزارش مورد ما ، سرکلاژ دهانه رحم غیر ضروری در نظر گرفته شد .
اینکه پروژسترون از کوتاه شدن بیشتر دهانه رحم جلوگیری می کند هنوز مشخص نیست.
شواهد جمع آوری شده نشان می دهد که فعالیت میومتر در ارتباط با زایمان زودرس در درجه اول ناشی از آزاد شدن اثرات مهاری بارداری بر روی میومتر است تا فرآیند فعال با واسطه انتشار محرک های رحمی ، و به نظر می رسد پروژسترون نقش اصلی را دارد.
داده های اخیر نشان می دهد که پروژسترون ممکن است با محدود کردن تولید پروستاگلاندین های تحریک کننده و مهار بیان ژن های پروتئینی مرتبط با انقباض میومتر(کانال های یونی ، گیرنده های اکسی توسین و پروستاگلاندین و گپ جانکشن) در حفظ سکون رحم در نیمه دوم بارداری مهم باشد.
نقش پروژسترون در بارداری بعدی مشخص نیست.
در حقیقت ، ACOG مکمل پروژسترون را فقط برای زایمان زودرس خود به خود و کوتاه شدن دهانه رحم (≤ 15 میلی متر قبل از 24 هفته) توصیه می کند ، بنابراین ما تصمیم گرفتیم که این درمان را در تجربه فعلی خود انجام ندهیم.
اگرچه زایمان زودرس نیز می تواند ناشی از انقباضات زودرس باشد ، اما در این شرایط درمان توکولیتیک پیشنهاد می شود.
در گزارش مورد ما ، انجام معاینات سونوگرافی رشد سریالی برای ارزیابی IUGR احتمالی و اندازه گیری سونوگرافی طول دهانه رحم برای ارزیابی خطر تولد زودرس و تجویز یک روش توکلیتیک ریتودرین هنگام انقباضاتی که منجر به کوتاه شدن طول دهانه رحم میشود ، مفید تلقی شد.
گزارش کیس ما نشان می دهد که با اتخاذ این استراتژی ها ، پیش آگهی حاملگی در رحم تک شاخ همیشه مختل نمی شود ، اگرچه ریسک پرزانتاسیون بریچ ، زایمان سزارین و نارس بودن را افزایش می دهد
با این وجود نمی توان روش مدیریت بهینه را به وضوح بیان کرد. مطالعات بزرگ مشاهده ای و آینده نگر برای بررسی درمان های مورد نیاز در دوران بارداری در این ناهنجاری رحم ضروری است.
منبع: pubmed.
ترجمه: راضیه فرقانی
نظرات شما