محدودیت رشد داخل رحمی IUGR

اگر بخواهیم به تعریف محدودیت رشد داخل رحمی بپردازیم باید گفت که پرکاربردترین تعریف برای IUGR وزن تخمینی جنین (EFW) کمتر از صدک دهم بر اساس سونوگرافی می باشد. مهمترين نكته در همه گايدلاينها براى تشخيص IUGR سن دقيق حاملگى است سپس بر اساس ارزيابى سونوگرافى، تفاوت اين دو بصورت صدك وزن بيان می گردد.

محدودیت رشد داخل رحمی(IUGR) چیست؟

محدودیت رشد داخل رحمی یا IUGR به وضعیتی گفته می شود که در آن جنین به کندی در رحم مادر رشد می کند. بسیاری از مادران در دوران بارداری با این مورد روبرو هستند که دلایل گوناگونی مانند سوء تغذیه، کم خونی داسی شکل، مصرف الکل و مواد مخدر، دیابت در بارداری و بیماری هایی مانند بیماری های کلیوی یا قلبی عروقی می تواند داشته باشد. این مورد می تواند به جنین آسیب برساند اما با رعایت نکات پزشکی می توانید این خطر را به حدقل برسانید. اما آنچه که در ادامه این مطلب قرار است به آن بپردازیم نحوه درمان این مشکل به طور کامل است.

مهمترين چالش؛ هم پوشانى Iugr با SGA ميباشد و تقريبا ٤٠-٢٤٪؜ حاملگيها SGA ميباشد. جنين SGA سير تكاملى و پتانسيل طبيعى خود جنين است،اما Iugr جنينى است كه بصورت پاتولوژيك دچار كاهش رشد شده است. برای مثال وزن 1500 گرمی در سن حاملگی 32 هفته، جنین در محدوده SGA قرار می گیرد. IUGR یکی از زیر گروه های SGA می باشد و اختصاصا مشخصه کوچکی پاتولوژیک می باشد.

طبق تقسيم بندى موجود بر حسب سن IUGR به دو گروه تقسيم ميشود یکی IUGR قبل از ٣٢ هفته…Early onset و دیگری IUGR بعد از ٣٢ هفته…Late onset.

چه معيارهايى غير از صدك وزن١٠٪؜ داشته باشيم كه كمك كننده باشد؟ در گايدلاين هاى معتبر دنيا؛ACOG “NICEكانادا، ايرلند فرانسه معيارهاى ديگرى را در سونو مطرح كرده اند كه بهتر است توجه كنيم:

1. وزن كمتر از صدک ١٠٪
2. اندازه AC كمتر از صدک ١٠٪؜ و يا ٥٪؜
3. وزن مشخص زير صدكً٣٪؜ با داپلر آبنرمال
4. تفاوت منحنى رشد،ر شد دور شكم و يا وزن ٣٠٪؜ كاهش پيدا كرده باشد
5. همراهى با اوليگوهيدرامينوس
6. عدم تغيير رشدAC به مدت دو هفته، حداقل به اندازه ٥mm

در گايدلاينهاى مختلف، معيارهاى ديگريست كه تاكيد ميكند جنين IUGR است و مراقبتهاى خاص خودش را ميخواهد.

اتیولوژی IUGR: 

• نوع متقارن : آسیب در نیمه اول حاملگی 
• عوامل زمینه ای: اختلالات کاریوتایپ - ناهنجاری مادرزادی - عفونتهای مادرزادی 
• نوع نامتقارن: نارسایی رحمی - جفتی 
• عوامل زمینه ای : بیماری طبی مادر - اختلالات مامایی - پاتولوژی اولیه جفت 

همانطور که می دانید نتایج سونوگرافی به مهارت انجام دهنده عمل وابستگی دارد و با توجه به انجام سونوگرافیها در مراکز مختلف می توان این تفاوت اعداد را توجیه نمود. 

الگوریتم نحوه برخورد با جنین مبتلا به IUGR

1 - تشخیص: وزن کمتر از صدک دهم 

2 - رد کردن : آنومالیها، اختلالات کاریوتایپ و عفونتها 

3 - درمان: استراحت در وضعیت خوابیده به پهلو، مصرف مایعات، توقف سیگار و الکل 

4 - پایش جنین: حرکات، اسکن سریال، تستهای بیوفیزیکال، سرعت سنجی داپلر

ارزيابى جنين

ارزیابی جنین با سونوگرافى شروع ميشود. چون١٠٪؜ جنين هاى IUGR آنومال هستند، بهتر است حين ارزيابى IUGR از نظر آنومالى هم بررسى كنيم. شايعترين آنوماليهاى همراه با IUGR امفالوسل، گاستروشيسيز، فتق ديافراگمى، اشكالات اسكلتال و مشكلات مادرزادى قلب ميباشد به مين خاطر، بهتر است يك بار ديگر ارزيابى جنين از نظر آنوماليها صورت بگيرد، اگر در قلب مشكلى ديده شدبهتر است اكو قلب نيز انجام گردد

آيا براى همه جنين هاى IUGR بايد درخواست تست ژنتيك داد؟

خير؛ cut off سنى ٢٤ هفته در نظر ميگيرن؛ پس IUGR هاى بسيار شديد زير صدك ٥٪؜ زودتر از ٢٤ هفته ميتواند كانديد مناسبى براى بررسى ژنتيك باشند. نكته ديگر اگر ماژور فتال آبنرماليتى در ساختار جنين ميبينيم و اگر سافت ماركرهايى كه معمولا به همراهى آنوپلوييدى دارندديده ميشودبهتر است كه جنين از نظر كاريوتايپ بررسى شود.

بررسى عفونت، مگر در شرح حال مادر نكته خاصى ديده شود يا در سونو موارد مشكوك به CMV، توكسو، روبلا و وريسلا باشد لازم است.

مالاريا بايد در مناطق شايع مد نظر باشد. ترومبوفيلى ارثى لازم به بررسى حتمى ندارد زيرا ارتباط ضعيفى با IUGR دارند ولى ترومبوفيلى اكتسابى يا همان سندرم آنتى فسفوليپيد آنتى بادىبخصوص در Early onset,IUGR ها بايد مد نظر باشد.

ما درمان قطعى براى IUGR نداريم و مرتبا در حال تغيير است. آنچه كه ارائه ميدهيم بايدبر اساس بهترين outcome جنينى و نوزادى با كمترين sequel باشد. بايد ارزيابى سريال داشته باشيمشامل اندازه گيرى سريال سونوگرافى، رفتارهاى فيزيولوژى جنين در برخورد با هايپوكسى كه در بيوفيزيكال بررسى ميشود ارزيابى داپلر عروقى خواهد بود.

ارزيابى وزن جنين در جنين هايى كه IUGR شان تشخيص داده ميشود چگونه بايد باشد؟

بطور كلى ارزيابى وزن گيرى بين ٤-٢هفته تعريف شده است. اين زمان يك دامنه وسيعى است بهمين خاطر اصولا زمان بيشترى را براى جنين هايى ميدهيم كه حاملگى بهترى در پيش رو دارند؛ كاهش وزن نزديك به صدك١٠٪؜، اوليگوهيدرامينوس نباشند، داپلر مختل نيست و يك حاملگى خوب، حالا با يك كاهش وزن جنين داريم اما اگر زير صدك ٥٪؜، داپلر مختل شده،اوليگوهيدرامينوس دارد زمان كوتاه تر شده تا ما توقف رشد جنين را بهتر متوجه شويم و كمتر دچار عوارض نوزادى و IUFD یا مرگ داخل رحمی جنین شويم.

بررسى داپلر

بررسى ديگرى كه بايد بطور مكرردر IUGRها انجام شود بررسى داپلر است. اين بررسى از داپلر شريان نافى شروع ميشود و حداقل زمان بعد از شناخت IUGR فاصله هر٢-١هفته يكبار، براى تكرار داپلر ميباشد. البته گفته ميشود اگر در بررسى اوليه، داپلر نافى نرمال بود و ريسك فاكتور ديگرى هم نداشتيم؛ جنين بالاى صدك ٥٪؜باشد، اوليگوهيدرامينوس نباشد، ريسك فاكتورهاى ديسفانكشن جفتى را نداشته باشد؛فاصله ارزيابى داپلر شريان نافى ميتواند حداقل هر دو هفته يكبار باشد.

اگر شريان نافى افزايش مقاومت داشت و PI بالاى ٩٥٪؜ داشت بايد حداقل هفته ايى يكبار داپلر بند ناف ارزيابى شود زيرا اينها ممكن است به سمت بدتر شدن پيشرفت كنندو بصورت Absent يا Reverseشوند كه در اين حالت نشاندهنده نارسايى شديد قلبى عروقى جنين و IUFD خواهد بود. umbilical art: Increased PIabsent reverse EDV پس افزايش PI شريان نافى هفته يكبار ارزيابى داپلر.

نكته بعدى (middle cerebral art (MCA است که چک شود. بتنهايى در IUGR ارزشى ندارد ارزش آن در كنار بند ناف است ونسبت مقاومت MCA به مقاومت بند ناف؛ يعنى PI MCA/PI UMb.A........CPR. اين نسبت هم دقيق در مطالعات ذكر نشده، در گايدلاينها عددكمتر از يك يا ٠/٨ ذكر شده ولى هنوز عددى كه بتواند بصورت net بتواند outcome را تحت تأثير قرار دهد داده نشده است و در واقع MCA بتنهايى ارزش ندارد.

زمانيكه IUGR خيلى پيشرفت كند MCA ارزش تشخيصى خود را از دست ميدهد به همين دليل هر جا MCA اندازه گيرى ميشود بايد در كنارش CPR) CerebroplacentalRatio) چک شود. در نهايت Ductus Venosus نشاندهنده سيستم وريدى جنين است و هر چقدر اوضاع خونرسانى خرابتر شود DV وضعيت خرابترى پيدا خواهد كرد. اختلال DV بصورت Absent يا Reverse خواهد بود که اين نشان دهنده افزايش شانس مرگ در ٤٨-٢٤ ساعت آينده در جنين خواهد بود.

ارزيابى رفتارهاى فيزيولوژيك جنين نسبت به هايپوكسى و اسيدوز

دو معيار مناسب عبارتند از NST و BPP. توصيه اكثر گايدلاين ها BPP است زيرا هم فاكتورهاى حاد و هم فاكتورهاى مزمن را بخوبى ارزيابى ميكند. اگر NST را بتنهايى بررسى مى كنيد بهتر است AFI را هم در كنارش داشته باشيد و هفته ايى يك بار اين ارزيابى صورت بگيرد

فركانس ارزيابى رفتارهاى فيزيولوژيك جنين بايد به چه صورت باشد؟

بطور كلى زمانيكه مايع خوب باشد و داپلر خوب باشد احتمال ناگهانى از بين رفتن جنين و يا خراب شدن ناگهانى اوضاع جفت كمتر است و تكرار ارزيابى ها خيلى نزديك به هم توصيه نميشود ولى هر كجا كه افزايش مقاومت شروع شد بخصوص زمانيكه ايندكس بالاى صدك ٩٥٪؜باشد، حداقل اين ارزيابى ها هفته ايى يكبار خواهد بود تا اگر شرايط بدتر بود بيشتر شود اما وقتى اين افزايش مقاومت با اوليگوهيدرامينوس پرى اكلامپسى خفيف مادر كاهش رشد severe IUGR و توقف رشد جنينى و افزايش مقاومت در ايندكس بند ناف هست حداقل دوبار در هفته بيوفيزيكال انجام دهيم. براى جنين هايى كه داپلر absent يا reverse است بايد اين مراقبت روزانه باشد.

سوال اینجاست که آيا اين مادران بايد بسترى شوند؟ در پاسخ به این سوال باید گفت که در این مورد توافقى وجود ندارد و براى هر مورد تك تك تصميم ميگيريم، مسلما جنين هاى IUGR اى كه نياز به مراقبت روزانه دارند براى راحتى مادر نياز به بسترى ميباشد اما محدود كردن كامل فعاليت اشتباه است و فعاليت هاى روتين را مادر بهتر است انجام دهد.

آيا تجویز استروييد بين هفته ٣٤-٢٤ اندیکاسیون دارد؟

در گايدلاين ها ی اصلى اين توافق وجود دارد و فقط در گايدلاين NICE آنرا گسترده تر كرده و تا ٣٥ هفته و به مدت شش روز است. كورتيكوستروييدها اينوتروپ مثبت هستند كاركرد قلب را خيلى بالا ميبرند. اگر جنين با داپلر مختل باشد بصورت سرپايى نبايد بتامتازون يا دگزامتازون بگيرد. اصولا ارزيابيها و مطالعات ٣-٢روز بعد از تزريق كورتيكوستروييد نشان داده وضعيت داپلر جنين خيلى بهتر ميشود. گروهى كه بعد از تزريق بتامتازون، تغييرى در وضعيت داپلرشان پيش نيايد،نشان دهنده وخامت اوضاع جنين ميباشد.

بين ٣٤-٢٤ هفته،كورتون چه زمانى تزریق کنیم؟

به چندین فاکتور بستگی دارد، بر اساس عواملی مانند شدت وخامت داپلر بند ناف، وضعیت بيماري هاى دیگر همراه مادر، ولى بيشترين زمان، زمانی می باشد كه بالاى ٩٠٪؜ مطمئن هستيد در يك هفته آينده جنين ختم پيدا ميكند.

ختم بارداری وزایمان در Iugr چه زمانی است؟

به چند عامل بستگی دارد که شامل سن حاملگى، داپلر، بيوفيزيكال، وضعيت داكتوس، تجویز کورتون انجام شده باشد بستگی دارد. اما همه هدف اين است كه بهترين نتیجه نوزادى با كمترين عوارض پرمچوریتی ( زایمان قبل از ترم) داشته باشيم. بيشترين چالش مربوط به سن قبل از ٣٢هفته است و بيشترين مشكل بين ٢٩-٢٦هفته است،زيرا هر يك روز كه ميگذرد٢-١٪؜ زنده ماندن جنين را بالاتر ميبرد. بطور كلى هر زمانيكه DVمختل باشد،يعنى absent يا reverse باشدتوصيه به ختم در هر سن حاملگى ميكنيم،زيرا اگر اين اتفاق نيافتد،مانيتور قلب هم كه انجام دهيد،بيت تو بيت خوبى نداشته و با late deceleration همراه است و جنين در ٤٨ ساعت آينده به سمت مرگ ميرود. علاوه بر این موارد به گزینه های زیر هم توجه کنید:

• اما اگر شما reverse EDV در شريان نافى داشتيد،در جنين ٣٢ هفته و بالاتر باز هم بايد بلافاصله ختم كنيد
• اما اگر absent EDV در شريان نافى داشتيد،در مورد ٣٤ هفته و يا بالاتر،بايد ختم باردارى صورت بگيرد
• زمانيكهreverseكمتر از ٣٢ و يا absent كمتر از٣٤هفته و هنوز كورتون نداده ايم و فرصت براى باردارى وتزريق بتامتازون ميخواهيم،،،،اينجا بهتر است با BPPروزانه و داكتوس روزانه كنترل كنيم و تا جايى كه ميتوانيم حاملگى را در مواردى كه reverse است به ٣٢و وقتى absentاست به ٣٤ هفته برسانيم
• اگر فقط افزايش مقاومت به همراه IUGR گزارش شود،هيج مشكل ديگرى نباشد بهتراست به ترم برسد،حداقل٣٨-٣٧هفته ختم شوند
• اگر اين افزايش مقاومت شريان نافى با مشكلاتى مثلااوليگوهيدرامينوس،پرى اكلامپسى، فشارخون مادر،نارسايى كليه مادر و توقف در رشد جنين ويا احتساب وزن زير صدك٥٪؜ باشد ويا مادر سابقه زايمان SGAدارد،اينها ريسك هايى هستندكه در سن ختم حاملگى ميتوانند تأثير بگذارند
• ولى باز هم ارزيابى جنين با BPP و ارزيابى DVادامه پيدا خواهدكرد تا اگر ميتوانيد جنين را به ٣٧ هفته (در حالت افزايش مقاومت)برسانيد

اگر جنين فقط IUGR است،AFIنرمال،داپلر نرمال و مشكلى وجود ندارد،اين حاملگى٤٠-٣٩ هفته با BPP هفتگى ادامه يابد و بعد از ٤٠ هفته هم توصيه به ادامه باردارى داده نميشود،بدلیل اینکه مرده زایی در اينها افزايش ميابد

دانستنی ها در تشخیص IUGR 

در زمینه IUGR موارد بسیار جالبی وجود دارد که برخی از آنها شامل موارد زیر می شوند:

تشخیص محدودیت رشد داخل رحمی

امروزه مشخص شده که سطح سرمی مارکرها ارزش بیشتری از وزن تخمینی جنین برای توصیف IUGR دارند. کاهش PAPP_A به همراه کاهش وزن تخمینی جنین به کمتر از 5% منحنی رشد جنین قدرت تشخیصی بالایی برای IUGR دارد. در واقع با استفاده از مارکرهای PAPP_A در سه ماهه اول و مارکرهای کواد مارکر در سه ماهه دوم همراه کاهش وزن تخمینی جنین به کمتر از 5%منحنی رشد می توان درصد بالایی از موارد IUGR را تشخیص داد(73% موارد به همراه مثبت کاذب 5%). کاهش BhCG آزاد در سه ماهه دوم (MoM کمتر از 0.5) به همراه کاهش وزن کمتر از 3%منحنی رشد می تواند ریسک IUGR را 2.3 برابر بیشتر کند. در مطالعه هارلی نیز مشخص شد که اگر افزایش AFP با سطح غیرطبیعی hCG همراه باشد ریسک تولد نوزاد کم وزن خیلی بیشتر از مواردی است که افزایش AFP به تنهایی دیده می شود.

نرم افزار ها

امروزه نرم افزارهایی طراحی شده است که با تلفیق سطح سرمی مارکرها و فاکتورهای مادری می توانند بیش از 91% موارد IUGR/ AREDV را تشخیص دهند(وضعیتی که می تواند مرگ و میر ناخوشی دوران نوزادی و نیاز به بستری در NICU را افزایش دهد). فاکتورهای مادری عبارتند از سابقه فشارخون مزمن،لوپوس،دیابت قبل از بارداری و سابقه ترومبوفیلیا.

نوشته وگرد آوری شده را ضیه فرقانی