![علل نازایی در زنان و مردان و روش های درمان آن (2)](https://storage.novinmama.com/Files/BlogPost/f105a19f-dad0-4b8f-bd29-69d5c7a8cb72..jpg)
علل نازایی در زنان و مردان و روش های درمان آن (2)
علائم نازایی در زنان
ناباروری یک مشکل است که شامل هر دو طرف است. مشاوره تنها در مورد زن مورد ارزیابی قرار نگرفته است. اضطراب بسیار شایع است و بسیاری از زوجها پس از چند ماه مقاربت محافظت نشده، به مشاوره می پردازند. تست تشخیصی غیر ضروری است اگر زن و شوهر برای حداقل 1 سال نداشته باشند، مگر اینکه زن 35 ساله یا بزرگتر باشد یا سابقه ناباروری عامل انسانی، اندومتریوز، عامل لوله، قرار گرفتن در معرض DES، التهاب لگن بیماری یا جراحی لگن توضیح مختصری از فیزیولوژی بازتولید و اطمینان به اندازه کافی برای کاهش اضطراب زن و شوهر است.این زن و شوهر باید یک کپی از پرونده پزشکی قبلی خود را ارائه دهند و یک پرسش نامه تاریخچه پزشکی را تکمیل کنند. در حالت ایده آل، این باید قبل از مشاوره اولیه ارسال شود. در طول مشاوره، اقدامات زیر باید انجام شود:دریافت یک تاریخچه پزشکی دقیق در مورد نوع ناباروری (اولیه یا ثانویه) و مدت زمان آن.دریافت سابقه بارداری های قبلی و نتایج آنها؛ فاصله بین بارداری؛ و اطلاعات دقیق در مورد از دست دادن بارداری، طول مدت بارداری، سطح کرونیکال گونادوتروپین انسان (hCG)، داده های اولتراسونوگرافی و وجود یا عدم ضربان قلب جنین.
در طول تاریخ ارزیابی و درمان ناباروری قبلی، سؤالات خاص باید مسائل مربوط به فراوانی مقاربت، استفاده از روان کننده ها (به عنوان مثال ژل KY) باشد که می تواند ازبین برنده اسپرم باشد، استفاده از دوش های واژن پس از مقاربت و وجود هر نوع اختلال عملکرد جنسی مانند به عنوان آنورگاسمی یا دیسپارونیا. (به مقاله Medscape مرجع مراجعه کنید Anorgasmia مرد و Anorgasmia زن.)سوال زنان در مورد تاریخچه قاعدگی، فرکانس و الگوهای آن پس از منارک. سابقه تغييرات وزن، هيرسوتيسم، و آکنه نيز بايد مورد توجه قرار گيرد.از بیماران مردی در مورد نتایج قبلی تجزیه و تحلیل مایع منی، تاریخ ناتوانی جنسی، انزال زودرس، تغییر جنسیت، تاریخچه ضایعه بیضه، روابط قبلی، تاریخچه هر بارداری قبلی و وجود فرزندان از شرکای قبلی، از بیماران قبلی سوال کنید.از زوج ها درباره تاریخچه بیماری های منتقله از راه جنسی (STDs) بپرسید؛ روشهای جراحی جلوگیری از بارداری و جراحی (به عنوان مثال، وازکتومی، پیوند لوله)؛ سبک زندگی؛ مصرف الکل، تنباکو و داروهای محرک (میزان و فرکانس)؛ اشتغال؛ و فعالیت های جسمانی.از زن و شوهر بپرسید که آیا آنها در حال حاضر تحت درمان پزشکی هستند،وبه چه دلیل ؟و اینکه آیا آنها سابقه آلرژی دارند.بررسی کامل سیستم ها ممکن است مفید باشد برای شناسایی هر گونه مشکلات غدد درون ریز یا ایمونولوژی که ممکن است با ناباروری همراه باشد
درباره درمان ناباروری بیشتر بدانید.
ارزیابی فیزیکی Physical Evalution
یک معاینه فیزیکی توسط متخصصین زنان وزایمان پزشکان بیمه سلامت انجام شود که شامل موارد ذیل می باشد:
سوابق معمول از فشار خون، ضربان قلب و درجه حرارت (در صورت لزوم) مورد نیاز است.
قد و وزن را برای محاسبه شاخص توده بدن اندازه گیری کنید و اندازه آن را اندازه گیری کنید.
انجام آزمایش چشم برای تشخیص حضور اگزوفتالمی، که می تواند با هیپرتیروئیدیسم همراه باشد..
غده تیروئید را به دقت بررسی کنید تا بزرگ شدن غده بررسی شود.
انجام معاینه سینه برای ارزیابی سینه و جستجوی توده های غیر طبیعی یا ترشحات، به ویژه گالاکتوره.
برای اولین بار از دوره های قاعدگی خود را برای آموزش دادن به بیماران در مورد خودآزمایی پستان استفاده کنید.معاینه شکمی باید به وجود توده های غیرطبیعی در سطح هیپوگاستری باشد.یک معاینه کامل زنان باید شامل ارزیابی توزیع مو، غدد بارتولن، لابیا ماژور و مینور و هر گونه ضایعات کانادایوماتا آکیناتوم یا سایر ضایعات باشد که می تواند وجود بیماری وریدی را نشان دهد. بازرسی مخاط ممکن است نشان دهنده کمبود استروژن یا وجود عفونت باشد. ارزیابی دهانه رحم باید شامل آزمون Papanicolaou و کشت برای گونوره، کلامیدیا، اوره پلاسما اورئلیتیکوم و Mycoplasma hominis باشد.برای تعیین جهت دهانه رحم و اندازه و موقعیت رحم باید از معاينه دو معاينه انجام شود تا حضور فيبرويدهای رحم، توده های آدنکس، حساسيت به لمس و یا گره های لگنی نشان دهنده عفونت و اندومتریوز باشد.معاینه اندام برای جلوگیری از ناهنجاری ها مهم است، از جمله کمبود انگشت چهارم ، که می تواند با اختلالات کروموزومی و سایر نقایص سرشتی همراه باشد. برای تشخیص آکنه، هیپرتریکوزیس و هیرسوتیسم پوست را بررسی کنید.
متخصص اورولوژیست معمولا اگر همسر در تجزیه و تحلیل مایع منی خود یافته های غیر طبیعی گزارش شود، شریک مرد را بررسی می کند. توجه داشته باشید که:
به ناهنجاری های مادرزادی دستگاه تناسلی (به عنوان مثال، هیپوسپادیا، کریپتورچید، عدم وجود مادرزادی واژینال) باید توجه شود، تنگی مجرا و وجود واریکوسل نیز تعیین می شود.
ارزیابی جامع ناباروری comprehensive evaluation of infertility
ارزیابی زوج های نابارور باید سازمان یافته و کامل باشد. آزمایشات تشخیصی باید از ساده ترین (به عنوان مثال، سونوگرافی لگن) تا پیچیده تر و تهاجمی (به عنوان مثال، لاپاروسکوپی) پیشرفت کند. این زوج ممکن است تحت تأثیر نیاز آنها به مداخله پزشکی قرار گیرند. بنابراین، برای رفع اضطراب تاکید کنید که ارزیابی کامل ناباروری با توجه به چرخه قاعدگی زن انجام می شود و ممکن است قبل از تشخیص علت، تا دو دوره قاعدگی بررسی انجام شود
ارزیابی شریک زن
چندین بیماری مادرزادی یا بدخیمی بر عملکرد جنسی زنان تاثیر می گذارد. این شرایط آناتومی و یا فیزیولوژی تولید مثل را تغییر می دهد و درنتیجه باعث اختلال انتقال جنین ها و یا اختلال در باروری و رشد جنین می شود.ارزیابی کاملی از دستگاه تولید مثل زن باید شامل عوامل رحم، رحم، اندومتر، لوله، پریتوئن و تخمدان باشد.
عوامل سرویکس
تست پس از کوئیت (PCT)، همچنین به عنوان تست سیمز-هونر شناخته می شود شامل ارزیابی میزان اسپرماتوزا و حرکت آن در داخل مخاط در دوره پیش از تخمک گذاری می باشد. این آزمون دیگر به طور معمول در انجام ناباروری استاندارد انجام نمی شود، زیرا نشان داده شده است که پتانسیل تشخیصی و ارزش پیش بینی ضعیف است. استفاده از آن بدون بهبود در میزان بارداری همراه است. علاوه بر این، ناباروری فاکتورهای گردنی به راحتی با انجام تلقیح داخل رحمی قابل درمان است.تنگی گردن رحم را می توان در معاینه اسپکلوم تشخیص داد. تنگی کامل سرویکس توسط عدم توانایی عبور پروب 1-2 میلیمتری در حفره رحم تأیید شده است.
فاکتور رحمی
بسیاری از نقص ها در طول معاينه لگن تشخیص داده می شود. این شامل عدم وجود واژن و رحم، سپتوم واژن و حضور فیبروئید می باشد. تشخیص اغلب نقایصها مستلزم مطالعات جانبی مانند HSG، سونوگرافی لگن، هیستروسوونوگرافی و MRI است. روشهای عملیاتی مانند لاپاروسکوپی و هیستروسکوپی اغلب برای تایید تشخیص نهایی ضروری است.
Hysterosalpingogram
بررسی حفره آندومتر ولوله ها از طریق HsG در حالی که عده ای سعی بر دخالت ابزارهای جدیدترH sGارزیابی ناباروری جایگزین کنند؛ با این حال یک روش دقیق و به خوبی اجرا شده، انجام شده در زیر فلوروسکوپی، اطلاعات دقیق در مورد (1) کانال اندو سرویکال فراهم می کند؛ (2) قطر و پیکربندی داخلی OS؛ (3) حفره اندومتر؛ (4) اتصال رحم لوله ای (octum )؛ (5) قطر، محل و جهت لوله های فالوپ؛ (6) وضعیت fimbriae؛ و (7) نشت به داخل حفره اندومتر. علاوه بر این، HSG شواهد غیرمستقیم چسبندگی لگن و توده های رحم، تخمدان یا آدنکس را فراهم می کند.
HSGباید در فاز اولیه فولیکولار انجام شود. در این زمان، آندومتری نازک است و HSG نقاط ضعفی جزئی را فراهم می کند. علاوه بر این امکان بروز تهاجمی به جنین در یک بارداری ناشناخته حذف می شود.گردن رحم با یک محلول پودوئید ید (Betadine) پاکسازی می شود تا از انتقال باکتری ها به حفره اندومتری جلوگیری کند. یک اسپکولوم واژینال استریل استفاده می شود، یک کانول فلزی Jarcho با یک بلوک قابل تنظیم پلاستیکی یا کاتتر HSG بالون برای تزریق مواد رادیو تراپ استفاده می شود. استفاده از ماده ضد کنتراست مبتنی بر آب، ترجیح داده شده به موادمبتنی بر نفت برای جلوگیری از خطرات آمبولیسم روغن و تشکیل گرانولوم است
التراسونوگرافی ultrasonography
در دهه 1980، اولتراسونوگرافی لگن به عنوان یک ابزار مهم در ارزیابی و نظارت بر بیماران نابارور به خصوص در هنگام القای تخمک گذاری تبدیل شد. اولتراسونوگرافی لگن باید بخشی از ارزیابی ژنتیک معمولی باشد، زیرا این امکان ارزیابی دقیق تر موقعیت رحم در داخل لگن را فراهم می آورد و اطلاعات بیشتری در مورد اندازه و شکل آن ارائه می دهد. سونوگرافی لگن همچنین در تشخیص زود هنگام فیبروئیدهای رحم، پولیپ آندومتر، کیست تخمدان، توده کمر و اندومتریوم کمک می کند.اولتراسونوگرافی همچنین می تواند در تشخیص تخمدان های پلی کیستیک و کیست های مایع پایدار کمک کند.
سونوگرافی تزریق سالین
سونوگرافی به همراه تزریق سالین (SIS) یک وسیله ساده و ارزان برای ارزیابی حفره رحم و ارزیابی انعطاف پذیری لوله است. این توسط بیماران قابل تحمل است و می تواند در دفتر انجام شود. علاوه بر این، عوارض ناشی از تابش اشعه مورد نیاز HSG را از بین می برد. نشان داده شده است که SIS یک درصد قابل توجهی از بیماران نابارور با اختلالات داخل حفره و ناهنجاری های رحمی را نشان می دهد.
روش کار
SIS باید در طی روزهای 6 تا 12 به کار گرفته شود تا اندومتری نازک باشد و امکان تشخیص بهتر ضایعات داخل رحمی را فراهم کند. علاوه براین، وجود بارداری رد میشود یک اسپکولوم استریل قرار داده شده و گردن رحم با محلول بتادین پاکسازی می شود. کاتتر ترشحی قرار داده شده است. اسپکولوم برداشته شده است و سالین به صورت تصویربرداری ultrasonographic تزریق می شود. دیدگاه های طولی و عرضی حفره برای نقاط پر شدن مورد بررسی قرار می گیرند. در نهایت، مقدار کمی از حباب های هوا برای ارزیابی لوله تزریق می شود.اگر بیمار سابقه عفونت دستگاه تناسلی یا بیماری التهابی لگن داشته باشد، ممکن است قبل از عمل آنتی بیوتیک ها داده شود. اگر هیدروالپز در نظر گرفته شود، آنتی بیوتیک ها بعد از این روش داده می شود.در حالی که سیستم SIS می تواند از ورودی لوله ها را تایید کند، اطلاعاتی در مورد خطوط لوله ارائه نمی دهد. بنابراین، اگر یک بیمار سابقه اندومتریوز یا سایر بیماری های لوله داشته باشد، HSG ترجیح خواهد یافت.
تصویربرداری رزونانس مغناطیسی
استفاده از MRI در سال های اخیر افزایش یافته است، هرچند این باید محدود به کسانی باشد که تشخیص قطعی با HSG معمولی، سونوگرافی و یافته های هیستروسکوپی قابل تشخیص نیست.MRIبرای تعریف توده های لگن پیچیده مفید است و برای تشخیص شرایطی مانند ناهنجاری های مادرزادی مرتبط با کریپتومنوره و عدم وجود دهانه رحم مفید است.
هیستروسکوپی
هیستروسکوپی روش تجسم مستقیم حفره اندومتری است. در حال حاضر از دستگاه های نوری، تصاویر با قابلیت تصویربرداری با دوربین و مانیتورهای تلویزیونی استفاده می کنند.هیستروسکوپی دی اکسید کربن فقط برای اهداف تشخیصی است و نیاز به جریان ثابت دی اکسید کربن دارد. و اجازه می دهد تا ارزیابی نسبتا آسان از حفره اندومتر انجام شود
بیوپسی آندومتر Endometrial biopsy
پوشش آندومتر به طور مداوم به ترشحات هورمونی مختلفی که در طول دوره قاعدگی رخ می دهد یا به تجویز خارجی استروژن و پروژسترون پاسخ می دهد، پاسخ می دهد. در دهه 1950 نواک و نویز یافته های خود را در مورد تغییرات میکروسکوپی اندومتری در طول چرخه قاعدگی منتشر کردند و معیارهای ارزیابی قدمت اندومتر را تعیین کردند.جونز ابتدا اختلال فاز لوتئال و ارتباط آن با از دست دادن بارداری مجدد را توصیف کرد. تشخیص اختلال فاز لوتئال مبتنی بر عدم همبستگی بین (1) توسعه آندومتر، تشخیص با استفاده از بیوپسی اندومتری قبل از قاعدگی و (2) شروع فوری قاعدگی است. برای دستیابی به معیارهای تشخیصی، بین تاریخ اندومتر و شروع دوره قاعدگی بعد از 2 روز باید بیشتر باشد. علاوه بر این، یافته های مشابه باید در 2 دوره متوالی قاعدگی تکرار شود.یک مطالعه آینده نگر چندگانه بزرگ نشان داد که بیوپسی نباید در ارزیابی معمول ناباروری استفاده شود.
عوامل لوله ای و صفاقی
2 تست مکرر مورد استفاده برای تشخیص آسیب لوله به روش لاپاراسکوپی و هیستروسالپینگرافی است.
لاپاراسکوپی
لاپاراسکوپ یکی از بزرگترین تحولات در ابزار دقیق زنان است. منشاء آن به کار پیشگام Jacobaeus در سال 1910 می رسد. [89] لاپاروسکوپ برای اولین بار مورد به منظور به تصویر کشیدن حفره های لگن مورد استفاده قرار گرفت. این روش در دهه 1930 به علت عواقب مرگبار رها شده بود.در دهه 1950، نسل جدیدی از لاپاروسکوپ با استفاده از تکنولوژی فیبرپتیک توسعه یافت. بعدها، تکنیک های ایمن تر از الکتروکوتر، کاربرد و استفاده از لاپاراسکوپی عملیاتی، مخصوصا برای مقاصد عقیم سازی و برای تشخیص حاملگی خارج رحمی بود.لاپاروسکوپی بخشی از ارزیابی ناباروری است. زمانی که ناهنجاری ها در سونوگرافی، HSG شناخته ویا مشکوک به علائم شناخته شده است مورد استفاده قرار می گیرد، به علت اضافه شدن خطرات جراحی، نیاز به بیهوشی و هزینه عملیاتی، تنها زمانی استفاده می شود که به وضوح مشخص شده باشد.لاپاروسکوپی در بیماران مبتلا به انسداد احتمالی روده (ileus) و انسداد روده، بیماری قلبی عروقی یا شوک ناشی از خونریزی داخلی ،با توجه به خطر پرفوراسیون روده، آسیب های رحم و لگن، و آسیب مثانه، یک جراح ماهر و با تجربه باید این روش را انجام دهد.کنترا اندیکاسیون نسبی استفاده آن شامل چاقی زیاد، توده بزرگ شکم یا بارداری پیشرفته و پریتونیت است.
تخمک گذاری ovulation
تخمک گذاری معمولا زمانی اتفاق می افتد که یک زن چرخه های منظم را گزارش کند. اگر شک داشته باشید، پروژسترون بیش از 4 نانوگرم در میلیلیتر نشان دهنده تخمک گذاری است. تایید پاره شدن فولیکول با سونوگرافی سریال نیز می تواند انجام شود.نمودارهای حرارت پایه بدن را می توان برای پیش بینی تخمک گذاری استفاده کرد. یک دماسنج میزان کمی افزایش دما را که بلافاصله پس از تخمک گذاری اتفاق می افتد اندازه گیری می کند. با این حال، اکثر بیماران و پزشکان ترجیح می دهند از کیت های تخمک گذاری ادراری استفاده کنند؛ زیرا آنها دقیق تر و راحت تر به کار می روند.
ذخیره تخمدان
میزان ذخایر تخمدان و سن شریک جنسی مهمترین عوامل پیش آگهی در کارآیی باروری هستند.ذخایر تخمدان معمولا با بررسی درروز 3 سیکل قاعدگیFSH و میزان استرادیول مورد ارزیابی قرار می گیرد. عملکرد تخمدان طبیعی هنگامی که سطح FSH کمتر از 10 mIU / mL است و سطح استرادیول کمتر از 65 pg / ml است نشان داده می شود. شایع ترین آزمایش مورد استفاده آزمایش چالش کلامیدین سیترات (CCCT) است. سطح FSH سرم و میزان استرادیول در روز سوم سیکل اندازه گیری می شود. کلومیفن سیترات 100 میلی گرم به صورت داخل دهان در روزهای 5 تا 9 تجویز می شود و سطح FSH سرم دوباره در روز 10 اندازه گیری می شود. سطح FSH بیش از 10 با کاهش باروری همراه است و میزان بارداری پایین تر.سایر آزمایشهای ذخیره تخمدان شامل شمارش فولیکولهای آنترال، حجم تخمدان، Inhibin b و هورمون AmH می باشد. یکی از مطالعات مشاهده شده در آینده چشم انداز نشان می دهد سن، AMH، inhibin B و FSH ترکیب پیش بینی قابل توجهی از عملکرد ضعیف تخمدان است. با این حال، بسیاری از این ها در هنگام استفاده در تمام گروه های سنی برای باروری، ارزش پیش بینی مثبت برخوردار نیستند. آنها پیش از واکنش به داروهای القاء تخمک گذاری ارزیابی می کنند. بنابراین، هر نتیجه باید در شرایط بالینی بیمار تفسیر شود. برای شناسایی بیماران با کاهش ذخایر تخمدان در تخمدان پلی کیستیک، می توان از یک آزمایش خون AMH استفاده کرد. نتایج مطالعه Kallio و همکاران از این ایده حمایت می کند که AMH عمدتا توسط فولیکول های کوچک غیر اختصاصی ترشح می شود، زیرا سلولهای گرانولوزا فولیکول AMH مثبت بوده و سطح سرمی AMH در میان زنان با تخمدان مقاوم به FSH که فاقد رشد فولیکول بودند بالا گزارش میشود درصورتی که فولیکولها ریز می باشند از آنجایی که بیماری تیروئید و هیپرپرولاکتینمی می تواند باعث اختلالات قاعدگی و ناباروری شود، قبل از شروع درمان باید TSH و پرولاکتین سرم همیشه بررسی و تصحیح شود. ، اداره غذا و داروی آمریکا (FDA) و انجمن آمریکایی تولید مثل (ASRM) را مورد آزمایش قرار داده باشند. منبع اسپرم می تواند ناشناس و یا از اهدا کننده تعیین شده توسط زوج باشد. میزان حاملگی تجمیعی80٪ در طی 6 دوره اول تلقیح درمانی به دست می آید.
درمان ناباروری Infertility Treatment
یک مشاوره هنگامی که ارزیابی کامل شده است ضروری است. برنامه درمان باید با توجه به تشخیص، مدت ناباروری و سن زن تولید شود. اگر بارداری در یک زمان معقول ایجاد نشده باشد، باید ارزیابی بیشتر و یا یک برنامه درمان جایگزین را در نظر گرفت.
درمان عوامل سرویکس Treat ment of cervical factor
سرویسیت مزمن ممکن است با آنتی بیوتیک درمان شود. کاهش ترشح مخاط دهانه رحم به علت تخریب غده های آندوسرویکس با کونیزاسیون قبلی از دهانه رحم، انجماد و یا لیزر، به درمان با استروژن با دوز کم پاسخ می دهد. ساده ترین و موفق ترین درمان تجمع داخل رحمی (IUI) است. درمان های مشابهی نیز وجود دارد، زمانی که الیگوسپرمی، هیپراسپرمی و اختلالات انزالی مانند هیپوسپادیا یا انزال رتروگراد وجود دارد. بیماران مبتلا به آزو اسپرمی که قابل تجدیدنظر در لقاح از طریق تزریق اسپرم درون سیتوپلاسمی نیستند، از اسپرم مصنوعی (AI) با اسپرم اهدا کننده بهره می برند. تلقیح مصنوعی می تواند با سپردن اسپرم در سطح سرویکس (تلقیح گردنی) یا داخل حفره اندومتر (تلقیح داخل رحمی) انجام شود. تلقیح دهانه رحم تقریبا به دلیل موفقیت کم آن رها شده است و تنها به مواردی که شمارش اسپرم طبیعی است، از قبیل تلقیح مصنوعی با استفاده از اسپرم دونر و یا باافزایش گلبول های سفید نمونه کاهش یافته است.برای تلقیح داخل رحمی، لقاح آزمایشگاهی و تزریق داخل سیتوپلاسمی اسپرم، حذف برخی از اجزای تخریبی (یعنی مایع منی، افزایش سلولی اضافی، لکوسیت ها، اسپرم های غیر طبیعی مورفولوژیک) با حفظ کسر حرکتی اسپرم مطلوب است.برای اکثر نمونه ها، بزرگترین بازیابی بخش حرکتی، از طریق جداسازی از طریق فیلتراسیون گریز از مرکز، به وسیله یک سیستم گرادیان دائمی ایجاد می شود. با این حال، برای برخی از نمونه های بسیار ضعیف که غلظت اصلی اسپرم متحرک کم است، استفاده از سیستم گرادیان باعث بهبودی ناچیز می شود که عملکرد آن ضعیف می باشد. استفاده از این نمونه ها از طریق حذف مایع منی توسط شستشوی متوالی بدست می آید.تعداد کمی از نمونه ها غلظت اصلی اسپرم متحرک را قابل قبول، اما ضعیف گزارش میشود ، به کمک سیستم گرادیان بهبود می یابد پس از آماده سازی اسپرم، اسپرم ها در تحرک افزایش می یابند و فعال می شوند و آماده لقاح می شوند. تلقیح داخل رحمی در طی یک دوره طبیعی یا پس از تخمک گذاری با CC یا گنادوتروپین ها انجام می شود. این روش 30-34 ساعت پس از افزایش LH خود به خود یا 36 ساعت پس ازتجویز 10،000 U از hCG (گونادوتروپین کوریونی انسان) انجام می شود. اسپرم با استفاده از کاتتر تلقیح داخل رحمی به داخل حفره اندومتری تحویل داده می شود. پس از تزریق اسپرم، بیمار به مدت 10-15 دقیقه در پوزیشن پهلوباقی می ماند.متوسط میزان بارداری که پس از تلقیح داخل که در یک سیکل طبیعی به دست می آید 8٪ است. این میزان به 10 تا 12 درصد پس از القاء تخمک گذاری CC (کلومیفن سیترات )و به 12 تا 15 درصد در هر چرخه پس از القاء تخمک گذاری hMG / hCG افزایش می یابد. از حاملگی های موفق، 85٪ در چهار دوره اول از لقاح داخل رحمی به دست می آیند.تلقیح هومولوگوس اشاره به استفاده از اسپرم از همسر یا پارتنر بیمار دارد. تلقیح هترولوگوس یا شکلی از لقاح داخل رحمی مصنوعی که بوسیله اسپرم اهدا شده توسط فرد دیگر انجام می شود که اشاره به استفاده از اسپرم یخ زده دارد که برای حداقل 6 ماه فریز شده است.
درمان عوامل رحمی treatment of uterin factor
تا زمانی که لقاح آزمایشگاهی در دسترس نباشد، بیمار با فقدان مادرزادی رحم و واژن (سندرم Rokitansky-Küster-Hauser) هیچ فرصتی برای داشتن یک نوزاد زنده نداشت. امروزه، با استفاده از حامل بارداری ( رحم اجاره ای) امکان پذیر است. هنگامی که بیماران تمایل به داشتن فرزند دارند، تحریک تخمدانها، آسپیراسیون تخمک گذاری و لقاح آزمایشگاهی را ادامه می دهند، ام جنین ها به حامل بارداری منتقل میشود (Fertilization In Vitro را ببینید).درمان ناهنجاری های رحمی بستگی به شدت مشکل دارد.نا باروری در بیماران در معرض DES در دوره جنینی قرار گرفته اند مشخص نیست و تا زمانی که نتایج غیر طبیعی تست پاپ اسمیر داشته باشند تشخیص داده نمیشود. کسانی که مشکلات باروری دارند با توجه به دستورالعمل های زیر مورد رسیدگی قرار می گیرند:
ضعف مزمن فاکتوردهانه رحم ناشی از موکوس - تلقیح داخل رحمی
بی کفایتی سرویکس - Cerclage
آسیب / عدم وجود لوله های فالوپی (خارج رحمی) - لقاح آزمایشگاهی
رحم تک شاخ unicornuate uterin
بارداری در رحم تک شاخ ایجاد میشود، مگر اینکه باروری به خطر بیفتد. بیماران با این نوع رحم می توانند حاملگی طبیعی داشته باشند. اکثر مشکلات مربوط به زایمان زودرس و بارداری است. رحم تک شاخ با اختلالات کلیوی شامل عدم وجود کلیه یا حضور کلیه داخل لگنی همراه است. که این مورد در 15٪ موارد اتفاق می افتد. بنابراين، بعد از اين تشخيص، پيلوگرام داخل وريدي بايد انجام شود ( Ivp). این که آیا مداخلات قبل از بارداری یا در اوایل بارداری، مانند برداشتن شاخ اولیه و سرکلاژ سرویکال پیشگیری کننده، به طور قطع بهبود نتایج مامایی، قطعی نیست؛ با این حال، اینگونه عملها نشان می دهد که چنین مداخلات ممکن است مفید باشد. زنان با سابقه این ناهنجاری باید در معرض خطر زایمان زودرس قرار می گیرند.
رحم دو طرفه Bicornuate uterin
رحم دوطرفه باعث حداقل مشکلات ناشی از ناباروری می شود (اگر وجود داشته باشد). رحم دوطرفه می تواند با یک سابقه سقط جنین همراه باشد، و اصلاح آن تنها در صورتی نشان داده می شود که سایر علل سقط جنین از مطالعه حذف شده باشد (به مداخله جراحی در زیر مراجعه کنید).
رحم قوسی Arcuate uterin
به طور کلی، رحم قوسی شکل باعث ناباروری نمی شود. این که آیا باید در مورد ناباروری اولیه تصحیح شود بحث برانگیز است.
رحم سپتوم دار septate uterin
فرضیه ای که سپتوم رحمی می تواند باعث ناباروری باشد بحث برانگیز است. مشاوره جراحی در موارد ناباروری اولیه دشوار است. ماهیت برداشتن سپتوم به منظور تداخل با لانه گزینی و نگهداری جنین بطور تئوری مطرح می باشد.
مداخله جراحی
ناهنجاری های رحم را می توان از طریق هیستروسکوپی عمل تحت بیهوشی عمومی یا سداتیو با هوشیاری تصحیح کرد. ایده آل، این روش باید در فاز اولیه فولیکولار و تحت نظارت لاپاروسکوپی برای کاهش خطر پرفوراسیون رحم انجام شود. علاوه بر این، لاپاروسکوپی در تشخیص افتراقی بین فوندوس ودهانه در رحم های دو طرفه کمک می کند. یک رحم دو طرفه با وجود یک ریزش در فوندوس مشخص می شود .تکنیک متروپلاستی Strassman و متروپلاستی جونز است. متروپلاستی Strassman شامل انجام برش در فوندوس رحم بین دو کرونای رحم وترمیم این ناحیه متروپلاستی جونز شامل برش مجدد سپتوم با استفاده از یک برش گوه ای و ترمیم این برش در همان جهت است.
چسبندگی رحم uterin synechiae
چسبندگی رحم بااستفاده از عمل جراحی هیستروسکوپی اصلاح می شود. جراحی در فاز اولیه فولیکولار انجام می شود. هنگامی که چسبندگی ها برداشته میشوند، یک بالون داخل رحمی برای 7 روز توصیه می شود تا از تکرار چسبندگی جلوگیری شود. بیمار باید در طول این 7 روز برای جلوگیری از عفونت و خروج بالون از آنتی بیوتیکهای پیشگیرانه و ضد التهاب غیر استروئیدی ومسکن (به عنوان مثال، ایبوپروفن) دریافت کند. بیمار باید دوزهای استروئیدی (5 میلی گرم هر۶ ساعت به مدت 21 روزتجویز شود و سپس مدروکسی پروژسترون (10 میلی گرم در روز 10 د) تجویز شود. یک HSG بعد از عمل باید 2 ماه بعد انجام شود. در بسیاری از موارد برای انجام رزکسیون کامل، بیش از یک هیستروسکوپی لازم است.
پولیپ آندومتر Endometrial polyps
پولیپ آندومتر از طریق جراحی هیستروسکوپی از طریق D&C ( دیلاتاسیون) و کورتاژ، در صورت لزوم برداشته می شود. یک روش پیگیری( فالو آپ) HSG ضروری نیست. روش دیگربرای جلوگیری از پیشرفت بیشتر پولیپ همراه با سیکل های بدون تخمکگذاری، بیمار باید حداقل هر 6 هفته داشته باشدخونریزی وریزش بافت داشته باشد.
درمان فیبروم myoma treatment
به طور کلی، فیبروم های کوچک و بدون علامت نیازی به درمان ندارند، اما بیمار باید به صورت دوره ای تحت نظارت قرار گیرد. اگر با خونریزی غیرطبیعی رحم همراه هستند یا اگر فکر می شود علت ناباروری می باشند، فیبر ومها باید درمان شوند. سه روش برای درمان فیبروم استفاده می شود:
درمان پزشکی، درمان جراحی و آمبولیزاسیون.
درمان پزشکی یک درمان موقت است، ایده آل برای بیمارانی که نزدیک به یائسگی هستند و یا کاندیداهای خطرناک جراحی هستند ( کنترا اندیکاسیون جراحی). با این حال، درمان پزشکی می تواند برای کاهش اندازه وسایز قیبروم قبل از برداشتن فیبروم استفاده شود. آنالوگ ( لوپرولید استات، نافارلین استات، گزرلین استات) به میزان 3.75 میلی گرم به صورت عضلانی هر 4 هفته در یک دوره۶ ماهه باعث تنظیم جهت کاهش ترشحات هیپوفیز وایجاد یائسگی شیمیایی میشود.معایب این درمان عبارتند از علائم یائسگی، پوکی استخوان و عود فیبروم پس ز قطع درمان.درمان جراحی فیبروم در موارد خونریزی غیرطبیعی رحم نشان داده می شود، وقتی که فیبروم علت سقط جنین تکراری یا زمانی اتفاق می افتد که با لانه گزینی جنین تداخل می یابد. سه روش؛عمل های جراحی۱_ لاپاروتومی معمولی،۲_ لاپاراسکوپی و هیستروسکوپی به شرح زیر است:
۱_لاپاراتومی: این روش جراحی برای فیبروم با سایز بزرگ، فیبروم زیر مخاطی با سایز بزرگتر از ۳ سانتی یا قسمتی از فیبروم داخل میومتر قرار گرفته باشد که، بدون در نظر گرفتن زیر مخاطی بودن آن، بخشی از فیبروم است که میومتریوم را به خطر می اندازد به طوری که برداشتن کامل از طریق هیستروسکوپی امکان پذیر نیست.
۲_لاپاراسكوپي : اين روش براي فیبروم های پایه دار وبدون پایه داخل عضله میومتر با قطر کمتر از 6 سانتیمتر باشددر نظر گرفته میشودچندین مورد از پارگی رحم در دوران بارداری گزارش شده است؛ زیرا ترمیم وبازسازی رحم پس از لاپاراسکوپی میومکتومی به اندازه یک میکومکتومی با استفاده از لاپاراتومی انجام نشده است.
۳_هيستروسكوپي : این روش در فیبروم های زیر مخاطی و كوچكتر (≤ 3 سانتيمتر) با حداقل تهاجم به ميومتريوم باشد. این مهم است که برای کاهش خطر خونریزی بیش از حد و کاهش خطر عدم تعادل الکترولیت، آب مسمومیت و ادم ریوی از درون انسداد بیش از حد هیستکون، گلیسین یا سوربیتول استفاده شود.
درمان عوامل لوله ای _ صفاقی Tubo peritoneal factor treatment
درمان ناباروری فاکتور لوله ای تحت تاثیر تغییرات شدید قرار گرفت، بازسازی لوله تنها امید به این بیماران بود تا قبل از درمان به باروری کمک کرد به علت ارتباط نزدیک بین لوله های فالوپ و سایر ارگانهای لگن و به علت این که در اکثر موارد، پاتولوژی صفاق شامل آسیب شناسی لوله ای است، درمان این عوامل با هم بحث می شود.درمان ناباروری فاکتورهای لوله ای و صفاقی نیازمند یک جراح خوب است که در تکنیک های در دسترس موجود ماهر است. سن بیمار و شدت آسیب پذیری لوله ها نقش مهمی را در انتخاب بیماران ایفا می کنند، همانند سایر مسائل ناباروری مانند وجود اندومتریوز و چسبندگی لگن شدید. قبل از جراحی، فیلمهای HSG و نتایج قبلی لاپاروسکوپی ها باید به طور کامل مورد بررسی قرار گیرد تا تصمیم بگیرند که چه نوع تکنیک جراحی مورد نیاز است و برای بیمار میزان موفقیت مورد انتظار و خطرات مربوط به این روش را توضیح دهد.انسداد لوله و لیز چسبندگی را می توان از طریق لاپاروتومی، لاپاروسکوپی و در شرایط خاص از طریق هیستروسکوپی و کانولاسیون لوله تهیه کرد.لاپاروتومی در بیماران مبتلا به چسبندگی شدید لگن که به روده، تخمدانها و لوله ها آسیب می رساند. هدف از این روش اصلاح دادن مواردی است که لازم است انتقال طبیعی گامت ( تخمک..) را امکان پذیر سازد؛ ترمیم کامل آناتومی در نظر گرفته نشده است. لیزی چسبندگی باید دقیق باشد، با استفاده از هیدرودیسکشن و ابزارهای خوب. شستشوی ثابت با محلول رینگر لاکتات و هپارین مانع شکل گیری فیبرین می شود. هموستاز دقیق ضروری است. لاپاراسكوپي در دهه 1950 مجددابه جراحي ترميمی وارد شد. با این حال، در دهه 1970، سمف روشهای مختلف و ابزارهای عملیاتی را که در حال حاضر برای درمان جراحی لاپاروسکوپی جراحی چندین بیماری پاتولوژیک لوله ای _ صفاقی اجرا مبشود توسعه داده است. الکتروکوتر، آندوکوآگولاسیون، لیزر و اسکالپزهای اولتراسونوگرافی، که موجب تسهیل عملکرد عمل جراحی است که در غیر این صورت نیاز به یک لاپاراتومی وجود دارد.هيستروسكوپي كه با كانولهاي لوله اي همراه است، براي درمان انسداد کورنال مفيد است.فیمبریال فمیوز و بیماری پری آدنکسال می توانند با لاپاراسکوپی درمان شوند. میزان بارداری پس از سالپنگولیز 60-50٪ در سال اول پس از درمان است. فیمبریا پلاستی برای چسبندگی فیمبریا فیموزیس بدون تخریب اپیتلیوم داخلی به همان اندازه موفق است. میزان بروز حاملگی خارج رحمی بعد از جراحی در محدوده 5٪ است.
درمان هیدرو سالپنکس treatment of Hydrosalpinx
درمان هیدروسالپنکس (انسداد لوله ديستال) با سالپنگوستومی می تواند از طریق میکروسرجری یا لاپاراسکوپی انجام شود. در صورت مهارت در عامل انجام دهنده میکروسرجی و یا لاپاراسکوپی _ سالپنگستومی، تفاوت در میزان بارداری وجود ندارد. موفقیت این روش مربوط به قطر هیدروسالپینکس و آسیب به اپیتلیوم داخلی است. اگر اپیتلیوم داخلی تخریب شده باشد، نتیجه این روش ضعیف است و بهتر است برای انجام IVF آینده، سالپنکسکتومی انجام شود. میزان بارداری از 20 تا 35 درصد متغیر است و میزان بارداری غیرطبیعی مورد انتظار تا 20 درصد است.قبل از درمان انسداد ، تشخیص باید تایید شود. در بسیاری از موارد، انسداد که در HSG تشخیص داده می شود، اسپاسم ساده است. قبل از انجام یک توبو_ کورنا آناستموزیس بیمار باید با استفاده از هیستروسکوپی، یک لاپاراسکوپی تشخیصی همراه با کانولاسیون لوله داشته باشد. اگر یک لوله باز شود، آناستوموز لازم نیست زیرا حاملگی را می توان در 50٪ موارد بدست آورد. میزان موفقیت آناستوموز لوله ای _ صفاقی از٪ 20 تا٪ 58 است. میزان بارداری خارج رحمی 5-7٪ است. اگر انسداد ناشی از سالپنژیت ایسکمیک نودوزا یا فیبروز باشد، بهترین نتایج از طریق IVF به دست می آید.
آماده سازی جراحی برای IVF surgical preparation for IVF
بطور کلی یک جراح باید تا جایی که امکلن داردبه طرز محافظه کار عمل کند ، او باید در نظر بگیرد که بیمار با یک لوله فالوپ به خوبی عمل می کند تا با دو لوله ناقص، که باعث افزایش خطر حاملگی خارج رحمی یا تکرار چسبندگی لگن می شود. اگر لوله های فالوپی فراتر از ترمیم باشند، سالپینژکتومی دوطرفه با تخریب ناحیه در آماده سازی IVF توصیه می شود.انسداد لوله ای به علت عقیمی انتخابی بهتر است با جراحی میکروسکوپ ترمیم وبازسازی انجام شود، گرچه گرایش مدرن آن است که با استفاده از جراحی لاپاراسکوپی ریناستموز اتصال مجدد دوقسمت لوله )انجام شود. در هر دو مورد، دانستن نوع تکنیک استفاده شده در لوله بستن قبلی در انتخاب روش توبو پلاستی اهمیت دارد. متاسفانه، کوتریزاسیون لوله ها، مقدار زیادی از بافت را از بین می برد، بنابراین مقدار لوله های فالوپ باقی مانده اغلب به اندازه کافی طویل نیست تا ریناستوموز موفق باشد.قبل از آناستوموز، بیمار با استفاده از یافته های HSG و لاپاراسکوپی برای ارزیابی میزان اندازه پروگزیمال و ديستال لوله های فالوپ باقی مانده انجام شود. برای انجام مجدد ریناستوموز، لوله نهایی باید حداقل 4.5 سانتی متر اندازه گیری شود. اگر فیمبرکتومی انجام شده باش ، درمان به جز IVF امکان پذیر نیست. بهترین کاندیداهای ریناستوموز لوله ای، بیمارانی هستند که با روش حلقه فالوپ، فلیشی کلیپ یا پومروی جراحی بستن لوله داشته اند. میزان باروری ناشی از ریناستوموز لوله ای که توسط یک جراح ماهر انجام می شود، از 80- 70 درصد متغیر است. میزان حاملگی نابجا تقریبا 7٪ است.
درمان اندومتریوز Treatment of Endometriosis
درمان اندومتریوز ممکن است بر اساس شدت بیماری و نیازهای بیمار طبقه بندی شود. چهار روش برای درمان اندومتریوز در حال حاضر در دسترس است: درمان انتظاری، مداخلات جراحی، درمان پزشکی و درمان ترکیبی.
درمان انتظاری Expetant therapy
درمانی بالقوه باید بر اساس یک فالو( پی گیری) کامل با تشخیص مراحل بسیار اولیه بیماری (حداقل) در بیماران بدون علائم بالینی، به عنوان مثال، یافته های اتفاقی. لاپاراسکوپی دوم برای مشاهده پیگیری در عرض 6-18 ماه مورد نیاز است.
درمان جراحی Surgical treatment
درمان جراحی باید در جهت از بین بردن بیماری با استفاده از الکتروکواگولاسيون، لیزر، آندوکوآگولاسیون یا برداشت ضایعه انجام میشود برداشتن اندومتریوم و لیزی چسبندگی درمان کامل است.اغلب درمان های جراحی آندومتریوز در حال حاضر از طریق لاپاراسکوپی عمل انجام می شود. لاپاراتومی به درمان بیماری شدید یا در صورت نیاز به هیسترکتومی منجر می شود.
Medical tratment
درمان پزشکی
درمان های پزشکی به سوی سرکوب تولید استروژن توسط تخمدان است. روش های مختلف درمان در دسترس هستند. با توجه به عامل درمانی و مدت زمان درمان، آندومتریوز می تواند با داروهای خوراکی، پروژستین ها، آندروژن ها یا آگونیست های GnRH درمان شود.پروژستین هایی که می توانند استفاده شوند و دوزها به شرح زیر است:
Medroxyprogesterone acetate (به عنوان مثال Depo-SubQ Provera 104؛میلی گرم qsc به مدت سه ماه یا ۱۲تا۱۴ هفته
Megestrol acetate (به عنوان مثال، Megace 20-40 میلی گرم PO qd تا دوماه)هر۶ ساعت در روزبرای دوماه
نورتیدینرون استات (به عنوان مثال Aygestin 15 میلی گرم از راه دهان هر۶ ساعت به مدت۶_۹ ماه
آندروژن های مورد استفاده عبارتند از مشتقات 17-اتینیل تستوسترون (به عنوان مثال، دانازول 400-800 میلی گرم دوبار در روز از راه دهان که بیش از 9 ما ه طول دوره درمان نباشد، تقسیم میشود
آگونیست های GnRH مورد استفاده عبارتند از:
لیپرولید استات (به عنوان مثال، Lupron 3.75 میلی گرم IM هر ۴ هفته یا 11.25 میلی گرم Lupron Depot IM هرسه ماه تا 6 ماه)
نافارلین استات (به عنوان مثال، Synarel 400 mcg intranasal QD روزانه؛ بیش از 6 ماه نیست)
گزرلین استات (به عنوان مثال، Zoladex 3.6 میلی گرم SC هر ۴ هفته برای 6 ماه)
درمان GnRHa می تواند به تنهایی یا همراه با پروژستین ها تجویز شودویا با ترکیب استروژن بطور سیکلیک یا پیوسته در موارد شدید گرگرفتگی ها ی پایدارتجویز شود.
درمان نرکیبی combiend thrapy
درمان های داروئی و جراحی معمولا برای درمان اندومتریوز شدید توصیه می شوند. هیچ توافقی وجود ندارد که آیا درمان باید قبل از عمل جراحی باشد یا بالعکس. کسانی که ترجیح می دهند درمان داروئی در ابتدا شروع شود اینطور استدلال می کنند که اندازه اندومتریوز کاهش می یابد؛ بنابراین عمل جراحی ساده تر و کوتاه تر می شود. کسانی که ترجیح می دهند ابتدا عمل جراحی را اعمال کنند، چون اندازه آندومتریوز کاهش می یابد، ضایعاتی که در جراحی مشاهده نمی شود، ممکن است وجود داشته باشد؛ از دید جراح خارج باشد، بنابراین، با افزایش احتمال بازگشت عود همراه است .صرف نظر از رویکرد درمان، فاصله زمانی 6- تا 12 ماه پس از درمان فرصت داده میشود که طی آن بارداری خودبه خودی صورت می گیرد برای بیمارانانی که مایل به تزریق هستند، رویکرد پزشکی مشخص نشده است، زیرا درمان ناباروری را تاخیر می اندازد. درمان دارویی برای بیماران با آندومتریوز خفیف مفید نشان داده نشده، با این حال، برای زنان مبتلا به اندومتریوز متوسط تا شدید، درمان جراحی و سپس کمک به درمان های کمک باروری پیشنهاد می شود.یک رویکرد پیشگیرانه در حال حاضر وجود دارد. القاء تخمک گذاری و تلقیح داخل رحمی پس از اتمام درمان به امید افزایش سریع بارداری قبل از عود بیماری مورد استفاده قرار می گیرد.
درمان عوامل تخمدان treatment of ovarian factor
القاء تخمک گذاری درمان مناسب برای بیماران نابارور ی که اختلال عملکرد محور هیپوتالاموس-هیپوفیز تخمدان را دارند ، می باشد. عوامل القاء تخمک گذاری عبارتند از کلومیفن سیترات، hMG، hCG، FSH نوترکیب و LH نوترکیب.(recombinant)
کلومیفن سیترات (Clomid، Serophene) (clomiphene citrate)
فرمول شیمیایی کلومیفن سیترات (CC) 2- [p - (2-کلرو-1،2-دی فینیلویین) فنوکسید] تری اتیلامین دی هیدروژن سیترات است. CC یک استروژن غیر استروئیدی است که قادر به تعامل( واکنش) با پروتئین های گیرنده استروژن است به نحوی شبیه به استروژن، اما در مدت زمان طولانی تر. بنابراین، CC عملکردی مشابه ضد استروژنی دارد.CC از اوایل دهه 1960 استفاده بالینی شده است. مکانیسم عمل آن هنوز کاملا درک نشده است، اما بر روی گیرنده استروژن در سطوح هیپوتالاموس، هیپوفیز و تخمدان رقابت می کند. با توجه به عمل کلومیفن در سطح گیرنده استروژن در یک بازخورد منفی استروژن های اندوژن را کاهش می دهد. بنابراین به عنوان یک نتیجه بازخورد منفی وکاهش استروژنهای آندوژن افزایش ترشح گنادوتروپین ها برقراری رشد فولیکولها و تخمک گذاری را دوباره برقرار کنیم. دوز استاندارد CC 50 میلی گرم PO qd به مدت 5 روز است که از روز 3 قاعدگی ویا ۳_۵ روز بعد از خونریزی ناشی از پروژستین شروع می شود. به عنوان یک آنتی استروژن، CC نیاز به این دارد که بیمار سطوحی از استروژن در گردش را داشته باشد؛ در غیر این صورت، بیمار به درمان پاسخ نمی دهد. پاسخ CC با استفاده از اولتراسونوگرافی لگن در روز 12 سیکل قاعدگی بررسی می شود. فولیکول باید قبل از افزایش LH خود به خود قطر 24-24 میلی متر ایجاد کند.دمای بدن پایه (BBT) می تواند برای مشاهده تغییر گرماسنجی (درجه حرارت بالا 0.5 درجه بالاتر از سطح پایه) ناشی از ترشح اولیه پروژسترون باشد. تنها ناکامی در BBT این است که در بسیاری از موارد، تغییر به روشنی صورت نمی گیرد و بیمار زمان تخمک گذاری را از دست می دهد. در حالی که BBT یک راه ارزان برای نظارت بر تخمک گذاری است، اغلب غیر عملی است.نظارت ادرار بر افزایش LH (به عنوان مثال، با یک کیت پیش بینی LH) می تواند جایگزین BBT باشد. بیمار باید شروع به نظارت بر ترشح LH ادرار بطور روزانه با شروع چرخه قاعدگی در روز 12 انجام دهد. تخمک گذاری معمولا در عرض 32-40 ساعت پس از تغییررنگ انجام می شود. تعیین LH سرم دقیق تر است، به ویژه هنگامی که در ترکیب با اولتراسونوگرافی لگن انجام می شود.به علت اثر آنتی استروژنیک، CC ممکن است موجب ضخیم شدن ترشحات موکوسی دهانه رحم که می تواند منجر به ناباروری در بیمار شود که در غیر این صورت باروری انجام می شود. سایر عوارض جانبی مرتبط با CC عبارتند از گرگرفتگی، اسکاتوم، خشکی واژن، سردرد و هیپراستیمولیشن تخمدان، که اگرچه نادر است، در بیماران حساس به CC گزارش شده است. استفاده از CC در افزایش خطر ابتلا به سرطان تخمدان ناشناخته است، اگر چه 2 مقاله نشان دهنده خطر بالقوه است. سایر مقالات با این فرض موافق نیستند.
اندیکاسیون های اصلی استفاده از CC
الیگومنوره، به خصوص سندرم تخمدان پلی کیستیک (PCOS)، و برای بیماران با بی نظمی قاعدگی . استفاده از آن به پروسه باروری کمک می شود.استفاده از CC در موارد کیست تخمدان، بارداری و بیماری کبد منع مصرف دارد. استفاده از آن در بیماران مبتلا به سابقه سرطان پستان مورد بحث است
سندرم تحریک بیش از حد تخمدان OvarianHyperstimulation syndrom
یک بیماری یاتروژنیک است (عارضه درمانی) که در بیماران مبتلا به القاء تخمک گذاری با استفاده از hMG یا تکنیک (COH) که در پروسه تولید مثل وباروری بکار می رود. میزان بروز آن از 30٪ تا 0.1٪ متغیر است. پاتوفیزیولوژی بیماری به خوبی درک نمی شود، اما نشت گسترده مایع عروقی اتفاق می افتد که با کاهش شدید حجم داخل عروقی ناشی از کم آبی، افزایش غلظت هموگلوبین و عدم تعادل الکترولیتی (یعنی هیپوناترمی، هیپرکالمی) همراه است. سندروم تحریک تخمدان می تواند خفیف، متوسط یا شدید باشد. سندرم تحریک بیش از حد تخمدان خفیف با بزرگ شدن تخمدان (تا قطر 5-12 سانتیمتر)، حداقل آسیت، و افزایش وزن کمتر از 10 پوند مشخص می شود. سندرم تحریک بیش از حد تخمدان متوسط با بزرگ شدن تخمدان (قطر 5-12 سانتیمتر) آسیت متوسط، تهوع، استفراغ، ناراحتی شکمی و افزایش وزن بیش از 10 پوند. سندرم تحریک بیش از حد تخمدان شدید با تخمدان ها به راحتی قابل لمس، آسیت، تهوع، استفراغ، اسهال، تنگی نفس، هیدروتوراکس، ادم محیطی، الیگوری، هموگلوبین به عنوان مثال، سطح هماتوکریت> 48٪ و سطح هموگلوبین> 16 گرم) و سطح کراتینین بیش از 1.6 میلی گرم / دسی لیتر است. اگر بیمار به درستی درمان نشود، نارسایی کلیه و ترومبوز رخ می دهد. برخی از بیماران . که معمولا بیماران جوان مبتلا به سندرم تخمدان پلی کیستیک یا کاهش تخمک گذاری هستند که با سطوح بالای E2 (3000 عدد / میلی لیتر) و فولیکول های متعدد (> 15) و بیماران که تخمک گذاری آن توسط تزریق hCG خارجی ایجاد میشود، خطر ابتلا به سندروم تحریک بیش از حد تخمدان در آنهابالا می رودسندرم تحریک بیش از حد تخمدان معمولا دو مرحله دارد. مرحله اول بین روزهای دوم و هفتم پس از تخمک گذاری، و مرحله دوم تنها زمانی اتفاق می افتد که بیمار باردار شود. سندرم تحریک بیش از حد تخمدان خود محدود است و علائم در طی 2-6 هفته کاهش می یابد. بیماران مبتلا به سندرم تحریک بیش از حد تخمدان خفیف و متوسط در خانه ویا بستری با کنترل دقیق مصرف و خروجی مایع درمان می شوند. اگر افزایش وزن بیش از دو پوند رخ دهد، بیمار باید برای تعیین اینکه آیا بستری در بیمارستان نیاز است، ارزیابی می شود.بیماران مبتلا به سندرم هیپراستیمولیشن شدید تخمدان اغلب بستری هستند و کنترل دقیق مصرف و خروجی مایع دارند. مایعات داخل وریدی (یعنی محلول سدیم کلرید سدیم ایزوتونیك) باید تا زمانی كه خون رقیق وغلظتش پایین بیاید ، تجویز شود. اگر خروجی ادرار پایین باقی بماند ، آلبومین 25٪ (50 میلی لیتر در ساعت IV در 4 ساعت) در افزایش دیورز ( ادار کردن) موثر بوده است. اگر بیمار ناراحت باشد، باید ترانس واژینال یا شکم پارا سنتزیس انجام شود. توراسنتزیس (کشیدن مایع ور قفسه سینه) به ندرت در موارد پلورال افيوژن گزارش شده است. به علت خطر ترومبوز، هپارین (5000 U SC q12h) توصیه می شود. برخی از آنها موفق به درمان سندرم تحریک بیش از حد شدید تخمدان شده اند که با انجام ترانس واژینال پارا سنتزیس تهاجمی با نتایج خوبی انجام می شود.
HMG
و مشتقات آن برای القاي تخمک گذاری در بيماران مبتلا به آمنوره اوليه به علت اختلال عملکرد هیپوفیز و در بيماران مبتلا به آمنوره ثانويه که به القاء تخمک گذاری CC پاسخ ندادند، تعیین شده است. برای بیست سال گذشته، HMG و مشتقات آن در هیپراستیمولیشن تخمدان کنترل شده( coH) در فناوری های کمک باروری انتخاب اول بودند
مهار کننده های آروماتاز Aromatase inhibitors
مهار کننده های آروماتاز (لتروزول، آناستازول) طی فرایند آروماتیزه کردن ازتاثیر آنزیم آروماتاز ، که آندروژن ها را به استروژن ها تبدیل می کند پیشگیری می کند، در نتیجه میزان استروژن به طور قابل توجهی کاهش می یابد و محور هیپوتالاموس-هیپوفیز را از بازخورد منفی آن آزاد می کند( افزایش Gnrh) مهارکننده های آروماتاز برای استفاده بالینی در دسترس هستند و FDA برای درمان سرطان های بعد از یائسگی، به غیر از تجویز جهت القای تخمک گذاری درفاز اولیه فولیکولار، تایید شده است. لتروزول سنتز استروژن را مهار می کند، بنابراین باعث افزایش غلظت GnRH و تحریک FSH می شود. این امر باعث جذب طبیعی یا افزایش فولیکولها بدون خطر تخمک گذاری متعدد و سندرم هیپراستیمولیشن تخمدان می شود. لتروزول دارای نیمه عمر بسیار کوتاه (45 ساعت) است و بنابراین از بدن به سرعت پاک می شود. به همین دلیل کمتر احتمال دارد که بر روی آندومتر رحم وترشحات موکوسی سرویکس را تحت تاثیر قرار دهد. در یک متاآنالیز اخیر، لتروزول به عنوان روش های دیگر القاء تخمک گذاری موثر است. دوز معمول برای القای تخمک گذاری لتروزول 2.5 تا 5 میلی گرم در روزهای 3 تا 7 دوره قاعدگی می باشد. با این حال، دوز بهینه و طول مدت مصرف در حال بررسی است. مهارکننده های آروماتاز عموما به خوبی تحمل می شوند. عوارض جانبی اصلی آن عبارتند از گرگرفتگی، حوادث گوارشی (تهوع و استفراغ)، سردرد، درد پشت و گرفتگی پا. این عوارض جانبی در زنان مسن با سرطان پیشرفته سینه گزارش شده است که داروها را به صورت روزانه به مدت چند ماه مصرف می کنند. در خانم های جوانتر که مدت زمان کوتاهی آنها را در دوزهای پایین تر مصرف می کنند، عوارض جانبی کمتر مشاهده می شود.استفاده از مهارکننده های آروماتاز برای القاء تخمک گذاری در زنان قبل از یائسگی، به علت امکان مسمومیت جنینی و ناهنجاری های جنینی مورد بررسی ومطالعه است. با این وجود، دو نشریه پس از آن هیچ شواهدی از ناهنجاری جنین با لتروزول نشان ندادند و هیچ تفاوت در وزن تولد در مقایسه با بارداری خودبخودی وجود نداشت. علاوه بر این، با توجه به نیمه عمر هر یک از داروها، تزریق در فاز اولیه فولیکولار، باید قبل از لانه گزینی، مهار کننده های آروماتاز را پاکسازی کند( کلیرانس دارو)
گنادوتروپین یائسگی انسانی
Human menopausal Gonadotropin (HMG)
(hMG (به عنوان مثال، Repronex Menopur)) شامل 75 U FSH و 75 U LH
اگرچه FSH 60_90U_ LH 60_120U
ازسال ۱۹۸۰ فرم خالص FSH در دسترس قرارگرفت اوروفولیتروپین(به عنوان مثال، Bravelle) شامل 75 U FSH می باشد. نسل های جدید گنادوتروپین های موجود توسط سلول های پستانداران ژنتیکی مهندسی شده (به عنوان مثال سلول های تخمدان هامستر چینی) تولید می شوند که در آن ژن کدگذاری شده است برای زیر واحد های FShآلفا و بتا وارد (follitropin alpha [مانند Gonal F] و follitropin بتا [ به عنوان مثال، Follistim AQ)] LH بازتولید کننده ممکن است در بیماران مبتلا به آمنوره هیپوتالامیک به ویژه در بیماران مبتلا به فسفات پروتوکولازال آلرژیک، بخصوص در بزرگسالان مورد استفاده قرار گیرد.اداره hMG و مشتقات آن باید تحت نظارت مستقیم یک متخصص غدد درون ریز تولید مثل قرار گیرد. یک دستگاه سونوگرافی و یک آزمایشگاه غدد درون ریز قادر به انجام تعیین روزانه E2، FSH و LH ضروری است. در طول استفاده از گنادوتروپینها، از جمله: (1) حاملگی چندقلویی (33-24٪)، (2) حاملگی خارج رحمی (5-8٪)، (3) سوانح (21- 15٪)، (4) چرخش تخریب و پارگی تخمدان و (5) سندرم هیپراستیمولیشن تخمدان، که شدیدتر است. [Whittemore و همکاران، با استفاده از یک مجموعه اطلاعات بزرگ ترکیبی مشتق شده از مطالعات مورد کنترل در ایالات متحده، نشان داد که افزایش سرطان تخمدان همراه با ناباروری ممکن است به دلیل استفاده از داروهای کمک باروری باشد.
هورمون آزاد کننده گنادوتروپین GnRH
فرم مصنوعی آن(gonadorelin) یک ترکیب شیمایی شبیه فرم طبیعی می باشد ودر بیماران مبتلا به اختلال عملکرد هیپوتالاموس به ویژه در کسانی که به کلومیفن سیترات پاسخ نمی دهند بسیار موثر است، اگرچه بسیار موثر است ولی بدلیل کمبوده تقاضا ومصرف در ایالات متحدا در دسترس نیست. این دارو در هر 60 تا 120 دقیقه، به صورت داخل صفاقی یا زیر جلدی با استفاده از یک پمپ تحویل داده می شود. دوز اولیه 5 میکروگرم در هر پالس داخل وریدی یا 5 تا 25 میکروگرم به صورت زیر جلدی است. تجویز GnRH باید در فاز لوتئال همراه با تجویز hCG تجویز می شود در این روش نظارت بر فولیکولوژنز ساده تر از استفاده از hMG است. از آنجا که سندروم تحریک بیش از حد تخمدان رخ نمی دهد، پاسخ بیمار آهسته است. در بیشتر موارد، فقط یک فولیکول ایجادمی شود و تا زمان تخمک گذاری رشد می کند. کیت LH ادراری یک راه عملی برای نظارت بر این بیماران است. اولتراسونوگرافی لگن می تواند یک بار در هفته استفاده شود تا فولیکول غالب تشخیص داده شود. هنگامی که این اتفاق می افتد، اولتراسونوگرافی می تواند تا زمانی که تخمک گذاری اتفاق بیافتد استفاده شود. تعیین سطح سرمی E2 و LH نیز می تواند انجام شود.
درمان آمنوره اولیه treatment of primary Amenorrhea
انتخاب درمان برای بیماران مبتلا به آمنوره اولیه در اثر اختلال عملکرد هیپوتالا موس_ هیپوفیز HmG است. به طور كلي پیش بینی پاسخ آنها به القاء تخمك گذاري hMG بسيار سريع و يا با تاخير است، و اينكه بيمار به راحتي جواب نمي دهد، ممكن نيست. خطر سندرم تحریک بیش از حد تخمدان و حاملگی چندقلویی افزایش می یابد؛ بنابراین، hMG باید با حداقل دوز (75 IU SC qd برای 7 روز) شروع شود. در روز هفتم، اندازه گیری E2 و سونوگرافی انجامخ می شود. اگر سطح E2 کمتر از 100 پیکسل در میلی لیتر (/mLpc) باشد و سونوگرافی نشان دهنده رشد فولیکول های کوچک است، hMG به 550 واحد در روز برای 5 روز اضافی افزایش می یابد. با این حال، اگر سطح E2. بیشتر از 100 pc / mL و فولیکول ها با قطر 10 میلی متر باشد، hMG باید با همان دوز ادامه یابد. هنگامی که قطر فولیکول به 18 میلی متر برسد و سطح E2 کمتر از 2000 pc / mL باشد، تخمک گذاری به وسیله تزریق hCG (10،000 IU IM) آغاز می شود.پاسخ ایده آل این است که فقط 2-3 فولیکول رشد می کند. اگر پاسخ غلط است، با بیش از 5 فولیکول قابل اندازه گیری (قطر 18 میلی متر) و سطح E2 بیشتر از 2500 پیکسل در میلی لیتر است، بهتر است برای جلوگیری از خطر ابتلا به سندروم تحریک بیش از حد تخمدان و بارداری چند قلویی تحریک تخمکگذاری قطع شود. در عمل ، جایگزین برای بیماران با بیش از 5 فولیکول غالب، تبدیل درمان به IVF ارجح است.
درمان آمنوره ثانویه و کاهش تخمک گذاری Treatment of secondary Amenorrhea and oligo_ ovulation
هنگامی که آمنوره ثانویه تشخیص داده می شود و سایر اختلالات غدد درون ریز رول اوت شده است، عامل انتخاب القای تخمک گذاری بستگی به محور عملکرد هیپوتالاموس-هیپوفیز تخمدان دارد. در بیماران مبتلا به گنادوتروپین کم و استروژن کم، درمان انتخاب hMG است و پروتکل مشابه بیماران مبتلا به آمنوره اولیه است. اگر سطح E2 و FSH در حد نرمال باشد، کلومیفن سیترات انتخاب اول است، همانطور که قبلا شرح داده شده است.سندرم تخمدان پلی کیستیک شایعترین نشانه برای القاء تخمک گذاری است. CC داروی انتخابی است. درمان را به چهار دوره تخمک گذاری محدود کنید، زیرا 85٪ از بیماران در مرحله چهارم تخمک گذاری می کنند. اگر بارداری اتفاق نیافتد، برای رد کردن سایر عوامل که با ناباروری همراه باشد، ممکن است ارزیابی بیشتری لازم باشد و یابا موفقیت به درمانCC پاسخ دهند. اگر تخمک گذاری با دوز 50 میلی گرم رخ ندهد، دوز CC باید در دوره های بعدی به 100 میلی گرم در 5 روز افزایش یابد. حداکثر دوز توصیه شده 150 میلی گرم در روز به مدت 5 روز است. اکثر توصیه های دوزینگ CC در روزهای 3 تا 7 دوره قاعدگی برای بهبود واکنش و تخمک گذاری در حوالی روز چرخه چهارده سیکل است.
عدم تخمک گذاری unovulation
بیماران مبتلا به عدم تخمک گذاری که پس از چندین دوره CC در دوزهای مختلف تخمک گذاری نمی کردند، مقاوم به کلومیفن می باشند. این وضعیت می تواند به وجود سایر اختلالات غدد درون ریز مانند هیپر پرولاکتینوما، هیپرپلازی مادرزادی آدرنال، تومورهای آدرنال، سندرم کوشینگ، اختلال عملکرد تیروئید و چاقی شدید مربوط باشد. بنابراین، این مشکل باید ابتدا و یا همزمان برای به دست آوردن پاسخ تخمک گذاری اصلاح شود. اگرچه چاقی با مقاومت به انسولین مرتبط است، زنان با PCOS حتی نسبت به سایر بیماران مبتلا به چاقی مقاومت به انسولین بیشتری دارند.یک زیر گروه از بیماران مبتلا به PCOS با هیپر تریکوزیس، هیپرآندروژنیسم همراه با آکانتوزیس نیگرا و مقاومت به CC است. این گروه قابل درمان با داروی متفورمین هستند. متفورمین حساسیت به انسولین را بهبود می بخشد و گلوکونوژنز کبدی را کاهش می دهد و بنابراین باعث کاهش سطح هورمون رشد، میزان LH پایه و تحریک شده و غلظت تستوسترون آزاد می ۸شود. در نتیجه، بیمار مبتلا به PCOS به القاء تخمک گذاری با CCپاسخ می دهند.اثرات جانبی متفورمین شامل عدم تحمل GI، تهوع، استفراغ و گرفتگی عضلانی است. کاهش وزن نیز مشاهده شده است. بنابراین، بیماران باید عوارض دارو را تحمل کنند. دوز اولیه 500 میلی گرم PO qd به مدت 7 روز، سپس 500 میلی گرم برای 7 روز دیگر و در نهایت 500 میلی گرم است. شروع CC در دوز اولیه 50 میلی گرم در روز به مدت 5 روز. در بسیاری از موارد، بیماران می توانند در حالی که در درمان متفورمین هستند، تخمک گذاری کنند. بنابراین اولتراسونوگرافی لگن قبل از شروع CC توصیه می شود. درمان FSH خالص برای القاء تخمک گذاری جایگزین دیگری برای بیماران مبتلا به PCOS است که مقاوم به کلومیفن هستند. شروع FSH خالص به میزان 37.5 IU / روز به صورت زیر است. دوز به آرامی افزایش می یابد (یعنی به میزان 37.5 IU qdd) تا زمانی که رشد فولیکول بر اساس افزایش سطح E2 و وجود رشد فولیکول در سونوگرافی ها قابل تشخیص باشد. با استفاده از این مقدار کمی FSH، بیمار به طور کلی 1-2 فولیکول ایجاد می کند، خطر ابتلا به حاملگی چندقلویی را کاهش و OHSS را ازبین می برد
فقدان بارداری Lack of pregnancy
فقدان بارداری می تواند مربوط به اختلال سرویکال موکوس، فولیکولهای ناکافی، وجود سندرم فولیکول ناشی از لوتئین شده (عدم پارگی فولیکول)، کمبود پروژسترون ونقص فاز لوتئال و تزریق زودرس hCG باشد.برخی از نویسندگان معتقدند که تخمک گذاری 5 روز پس از آخرین دوز CC رخ می دهد. در تجربه نویسندگان، تخمک گذاری ممکن است در هر زمان از روز چرخه قاعدگی 10-23 و یا بین روز 1 و روز 14 پس از آخرین قرص CC اعمال می شود. بنابراین، اولتراسونوگرافی لگن به عنوان یک ابزار مهم برای نظارت بر القای تخمک گذاری است.کیفیت سرویکال موکوس را می توان با تجویز دوز کوچکی از استروژن ها بهبود داد و یا این مشکل را می توان از طریق تلقیح داخل رحمی (IUI) اصلاح کرداگر فولیکول در زمان تخمک گذاری کوچکتر از 23-24 میلیمتر باشد، با شروع درمان CC در روز 2 چرخه قاعدگی، اندازه فولیکول بهتر می شود.وقتی که فولیکول به قطر 23-24 میلی متر برسد، با استفاده از hCG (10،000 IU IM)، فولیکول باز می شود. کمبود پروژسترون می تواند با تجویز پروژسترون در طول فاز لوتئال، با شروع 48 ساعت پس از تخمک گذاری، تصحیح شود. بیماران مبتلا به هیپرپرولاکتینمی نیاز به ارزیابی کاملی برای رد میکرو آدنوم هیپوفیز دارند. بیمار باید با بروموکریپتین (به عنوان مثال، Parlodel) در دوز اولیه 2.5 میلی گرم PO qd مصرف شود و بعد از تحمل به 5 میلیگرم افزایش یابد. اگر علائم گوارشی همچنان ادامه داشته باشد، دارو را می توان به صورت داخل وریدی تزریق کرد. در عوض، کابرگولین را می توان به صورت خوراکی یا واژینال هفتگی در دوز اولیه 0.5 mg / wk استفاده کرد. کابرگولین با عوارض جانبی کمتری همراه است، اما گران تر است. بیماران مبتلا به هیپرپلازی آدرنال و سایر اختلالات باید با پردنیزون درمان شوند. بیماران مبتلا به هیپرتیروئیدیسم یا کم کاری تیروئید باید تحت درمان قرار گیرند. کاهش وزن باید بخشی از درمان باشد، زیرا به پاسخ بیمار به القاء تخمک گذاری کمک می کند.
درمان عوامل مردانه treatment of male factor
استنواسپرمی در ارتباط با واریکوسل ، جراحی واریکوسلکتومی یا با آمبولیزاسیون عروقی درمان می شود. نتیجه اولیه این روش قبل از 3 ماه تشخیص داده نمی شود زیرا اسپرماتوژنز 72 روز طول می کشد. اگر بهبودی نداشته باشد، بسته به میزان اسپرم عملکردی پس از شستشوی اسپرم، باید تصمیم گرفت که آیا از تلقیح داخل رحمی (IUI) و یا لقاح آزمایشگاهی ( IVF) استفاده شود . در عوض، بیمار می تواند درمان جراحی را از بین ببرد و مستقیما به تزریق داخل رحمی و یا لقاح داخل رحمی ، بسته به شدت و سن شریک زن بپردازد.اولیگو اسپرمی شایع ترین علت ناباروری مردان است. درمان آن بستگی به عامل اتيولوژيک دارد، اما در بسياری از موارد، علت اصلی هنوز معلوم نيست. تلقیح داخل رحمی یا cI( تزریق سرویکال) درمان انتخابی است اگر بیش از 2 میلیون اسپرم پس از شستشوی اسپرم وجود داشته باشد. (مراجعه کنید به درمان عوامل سرویکس). بیمارانی که دستگاه تولید مثل، FSH، LH و تستوسترون به طور طبیعی تعیین می شود یا افرادی که دارای تستوسترون پایین هستند در غیاب سایر اختلالات هورمونی می توانند با تجویز سیکل های CC (25 mg PO qd حداقل 6-12 mo) مکمل با استیل L کارنیتین و آنتی اکسیدان ها مانند ویتامین C یا E تجویز می شود تا بلوغ و عملکرد اسپرم را افزایش دهد. یک مطالعه کنترل اسپرمیوگرام پس از 3 دوره درمان انجام می شود. بهبود میزان اسپرم یک نشانه خوب است و درمان باید ادامه یابد. بررسی سطح تستوسترون توصیه می شود، زیرا افزایش بیش از حد آن تأثیر بازخورد منفی بر تولید اسپرم دارد. بسته به تعداد اسپرم،به زوج توصیه می شود که مقاربت را در نزدیکی زمان تخمک گذاری یا برای تلقیح داخل رحمی ادامه دهند.درمان آزواسپرمی بستگی به علت. در بیماران مبتلا به آزواسپرمی انسدادی و سطح نرمال گنادوتروپین، اسپرم را می توان از طریق آسپراسیون مجرای اپیدیدیم یا بیوپسی بیضه به دست آورد. بارور کردن تخمک ها با استفاده از تزریق اسپرم IVF / Intracytoplasmic انجام می شود. در بیماران مبتلا به آزواسپرمی غيرانسدادی، انزال رتروگراد می تواند عامل اتيولوژيك باشد. درمان شامل برداشت اسپرم از یک نمونه ادراری است که بلافاصله بعد از انزال جمع آوری می شود.الكالین كردن ادرار قبل از عمل ضروري است. شب قبل از عمل، بیمار باید 2 قاشق غذاخوری بی کربنات سدیم مصرف کند. مثانه باید 1 ساعت قبل از جمع آوری اسپرم تخلیه شود و دوز دوم بیکربنات سدیم همراه با 16 اونس مایع مصرف می شود. یک نمونه ادرار باید بلافاصله پس از انزال جمع آوری شود. نمونه ادرار باید بلافاصله سانتریفیوژ شود. رسوب در یک محلول بافر معلق است و قبل از اینکه بتوان آن را برای تلقیح داخل رحمی استفاده کرد.
درمان زوج نابارور طبیعی treatment of normal infertile couple
پیش آگهی زوج نابارور طبیعی ضعیف و غیر قابل پیش بینی است. تنها 5 تا 10 درصد از این زوج در نهایت به مدت 5 سال به حاملگی می رسند. درمان تجربی با هیپراستیمولیشن کنترل شده تخمدان و تلقیح داخل رحمی میزان بارداری در این بیماران را بهبود می بخشد. اگر بارداری در طی 4 دوره اول تلقیح داخل رحمی رخ ندهد، جایگزین دیگری نیز شامل IVF یا هر یک از روشهای کمک باروری( ART) است.
تکنیک های کمک باروری Assisted reproductive technologies
اولین تلاش موفقیتآمیز انسان در روش های کمک باروری و IVF توسط لوئیز براون در انگلستان در سال 1978 ارائه شد و آغاز دوره جدیدی برای درمان ناباروری بود. از سال 1981، درک فرایند تخمک گذاری، انقلابی بوده است، بیماران ناامید کننده نابارور رویاهایشان را برآورده کرده اند و موفقیت نشان داده است که بیماران که در گذشته کشمکش می گیرند، اکنون قادر به داشتن فرزند هستند.اندیکاسیون های IVF از ناباروری لوله ای به میزان محدود تا سایر اندیکاسیون ها که تقریبا غلبه بر آنها غیر ممکن است، از جمله ناباروری مربوط به الیگوسپرمی و آزو اسپرمی انسدادی برطرف شده است.در ماه مه 2013، انجمن آمریکایی انکولوژی بالینی به روز رسانی دستورالعمل های سال 2006 خود را برای حفظ باروری برای بزرگسالان و کودکان مبتلا به سرطان منتشر کرد. یکی از توصیه های کلیدی دستورالعمل های جدید این است که حفاظت از باروری باید برای همه بیماران سن باروری در همان مراحل اولیه در نظر گرفته شود. علاوه بر این، مراجعه کنندگان بیماران به حفظ باروری را به متخصصان تولید مثل مراجعه می کنند. فریز کردن تخمک در حال حاضر عمل استاندارد است و واژه "انکلوژیست" جایگزین "ارائه دهنده مراقبت های بهداشتی" است. گزینه های انعطاف پذیر بیشتری برای پروتکل تحریک تخمدان وجود دارد، همچنین اطلاعات مربوط به رابطه بین جهش BRCA و باروری
لقاح آزمایشگاهی ( لقاح خارج رحمی) IVF
شامل بازیابی تخمک در مرحله قبل از تخمک گذاری از تخمدان و باروری آن با اسپرم در آزمایشگاه و انتقال آن (جایگزینی) جنین در داخل حفره اندومتری است. متخصصان زیست شناسی و دامپزشکان برای چندین دهه در آزمایشگاه از IVF برای برنامه های کاربردی مانند دامداری و گاو استفاده کرده اند. فقدان درک رشد جنین انسان و نیازهای متابولیسم خاص به تأخیر در دستیابی به موفقیت موثر بوده است. کار پیشگام ادواردز و Steptoe در سراسر جهان تکرار شده است، و در حال حاضر IVF به عنوان درمان پایدار برای ناباروری شناخته شده است.
اندیکاسیون ها
عدم وجود لوله های فالوپ و چسبندگی لگن شدید، اندیکاسیون های مطلق برای IVF بود، اما در حال حاضر اندیکاسیون های آن گسترش یافته اند. بیماران مبتلا به سندروم آندومتریوز که از نظر پزشکی و یا جراحی ناموفق درمان می شوند، می توانند تحت IVF قرار گیرند. بیماران با برخی از ضایعات رحم مربوط به DES در طی حاملگی کاندید آن می باشند. بیماران با همسرانی که الیگوسپرمی شدید یا سابقه ای از آسیب دیدگی انسدادی هستند نیز کاندیدIVF می شوند. در نهایت، بیمارانی که درمان های محافظه کارانه تر و یا با علت ناشناخته ناباروری (یعنی NIC ها) را تجربه کرده اند، ممکن است تحت IVF قرار بگیرند.
روش
شامل بازیابی تخمک های پیش از تخمک گذاری از تخمدان و پرورش آنها با اسپرم در آزمایشگاه و انتقال جنین در داخل حفره اندومتری است.
مراحل زیر در طی یک دوره IVF مورد نیاز است:
تحریک تخمدان
آرنج فولیکولار
طبقه بندی اووسیتی
آماده سازی اسپرم
تلقیح تخمک
کشت جنین
انتقال جنین
نتایج ART
outcomes of ART
یک حاملگی معمولی، هدف نهایی IVF است؛ بنابراین، میزان بارداری بهترین شاخص برای ارزیابی یک برنامه است. کارایی آن نیز می تواند بر اساس پارامترهای زیر تعیین شود:تعداد بیمارانی که به علت پاسخ ناکافی به تحریک و یا افزایش LH خود به خودی خود، حذف شده اند
تعداد و کیفیت اووسیت به دست آمده در آسپیراسیون
تعداد تخمک هایی که به طور مناسب لقاح داده می شوند
تعداد جنین های ذخیره شده ( فریز شده)
تعداد جنین ها منتقل شده است
موفقیت یک برنامه همچنین توسط جمعیت بیمار ثبت شده در برنامه، اندیکاسیون ها، روش و سن بیمار در زمان تحریک تخمدان تعیین می شود. برخی از برنامه های IVF فقط بیماران با پیش بینی های خوب را ثبت می کنند تا میزان بارداری بالاتر را حفظ کنند.در سال 2006، 126،726 ART روش در ایالات متحده به شرح زیر انجام شد
لقاح آزمایشگاهی -> 99٪
انتقال گامت به داخل شکمی - <1.0٪
انتقال Zygote intrafallopian - <1.0٪
جنین های Cryopreserved - 14٪
اهدا جنین - 11٪
تشخیص اولیه یا نشانه های ART به شرح زیر است:
عامل لوله ای - 9.0٪
عامل مرد - 17.0٪
اندومتریوز - 5.0٪
رحم - 1.0٪
اختلال تخمدان - 6.0٪
کاهش ذخیره تخمدان - 13.0٪
فاکتور ناشناخته - 11.0٪
عوامل دیگر - 9.0٪
عوامل متعدد، تنها زن - 12.0٪
عوامل متعدد، مرد و زن – 17.0٪
نرخ موفقیت برای دوره های جدید به شرح زیر است:
میزان کل حاملگی در هر دوره آغاز شده - 35.0٪
نرخ تولد زنده در هر دوره آغاز شده - 6/28٪
تولد زنده در طی بازیابی تخمک - 31.9٪
تولد زنده در انتقال جنین - 35.7٪
میزان بروز سقط جنین (سقط خودکفا، 15.0٪)، تولد نوزادان (0.5٪)، ناهنجاری مادرزادی یا اختلال کروموزوم مشابه با جمعیت عمومی است. به دلیل مهاجرت جنین از طریق ostium ، پس از IVF حاملگی خارج از رحم گزارش شده است. حاملگی خارج از رحم در حدود 0.7٪ موارد اتفاق می افتد. در برخی موارد حاملگی خارج رحمی با حاملگی هتروتروپیک مرتبط است.میزان بارداری برای سیکل های تازه در سن بیمار حدود 44.7 درصد در زنان کمتر از 35 سال و در گروه 37-35 ساله 37.2 درصد کاهش یافته است. زنان 38-40 ساله میزان بارداری 6/27٪ را به دست آوردند. میزان موفقیت در افراد بالای 40 سال حدود 17.7٪ بود. بارداری برای افراد 43-44 ساله استثنایی (9.2٪) است.
میزان تولد زنده با تشخیص اولیه در همه گروه ها مشابه بود:
عوامل مردانه - 35.7٪
آندومتریوز - 33.2٪
عوامل تخمدان - 14.4٪
عوامل لوله ای - 29.7٪
عوامل رحم -26.6٪
علل دیگر - 24.8٪
ناشناخته - 31.9٪
اختلال تخمدان - 36.5٪
عوامل متعدد، تنها زن - 4/22٪
عوامل متعدد زن و مرد - 7/27٪
درصد تولد های ART که چند سالی بود،٪ 30.8 (دوقلوها،٪ 28.8،٪ 3 یا بیشتر، حدود٪ 2.1) بود. این در مقایسه با میزان تولد چندگانه زندگی 3٪ در جمعیت عمومی ایالات متحده است.
میزان بارداری نیز به تعداد انتقال جنین مربوط می شود به شرح زیر است:
میزان تولد زنده از قبل از جنین منجمد 28.9٪ است که کمتر از میزان 35.7٪ با انتقال جنین جدید است.در یک مطالعه پیگیری 946 زوج توسط Donckers و همکاران، بارداری خودبخودی در 28٪ از همه زوج ها رخ داده است و بارداری وابسته به درمان در 32٪ موارد رخ داده است. IVF (51٪ زندگی زوج ها در زوج های تحت درمان) و هیچ مداخله درمانی / ناتوانی (50٪) موثر ترین درمان ها نبود.
اهداکننده اووسیت Donor Oocyte
بیماران با ذخایر کم تخمدان، احتمال بیشتری ناباروری را دارند. با این حال، برخی از آنها، همراه با بیماران مبتلا به یائسگی زودرس و بیماران مبتلا به یائسگی فیزیولوژیکی، علاقه مند به داشتن یک کودک هستند. تنها جایگزین این بیماران، پذیرش یا اهداء تخمک است. اووسيت اهداکننده مهمتر از اسپرم اهداکننده است. منبع تخمک می تواند ناشناس یا شناخته شود (به عنوان مثال، نسل جوان، اهدا کننده تعیین شده). ایده آل، اهدا کننده باید سن 21 تا 30 سال داشته باشد، اگر چه سن ممکن است تا 35 سالگی ادامه یابد.اهدا کننده به وسیله پروتکل IVF استاندارد تحریک تخمک گذاری را انجام می دهد. در همین حال، گیرنده دوزهای بالاتری از استروژن ها را برای بازسازی اندومتر خود برای آماده سازی جهت انتقال جنین تازه دریافت می کند. این تکنیک شبیه به آن است که در زیر انتقال جنین یخ زده توصیف شده است.از آنجایی که اهدای تخمک ها هنوز در مرحله اولیه پیشرفت قرار دارد، فقط تخمک های تازه بدون قرنطینه استفاده می شود. با این حال، با توجه به مقررات FDA، اهدا کننده باید برای بیماری های متعدد بیماری ایدز (مثلا HIV، سیفلیس، هپاتیت، گنوره، کلامیدیا) غربالگری شود و ارزیابی کامل جسمی انجام شود. بیمار اهدا کننده ودریافت کننده نیز تحت یک ارزیابی روانشناختی قرار می گیرد. بیمار گیرنده اووسیت و شریک زندگی خود مجبور به انجام همان نوع آزمون غربالگری مشابه اهدا کننده اووسیت می باشند. جنبه های قانونی فرزندان آینده باید مورد بحث قرار گیرد. فرم رضایت کامل باید توسط تمام طرفین درج شود.موفقیت برنامه های تخمک گذاری اهدا کننده از موفقیت IVF معمولی ببشتر است. خطر حاملگی چندگانه بسیار زیاد است. بنابراین، روش محافظه کارانه انتقال تنها 2 جنین به زوج گیرنده به شدت توصیه می شود.
اسپرم اهدا کننده Sperm Donore
مردانی که نمی توانند اسپرم تولید کنند یا زنانی که شریک نیستند و می خواهند باردار شوند، ممکن است اسپرم اهدا کننده را انتخاب کنند. بسیاری از استفاده از بانک های اسپرم، که نیاز به تست دقیق عفونی دارند، استفاده می کنند. اهدا کننده اسپرم ممکن است شناخته شده یا ناشناس باشد. پس از جمع آوری، نمونه ها به مدت حداقل 6 ماه منجمد و قرنطینه می شوند. پس ازبررسی آزمایشات عفونی که باید منفی تایید شود ، نمونه برای انتخاب و تلقیح داخل رحمی یا IVF طبق هماهنگی با سیکل بیمار انجام می شود.
جنین اهدا کننده Emberyo Donore
همانطور که در فرم رضایت جنین بیان می شود، زن و شوهر باید یک دستورالعمل پیشنهادی درباره مالکیت جنین و نحوه آن را امضا کنند. این دستورالعمل ها باید شامل موارد زیر باشند: (1) اهدای جنین به زوج دیگر، (2) اهدای جنین برای تحقیق، و یا (3) انتقال جنین پس از انجماد.جنین اهدا کننده یکی از گزینه هایی است که بیمار می تواند انتخاب کند. بنابراین، این جنین ها می توانند بر اساس سیاست و برنامه IVF اهدا شوند. برنامه های اهدای خون باید از مقررات مندرج برای اهداکنندگان بافت پیروی کنند، که نیازمند انجام آزمایش های غربالگری قبل از انقراض جنین است، با آزمایش حداقل 6 ماه بعد تکرار شود. همان آزمایشهای غربالگری برای زوج دریافت کننده لازم است.پروتکل انتقال جنین اهداکننده مشابه پروتکل توصیف شده برای انتقال جنین فریزشده است. جنین نباید به عنوان یک کالای فروخته شود. این مفهوم توسط انجمن تکنولوژی کمک باوری و ASRM تایید شده است.
حاملهای حاملگی
Gestational Carier
بیمارانی که قادر به داشتن یک کودک بیولوژیک به علت عدم وجود رحم (مادرزادی یا به دست آوردن) یا بیمارانی هستند که بارداری برایشان مجاز نیست ( کنترا اندیکاسیون)، اکنون می توانند با استفاده از حامل حاملگی یک کودک بیولوژیکی داشته باشند. حامل حاملگی یک زن است که حاملگی را در اثر جنین ایجاد شده توسط IVF، با استفاده از گامت والدین مورد نظر، حمل می کند. برنامه حامل حاملگی باید تحت سخت ترین سیاست ها به دلیل پیامدهای پزشکی قانونی طراحی شود.انتخاب یا مصوبه حامل حاملگی باید بر اساس فرضیه ای باشد که حاملگی به معنای تهدید خطر برای حامل نیست و پس از اینکه حامل و والدین ژنتیک، ارزیابی های روانشناختی و آزمایش های غربالگری را تکمیل کرده اند، تمام فرم های رضایت نامه امضا شده است. اندومتر حامل حاملگی به صورت مصنوعی از طریق تزریق استروژن و پروژسترون تحریک می شود، همانطور که در انتقال جنین فریز شده توضیح داده شد. یک توافق ملی در مورد گواهی تولد برای کودکان متولد شده از حامل حاملگی وجود ندارد. بعضی از کشورها نیازی به ذکر حامل حاملگی ندارند؛ در سایر موارد، یک مصوبه کامل لازم است.
ترجمه شده توسط راضیه فرقانی
نظرات شما