تغییرات خوش خیم دهانه رحم
0 دیدگاه
تغییرات سلولی دهانه رحم
تغییرات خوش خیم دهانه رحم
جنین شناسی
در هفته پنجم بارداری، وولفین (یعنی مزونفریک) و مجاری مولرین (یعنی پارامزونفریک) از مزودرم میانی تشکیل شده است. در غیاب مواد مهار کننده مولرین و تستوسترون ، مجرای مزونفریک رشد نکرده و مجاری پارامزونفریک به ساختارهای تولید مثل زنان ادامه می دهند با اتصال قسمت های دیستال مجاری پارامزونفریک فوندوس رحم، دهانه رحم و واژن فوقانی ایجاد میشود . این تغییرات تکاملی در بخش بزرگی توسط مجموعه ای از مسیرهای سیگنالی پیچیده رونویسی از جمله سیگنال Wnt، ژن هاکس و بسیاری دیگر کنترل می شود. در یک جنین زن، مجرای وولفینی از بین می رود، به جز برای غلاف های غیرفعال. مجرای مولرین توسط اپیتلیوم استوانه ای پوشش شده است. این شامل کل دهانه رحم و واژن فوقانی به سمت واژن (یعنی پیاز سینوواژینال) است. از طریق فرایند متاپلازی متراکم، واژن و بخش متغیری از اکتو سرویکی با اپیتلیوم اسکوآموس پوشیده می شود. این روند تا ماه پنجم بارداری کامل می شود.
آناتومی
دهانه رحم (لاتین برای گردن) قسمت پایین تر رحم است که در داخل واژن قرار دارد.
درباره رحم رتروورس چه میدانید؟
آناتومی نزولی
دهانه رحم 2.5-3 سانتی متر قطر و 3-5 سانتی متر طول دارد. موقعیت آناتومیک طبیعی دهانه رحم، کمی به سمت پایین و به عقب است. در نهایت، پروژکت دهانه رحم به واژن به عنوان پورشیو واژینال با باز کردن کانال گردن رحم به واژن به نام سوراخ خارجی دهانه رحم (لاتین برای دهان) . OS های خارجی معمولا کوچک و گردهستند در زنانی که زایمان نکردند، اما می تواند به عنوان یک شکاف عرضی در کسانی که دچار دیلاتاسیون دهانه رحم در هنگام زایمان دیده شود. فورنیکس قدامی و خلفی اطراف سرویکس خارجی (exocervix) تعریف می کند. کانال گردن رحم تقریبا 8 میلیمتر عرض دارد و چین های طولی دارد. باز شدن دهانه رحم به رحم، دهانه داخلی رحم نامیده می شود. محدوده بین حفره اندوسرویکی و اندومتر به نام ایستموس یا سیگمان تحتانی رحم نامیده می شود.
تخلیه لنفاوی گردن رحم برای اولین بار به گره های پارامتریک، سپس به ابتراتور، گره های داخلی و خارجی ایلیاک است. درناژ ثانویه به گرههای لنفاوی پره ساکرال ایلیاک مشترک، و گره های پاراآئورتیک است.
عصب گیری دهانه رحم از Frankenhãuser پلکسوس است، قسمت انتهایی پره ساکرال پلکسوس. اعصاب وارد سگمان تحتانی رحم و دهانه رحم فوقانی پلکسوس نیم دایره ای جانبی تشکیل می دهد. تامین خون اصلی از شاخه نزولی شريان رحم است. همچنین ادامه شاخه دهانه رحم از شریان واژن است. بازگشت ورید، خونریزی شریانی را نشان می دهد.
آناتومی میکروسکوپی
از نظر میکروسکوپیک، استروما گردنی از ترکیبی از فیبر، عضلانی (15٪) و بافت الاستیک تشکیل شده است. اپیتلیوم اسکوآموس روی دهانه خارجی و استوانه ای در اندوسرویکس قرار دارد. بخش های داخل واژن (به عنوان مثال واژن) گردن رحم با اپیتلیوم مطبق سنگفرشی بدون کراتینین که با اپیتلیوم واژینال اتصال پیدا می کند ، این به عنوان اپی تلیوم خارجی نامیده می شود و هر 4-5 روز در حالی که گلیکوژن به تغییرات هورمونی در استروژن و پروژسترون پاسخ می دهند جایگزین میشوند. در زنان بعد از یائسگی، اپیتلیوم سنگفرشی با کاهش یا بدون گلیکوژن آتروفی دارد. تغییرات بافتی به علت این تغییرات آتروفیک، تروما، اریتم و میکرواراسکولاریزاسیون می تواند با نئوپلازی داخل اپیتلیالی گردنی اشتباه گرفته شود.
مخاط دهانه رحم (اندوسرویکس) یک ناحیه
از اپيتليوم استوانه ای ترشح كننده موسین است كه سطح و قسمت تحتانی كپسول هاي غدد لنفاوي را پوشش مي دهد. سلول های اپیتلیال اندوکرین جداگانه از نوع آرژنتافین یا نوع آرژوفیل با سلول های اندو سرویکس نرمال مخلوط می شوند. در شرایط عادی، چهره های میتوتیک به ندرت در اپیتلیوم آندوسرویکس شناسایی می شوند. فولیکولهای لنفاوی واقعی با مراکز ژرمینال یا بدون آن ،در استروما هر دو ectocervix و endocervix مواجه می شوند. در دوران بارداری، افزایش واسکولاریتی و ادم بدون استروما دهانه رحم وترشحات عفونی.
اتصال سنگفرشی استوانه ای
اتصال سنگفرشی استوانه ای مرز بین اپیتلیوم اسکومواس از اکتو سرویکس و اپیتلیوم استوانه ای آندوسرویکس است. فقط قسمت ديستال اتصال سنگفرشی_ استوانه ای، ناحيه اي از اپي تليوم متاپلاستيک نا بالغ وجود دارد. تروما، تحریک مزمن و عفونت های دهانه رحم نقش مهمی در رشد و بلوغ اپیتلیوم دهانه رحم دارد. اپیتلیوم سنگفرشی متاپلاستیک نابالغ داراي ويژگيهاي بيوشيميايي و ايمونوهيستوشيميايي اپيتليوم بالغ سنگفرشی و اپي تليوم موسينوس استوانه ای است.
منطقه ترانسفورمیشن (تحول)
منطقه تحول یک ناحیه پویا است، که معمولا بر روی اکو سرویکس قرار دارد. گاهی اوقات لبه های دیستال منطقه تحول به سمت مهبل (واژن) پیشرفت می کند. . ناحیه تحول آن بخش از گردن رحم است که در اصل اپیتلیوم استوانه ای بوده و از طریق یک فرایند متاپلازی اسکوآموس در حال حاضر اپیتلیوم سنگفرشی است. متاپلازی اسکواموس به طور مداوم رخ می دهد؛ با این حال، این فرآیند در طول رشد جنین، در دوران منارک و در دوران بارداری بیشترین فعالیت را دارد. تغییرات هورمونی محلی، همانطور که توسط pH واژن نشان داده شده، بر این روند تأثیر می گذارد.
در نوزادان و دختران جوان، بافت آندوسرویکس از سرویکس به خارج سوراخ سرویکس به بیرون کشیده میشود ؛ این مشکل گردن رحم (یعنی ectropion) نامیده می شود و مربوط به اتصال اولیه اسکاموس _ استوانه ای می باشد. در یک منطقه تغییرات طبیعی، می توان باقی مانده از دهانه های غددی و کیست نابوتین ایجاد شود. در زنان بعد از یائسگی، ناحیه تحول اغلب در داخل کانال گردنی قرار دارد. در این موقعیت، از طریق معاینه اسپولوم یا کولپوسکوپی، حتی هنگام استفاده از اسپکولوم آندوسرویکس دیده نمی شود . کولپوسکوپی یا دیدن از طریق میکروسکوپی گردن رحم، به دلیل ناتوانی در دیدن ناحیه اتصالی سلولها ، غالبا رضایتبخش نیست. شناخت منطقه تحول اهمیت دارد زیرا سرطان دهانه رحم و پیش زمینه های آن به طور معمول در ناحیه تحول ایجاد می شوند.
فیزیولوژی
مخاط رحم پاسخ به تحریک هورمونی است. تحت تاثیر استروژن، ترشحات مخاطی زیاد ، آبدار و قلیایی است. غلظت غنی از کلرید سدیم و پتاسیم مسئول فرنینگ است. درجه فرنینگ منعکس کننده سطوح استروژن است پس از تخمک گذاری و تحت تاثیر پروژسترون، مخاط ضخیم، ضعیف و اسیدی است و حاوی لکوسیت های متعدد است. در حاملگی، ترشحات مخاطی حتی ضخیم تر و سخت تر است. این لکوکسیت ها غنی است و یک پلاسمای مخاطی ایجاد می کند که کانال گردن رحم را می پوشاند. در دوران بارداری، در دوران پس از زایمان و در زنان مبتلا به پروژسترون، هیپرپلازی میکروگلاندولر ممکن است رخ دهد. این موضوع بعدا مورد بحث قرار می گیرد . . تغییرات جزئی در استروما گردن رحم نیز می تواند در دوران بارداری و دوز پروژسترون با دوز بالا رخ دهد.
ناهنجاریهای مادرزادی
ناهنجاری های مادرزادی که شامل دهانه رحم هستند، تنها پایین تر ین طیف ناهنجاری های مادرزادی را که شامل سیستم مولرین هستند را در بر می گیرد. گردن رحم دارای 3 نوع ناهنجاری است: اختلالات فیوژن، غیبت مادرزادی و تغییرات ناشی از قرار گرفتن در معرض رژیم غذایی دی استیل استیل بسترول (DES) و سایر استروژن های ناسازگار است. ناهنجاری های مادرزادی مولرین اغلب به علت نقص های پیشرفته مجاری ادرار mesometanephric مرتبط با ناهنجاری های دستگاه ادراری هستند.
ناهنجاریهای فیوژن یا جداشدگی
شکست در فیوژن یا ناهماهنگی مجراهای مولرین منجر به دوتا شدن واژن، دهانه رحم یا رحم می شود. عدم همجوشی کانال ديستال مولرین می تواند منجر به هر گونه ناهنجاری که در زیر بحث شده است.
رحم دوشاخ ناشی از کمبود کامل جدا شدن مولرین است.دو واژن، دو دهانه رحم و / یا دو رحم رخ می دهد. سپتوم واژینال طولی با دو کانال مجزا و دو حفره اندومتری جداگانه وجود دارد.
سرویکس دیواره دار به شکل یک سرویکس با دو سوراخ است.
سپتوم ممکن است نا کامل باشد ظاهر ناکامل دو سرویکس مجزا است، اما یک حفره اندومتر. از طرف دیگر، سپتوم ممکن است از طریق تمام طول رحم با دو حفره اندومتری جداگانه گسترش یابد. بسته به شکل فوندوس رحم، این ناهنجاری با رحم قوسی است. لاپاروسکوپی برای تشخیص بین این دو تغییر آناتومیک ضروری است.
نبودن مادرزادی دهانه رحم یا هیپوپلازی دهانه رحم
غیبت مادرزادی گردن رحم معمولا به عنوان بخشی از سندرم آژنزی مولرین ، همچنین به عنوان سندرم Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser شناخته می شود. این سندرم در حدود 1 در هر 4000 تولد زن اتفاق می افتد.
زنان با آژنزی مولرین معمولا دارای واژن کور و تخمدان های طبیعی هستند. تقریبا یک سوم از بیماران دارای ناهنجاری های دستگاه ادراری هستند و 12٪ آنومالی های اسکلتی دارند که معمولا شامل ستون فقرات می شوند. تصویربرداری از این ساختارها باید بخشی از ارزیابی باشد.
در زنان مبتلا به نقص جزئی مولرین، یک جوانه رحم یا فوندوس ممکن است بدون یک گردن رحم و پروگزیمال واژینال وجود داشته باشد. اگر اندومتری در این جوانه رحم وجود داشته باشد، هماتومترا در بلوغ اتفاق می افتد و درد شکمی سیکلیک ایجاد می شود. ممکن است شرایط انسداد ناشی از سرویکس های غیرطبیعی یا هیپوپلاستی رخ دهد و در صورت وجود هماومتر یا پیو مترا، مداخله جراحی انجام شود. اختلالات در واژن در چند بیمار موجب جراحی شده است و در دوران بارداری یا آترزی گردن رحم از طریق انتقال جنین گزارش شده است.
در مواجهه با دی استیل بسترول و دیگر استروژنهای غیر استروئیدی است
استفاده از دی اتیلستیل بسترول یا DES، که در ابتدا برای هزاران نفر از زنان برای جلوگیری از سقط جنین تجویز شد، در دهه 1970 متوقف شد، زمانی که ارتباط اپیدمیولوژیک با قرار گرفتن در معرض DES با سلول واژینال واژینال در جنین در حال رشد (1 مورد در 1000 تا 2000 در معرض جنین های زن) کشف شد. تغییرات مرتبط با قرار گرفتن در معرض رحم به DES و سایر استروژن های غیر استروئیدی است که در حال حاضر کمتر دیده می شود. با این حال، ناهنجاری های منحصر به فرد سیستم مولرین در زنان در معرض DES قرار دارد.
ناهنجاری کلاسیک یک رحم کوچک به صورت T-shaped hypoplastic است که به شکل T حفره اندومتری اشاره دارد. نقص هایی که به گردن رحم محدود می شود علاوه بر گردن رحم هیپوپلاستی نیز شامل یافته های ناخوشایند محلی و کولپوسکوپی است. این یافته ها عبارتند از: به اصطلاح cockscomb گردن رحم، حلقه های گردن رحم، کلارزگردن رحم، و هود های گردنی. سرویکس cockscomb به توسعه استرومای غیر طبیعی اشاره دارد و باعث می شود که اپیتلیوم به چین های عرضی در فورنیکس قدامی ، از جمله قسمت فوقانی اکتوسرویکس پیشرفت کند. آدنوز واژن و دیگر ضایعات خوش خیم شایع (حدود 80٪) در زنان در معرض DES و سایر استروژن های ناسازگار است. اتصال سنگفرشی استوانه ای ممکن است حتی در فورنیکس واژن باشد.
نارسایی گردنی در دوران بارداری با از دست دادن تکراری جنین و / یا ناباروری مجدد، مشکلات بالقوه در زنان مبتلا به DES است.
بیماری های التهابی
شیوع و واکنش بافت
التهاب دهانه رحم بسیار شایع است. التهاب مزمن در رحم تقریبا در هر زن فعال جنسی وجود دارد . در سطح میکروسکوپی، بدون توجه به علت، پاسخ بافت گردن رحم به التهاب و ترمیم محدود می شود. برای بررسی کاملتری از سرویسیت عفونی و غیر عفونی، به مقاله Medscape Reference مراجعه کنید.
سرویسیت عفونی:
در مورد اتیولوژی سرویسیت عفونی می توان به عفونت های مقاربتی اشاره کرد که بسیار شایع تر از موارد غیرعفونی است. در این مقاله به اتیولوژی سرویسیت عفونی می پردازیم.
سرویسیت عفونی می تواند ناشی از کلامیدیا تراکوماتیس(Chlamydia trachomatis) و Neisseria gonorrhoeae و یا ویروس هرپس سیمپلکس (HSV) باشد. در اغلب موارد سرویسیت، تست های آزمایشگاهی قادر به ایزوله کردن ارگانیسم نیست، این مخصوصا در خانم های با فاکتور خطر کمتر صادق است.
Trichomonas vaginalis که عموما سبب عفونت های واژینال می شود در بحث سرویسیت وارد است. از آن جایی که مسیر جنیتال از فرج تا لوله های فالوپ امتداد دارد، هم پوشانی بین سرویسیت و vulvovaginitis وجود دارد، هر دوی این شرایط به عنوان عفونت های پایینی مسیر جنیتال در نظر گرفته می شوند. عفونت های آندومتر و لوله های فالوپ عموما به عنوان عفونت های بالایی مسیر جنیتال طبقه بندی می شوند که در این مقاله به آن نمی پردازیم.
اتیولوژی:
شایع ترین اتیولوژی سرویسیت عفونت هایی است که در اثر ارگانیسم هایی مانند C trachomatis و N gonorrhoeae و به واسطه نزدیکی جنسی منتقل می شوند سایر ارگانیسم های دخیل عبارتند از Trichomonas vaginalis و ویروس هرپس سیمپلکس(HSV) مخصوصا HSV تیپ دو.
علل غیرعفونی سرویسیت
ترومای موضعی، رادیوتراپی، تحریک شیمیایی، التهاب سیستمیک و بد خیمی. داده های محدودی در دست است که نشان می دهد استفاده از دوش واژینال مکرر هم چنین عفونت Mycoplasma genitalium و bacterial vaginosis نیز می تواند دخالت داشته باشد.
فاکتور های خطر:
فاکتورهای خطر برای سرویسیت
داشتن چندین شریک جنسی
سن پایین
وضعیت اقتصادی اجتماعی پایین
استفاده از الکل و مواد مخدر
سکونت شهری
استعداد ژنتیکی، مخصوصا به دلیل تغیر در پاسخ ایمنی میزبان، نقش مهمی را در گوناگونی پیامد های عفونی ایفا می کند.
واریانت های موجود در ژن ها که رسپتورهای toll-like را تنظیم می کند (TLRs)، جزء مهمی در سیستم ایمنی ذاتی محسوب می شود که با افزایش پیشرفت عفونت کلامیدیا تراکوماتیس و ایجاد بیماری التهابی لگن(PID) ارتباط دارد.M genitalium: اگرچه نقش M genitalium در بیماری التهابی لگن مشخص نیست، اما تحقیقی متشکل از 2378 دانش آموز دختر بریتانیایی نشان داد این ارگانیسم به نظر نمی رسد در اتیولوژی بیماری التهابی لگن نقش داشته باشد (البته در جمعیت مورد آزمون). در تحقیق بعدی که انجام شد (این تحقیق بر روی 5519 خانم در سوئد انجام شد که به صورت سرپایی از خدمات زنان استفاده می کردند)، نتایج نشان داد M genitaliumفاکتور خطر مستقل و قویی برای بیماری التهابی لگن و سرویسیت محسوب می شد، اگر چه فراوانی هر دو شرایط نسبت به عفونت کلامیدیا تراکوماتیس کمتر بود. برای تعیین نقش M genitalium در بیماری التهابی لگن، ناباروری و سرویسیت به تحقیقات بیشتری نیاز داریم.
اپیدمیولوژی:
ایالات متحده آمریکا
مراکز کنترل و پیشگیری از بیماری ها (CDC) تخمین می زنند بیش از 19 میلیون عفونت مقاربتی سالانه اتفاق می افتد، تقریبا نیمی از افراد مبتلا 15 تا 24 ساله هستند. علاوه بر آن این بیماری های مقاربتی هزینه ای بالغ بر 17 بیلیون دلار در پی دارد.
تریکوموناس: شایع ترین عفونت مقاربتی قابل درمان است. اگر چه برآورد می شود حدود 3.7 میلیون نفر به عفونت آلوده هستند (2.3 میلیون خانم 14 تا 49 ساله) اما حدود 70 درصد آن ها علامت بالینی ندارند. حدود 7.4 میلیون مورد ابتلای جدید سالانه در بین خانم ها و آقایان اتفاق می افتد.
کلامیدیا: شایع ترین بیماری عفونی در آمریکا است، اغلب موارد عفونت در افراد 25 سال و زیر 25 اتفاق می افتد. شیوع گزارش شده از کلامیدیا در طول دو دهه گذشته به صورت پایداری رو به افزایش بوده است، 1.3 میلیون مورد ابتلا در سال 2010 گزارش شده است. اگر چه افزایش در میزان شیوع منعکس کننده تغییراتی است که در تلاش برای غربالگری انجام شده است، خیلی از موارد گزارش نشده و تشخیص داده نمی شوند. با وجود توصیه های CDC بیش از 50 درصد خانم های جوانی که به لحاظ جنسی فعال هستند به طور سالانه چکاپ نمی شوند.
سوزاک: دومین بیماری شایع در آمریکا است و بیش از 300000 مورد ابتلا در سال 2010 گزارش شده است. سالانه تقریبا 700000 مورد جدید ابتلا به سوزاک اتفاق می افتد. باور بر این است که همانند کلامیدیا موارد گزارش نشده از سوزاک نیز وجود دارد. در تحقیقی متشکل از 1469 بیمار مبتلا به سرویسیت، نشان داده شد 1.8 درصد و 9.3 درصد بیماران مبتلا به سرویسیت نسبت به تست سوزاک و کلامیدیا به ترتیب مثبت بوده اند. در گروهی دیگر متشکل از 343 بیمار مبتلا به بیماری التهابی لگن، 4.4 درصد و 10 درصد بیماران به ترتیب نسبت به سوزاک و کلامیدیا مثبت بوده اند.
نرخ سالانه عفونت توسط ویروس هرپس سیمپلکس (HSV) به سختی تخمین زده می شود زیرا موارد اولیه ابتلا به عفونت علامت بالینی ندارند و یا این که شناسایی نمی شوند. شیوع HSV نوع دو حدود 16% است.
شیوع بیماری در سطح بین الملل
در سرتاسر دنیا سالانه 448 میلیون فرد بالغ (15 تا 49 ساله) به عفونت های مقاربتی قابل درمان (اعم از تریکومونا، کلامیدیا، سیفلیس، یا سوزاک) مبتلا می شوند.
ویروس پاپیلومای انسانی: شیوع این ویروس (HPV) به عنوان عامل موثر در بروز سرطان دهانه رحم متغیر است. در تحقیقات مختلف شیوع HSV تیپ دو در آمریکا (13 تا 40 درصد) بیشتر از اروپا (7 تا 16 درصد) است و در آفریقا بالاترین نرخ را دارد (30 تا 40 درصد).
در بین کشورهای ارزیابی شده اسپانیا پایین ترین نرخ شیوع HPV را دارد (تنها 1.4% خانم ها در اسپانیا به لحاظ وجود HPV مثبت بوده اند). بیشترین شیوع HPV در صحرای آفریقا بوده است، 26 درصد خانم ها در نیجریه به لحاظ وجود این ویروس مثبت بوده اند. نرخ شیوع در آمریکای جنوبی بینابین اروپا و صحرای آفریقاست، در حالی که نرخ شیوع در آسیا به طور گسترده ای متغیر است (پایین ترین نرخ شیوع در هانوی Hanoi، ویتنام و بالاترین نرخ شیوع در هند و کره).
M genitalium: در سرویسیت، بیماری التهاب لگن و ناباروری خانم ها دخالت دارد. در مروری که بر بیش از 2700 خانم انجام شد شیوع عفونت ادراری تناسلی ناشی از M genitalium در جمعیت های پر خطر 7.3 درصد و در افراد کم خطر 2.0 درصد گزارش شده است. محققین گزارش کردند شیوع این عامل عفونی بینابین کلامیدیا تراکوماتیس و سوزاک برآورد شده است. در 7 مورد از 14 تحقیق انجام شده درباره التهابات مسیر پایینی، ارتباط مثبتی بینM genitalium و اورتریت، ترشحات واژن و شواهد میکروسکوپیک مبنی بر سرویسیت و یا ترشحات mucopurulent (این ترشحات حاوی چرک و خون است) به دست آمد.
سرویسیت می تواند تنها در خانم ها ایجاد شود. اورتریت در مردان (urethritis) اغلب علامت دار است بنابراین تشخیص در مردان ساده تر از خانم ها خواهد بود. خانم های مبتلا به سرویسیت اغلب علامت بالینی ندارد بنابراین افراد به دنبال ارزیابی و درمان نخواهند بود. فاکتورهای خطر برای سرویسیت عبارت است از سن 25 سال و پایین تر از آن، وضعیت تاهل و رفتارهای پر خطر. فاکتورهای بیولوژیک و رفتاری (مانند رفتارهای پر خطر، عدم آگاهی کافی از سندرم نقص سیستم ایمنی یا ایدز و سایر بیماری های مقاربتی) در ابتلا به سرویسیت دخالت دارد. بنابراین غربالگری منظم در افراد جوان و بالغ توصیه شده است.
غربالگری روتین برای کلامیدیا در خانم های جوان زیر 25 سال توسط انجمن های مختلف از جمله کالج زنان و زایمان آمریکا توصیه شده است تا از بروز عوارض این عفونت (مانند بیماری التهابی لگن، ناباروری، بارداری نابجا، درد مزمن لگنی) پیشگیری شود.
پیش آگهی:
سوزاک، کلامیدیا و تریکومونا با استفاده از آنتی بیوتیک درمان می شود، در حالی که درمان ضد ویروس می تواند تعداد ویروس هرپس سیمپلکس، دوره علائم و شدت علائم را کاهش دهد.
سرویسیت عفونی درمان نشده بسته به نوع پاتوژن می تواند پیامدهایی را در پی داشته باشد. سوزاک درمان نشده و عفونت های کلامیدیا می تواند منجر به بیماری التهابی لگن شود که نتیجه آن ناباروری، درد مزمن لگن و بارداری نانجا (اکتوپیک) خواهد بود. سایر عوارض آن عبارت است از بروز سقط های خود به خودی، پارگی زودرس غشا و زایمان زودرس (البته اگر عفونت در طول دوران بارداری وجود داشته باشد).
برخی انواع HPV با ابتلا به سرطان دهانه رحم (سرویکس) ارتباط دارد. عفونت های HSV درمان نشده و فعال در دوره پریناتال و نوزادی می تواند عقب افتادگی ذهنی، کوری، وزن کم نوزاد حین تولد، مرده زایی، مننژیت و مرگ را به دنبال داشته باشد.
آموزش بیمار:
بیمار باید بداند سرویسیت بیماری قابل پیشگیری است و باید برای پیشگیری از داشتن رفتارهای پرخطر اجتناب کرد.
به طور ایده آل هر دو شریک جنسی قبل از برقراری نزدیکی جنسی باید برای بیماری های مقاربتی شایع تست شوند (از جمله ویروس نقص سیستم ایمنی). اگر ریسک عفونت از طریق تست نامعلوم باشد، باید برای داشتن نزد یکی جنسی از کاندوم استفاده کرد. کاندوم زمانی که به صورت مناسب و مدارم استفاده شود، هم در مورد خانم ها و هم برای آقایان نرخ انتقال بیماری های مقاربتی از جمله ایدز را کاهش خواهد داد.
سرویسیت ناشی از عفونت های سوزاک، کلامیدیا و تی واژینالیس (T vaginalis) علامت بالینی ندارد، در صورت وجود نیز علائم اغلب غیر اختصاصی خواهد بود. برخی این علائم عبارت است از افزایش ترشح واژینال، سوزش در ادرار، تکرر ادرار و خونریزی بین دوران قاعدگی و خونریزی بعد از داشتن نزدیکی جنسی. اگر عفونت به مدت طولانی ادامه داشته باشد، علائم می تواند به کمر درد و درد در ناحیه زیر شکم منجر شود.
اغلب بیماران مبتلا به ویروس هرپس سیمپلکس (HSV) علامت بالینی ندارند. اما اپیزود اولیه هرپس جنیتال اغلب علامت دار است و مشخصه آن بروز زخم های دردناکی است که با تب، میالژی، سردرد و ضعف عمومی همراه می باشد. سوزش ادرار، ترشحات واژینال و ترشحاتی از مجرای ادراری از علائم شایع می باشد. عود HSV با علائم خفیف تری همراه است اما اغلب بیماران به دنبال ظاهر شدن وزیکل ها، برخی علائم اولیه مانند خارش و مور مور شدن را نشان می دهند.
از آن جایی که خیلی از عوامل سرویسیت در مراحل اولیه بدون علامت است، در ارزیابی های اولیه و معاینات سالانه پس از آن سابقه جنسی افراد بررسی شود.
علاوه بر سوابقی مانند سن منارک، تاریخ آخرین پریود قاعدگی، تعداد بارداری ها، عوارض مربوط به دوران بارداری و زایمان، تاریخ انجام آخرین تست پاپ اسمیر، بررسی کامل سابقه جنسی فرد از اهمیت برخوردار است. این اطلاعات عبارت است از:
تعداد شرکای جنسی در طول سه ماهه گذشته و بررسی رفتارهای پر خطر
استفاده از کاندوم
تشخیص قبلی در مورد وجود بیماری های مقاربتی
بررسی علائم زیر نیز از اهمیت برخوردار است:
مقاربت دردناک
ترشحات واژینال
وجود ضایعات پوستی در ناحیه جنیتال
خونریزی غیر نرمال از واژن
سوزش ادرار
سوزش ناحیه جنیتال
خارش در ناحیه جنیتال
وجود درد در ناحیه پایین شکم و یا درد لگنی
وجود بوی بد در ناحیه تناسلی
معاینات فیزیکی:
معاینات فیزیکی باید در بردارنده معاینه بخش خارجی و اسپکولوم لگن و معاینات bimanual باشد. در برخی بیماران معاینات رکتوم نیز باید لحاظ شود.
برای ارزیابی و تشخیص سرویسیت معاینات فیزیکی از اهمیت برخوردار است، اما معاینات را تنها نباید به لگن محدود کرد. بررسی لنفادنوپاتی، ضایعات پوستی، ضایعات دهانی، قرمزی یا تورم مفاصل، درد در ناحیه شکم و هم چنین انجام تست Costovertebral angle tenderness یا CVAT باید مورد توجه قرار گیرد.
معاینات لگن باید به طور مناسب و حساسی انجام شود. وجود یک پرستار برای پیشبرد معاینات توصیه می شود. قبل از انجام معاینات برای بیمار چرایی و روند معاینه را توضیح دهید. معاینات باید در نور مناسب انجام شود. به هر گونه ضایعات پوستی (اعم از زگیل، زخم، وزیکل، اریتم) التهاب غدد بارتولین و Skene و یا لنفوآدنوپاتی اینگوئینال (inguinal lymphadenopathy) توجه داشته باشید.
معاینات اسپکولوم:
معاینات اسپکولوم را با آب و یا ژل لوبریکانت انجام دهید، این معاینات شامل بررسی بصری دیواره واژن و سرویکس خواهد بود. به خاطر داشته باشید که ترشحات نرمال واژن نسبت به دیواره واژن چسبنده نخواهد بود، شفاف و رو به سفیدی است هم چنین بویی ندارد. ترشحات نرمال واژن پی هاش اسیدی کمتر از 4.5 دارد. در صورت بروز واژینیت، ترشحات واژن زیاد، رنگی و بد بو خواهد بود هم چنین پی هاش بالاتر از 4.5 خواهد بود.
اگر سرویکس (دهانه رحم) قرمز، متورم و یا شکننده باشد، باید به وجود سرویسیت مشکوک شد. در صورت وجود سرویسیت، ترشحات چرکی و خونی ضخیم، با چرک های زرد متمایل به سبز در کانال درون سرویکس و یا در نمونه سواب قابل رویت است. در این مرحله می توان به منظور بررسی های بیشتر آزمایشگاهی نمونه برداری نیز انجام داد. به زگیل های سرویکس و یا زخم ها توجه داشته باشید.
معاینات دو دستی یا Bimanual:
بعد از برداشت اسپکولوم می توان معاینات Bimanual را انجام داد تا میزان حساسیت و تورم سرویکس، رحم و آدنکس را بررسی کرد. اگر به هنگام لمس و حرکت ملایم سرویکس بیمار احساس درد داشته باشد باید به وجود سرویسیت یا بیماری التهابی لگن مشکوک شد.
ملاحظات سرویکس:
غربالگری برای عفونت های مقاربتی جنسی، مخصوصا کلامیدیا و سوازک در بیمارانی توصیه می شود که علائم بیماری های مقاربتی را دارند. در بیمارانی که در خطر بالایی قرار دارند انجام غربالگری برای اچ آی وی، سیفلیس و هپاتیت بی توصیه می شود.
احتمال وجود شی ء خارجی مانند نوار بهداشتی و کاندوم را در نظر داشته باشید، در نوجوانان احتمال سوء استفاده جنسی نیز مطرح می باشد. سایر شرایطی که باید در تشخیص های افتراقی در عفونت سرویسیت در نظر گرفته شود عبارت است از
اندومتریت
التهاب مثانه غیر باکتریا
حاملگی خارج رحمیTrigonitis
تومورهای ادنکس
وجود ضایعات بدخیم و خوش خیم در تخمدان
ضایعات بدخیم فرج
سرطان رحم
در خانم هایی که در سنین باروری قرار دارند، انجام تست بارداری قبل از نسخه کردن هر گونه دارو الزامی می باشد.
برخی موارد تشخیص افتراقی عبارت است از:
تومور آدنکسواژینوز باکتریالضایعات سرویکس خوش خیمضایعات خوش خیم تخمدانکاندیدیازسرطان دهانه رحمکلامیدیایی عفونت ادراری تناسلیالتهاب مثانه در زنانالتهاب مثانه، غیر باکتریاییحاملگی خارج رحمیسقط انتخابیاندومتریتسرطان تخمدانکیست های تخمدانبیماری التهابی لگنبیماری اچ آی ویهرپس سیمپلکسویروس پاپیلومای انسانیسوزاک
مرکز کنترل و پیشگیری از بیماری ها (CDC) توصیه می کند نمونه به دست آمده از واژن و کانال سرویکس تحت تست های آزمایشگاهی باشد، هم چنین نمونه ادرار نیز تست شود. تست (Nucleic acid amplification testing (NAAT یکی از حساس ترین تست ها برای عفونت سوزاک و کلامیدیا محسوب می شود و هم چنین امکان بررسی طیفی از انواع نمونه ها را فراهم می کند.
ارتباطی بین لکوره و عفونت سوزاک و کلامیدیا در دهانه رحم وجود دارد. اگر فرد التهاب واژینیت نداشته باشد، لکوره می تواند به عنوان شاخص حساس التهاب دهانه رحم محسوب شود که ارزش اخباری منفی بالایی دارد.
توجه داشته باشید که برخی متخصصین بر این باورند وجود لکوسایت هایی با هسته های پلی مورف (polymorphonuclear) در رنگ آمیزی گرم در نمونه های به دست آمده از کانال سرویکس می تواند در تشخیص سرویسیت مفید باشد، اما هیچ معیار تشخیصی استانداردی در تنظیمات بالینی وجود ندارد. علاوه بر آن ارزش اخباری مثبت برای کلامیدیا و سوزاک پایین است.
عفونت سوزاک در ناحیه سرویکس می تواند از وجود diplococcic درون سلولی گرم منفی (GNID) در مایع واژن مشخص شود. اما این در مورد 50 درصد خانم های مبتلا صادق است.
اگر وجود زخم در ناحیه جنیتال مشاهده شود، با انجام آزمایشات سرولوژیک یا بیوپسی باید احتمال سیفلیس را کنار گذاشت. نوجوانان مبتلا به علائم ادراری باید به لحاظ وجود بیماری های مقاربتی و عفونت در مسیر ادراری تحت بررسی قرار گیرند. باید به منظور اطمینان از درمان به موقع پیگیری کافی انجام شود.
غربالگری در جمعیت هایی که در خطر بالایی قرار دارند:
خانم های که به لحاظ ابتلا به بیماری های مقاربتی در خطر قرار دارند (افرادی که رفتارهای جنسی پر خطری دارند، خانم های جوان زیر 25 سال که به لحاظ جنسی فعال هستند و حتی نوجوانان)، خانم هایی که قبلا سابقه ابتلا به بیماری های مقاربتی را داشته اند و خانم های باردار باید سالانه به لحاظ وجود سوزاک و کلامیدیا غربالگری لازم را انجام دهند. چنین غربالگری هایی در این افراد می تواند بسیار مقرون به صرفه باشد.
غربالگری برای HSV:
غربالگری کلی در مورد ویروس هرپس سیمپلکس (HSV) توصیه نشده است، زیرا شواهدی در دست نیست که نشان دهد تست های سرولوژیک برای آنتی بادی HSV می تواند بهبودی را تقویت کرده و علائم بیماری را تخفیف داده و انتقال بیماری را کاهش دهد. به هر حال پیشنهاد می شود افرادی که شریک جنسی شان به داشتن عفونت HSV نوع دو مشکوک است، غربالگری های لازم را انجام دهند.
شناسایی عوامل عفونی:
از آن جایی که علل vulvovaginitis و سرویسیت هم پوشانی دارد، رویکردهای تشخیصی اولیه برای شناسایی این دو از اهمیت برخوردار است. ارزیابی ظاهر ترشحات واژینال، اندازه گیری PH ترشحات و هم چنین بررسی های میکروسکوپیک با استفاده از محلول سدیم کلراید و پتاسیم هیدروکساید 10 درصد و انجام تست بو یا whiff test می تواند موثر باشد.
T vaginalis: عفونت ناشی از T vaginalis منجر به ایجاد ترشحاتی کف آلود، چرکی و بد بو می شود و می تواند در موضع منجر به ایجاد تورم و قرمزی شود. سرویکس می تواند دچار قرمزی شده و ممکن است خونریزی در پی داشته باشد. اگر بررسی های میکروسکوپیک در ترشحات واژن وجود 10 تا 30 لکوسایت را در هر زمینه روغنی (oil immersion field) نشان داد می توان چنین تشخیصی را مطرح کرد. مشاهده تک یاخته تاژکدار متحرک در نمونه نرمال سالین زیر میکروسکوپ می تواند تشخیص را تایید کند. به هر حال توجه داشته باشید که در 50 درصد موارد وجود trichomonad ها زیر میکروسکوپ مشاهده می شود، بنابراین در خانم هایی که علامت بالینی ندارند و نتایج یافته های میکروسکوپی منفی بوده است، انجام تست های بیشتر توصیه می شود.
سایر تکنیک های حساس و موجود برای تریکومونا عبارت است از کشت ترشحات واژن، معمولا زمانی استفاده می شود که شرایط مشکوک است اما یافته های میکروسکوپیک نتایجی را نشان نداده است. انجام تست های مبتنی بر مایع یا Liquid-based حساسیت بالایی دارد اما از ان جایی که احتمال نتایج مثبت کاذب وجود دارد، انجام سایر تست های تاییدی مورد نیاز خواهد بود. تکنیک های اصلاح شده برای تشخیص سوزاک و کلامیدیا که برای تشخیص تریکومونا استفاده می شود عبارت است از تست polymerase chain reactionیا PCR و transcription-mediated amplification.
C trachomatis و N gonorrhoeae: اگر فرد به سرویسیت مشکوک باشد، ترشحات سرویکس برای کشت جمع آوری شده و رنگ آمیزی گرم انجام می شود. یافته های میکروسکوپیک GNID برای سوزاک حساسیت 60 درصد دارد و میزان اختصاصی بودن آن بیش از 90 درصد است. مشاهده بیش از 30 لکوسایت نشان دهنده کلامیدیا و سوزاک است.
اگر چه کشت به عنوان معیار استاندارد در نظر گرفته می شود، اما تکنیک های جایگزین دیگری نیز برای تشخیص سوزاک و کلامیدیا در دسترس است. این تست ها عبارت است از (enzyme immunoassay (EIA، رنگ آمیزی مستقیم با آنتی بادی فلورسنت (DFA)، پروب DNA و PCR.
تست های (Nucleic acid amplification tests (NAATs بر سایر تست ها ارجحیت دارد، زیرا برای تشخیص عفونت های سوزاک و کلامیدیا بسیار حساس و غیر اختصاصی است. NAATs می تواند روی نمونه های به دست آمده از واژن، ادرار و سرویکس انجام شود، وجود 10 یا بیش از 10 سلول سفید در مایع واژن در غیاب وجود تریکومونا نشان دهنده التهاب درون کانال سرویکس ناشی از سوزاک و کلامیدیا است. مزایای این تکنیک ها نسبت به کشت سلولی می توان به کاهش زمان turnaround و هم چنین فقدان وابستگی به سیستم های پیچیده و پر هزینه اشاره کرد که برای کشت کلامیدیا و سوزاک مورد نیاز است. نکته دیگر آن است که این سیستم ها قابلیت آن را دارند تا با استفاده از همان نمونه ها وجود کلامیدیا و سوزاک را تشخیص دهند.
محدودیت اصلی تکنیک های جدید، ناتوانی آن ها در ارزیابی مقاومت میکروبی است. با این حال بسیاری از کلینیک ها امروزه دیگر از کشت سلولی برای تشخیص استفاده نمی کنند و به رویکردهای جایگزین روی آورده اند.
ویروس هرپس: تشخیص عفونت HSV می تواند با استفاده از مشاهده وزیکل ها و زخم های کوچک و هم چنین سابقه بیمار انجام شود. برای زخم های غیر معمول و زمانی که عفونت برای نخستین بار ایجاد شده باشد، تلاش برای تشخیص قطعی با استفاده از انجام کشت سلولی توصیه می شود.
به هر حال، علاوه بر کشت سلولی در تشخیص ویروس هرپس سیمپلکس تکنیک های جایگزین دیگری نیز در دسترس است (مانند سیتولوژی، تشخیص انتی ژن، پروب DNA). در سیتولوژی، HSV شامل سلول هایی چند هسته ای، margination of chromatin و nuclear molding می باشد. به دلیل cross-reactivity بین HSV تیپ یک و دو ،سرولوژی نقشی در تشخیص عفونت HSV ندارد.
ویروس پاپیلومای انسانی: اگر بیمار ضایعه ای روی سرویکس نداشته و قبلا نیز غربالگری سرطان سرویکس را انجام داده باشد (نتایج سیتولوژی سرویکس ظرف سه سال گذشته منفی بوده و تست HPV نیز در 5 سال گذشته منفی بوده) انجام تست بیشتری برای HPV ضرورت ندارد. اگر بیمار برای سرطان سرویکس غربالگری لازم را انجام نداده باید متناسب با دستورالعمل مربوط به سن غربالگری انجام شود. انجمن زنان و زایمان آمریکا و سایر نهاد ها انجام تست HPV و پاپ اسمیر را در هر 5 سال به خانم های 30 تا 65 ساله توصیه می کند، اگر چه در این گروه سنی انجام پاپ اسمیر هر سه سال قابل قبول می باشد. در خانم ها 21 تا 29 ساله، غربال گری پاپ اسمیر برای سرطان سرویکس هر سه سال توصیه می شود. اما در خانم های زیر 21 سال انجام این تست ها توصیه نمی شود.
درمان:
ملاحظات درمانی:
در صورتی که فرد به داشتن بیماری التهابی لگن مشکوک باشد و قادر به مصرف داروهای خوراکی نباشد، باردار بوده و یا دچار نقص در سیستم ایمنی باشد، هم چنین به درمان های قبلی پاسخ نداده باشد و یا دچار آبسه های tubo-ovarian بوده و یا اگر تشخیص قطعی نباشد (برای مثال اگر نتوان احتمال آپاندیسیت را کنار گذاشت) در بیمارستان پذیرش خواهد شد. اگر احتمال انتشار عفونت وجود داشته باشد، مانیتور دقیق بیمار هم چنین استفاده از داروهای تزریقی نیاز خواهد بود زیرا ممکن است بیمار به سرعت ناپایدار شود.
اگر بیمار به دلیل تهوع، استفراغ هم چنین درد در ناحیه شکم قادر به مصرف داروهای خوراکی نباشد، بنابراین بستری شدن در بیمارستان به منظور دریافت داروهای وریدی لحاظ خواهد شد. اگر علائم پایدار بوده و یا فرد باردار باشد، انجام تست برای پیگیری توصیه می شود.
درمان آنتی باکتریال:
درمان علل سرویسیت با استفاده از آنتی بیوتیک و در صورتی که اتیولوژی آن مشخص باشد، امکان پذیر می باشد، اما در صورتی که شواهد بالینی مشکوک به وجود سوزاک باشد، انجام درمان تجربی توصیه می شود. در روند درمان، شرکای جنسی نیز باید لحاظ شوند. علاوه بر آن تا تکمیل شدن روند درمان به مدت 7 روز باید از انجام فعالیت جنسی پرهیز کرد، به این ترتیب 1) بعد از درمان اولیه بیماران و 2) تا تکمیل شدن روند درمانی شریک جنسی باید از نزدیکی اجتناب کرد.
سرویسیت ناشی از کلامیدیا: مرکز کنترل و پیشگیری از بیماری های رژیم درمانی زیر را برای سرویسیت ناشی از کلامیدیا توصیه می کند:
آزیترومایسین 1 گرم خوراکی به صورت تک دوزداکسی سایکلین 100 میلی گرم خوراکی دو بار در روز به مدت 7 روز
این افراد اگر در مناطقی باشند که شیوع سوزاک در آن بالاست و یا در صورتی که احتمال وجود سوزاک در فرد بالا باشد، همزمان برای عفونت سوزاک نیز تحت درمان قرار می گیرند. درمان جایگزین به جای آزیترومایسین و داکسی سایکلین عبارت است از اریترومایسین، لوفلوکساسین و افلوکساسین:
اریترومایسین 500 میلی گرم، خوراکی 4 بار در روز به مدت 7 روزاریترومایسین اتیل سوکسینات 800 میلی گرم 4 بار در روز خوراکی به مدت 7 روزلووفلوکساسین 500 میلی گرم خوراکی چهار بار در روز به مدت 7 روزافلوکساسین 300 میلی گرم خوراکی دو بار در روز به مدت 7 روز
در خانم هایی که درمان احتمالی را به تعویق می اندازند، درمان به نتایج تست های انجام شده برای کلامیدیا و سوزاک بستگی خواهد داشت.
سرویسیت ناشی از عفونت سوزاک: برای عفونت های سوزاک بدون عارضه در دهانه رحم مراکز کنترل و پیشگیری از بیماری ها (CDC) دستورالعمل درمانی خود را در تاریخ آگوست 2012 به این ترتیب به روز رسانی کرده است:
سفتریاکسون 250 میلی گرم به صورت تک دوز و درون عضله ای به علاوه آزیترومایسین 1 گرم خوراکی به صورت تک دوز (در صورتی که مقاومت به تتراسایکلین وجود داشته باشد) یا داکسی سایکلین 100 میلی گرم خوراکی دو بار در روز به مدت 7 روز
در صورتی که سفتریاکسون را نتوان انتخاب کرد، رژیم درمانی جایگزین عبارت است از:
رژیم تزریقی سفالوسپورین تک دوز همراه با آزیترومایسین1 گرم، خوراکی به صورت تک دوز و یا داکسی سایکلین 100 میلی گرم خوراکی دو بار در روز به مدت هفت روز همراه با انجام تست از روند درمان در هفته اول (در صورتی که کشت سلولی انجام شود انجام حساسیت آنتی میکروبی فنوتیپیک لحاظ شود و در صورتی که امکان انجام کشت در دسترس نباشد، NAAT انجام شود).
اگر بیمار به سفالوسپورین حساسیت داشته باشد، استفاده ازآزیترومایسین 2 گرم خوراکی به صورت تک دوز همراه با انجام تست از روند درمان در هفته اول توصیه می شود.
تریکومونا: مراکز کنترل و پیشگیری از بیماری ها CDC، مترونیدازول2 گرم خوراکی به صورت تک دوز و یا تینیدازول 2 گرم خوراکی به صورت تک دوز برای درمان این عفونت توصیه می کند. در درمان جایگزین مترونیدازول 500 میلی گرم خوراکی دو بار در روز به مدت 7 روز توصیه می شود.
بیماران در طول درمان با مترونیدازول و یا تینیدازول هم چنین 24 ساعت بعد از تکمیل درمان با مترونیدازول و یا 72 ساعت بعد از تکمیل درمان با تینیدازول باید از مصرف الکل اجتناب کنند. استفاده موضعی از ترکیبات انتی میکروبیال به اندازه دوز های خوراکی موثر نیست بنابراین باید از مصرف آن ها اجتناب کرد.
خانم هایی که در دوران شیردهی قرار دارند حین مصرفمترونیدازول و 12 تا 24 ساعت بعد از آخرین دوز مصرفی این دارو، باید از شیردهی اجتناب کنند. خانم هایی که برای درمان از تینیدازول استفاده می کنند، هم چنین 3 روز بعد از آخرین دوز مصرفی، باید از شیردهی اجتناب کنند.
شریک جنسی آقا نیز باید ارزیابی شده و با تک دوز خوراکی تینیدازول 2 گرم یا مترونیدازول 500 میلی گرم به صورت دو بار در روز به مدت 7 روز تحت درمان قرار گیرد.
درمان در طول بارداری:
خانم های باردار نباید با داکسی سایکیلین، افلوکساسین و لوفلوکساسین تحت درمان قرار بگیرند. خانم های باردار مبتلا به سرویسیت ناشی از کلامیدیا می توانند با آزیترومایسین همان طور که در بالا عنوان شد و یا با آموکسی سیلین 500 میلی گرم خوراکی سه بار در روز به مدت 7 روز تحت درمان قرار گیرند. ارتیرومایسین نیز می تواند به این صورت جایگزین شود:
اریترومایسین 500 میلی گرم خوراکی، چهار بار در روز به مدت 7 روزاریترومایسین 250 میلی گرم خوراکی، چهار بار در روز، به مدت 14 روزاریترومایسین اتیل سوکسینات 800 میلی گرم خوراکی، چهار بار در روز به مدت 7 روزاریترومایسین اتیل سوکسینات 400 میلی گرم خوراکی، چهار بار در روز به مدت 14 روز
خانم های باردار مبتلا به سرویسیت ناشی از سوزاک باید درمان مشابه با خانم های غیر باردار را دریافت کنند. در کسانی که نمی توانند سفالوسپورین را تحمل کنند، می توان آزیترومایسین 2 گرم خوراکی را در نظر گرفت.
خانم های باردار مبتلا به تریکومونا در هر مرحله ای از بارداری می توانند با مترونیدازول 2 گرم به صورت تک دوز تحت درمان قرار گیرند. بی خطر بودن تینیدازول در خانم های باردار به خوبی ارزیابی نشده است.
سرویسیت و عفونت HIV:
در خانم هایی که همزمان به سرویسیت و اچ آی وی مبتلا هستند، رژیم درمانی مشابه با خانم هایی است که به اچ آی وی مبتلا نیستند. درمان این بیماران ضروری است زیرا احتمال انتقال HIV به شریک جنسی کاهش می یابد.
در بیمارانی که همزمان به تریکومونا و اچ آی وی مبتلا هستند، CDC رژیم درمانی مالتی دوز مترونیدازول خوراکی را پیشنهاد می کند. در تحقیقی نشان داده شد مصرف تک دوز خوراکی 2 گرم مترونیدازول به اندازه مصرف مترونیدازول 500 میلی گرم دو بار در روز به مدت 7 روز موثر نیست.
پیگیری درمان در طولانی مدت
انجام تست به منظور بررسی درمان (یعنی انجام تست در هفته های 3 تا 4 بعد از تکمیل درمان) توصیه نمی شود، مگر آن که موارد زیر وجود داشته باشد:
بیمار باردار باشدعلائم باقی مانده باشداحتمال عفونت مجدد وجود داشته باشدروند درمان مشکوک باشد
هموفیلوس دوکری
زخم اولیه شانکروئید بدون درد است و معمولا بر روی فورشت ، لبیا ، وستیبول است.
زخم های دیواره واژن ممکن است اتفاق بیفتد و در همان زمان زخم دهانه رحم باشد. درگیری دهانه رحم به تنهایی نادراست .
Calymmatobacterium granulomatis
C granulomatis
یک بیماری انتقال یافته از بیماریهای منتقله جنسی به نام granuloma inguinale را ایجاد می کند. سایت معمولی عفونت در زنان، لبیا مینور وفورشت است. ضایعات گردن رحم غیر معمول است اما به راحتی با کارسینوم سرویکس اشتباه گرفته می شود.
چهار نوع متمایز از ضایعات شرح داده شده است. شایع ترین ضایعه در دهانه رحم، زخم نکروتیک، عمیق و ضعیف ناشی از تخریب بافت است.
اسمیر بافت عامل اصلی تشخیص است. Giemsa به طور معمول استفاده می شود. اجسام Donovan در monocytes شناسایی شده است. تصویر هیستولوژیک مشخصه این است که التهاب مزمن، با سلول های پلاسما و لکوسیت های پلی مورفوکلئیک است. به ندرت، اجسامدونووان بر روی سیتولوژی دهانه رحم شناخته می شود.
درمان با قرص دوزهای تری متیل پرییم سولفامتوکسازول دو بار در روز یا داکسی سیکلین 100 میلی گرم خوراکی دو بار در روز است. رژیم های جایگزین شامل سایپروفلوکساسین 750 میلی گرم دو بار در روز یا اریترومایسین با 500 میلی گرم 4 بار در روز است. درمان حداقل 3 هفته است.
ارگانیزم های Actinomyces
ارگانهای Actinomyces اغلب در زنان مبتلا به دستگاه های داخل رحمی (IUD) جدا می شوند، اما عفونت می تواند منجر به جراحی و سقط جنین شود.
تشخیص ارگانیسم در مرکز آبسه های بزرگ تشخیص را تایید می کند.
ضایعات به نظر می رسد زرد و گرانول به چشم غیر مسلح، از این رو اصطلاح گرانول گوگرد.
اگر این یک یافته اتفاقی است، نیازی به درمان نیست. درمان با درمان دوره پنی سیلین تنها در موارد نادر که در آن آبسه وجود دارد، نشان داده شده است.
بیماری سل
هنگامی که گردن رحم درگیر است، ضایعه تقریبا همیشه به سالپنژیت سل است که ثانویه به سل ریوی است.
ظاهر ناخوشایند را می توان با کارسینوم مهاجم اشتباه گرفت.
بافت شناسی، گرانولوم های متعدد یا سلول های با necrosis کلاسیک مرکزی، hetiocytes epithelioid، و سلول های غول پیکر چند سلول Langerhans، ضایعات را مشخص می کنند.
تشخیص افتراقی شامل لنفوگرانولوم ونروم venereum و سارکوئیدوز است. یک تشخیص غیرمستقیم نیاز به شناسایی میکروباکتریوم توبرکلوزیس سریع اسید دارد.
سرویسیت پاراستیک و انگلی: این معمولا بخشی از فرآیند عمومی است
شیستوزومیاز و آمبیاز: این موارد در مناطق خاص جغرافیایی رایج است.
آتیپی ترمیم
این یک واکنش به هر آسیب است که توسط تخریب اپیتلیال و آتیپی هسته ای مشخص می شود. در اتيپي واکنشي، هسته ها به شکل و اندازه يکديگر هستند و کروماتين در هسته هاي برجسته جمع مي شود. تصویر میتوتیک طبیعی هستند ومحدود به سلولهای پارابازال و بازال است. بلوغ در حالت عادی اتفاق می افتد. در آندوسرویکس تغییرات ترمیمی شامل بزرگ شدن هسته، هیپرکرومیا، ائوزینوفیلای سیتوپلاسمی و از دست دادن قطرات موسین است.
هیپرکراتوز و پاراکراتوزیز
این معمولا شامل قسمتی از دهانه رحم می شود و ممکن است به عنوان پلاک های سفید کننده (یعنی لکوپلاکی) ظاهر شود. هنگامی که پراکنده می شود، این قسمت توسط یک غشای اپیتلیال ضخیم، سفید، چین و چروک پوشانده شده است. لایه کراتین ضخیم بر روی سطح به عنوان hyperkeratosis نامیده می شود. هنگامی که هسته های پیکنوتیک درون لایه کراتین یافت می شوند، اصطلاح پاراکراتوز استفاده می شود. Acanthosis (به عنوان مثال، طول کشیدن رگه های خاردار) معمولا وجود دارد.
سرویکس غیر عفونی
این شامل تحریک شیمیایی (به عنوان مثال، دئودورانت ها، دوش)، آسیب های موضعی از اجسام خارجی (به عنوان مثال، تامپون ها، پساری ها، IUD ها)، ابزار جراحی و مداخلات درمانی. از لحاظ بالینی، گردن رحم تورم، اریتماتوز و خفیف است، و ترشح مرتبط با آن ممکن است وجود داشته باشد. اپیتلیوم ممکن است دندانی و زخم شود. در سرویسیت مزمن، دهانه رحم ممکن است بسیار شکننده و خونریزی پس از کوئیت یک شکایت است. با بطورمیکروسکوپی لنفوسیت ها، هیستوسیت ها و سلول های پلاسما با مقدار متنوعی از بافت دانه و فیبروز استرومال وجود دارد. فولیکول های لنفاوی با مراکز ژرمینال گاهی اوقات در زیر اپیتلیوم یافت می شوند. عفونت کلامیدیا در برخی از این زنان جدا شده است.
تومورهای خوش خیم
پولیپ آندوسکوپیک
پولیپ های آندوسرویکس
شایع ترین نئوپلاسم های خوش خیم گردن رحم هستند. آنها هیپرپلازی کانونی از چین های آندوسرویکس
از جمله اپیتلیوم و substantia propria هستند. آنها در دهه های چهارم تا ششم شایع ترین هستند و معمولا بدون علامت هستند اما ممکن است باعث لکورهیا لکه بینی خفیف بعداز رابطه جنسی شود .
به طور کلی، آنها به عنوان ساختارهای پلیپوئید معمولی که توسط جراحی از دهانه رحم برداشته می شوند، گاه گاه پولیپ آندومتر از طریق جراحی سرویکس خارج می شود. آنها با توجه به ظاهرشان از پولیپ های آندوسرویکس تشخیص داده نمی شوند. میکروسکوپیک، انواع مختلفی از الگوهای هیستولوژیکی مشاهده می شود، از جمله: 1) ترشحات مخاطی آندوسرویکس، 2) التهاب (بافت گرانوله)، 3) فیبری، 4) عروق، 5) pseudodecycle، 6) Endocervical و اندومتری مخلوط، و (7) pseudosarcomatous.
درمان برداشتن است، که معمولا می تواند با پیچاندن پولیپ با فورسپس های حلقه ای انجام شود، اگر پوسیدگی باریک باشد. پولیپ های کوچکتر ممکن است با فور سپس پانچ بیوپسی برداشته شوند. پولیپ ها با ساقه ضخیم ممکن است نیاز به جراحی داشته باشند.
هیپرپلازی میکروگلاندولار
هیپرپلازی میکروگلاندولار به رشد بالینی پولیپ های که 1-2 سانتی متر است، اشاره دارد. این اغلب در زنان مبتلا به داروهای ضد بارداری یا دپو-مدروکسی پروژسترون استات که در نتیجه تاثیر پروژسترون ، رخ می دهد. این نیز در زنان باردار یا پس از زایمان اتفاق می افتد. در سیتولوژی لایه نازک، ممکن است با آتیپی سلول های سنگفرشی اشتباه گرفته شود، می تواند ضایعه درجه بالا را نادیده بگیرد.
از میکروسکوپیک آن شامل واحدهای محکم بسته بندی شده غدد لنفاوی یا لوله ای است که اندازه آنها متفاوت است و با یک اپیتلیوم مسطح به cuboidal با سیتوپلاسم گرانول ائوزینوفیلی که حاوی مقدار کمی از موین است، پوشش داده شده است. هسته های یکنواخت و چهره های متیوپیک نادر هستند. متاپلازی اسکواموس و هیپرپلازی سلول ذخیره شده رایج هستند. یک فرم غیرطبیعی از هیپرپلازی می تواند برای کارسینوم سلول واضح اشتباه باشد. بر خلاف کارسینوم سلول روشن، آن از تهاجم استرومائی برخوردار نیست، فعالیت میتوتیک ضعیف دارد و گلیکوژن داخل سلولی ندارد.
پاپیلوم اسکاموس
پاپیلوم اسکواموس یک تومور جامد خوش خیم است که معمولا بر روی اگزو سرویکس قرار دارد. اغلب به علت التهاب یا تروما رخ می دهد.
غالبا تومورها معمولا کوچک هستند و قطر آن 2-5 میلی متر است. میکروسکوپیک، اپیتلیوم سطح ممکن است آکنوتوز، پاراکراتوز و هیپرکراتوز را نشان دهد. استروما عروقی و نفوذ التهابی مزمن را افزایش می دهد. درمان برداشتن است. پاپیلوم اسکواموس شبیه به یک نوع کاندیلوما آکومیناتوم است اما کایلوسیت ها را از نظر میکروسکوپی ناکافی هستند.
تومورهای عضلانی صاف (لیومیوم)
این نئوپلاسم های خوش خیم ممکن است ایجاد شود در گردن رحم و تقریبا 8٪ از تومورهای عضله صاف رحم را تشکیل می دهد. آنها شبیه تومورهای فوندوس هستند. هنگامی که در دهانه رحم قرار می گیرند، معمولا کوچک هستند، یعنی قطر 5-10 میلی متر.
علائم به اندازه و مکان بستگی دارد. از نظرمیکروسکوپیک، لیومیومها شبیه تومور عضلانی معمولی است که در جسم رحم ایجاد شده است. درمان فقط برای کسانی که علامت دار هستند مورد نیاز است. لیومیوم سرویکس معمولا بخشی از تومورهای عضلانی رحم است.
بقایای مجرای مجرای Mesonephric
هنگامی که در حال حاضر، بقایای مجرای م مزونفریک معمولا در ساعت 3 و ساعت 9 در داخل استروما سرویکس قرار دارد. آنها معمولا یافته های اتفاقی هستند و تقریبا 15 تا 20 درصد از سرویکس های انتخابی سریالی را در بر می گیرند. همانطور که از نامش بر می آید، بقایای از مجاری مزونفریک و یا ولفین است. معمولا، آنها تنها چند میلی متر قطر هستند و به ندرت قابل مشاهده هستند.
از میکروسکوپیک، آنها شامل تکثیر لوله های گرد با پوشش اپیتلیوم استوانه ای کوچک است. لوله ها تمایل به خوشه شدن در یک کانال مرکزی دارند. سلول هایی که لوله ها را پوشش می دهند حاوی هیچ گلیکوژن یا موسیون نیستند، اما مرکز لوله ممکن است حاوی مواد صورتی باشد که حاوی گلیکوژن یا موسین باشند.
آندومتریوز
وقتی که در دهانه رحم وجود دارد، اندومتریوز معمولا یک یافته اتفاقی است. با این حال، ممکن است به عنوان توده یا خونریزی غیرطبیعی، به ویژه پس از کوئیت، ظاهر شود. به طور گسترده، ممکن است به عنوان یک ضایعه سیاه و سفید قرمز یا سیاه و سفید سیاه و سفید، معمولا 1-3 میلی متر قطر. تشخیص به وسیله کولپوسکوپی و بیوپسی در عمل کولپوسکوپی انجام می شود اما در مواردی دشوار است. از نظر میکروسکوپی، ایمپلنتها اندومتریوز معمولی هستند که شامل غدد آندومتر، استروما اندومتر و ماکروفاژهای هوموسیدرین است. ایمپلنت ها معمولا در طول زایمان یا جراحی قبلی به رحم رحم دسترسی پیدا می کنند. مدیریت تقریبا در تمام موارد طولانی مدت است.
آدنوفیبروما پاپیلاری
این نئوپلاسم غیر معمول است. به طور گسترده، به نظر می رسد به عنوان ساختار پولیپوئید. در سونوگرافی، مناطق کیستیک درون نئوپلاسم ممکن است شناسایی شوند. با میکروسکوپ نئوپلاسم شامل شکافهای شاخه ای و پاپیلاری هایی است که توسط اپیتلیوم موسینوس با فوکوس متاپلا زی اسکواموس پوشانده شده اند. بافت فشرده، سلولی، فیبری متشکل از فیبروبلاست های اسپیندل و ستاره از اپیتلیوم پشتیبانی می کند. استروما بدون عضله صاف است و میتوزها نادر هستند. رشد های مشابه در اندومتر و لوله های فالوپ رخ می دهد.
بافت هترولوگوس
بافت هترولوژیک شامل غضروف، گلایا و پوست با ضایعات است. این نوع تومور به ندرت در گردن رحم رخ می دهد. در حالی که ممکن است دی نوو بوجود آید، این تومورها احتمالا ایمپلنت های بافت جنین را از یک حاملگی سقط شده قبلی باشد
همانژیوما
همانژیوما در گردن رحم نادر است و شبیه به دیگر نقاط بدن است. اگر علائمی باشد، آنها باعث درد یا خونریزی واژینال می شوند. تشخیص افتراقی شامل بدخیمی های دهانه رحم است. درمان جراحی است
بارداری گردن رحم
گردن رحم کمترین محل برای حاملگی خارج رحمی است. لانه گزاری ممکن است در داخل کانال گردنی باشد یا به عنوان یک ضایعه عضلانی بر روی دهانه رحم باشد. به طور خلاصه، ممکن است رنگ آبی رنگ باشد. در موارد نادر، یک بارداری و جنین زنده می تواند بر روی سونوگرافی شناسایی شود. تروفوبلاست از استروما دهانه رحم است. از آنجا که بارداری در فضای محدود پایدار نیست، ممکن است خونریزی تهدید کننده زندگی رخ دهد.
حاملگی گردن رحمی غیر معمول است و بهترین درمان شناخته شده نیست. با این حال، مدیریت پزشکی ترجیح داده می شود. در یک سری، 36 مورد با 50 میلی گرم متوترکسات تزریقی تحت هدایت سونوگرافی درمان شده اند. در حاملگی با فعالیت قلب، 2 میلی لیتر کلرید پتاسیم (KCL) تزریق می شود. گزارش موارد مربوط به آمبولیزاسیون عروق رحم از طریق آنژيوگرافی و سپس کورتاژ فوری برای کنترل خونریزی شدید یا تکرار خونریزی شدید است.
منبع: http://emedicine.medscape.com.
ترجمه راضیه فرقانی
راضیه فرقانی کارشناس مامایی دانش آموخته دانشگاه علوم پزشکی تهران با سابقه ۲۸ سال فعالیت مامایی وزنان درمطب وبیمارستان درتهران .. درحال حاضر مدیر وب سایت تخصصی نوین ماما می باشند که دانش وتجربیات خود را دراین زمینه به کاربران گرامی ارائه می دهند.
0 دیدگاه
نظرات شما