بارداری و مولتیپل اسکلروزیس

بارداری و مولتیپل اسکلروزیس multiple scerosis and pregnancy

بخش نخست

میزان عود بیماری MS در ابتدای بارداری کاهش می یابد اما در دوره پس از زایمان افزایش می یابد. دلایل افزایش فعالیت پس از زایمان کاملا مشخص نیست، اما عوامل مانند کاهش شدید سطوح استروژن بلافاصله پس از زایمان و از دست دادن وضعیت ایمیون ساپرسیو بارداری به احتمال زیاد اهمیت دارند. یک دید کلی وجود دارد که MS بر دوران بارداری یا نتیجه بارداری تأثیر نمی گذارد.

مولتیپل اسکلروزیس (MS) یک بیماری التهابی است که در آن غلاف میلین چربی در اطراف آکسون مغز و نخاع آسیب دیده است، منجر به تخریب و زخم  میلین  رشته عصبی و همچنین طیف گسترده ای از علائم و نشانه ها می شود. یک فرد مبتلا به MS می تواند رنج ببرد تقریبا هر علامت یا علامت عصبی، از جمله تغییر در احساس مانند از دست دادن حساسیت / بی حسی (hypoestesthesia)، سوزن سوزن شدن / فلج (پاراستازیا)، ضعف عضلانی، کلونوس، اسپاسم عضلانی و یا مشکل در حرکت؛ مشکلات با هماهنگی و تعادل (آتاکسی)؛ مشکلات گفتاری (دیسارتیا) یا بلع (دیسفاژی)، مشکلات بینایی (نیاسگموس، دیالوپیا)، خستگی، درد حاد یا مزمن، مشکلات مثانه و روده و علائم شناختی.1 ابزارهای تشخیصی که اغلب مورد استفاده قرار می گیرند عبارتند از عصب شناسی و تجزیه مایع مغزی نخاعی . تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (MRI) مغز و ستون فقرات، مناطق demyelination (ضایعات یا پلاک ها) را نشان می دهد. گادولینیم می تواند به صورت تزریقی به عنوان یک کنتراست تزریق میشود برای مشخص نمودن پلاکت های فعال و با حذف نشانگر وجود ضایعات تاریخچه دار  که در زمان ارزیابی با علائم همراه نیستندمشخص میشود 

MS یکی از رایج ترین اختلالات سیستم عصبی مرکزی در بزرگسالان جوان است که شیوع آن یک در هزار است. حدود ۸۰ درصد جهان غرب افراد مبتلا به MS در بین 20 تا 45 سالگی تشخیص داده می شوند و در بزرگسالان،  نسبت زنان به مردان حدود 2.5 به 1 است. از این رو اکثر زنان مبتلا به  MS  بیشترین تشخیص انفرادی درسن باروری است . به طور طبیعی این نگران کننده است که چگونه بارداری بر روی بیماری آنها تأثیر می گذارد، چگونه بیماری ممکن است تغییر کند نتیجه حاملگی و تاثیر آن بر جنین در حال  رشدوچگونگی استفاده از داروها ممکن است روزی جنین تاثیر داشته باشد.

از تاثیر ویتامین B12 بر تست های آزمایشگاهی چه میدانید؟

تأثیر بارداری بر روی MS

بارداری به طور معمول یک دوره ثبات در دوره بالینی MS است. در طی سه ماهه سوم، میزان عود بیماری MS در مقایسه با زمان قبل از بارداری می تواند 70٪ پایین باشد، اما تشدید بیماری معمولا پس از زایمان دیده می شود.

عوامل مرتبط با بارداری تاثیر گذار بر میزان عود مجدد مولتیپل اسکلروزیس

داده های بالینی

چندین مطالعات پیشین گذشته که حاکی از آن است که بارداری تاثیر مثبتی بر دوره بالینی MS دارد، اما این دیدگاه توسط همه محققین به اشتراک گذاشته نشده است. 6،7 عدم اطمینان در مورد نحوه مشاوره زنان جوان مبتلا به MS در برنامه ریزی خانواده آنها شاید حل شود پس از انتشار بارداری و مولتیپل اسکلروزیس (مطالعه PRIMS) .8 در بزرگترین مطالعه آینده نگر تا کنون برای ارزیابی اثر حاملگی بر فعالیت بالینی MS، Confopreux و همکاران. 259 زن مبتلا به MS از 269 حاملگی پیگیری شدند. این مطالعه به عنوان یک مطالعه چند مرکز در 12 کشور اروپایی انجام شد. ثبت نام بین چهار تا 36 هفته بارداری انجام شد و پیگیری به مدت یک سال پس از زایمان ادامه یافت. اطلاعات مربوط به فراوانی عود و ناتوانی جمع آوری شد. در طول سال قبل از بارداری، 164 عود در میان 227 زن مورد بررسی قرار گرفتند که در طی کل دوره مشاهده مورد بررسی قرار گرفتند، که نشان دهنده میزان عود عادی سالانه 0.7 بود. در طول بارداری، فراوانی عود به طور مداوم کاهش یافت و به حداقل میزان ریسک سالیانه 0.2 در سه ماهه سوم بارداری رسید (به این معنی که در طی سه ماهه سوم تنها 12 نفر از 225 زن (5٪) عود داشتند). در سه ماه پس از زایمان، تعداد عود افزایش می یابد68 نفر از 222 زن (31 درصد؛ متوسط ​​سالانه 1/2، P ᐸ0.001 در مقایسه با میزان عود در سال قبل از بارداری). بررسی زنان  در مرحله حاد بیماری در سال قبل از بارداری و در دوران بارداری و سطح بالای ناتوانی جسمی در طی سه ماه بعد از زایمان دارای ریسک بالاتری هستند. الگوی مشابه عدم التهاب فعال در دوران بارداری و افزایش علائم التهاب در طول مرحله پس از زایمان در مطالعات انجام شده با استفاده از سریال MRI10،11 دیده شده است.

بخش دوم : زمینه ایمنی برای عود

حاملگی موفقیت آمیز بستگی به توانایی سیستم ایمنی مادر برای تحمل یک واحد ژنتیکی نابالغ فتوماتری دارد. یکی از سازگاری های مهمی که منجر به این توازن ایمنی است، در لا نه گزینی

، تسلط کمربند T-cell1 (Th1) به سلطه Th2. از آنجایی که بارداری موفق است که وضعیت ایمنی Th2 غالب است، تعجب آور نیست که زنان مبتلا به بیماری های ایمنی غالب Th1 مانند MS و آرتریت روماتوئید در دوران بارداری بهبود می یابند . هورمون های مشتق شده از استروژن و پروژسترون می توانند به طور مستقیم بر عملکرد از سلول های ایمنی توسط گیرنده های استروژن و پروژسترون موثر است . در طول دوره بارداری، سطوح استریول (E3) مشتق از جفت افزایش می یابد (از 0.2 نانوگرم در میلی لیتر قبل از بارداری تا 10 نانوگرم در میلی لیتر در هفته های 35-37 بارداری). در ارتباط با این، کاهش چشمگیر در فرکانس عود بیماری MS طی نیمه دوم بارداری مشاهده می شود. از سوی دیگر، کاهش ناگهانی در سطوح استروژن پس از زایمان با افزایش فعالیت التهابی همراه است، که در MS دیده می شود، هم به عنوان افزایش میزان عود و هم به عنوان افزایش میزان ضایعه در MRI 8، 11

پیشنهاد شده است که استروژن ها اثرات دوفاز وابسته به دوز را بر روی سلول های ایمنی نشان می دهد، در نتیجه سطح استروژن بالا مهار می کند و سطوح پایین استروژن باعث تسکین ایمنی سلولی می شود .16 این به عنوان یک توضیح برای شیوع بیشتر بیماری های خودایمنی در زنان ( استروژن کم) و برای بهبود بیماریهای اتوایمیون سلولی مانند آرتریت روماتوئید و MS در دوران بارداری (استروژن بالا). Pauklin et al.17 به تازگی نشان داده است که ائتروژن ها می توانند از طریق فعال شدن آنزیم های ایمونوژن ناشی از فعال شدن آنزیم دی آمیناز عمل کنند. این امر همچنین می تواند به غلبه بر مادی MS کمک کند. همچنین با این مفهوم که در طول بارداری، پاسخ های ایمنی توسط آنتی بادی Th2 نوع به نتیجه بارداری سودمند است و بنابراین شایع است مفید است 13. اثرات ضد التهابی استروژن ها نیز در آزمایشات in vitro به خوبی مستند شده است و استروژن ها تاخیر ابتلا به آنسفالوميليت اتوايميون تجربي 18، 19   استریول دارویی باعث کاهش تعداد ضایعات التهابی در مغز استخوان مغز بیماران MS می شود. گروه کوچکی از بیماران MS زن به میزان دوز مربوط به غلظت فیزیولوژیک بارداری (8 میلی گرم در روز) داده شد. این به کاهش تعداد ضایعات فعال در MRI مغز منجر شد و تغییرات نیز در سطوح سیتوکین سیستمیک اندازه گیری شد. این دارو به خوبی قابل تحمل بود و از این رو نتایج این مطالعه اولیه مقدماتی بسیار امیدوار کننده بود. مطالعه  بیشتر استریول در درمان MS محدود کردن عود آن در ایالات متحده ادامه دارد.

MRI  در طول و بعد از حاملگی

تصویربرداری MRI به طور گسترده ای در دوران بارداری یا برای تشخیص جنین یا برای مادر استفاده می شود. در اغلب موارد، به علت نگرانی های نظری، MRI در طول سه ماهه اول انجام نمی شود. افزایش دما در بدن، به خصوص در ناحیه رحم ، و قرار گرفتن در معرض  امواج مغناطیسی به عنوان خطرات نظری بالقوه ذکر شده است. در حیوانات، گادولینیم به عنوان تراتوژن شناخته نشده است، اما اطلاعات کافی  در مورد مصرف گادلوینیم در دوران بارداری که  بی ضرر  هستند کم می باشد. از این رو استفاده از گادولینیم معمولا در دوران بارداری اجتناب می شود9) و تصویر ضایعات بزرگ    (P = 0.0098) و همچنین در کل ضایعه اندازه گیری شده از تصاویر FLAIR (0.0126 = P) در اسکن انجام شده پس از زایمان در مقایسه با اسکن انجام شده در دوران بارداری. هیچ تغییری در تعداد ضایعات T1 مشاهده نشد (0.375 = P). چهارده نفر از بیماران (50٪) دارای فعالیت T2 (یعنی اسکن دارای یک یا چند ضایعه جدید یا بزرگ) در حداقل یکی از اسکن های بعد از زایمان (میانگین 3.7 ضایعات فعال، دامنه 14-14) بود. اکثر اسکن های فعال بعد از زایمان (9/14) در ظرف پنج هفته پس از زایمان انجام می شود. این نشان می دهد که فعال شدن بیماری MS معمولا در مراحل اولیه پس از زایمان اتفاق می افتد. علاوه بر این، ضایعات فعال نیز در دو اسکن انجام شده در هفته های 35-37 هفته حاملگی دیده می شود که نشان می دهد که ممکن است درمان جایگرین جهت تغییرات سیستم ایمنی مادران در اواخر بارداری  در هنگام زایمان جنین انجام شود. جالب توجه است که سطح غلظت استریول خون پس از 35 هفته بارداری کاهش می یابد، که منعکس کننده اختلال در گرید جفتی می باشد. در نتیجه، از دست رفتن غلظت استریول بالا ممکن است منجر به افزایش فعالیت MS در برخی از بیماران شود. در بعضی موارد، فعالیت بیماری بالقوه MS به مدت کوتاهی قبل از زایمان ایجاد شده است.

بخش سوم : حاملگی در بیماران مبتلا به MS

دو مطالعه بزرگتر، گذشته نگر، ثبت شده و چند مطالعه آینده نگر با تعداد بیماران کوچکتر، مسئله نتیجه حاملگی در بیماران MS را مورد بررسی قرار داده است.

در حال حاضر هیچ مدرکی وجود ندارد که بیماران MS در معرض ابتلا به عوارض بارداری یا زایمان مانند حاملگی خارج از رحم، پره اکلامپسی، دیابت بارداری، زایمان طولانی مدت یا سقط جنین نسبت به زنان  عادی هستند و نوزادان آنها مشابه نوزادان زودرس از وزن کم هنگام تولد، ناهنجاری و یا مرگ زودهنگام برخوردار نیستند. مشکلات باروری یا ناهنجاری های مادرزادی نیز در  نوزادان زنان مبتلا به MS بسیار کم است. در یک مطالعه ثبت شده مبتلایان به MS، بین سالهای 1967 و 2002، کودکان تک تک متولد شده در مادران MS به طور متوسط ​​123 گرم وزن هنگام تولد کمتر از نوزادان مادران کنترل سالم بودند؛ تفاوت آماری معنی داری را نشان داد (P ᐸ0.001) .23 بر اساس همین گزارش، مادران مبتلا به MS نیاز به زایمان سزارین بیشتر از مادران سالم داشتند که ممکن است به علت علائم مرتبط با MS مانند ضعف عضلانی _ عصبی پرینه اسپاسم وضعف در عضلات وجود دارد.

زایمان مادران MS

ممکن است نیاز به زایمان سزارین در هنگام برنامه ریزی یک مادر با MS مورد توجه قرار گیرد، اما در کل، تصمیم برای  سزارین انتخابی باید براساس معیارهای فعلی مامایی انجام شود .21 وضعیت عملکردی مادر باید البته همیشه باید در نظر گرفته شود: مادرانی که دارای معلولیت عملکردی قابل توجه هستند بیشتر احتمال دارد که در طول مرحله دوم زایمان با مشکلات و خستگی همراه شوند.

بیهوشی در هنگام زایمان

بیهوشی اپیدورال در حین زایمان با افزایش خطر عود پس از زایمان یا ناتوانی در زنان مبتلا به MS در مطالعه PRIMS همراه نبود. از سوی دیگر، نگرانی درباره بی حسی نخاعی مطرح شده است. پیشنهاد شده است که بیهوشی نخاعی میتواند توضیحی برای عود بیماری پس از عمل باشد. مبانی نظری نگرانی ها این است که بیهوشی های موضعی ممکن است اثر سمی مستقیم بر آکسون های demyelinated داشته باشند، اما هیچ اطلاعات بالینی واقعی برای حمایت از این نگرانی ها وجود ندارد.

بخش چهارم :  درمان MS در دوران بارداری و شیردهی

درمان در دوران بارداری

با افزایش بروز MS در زنان و استفاده مکرر از درمان های تغییر دهنده بیماری (DMT)، مسائل مربوط به DMT ها و حاملگی به طور منظم موضوع بحث در مورد مدیریت بهینه است.

اطلاعات بیشتر بر روی اثرات DMT بر نتیجه حاملگی جمع آوری شده است و بسیاری از کارشناسان در حال حاضر توصیه می کنند که DMT ها را در زمانی که بیمار باردار است متوقف کنند.

مورد استفاده   DMTدر MS عبارتند از اینترفرون بتا 1a / b، گلتیرامر استات، میتوکسانترون، آزاتیوپرین و ناتالیزوماب. در یک مطالعه گذشته نگر اخیر اسپانیا، 38.6٪ مادران MS در درمان اینترفرون بتا درمان را تا سه ماهه اول بارداری متوقف نکردند. از این رو بخش قابل توجهی از مادران MS ممکن است در طول بارداری در معرض DMT باشند. در یک مطالعه آینده نگر کوچک اینترفرون بتا با افزایش خطر سقط  خودبه خودی و وزن کم هنگام تولد نوزاد تازه متولد شده  همراه است، اما محققان دیگر ایمن بودن  دارورا از لحاظ نتیجه بارداری در نظر گرفته اند.  اخیرا توسط یک مطالعه سوئدی تایید شده است. در مواردی که مدت زمان قرار گرفتن در معرض (231 n =) در دسترس بود، مدت زمان قرارگیری جنین در اینترفرون بتای 1a زیر جلدی قبل از قطع مصرف 28 روز بود. اکثر حاملگی ها (199/231، 1/86 درصد) در 45 روز بیشتر قرار داشتند. برای جلوگیری از بایاس، نتایج تنها برای داده های آینده (425 نفر) در بارداری هایی که در معرض اینترفرون بتا-1a در رحم قرار گرفته اند، بیشتر مورد بررسی قرار گرفتند. از این تعداد، 324 نفر (76.2٪) به تولد زنده نرمال و چهار نفر (0.9٪) در تولد زنده با اختلالات مادرزادی (3/0٪) بزرگ بودند. چهار (0.9٪) حاملگی منجر به تولد نوزادان (1/2٪) با نقایص جنین). 5٪ (1.2٪) حاملگی خارج رحمی، 49٪ (11.5٪) سقط خود به خودی و 39 (2/9٪) سرگی های انتخابی داشتند. این فرکانس ها با افرادی که در جمعیت عمومی مربوطه تفاوت ندارند. تجربه صدها بارداری که اغلب با  تجویز (interferon-beta)  در سه ماهه اول بود کافی است تا نتیجه گیری شود که درمان اینترفرون در دوران بارداری کاملا بی خطر است و دارو را می توان در طول بارداری تجویز کرد. همانطور که بارداری به طور معمول یک دوره ثبات برای MS است، درمان MS در دوران بارداری به ندرت ضروری است.

گزارش های زیادی در مورد استفاده از گلتایرامر استات (GA) در دوران بارداری وجود دارد (به عنوان مثال 100 مورد از سوابق تولد در سوئد) و تا کنون نشانه هایی از افزایش خطر ابتلا به ناهنجاری های جنینی وجود ندارد. در یک مطالعه آینده نگر، 14 حاملگی در 13 زن منجر به 13 تولد زنده شد که 9 مورد در طی بارداری در معرض GA قرار داشتند. نقص های سرشتی درنوزادان که مادرانشان در دوران بارداری  درمان GA را ادامه دادند، و عوارض دیگر گزارش نشد 

همچنین گزارش های متعددی از استفاده از آزاتیوپرین در دوران بارداری وجود دارد.  Azathioprine و متابولیت اصلی آن، 6-merkaptopurine، از جفت عبور می کنند، اما غلظت پلاسما در جنین بسیار پایین است. یک گزارش اخیر در مورد دو حاملگی موفق در ناتالیزوماب وجود دارد و در یک گزارش در مورد استفاده از میتوکساندرون، حاملگی منجر به زایمان یک نوزاد  بامحدودیت  رشد شد.، اطلاعات جمع آوری شده مربوط به نتایج حاملگی نوزادانی که در معرض DMT قرار دارند افزایش می یابد، اما نمونه های مطالعه هنوز کوچک هستند. اگر چه این داروها به نظر نمی رسد که هیچ گونه ناهنجاری های جنینی بزرگی ایجاد شود، مشخص نیست که چگونه ممکن است بر سیستم ایمنی در حال رشد جنین تأثیر بگذارد. علاوه بر این، دوره طبیعی MS در دوران بارداری، بطور مثال نرخ بارداری ناشی از میزان عود پایین سالانه ، ضرورت DMT را در حین بارداری مورد پرسش قرار می دهد. علیرغم قطع DMT قبل یا در آغاز حاملگی، مادران در دوران بارداری به ندرت عود بیماری را تجربه می کنند. اگر یک مادر در دوران بارداری یک بیماری بدون عود داشته باشد، می تواند با ایمونوگلوبولین وریدی (IVIg) یا دوز بالای متیل پردنیزولون درمان شود.

بخش پنجم وپایان :  تغذیه با شیر مادر و MS

شيوع تغذيه با  شير مادر بسيار بالا بود (90٪) در گروه بزرگ مادران  آلماني و در گروه مادران فنلاندي فنلاند.  اين در مقايسه با يک جمعيت MS اروپاي جنوبي بود که تنها 6/26 درصد مادران آن را انتخاب کردند.

تغذیه با شیرمادر درافزایش ارتباط مادر و نوزاد و میزان بروز عفونت ها و آلرژی هایی که نوزاد تجربه می کند را کاهش می دهد. علاوه بر این، در مطالعه PRIMS و مطالعات اخیر  در کالیفرنیا، بیماران MS که فرزندانشان با شیر مادر تغذیه می کردند، یک عود ضعیفی در بیماری نسبت به مادرانی که تغذیه با شیر مادر نداشته اند. این احتمالا اثر مثبت تغذیه با شیر مادر را در فعالیت MS نشان نمی دهد؛ این بدان معنی است که مادران مبتلا به بیماری فعال، DMT را به جای شیردهی انتخاب نمی کنند

درمان عود پس از زایمان

دوره پس از زایمان زمان بسیار پیچیده ای برای کنترل فعالیت بیماری، به ویژه در مناطقی که میزان شیردهی بالا است. مادران مبتلا به MS علاقه مند به کاهش احتمال ابتلا به عود پس از زایمان هستند تا بتوانند با فرزندشان بهتر مدیریت کنند اما درمان با DMT ها  توصیه نمی شود. یکی از گزینه های درمانی IVIg است که در زمان تغذیه با شیر مادر استفاده می شود و پیشنهاد شده است که فعالیت بیماری در MS کاهش می یابد اگر چه در مطالعات بعد هیچ مزیتی برای تجویز این دارو گزارش نشده است . اما یک مطالعه گذشته نگر نشان داد که IVIg ممکن است در جلوگیری از عود مجدد پس از زایمان موثر باشد اخیرا یک آزمایشگاه بالینی یک مطالعه (173 بیمار) با  دودوز مختلف IVIg در دوران پس از زایمان را مقایسه کرد، اما تفاوت بین دو  دوز مشاهده نشد. یک مطالعه تصادفی، کنترل شده با پلاسبو در مورد اثر IVIg در جلوگیری از عود پس از زایمان، متاسفانه، هنوز انجام نشده است. در کنار هم، درمان پروفیلاکتیک با IVIg میتواند در مواردی  برای مادرانی که دارای معلولیت بالا قبل از بارداری و / یا میزان عود بالا قبل و / یا در دوران بارداری هستند انتخاب شود

نتیجه گیری

در نیمه دوم  بارداری، عود بیماری MS معمولا به طور قابل توجهی کاهش می یابد، اما بعد از زایمان بیماری اغلب فعال می شود. قطع درمان دارویی نگهدارنده در زمانی که بارداری تائید شده  توصیه شده است. شیردهی برای نوزاد مفید است، اما در حال تغذیه با شیر مادر توصیه نمی شود. مادرانی که بیشترین معلولیت و بیشترین میزان عود را تجربه می کنند، به احتمال زیاد عود پس از زایمان را تجربه می کنند، که باید در هنگام برنامه ریزی پس از زایمان مورد توجه قرار گیرند. نتیجه حاملگی بیماران MS معمولا خوب است.

منبع : medscape

ترجمه راضیه فرقانی