دیابت در بارداری

عوارض مادری

رتینوپاتی دیابتی

رتینوپاتی دیابتی عامل اصلی نابینایی در زنان 24-64 ساله است. برخی از انواع رتینوپاتی در تقریبا 100٪ زنان مبتلا به دیابت نوع 1 برای 25 سال یا بیشتر وجود دارد. از این زنان تقریبا 1 در 5 از لحاظ قانونی کور هستند.  یک مطالعه آینده نگر نشان داد که با وجودی که نیمی از بیماران مبتلا به رتینوپاتی پیش از بارداری در دوران بارداری دچار وخامت شده بودند، همه بیماران پس از زایمان رگرسیون جزئی داشتند و  6 ماه پس از زایمان به حالت پیش از بارداری برگشتند.

سایر مطالعات نشان می دهد که القاء سریع کنترل گلیسمی در اوایل بارداری، باعث افزایش میزان تکثیر عروق شبکیه می شود.  با این حال، هنگامی که اثر کلی بارداری بر وضعیت چشم پزشکی در نظر گرفته شد، پیشرفت رتینوپاتی در حاملگی کندتر از زنان غیر باردار بود، احتمالا به این دلیل که وخامت وضعیت متوسط ​​شبکیه در طی بارداری  ازطریق کنترل سریع و  عالی در طول دوره باقی مانده از حاملگی بهبود می یابد

ارزیابی چشم پزشکی در سه ماهه اول را در نظر بگیرید.

بیماری کلیوی

به طور کلی، بیماران مبتلا به نفروپاتی زمینه ای می توانند انتظارات مختلفی از عملکرد کلیه را در طول حاملگی  داشته باشند. در حالی که جریان خون کلیوی و میزان فیلتراسیون گلومرولی در طول بارداری 30 تا 50 درصد افزایش می یابد، میزان پروتئینوری نیز افزایش می یابد.

 مطالعات اخیر نشان می دهد که حاملگی به طور قابل توجهی تغییر دوره بیماری کلیوی دیابتی را تغییر نمی دهد و همچنین احتمال پیشرفت بیماری را به مراحل انتهایی بیماری افزایش نمی دهد. صرف نظر از بارداری، پیشرفت بیماری کلیوی در بیماران دیابتی به نظر می رسد با مدت زمان ابتلا به دیابت و میزان کنترل گلیسمی باشد. یک مطالعه تصادفی در 36 بیمار مبتلا به دیابت وابسته به انسولین که دارای میکروآلبومینوری بودند، دریافت که پس از 2 سال، هیچکدام از بیماران کنترل شدید متابولیک با پمپ انسولین زیر جلدی به نفروپاتی بالینی پیشرفت نکردند.

ودر میان بیمارانی که  درمان متعارف ومعمولی گرفته بودند که با میانگین میزان بالای گلوکز همراه بود، 5 بیمار به نفروپاتی بالینی مبتلا شدند.

عوارض پری ناتال در بیماران مبتلا به نفروپاتی دیابتی بسیار افزایش می یابد. زایمان زودرس، محدودیت رشد داخل رحمی و پره اکلامپسی به طور قابل توجهی شیوع داشت

یک بررسی منظم و متاآنالیز توسط Deshpande و همکارانش دریافتند که اگر چه بارداری در زنان پس از پیوند کلیه قابل انجام است، اما عوارض نسبتا بالا است و باید در هر دو روش آموزش بالینی و تصمیم گیری بالینی در نظر گرفته شود. 

فشار خون بالا

فشاری خون مزمن  بالابه طور کلی حدود 1 در 10 بارداری دیابتی را مختل می کند. زنان مبتلا به دیابت بارداری در معرض خطر بالایی از ابتلا به فشار خون بالا بعد از بارداری  هستند.  بیماران مبتلا به بیماری عروق کلیوی یا شبکیه در معرض خطر بالاتری قرار دارند و 40٪ مبتلا به فشار خون بالا هستند. بیماران مبتلا به فشاری خون بالای مزمن و دیابت در معرض خطر افزایش محدودیت رشد داخل رحمی، پره اکلامپسی ،  جداشدن زودرس جفت و سکته مغزی  مادر باردارهستند.

پره اکلامپسی شامل افزایش ناگهانی فشار خون، پروتئینوری قابل توجه و میزان اسید اوریک  بیشتر از 6 میلی گرم در دسی لیتر و یا شواهد همولیز، افزایش آنزیم های کبدی و سندرم HELLP است. پره اکلامپسی در زنان مبتلا به دیابت (تقریبا 12٪) در مقایسه با افراد غیر دیابتی (8٪) بیشتر است. خطر ابتلا به پره اکلامپسی با سن مادر و مدت ابتلا به دیابت  افزایش می یابد. در بیماران مبتلا به پرفشاری خون مزمن که با دیابت همراه می شوند، تشخیص پره اکلامپسی ممکن است از فشارخون بالا در زمان اواخر بارداری سخت است

میزان پره اکلامپسی ارتباطی با سطح کنترل گلیسمی دارد. در یک مطالعه، زمانی که قند خون ناشتا (FPG) کمتر از 105 میلی گرم / دسی لیتر بود، میزان پره اکلامپسی 8/7٪ بود. با FPG> 105 mg / dL، میزان پره اکلامپسی 13.8٪ بود.  در یک مطالعه مشابه، شاخص توده بدنی پیشگیرنده (BMI) نیز به طور قابل توجهی با پیشرفت پره اکلامپسی مرتبط بود.

توصیه های در سال 2018 "استاندارد مراقبت های پزشکی در دیابت" انجمن دیابت آمریکا، زنان باردار مبتلا به دیابت نوع 1 یا دیابت نوع 2 را پیش بینی می کنند تا دوز پایین روزانه آسپیرین را در پایان سه ماهه اول خطر پره اکلامپسی ر کاهش می دهد 

بیماری قلب و عروقی

یک مطالعه گذشته نگر کوهورت توسط مک کینزی-سامپسون و همکارانش نشان داد که زنان مبتلا به دیابت بارداری دارای افزایش خطر ابتلا به بیماری قلبی پس از تولد هستند. در این مطالعه بیش از 1 میلیون زن که زایمان داشتند دریافتند که 25 سال پس از زایمان، ۱۹۰/۸ مورد از هر ۱۰۰۰ زن که دیابت بارداری داشتند  برای بیماری های قلبی عروقی بستری شده بودند، در مقایسه با ۱۱۷/۸ در هر ۱۰۰۰ زن که هرگز دیابت بارداری را نداشتند، مورد بررسی قرار گرفت. محققان ارتباط بین دیابت حاملگی و افزایش خطر ابتلا به بیماری های قلبی ایسکمیک، انفارکتوس میوکارد، آنژیوپلاستی کرونر و پیوند عروق کرونر را گزارش کردند. 

عوارض جنینی

سقط جنین

در همه زنان مبتلا به پره دیابت ملیتوس، میزان سقط جنین 9-14٪ وجود دارد. داده های جاری نشان می دهد که ارتباط قوی بین درجه کنترل گلیسمی قبل از بارداری و میزان سقط جنین وجود دارد. نشان داده شده که کنترل غلظت گلیسمیک زیراپتیمال ( کنترل ضعیف) دو برابر میزان سقط جنین در زنان مبتلا به دیابت است. همبستگی بین  دیابت پیشرفته و میزان سقط جنین وجود دارد. بیماران مبتلا به دیابت بلند مدت (> 10 سال y) با کنترل ضعیف (glycohemoglobin بیش از 11٪) میزان سقط جنین تا 44٪ را نشان داده اند. برعکس، کنترل گلیسمی عالی، میزان سقط جنین را عادی می کند.

نقائص هنگام تولد

در میان جمعیت عمومی، نقایص عمده تولد در 1-2٪ از جمعیت رخ می دهد. در زنان مبتلا به دیابت آشکار و کنترل غلظت گلیسمی زیر اپتیمال قبل از بارداری، احتمال آنومالی ساختاری افزایش می یابد 4- تا 8 برابر.

اگر چه گزارش های اولیه نشان می دهد که میزان آنومالی در زنان مبتلا به  پره دیابت ملیتوس  18٪ است

در مطالعات جديد، در بيماراني که درمان تهاجمی پيش از بارداری و مداواي سه ماهه اوليه را دریافت کرده بودند، ميزان ناهنجاري را بين 5/1 تا 9/9 درصد گزارش کرد. 

دو سوم ناهنجاری های تولد شامل سیستم عصبی مرکزی قلبی عروقی  می باشد. نقص لوله عصبی 13-20 بار بیشتر در حاملگی های دیابتی رخ می دهد و همچنین نارسایی های دستگاه تناسلی، دستگاه گوارش، و اسکلتی نیز شایع تر است.

قابل توجه است که هیچ گونه افزایش در نقایص تولد در میان فرزندان پدران مبتلا به دیابت یا فرزندان زنان مبتلا به دیابت بارداری پس از سه ماهه اول وجود ندارد. این نشان می دهد که کنترل گلیکوزمی قبل از بارداری  تعیین کننده اصلی رشد جنین غیر طبیعی در زنان دیابتی است.

هنگامی که فراوانی ناهنجاری های مادرزادی در بیماران با مقادیر گلیکو هموگلوبین hba1c مادر در سه ماهه اول طبیعی یا بالا با فراوانی در بیماران سالم مقایسه شد، میزان ناهنجاری ها تنها 3.4٪ با مقدار هموگلوبین گلیکوزیله شده (HbA1C) کمتر از 8.5٪ بود، در مقایسه با 22.4 ٪ با کنترل غلظت گلیسمی ضعیف در دوره قبل از بارداری  (HbA1C> 8.5٪). میزان ناهنجاری آشکار در 3/13 درصد در 105 بیمار مبتلا به دیابت گزارش شده است، اما خطر ابتلا به یک نوزاد ناقص، زمانی که HbA1C کمتر از 7 درصد بود، قابل مقایسه با یک جمعیت طبیعی بود.  اخیرا، در بررسی 7 مطالعات کوهورت، محققان دریافتند که بیماران مبتلا به گلیکو هموگلوبین طبیعی (0 SD بالاتر از حد نرمال)، خطر مطلق آنومالی 2٪ بود. در 2 SD از حد طبیعی، این خطر 3٪ بود، با نسبت شانس 1.2 (1.1-1.4). همانطور که افزایش گلیکو هموگلوبین با خطر ابتلا به ناهنجاری، نسبت مستقیم دارد

مطالعات بالینی مراقبتهای متابولیسم شدید نشان داده اند که میزان ناهنجاری مشابه افرادی که در جمعیت غیر دیابتی هستند، می تواند با کنترل دقیق قند خون پیش از بارداری به دست آید.  مطالعات بعدی در مقایسه با یک برنامه  شدید متابولیک قبل از بارداری برای شروع درمان نشان داد که میزان مرگ و میر دوره قبل از زایمان (0٪ و 7٪) و ناهنجاریهای مادرزادی (2٪ در مقابل 14٪) کاهش یافته است. علاوه بر این، زمانی که برنامه مشاوره پیشگیرانه قطع شد، میزان ناهنجاری مادرزادی بیش از 50٪ افزایش یافت. 

محدودیت رشد بارداری

اگر چه بیشتر جنین های مادران دیابتی شتاب رشد را نشان می دهند، اما محدودیت رشد در بارداری های زنان مبتلا به پره دیابت نوع 1 وجود دارد. مهمترین پیش بینی کننده محدودیت رشد جنین، بیماری های عروقی مادری است. به طور خاص، بیماران باردار مبتلا به دیابت  با اختلال در عروق  شبکیه و کلیوی و / یا فشار خون مزمن بیشتر در معرض خطر محدودیت رشد هستند.

چاقی مادر

ذخیره های چربی بدن بیش از حد تحریک شده توسط تحویل قند خون در طول دیابت بارداری  اغلب به دوران کودکی و زندگی بزرگسالی مرتبط میباشد. چاقی مادر، که در دیابت نوع 2 شایع است، به نظر می رسد که خطر ابتلا به نوزادان کم وزن برای سن حاملگی (LGA) به میزان قابل توجهی افزایش دهد. تقریبا 30٪ از جنین زنان مبتلا به دیابت در دوران بارداری LGA است. در مبتلایان به دیابت نوع 2، این شیوع کمی بالاتر است (38٪). 

در زنان مبتلا به دیابت بارداری، افزایش وزن در دوران بارداری که بیش از دستورالعملهای وزن گیری موسسه پزشکی (IOM)، خطر ابتلا به زایمان زودرس، داشتن نوزاد تازه متولد شده LGA و نیاز به سزارین را افزایش می دهد.  احتمال دارد که یک نوزاد در دوران بارداری کوچک باشد (SGA) در زنان مبتلا به دیابت بارداری که اضافه وزن آنها کمتر از دستورالعمل های IOM بود، بیشتر بود.

 اولتراسونوگرافی سریال از جنین های دیابتی نشان می دهد که سرعت رشد محدوده شکم اغلب بسیار بالاتر از درصد رشد در جنین های غیر دیابتی است و بالاتر از پرسنتایل دور سر و پرسنتایل دور استخوان فمور است. بعد از 24 هفته رشد  شکمی شروع به افزایش قابل توجهی بالاتر از حد طبیعی می کند.

ماکروزومی Macrosomia

 معمولا به عنوان وزن تولد بالاتر از 90 درصد برای سن حاملگی یا بیشتر از 4000 گرم تعریف می شود. ماکروزومی در 15 تا 45 درصد نوزادان متولد شده در زنان دیابتی رخ می دهد که 3 برابر افراد با قند خون نرمال است

چاقی مادر دارای اثر قوی و مستقل بر ماکروزومی جنین دارد. وزن تولد تا حد زیادی توسط عوامل مادری غیر از هیپرگلیسمی تعیین می شود و مهم ترین آن ها عبارتند از سن حاملگی، زایمان، BMI، قد مادر، افزایش وزن بارداری، وجود فشار خون بالا و سیگار کشیدن.

هنگامی که زنان بسیار چاق (وزن> 300 پوند) با زنان سبک وزن مقایسه شدند، نوزادان زنان چاق بیش از دو برابر خطر ابتلا به ماکروزومی نسبت به زنان دارای وزن طبیعی داشتند.  این ممکن است نقص کنترل گلیسمی را برای پیشگیری از ماکروزومی جنین  بطور کامل در چندین سری توضیح دهد.

تحویل مواد مغذی بیش از حد به جنین باعث ایجاد ماکروزومی و  اما آیا میزان  قند خون. ناشتا ویا پیک قند خون   با رشد بیش از حد جنین کدامیک مرتبط است کمتر مشخص است؟ داده های مربوط به دیابت در طرح ابتدای بارداری نشان می دهد که وزن تولد جنین بهترین نتیجه را با میزان قند خون بعد از غذا در سه ماهه دوم و سوم و نه با مقادیر ناشتا یا متوسط ​​گلوکز دارد. هنگامی که مقادیر گلوکز پس از مصرف غذا به طور متوسط ​​120 میلی گرم / دسی لیتر و یا کمتر باشد، تقریبا 20٪ از نوزادان ممکن است انتظار می رود که ماکروزوم باشند. هنگامی که  سطوح به میزان 160 میلی گرم در دسیلیتر می رسد، میزان ماکروزومی می تواند به 35٪ برسد.

Macrosomia

ماکروزومی با میزان بیش از حد مرگ و میر نوزادان همراه است، که توسط مطالعه Hunter و همکاران در سال 1993 نشان داده شده است، که در آن نوزادان مادران دیابتی 5 برابر بیشتر از هیپوگلیسمی شدید، 4 برابر افزایش ماکروزومی و دو برابر افزایش زردی نوزادان نسبت به نوزادان مادران بدون دیابت است.

جنین ماکروزومیک در دوران بارداری دیابتی یک الگوی منحصر به فرد از رشد بیش از حد را ایجاد می کند که حاوی  چربی زیر جلدی در ناحیه شکمی و داخل شکمی است. رشد اسکلتی تا حد زیادی تحت تأثیر قرار نگرفته است.

نوزادان مادران دیابتی دارای ابعاد شانه و اندام بزرگتر، نسبت سینه به سر، میزان چربی بدن و چروک های اندام فوقانی  ضخیم تر نسبت به نوزادان کنترل شده  غیر دیابتی با وزن مشابه هستند. از آنجا که حجم سر جنین در دوران بارداری مقایسه شده با دیابتی ها بطور معنی داری افزایش نمی یابد، اما  دور شانه و شکمی را به طور قابل توجهی افزایش دارد که  خطر ابتلا به  جراحات جنینی پس از زایمان سر (به عنوان مثال فلج ارب) به طور قابل توجهی افزایش می یابد. بنابراین، آسیب زایمان، از جمله ديستوشی شانه و ضايعات براکیال پلکسوس، در نوزادان مادران ديابتي  و جنين ماکروزومي شایع است بيشترين خطر را دارد.

مطالعات اخیر در مورد مطالعات عدم تحمل کربوهیدرات  در زنان باردار استرالیایی (ACHOIS)، رابطه مثبتی بین شدت هیپرگلیسمی ناشتا مادران و خطر دیستوشی شانه با افزایش 1 میلی مول گلوکز ناشتا را به دنبال داشت که منجر به ریسک نسبی 2.09 برای دیستوشی شانه شد. 

علاوه بر این، به نظر می رسد نقش سطوح انسولین بیش از حد جنین در رابطه با رشد سریع جنین وجود داشته باشد. در مطالعه Simmons و همکاران که سرم بند ناف را در شیرخواران مادران  دیابتی و گروه کنترل مقایسه کرد، نوزادان سنگین تر و چاقتر در حاملگی های دیابتی همچنین هیپرانسولینمی بودند. 

سندرم متابولیک

اثرات جانبی نامطلوب متابولیسم غیر طبیعی مادران بر فرزندان به طور  مستقیم بر روی دوران بلوغ تایید شده است. عدم تحمل گلوکز و سطوح بالاتر انسولین سرم در کودکان مادران دیابتی بیشتر از گروه کنترل است. در سن 10 تا 16 سالگی، فرزندان بارداران دیابتی 3/19٪ اختلال تحمل گلوکز را دارند.

مطالعه ی پاتل و همکارانش نشان دادند که گلیکوزاوریا حاملگی مادران بادیابت حاملگی و دیابت موجود، برخی از ارتباطات با گلوکز و انسولین  بالاتررا در نوزادان  نشان می دهد؛ با این حال، شواهد کمی نشان می دهد که ارتباط بین دیابت مادر یا گلیکوزاوریا با لیپید های خون، فشار خون و  c ری اکتیو پروتئین ( crp) دارد

سندرم متابولیک دوران کودکی شامل چاقی کودکان، فشار خون بالا، دیس ليپیدمی و عدم تحمل گلوکز است. یک رویکرد رو به رشد از ادبیات، روابط بین آنها را پشتیبانی می کند

قرار گرفتن در معرض دیابت مادرزادی و خطر سندرم متابولیک بعد از زایمان.  جنین های زنان دیابتی که بزرگ به نظر می رسد در دوران بارداری به نظر می رسد در بیشترین خطر است. 

عوامل خطر قلبی عروقی

در یک مطالعه همبستگی، اثر دیابت مادران بر عوامل خطر قلبی عروقی در پسران بررسی شد.  فرزندان متولد شده در مادران مبتلا به دیابت دارای سطوح بالاتر نشانگرهای زیستی برای آسیب و التهاب اندوتلیال، و همچنین سطوح بالاتر لپتین، BMI، دور کمر و فشار خون سیستولیک و کاهش سطح آديپونکتين بودند. این ارتباط در هنگام کنترل BMI مادرزادی قبل از زایمان قابل توجه است.

توسعه عصبی شناختی  Nomura

 وهمکارانش در مطالعه 212 کودک پیش دبستانی،  دریافتند که GDM مادران و وضعیت اجتماعی اقتصادی پایین با افزایش خطر ابتلا به اختلال توجه / اختلال بیش فعالی (ADHD) در سن 6 سالگی همراه بوده و کودکان در معرض هر دو GDM و وضعیت اقتصادی اجتماعی کم در خطر حتی بیشتر برای ADHD و همچنین در افزایش خطر ابتلا به عملکرد مغز و اعصاب مرکزی. 

مرگ و میر اطفال، بیماری و آسیب زایمانی

مرگ و میر دوره قبل از زایمان

در حاملگی دیابتی، مرگ و میر قبل از تولد پس از کشف انسولین در سال 1922 و معرفی مراقبت های شدید دوران بارداری و نوزاد در دهه 1970، 30 برابر کاهش یافته است. با این حال، میزان مرگ و میر فعلی در میان زنان مبتلا به دیابت دو برابر میزان در افراد غیر دیابتی باقی می ماند.

ناهنجاری های مادرزادی، سندرم ديسترس تنفسی (RDS) و نارس بودن شدید بیشترین میزان مرگ و میر ناشی از حاملگی های دیابتی معاصر را تشکیل می دهند.