آمبولی ریوی در بارداری و پس از زایمان، تشخیص و درمان

0 دیدگاه

آمبولی ریوی در بارداری و درمان در دوران بارداری و پس از زایمان؛ تشخیص و درمان

آنچه باید بدانیم: عوامل خطر پیدایش آمبولی ریه

برای فهمیدن احتمال وجود آمبولی ریه از معیارهای مختلفی استفاده می شود ولی کاربردی ترین آنها ، "معیارهای ولز" (Wells Criteria) است. برای تعیین احتمال آمبولی ریه با معیارهای ولز پاسخ این سوالات مهم هستند:

علایم لخته خون در پا وجود دارد یا نه؟
آیا بیماری مهم و مشابه دیگری مانند نارسایی قلب یا عفونت ریه وجود دارد یا نه؟
آیا ضربان قلب بیشتر از 100 بار در دقیقه است یا نه؟
آیا در یک ماه گذشته سابقه جراحی یا بی حرکتی بیمار وجود دارد یا نه؟
آیا بیمار سابقه DVT یا آمبولی ریه در گذشته دارد یا نه؟
آیا بیمار "هموپتیزی" (خلط خونی) دارد یا نه؟
آیا بیمار سابقه سرطان دارد یا نه؟

با مشخص کردن پاسخ هر یک از این سوالات و دادن نمره به هر کدام از آنها پزشک می تواند حدس بزند که با چه نوع بیماری مواجه شده است و احتمال ابتلا به آمبولی ریه را در یکی از دسته های "کم" ، "متوسط" یا "زیاد" قرار دهد. اگر احتمال ابتلا به آمبولی ریه با این دسته از سوالات در حد "کم" برآورد شده باشد، می توان با استفاده از معیارهای PERC تشخیص داد که بیماری آمبولی ریه وجود نداشته و اقدام بیشتری لازم نیست. معیارهای PERC عبارتند از:

سن زیر 50 سال
ضربان قلب زیر 100 بار در دقیقه
اشباع اکسیژن خون بیشتر از 95 درصد
عدم وجود هموپتیزی
عدم سابقه استفاده از قرص های استروژنی (دراین کیس باردار بودن امتیاز منفی برای این معیار است)
نبودن سابقه آمبولی ریه و DVT در گذشته
عدم وجود تورم پا
نبود سابقه جراحی یا بستری در یک ماه گذشته

اگر پاسخ هر 8 سوال بالا مثبت بود، تست بیشتری برای بررسی آمبولی ریه لازم نیست وجود آمبولی ریه رد می شود.

مرحله دوم

اگر حتی یکی از پاسخ ها منفی باشد یا بیمار در معیارهای ولز احتمال "متوسط" برای آمبولی ریه داشته باشد ، مرحله دوم انجام می شود که کنتراورسی های وجود دارد که مرحله دوم انجام تست D-dimer است ولی طبق اویدنس های به روز این تست اختصاصی نیست!

سطح D-dimer در طول یک بارداری طبیعی افزایش می یابد و پس از زایمان به آرامی کاهش می یابد تفسیر سطوح D-dimer در دوران بارداری و نفاس به دلیل فقدان محدوده مرجع طبیعی در این دوران پیچیده است. بنابراین، سطوح D-dimer برای تشخیص ترومبوآمبولی وریدی (VTE) در بارداری کاربرد محدودی دارد. به عنوان مثال، در یک سری مشاهده گذشته نگر از 37 زن باردار مشکوک به PE، در مقایسه با اسکن تهویه/پرفیوژن (V/Q)، سطوح D-دایمر ارزیابی شده با روش ایمونوتوربیدیمتریک (<500 نانوگرم در میلی لیتر) دارای حساسیت تخمینی بود و ویژگی به ترتیب 73 و 15 درصد با توجه به حساسیت کم (نرخ منفی کاذب بالا) و ویژگی (نرخ مثبت کاذب بالا) D-دایمر در دوران بارداری، D-دایمر بالا تشخیص PE نیست و D-دایمر پائین (حتی <500 نانوگرم در میلی لیتر) ) فقط به طور متوسطی شک را کاهش می دهد اما به طور موثر PE را از تشخیص افتراقی حذف نمی کند.

در صورت بودن علامت در پا ( کبودی وادم) کالر داپلر سونوگرافی از پا و عدم وجود علایم درپا رادیو گرافی از قفسه سینه انجام داد در صورت غیر طبیعی بودن رادیو گرافی اسکن ریه درخواست شود واگر رادیو گرافی نرمال بودن به دلیل بارداری V/Q اسکن یا اسکن هسته ای ریه انجام داد ودر صورت غیر طبیعی بودن رادیوگرافی اسکن ریه انجام میشود.

تشخیص آمبولی ریه

آمبولی_ریه در ۳۰ الی ۶۰ درصد موارد مبتلا به VTEدیده میشود علائم شامل تنگی نفس، سرفه، هموپتزی، سنکوپ، درد قفسه سینه، و تاکی پنه و تشویق و تاکی کاردی میباشد الگوریتم تشخیصی انجمن توراکس آمریکا وانجمن رادیولوژی توراکس درحال حاظر آنژیوگرافی ریه با توموگرافی کامپیوتری (CTPA) جزو کاربردی ترین تکنیک ها در تشخیص PEمیباشد متوسط میزان تخمینی تماس باپرتو ۰/۴۵تا ۰/۶میلی گری و دوز تخمینی پرتوتابی به پستان ها ۱۰تا۷۰میلی گری است اسکن ریه با سینتی گرافی تهویه -پرفوزیون V/Q تشخیص قطعی را مطرح نمیکند چون مواردی از حالات ممکن است باعث نقض در پرفوزیون دهد همچون پنومونی یا برونکواسپاسم موضعی آنژیوگرافی ریوی داخل عروقی (CTPA) درحال حاظر تست مرجع برای تشخیص آمبولی ریه میباشد اما با کشف CTاسکنهای مولتی دتکتور توجه ها به سمت این تکنیک جلب شده است ازاین روش برای تایید تشخیص درمواردی که نتایج تست های کمتر تهاجمی مبهم است استفاده میشود روشهای تشخیصی دیگر شامل سونوگرافی کمپرسیونی (CUS)و رادیوگرافی قفسه سینه (CXR)میباشد.

مدیریت ترومبوفیلیای زنان پس از زایمان

محققین 60 تحقیق بین المللی را بررسی کردند و دریافتند خانم هایی که سزارین انجام می دهند در مقایسه با خانم هایی که زایمان واژینال یا طبیعی انجام می دهند، چهار برابر بیشتر در خطر ابتلا به لخته های خونی هستند. انجام سزارین اورژانسی (در شرایطی که انجام زایمان واژینال ناموفق است) بیشترین ریسک را به دنبال دارد. این بررسی جدید تخمین می زند که احتمال بروز این ریسک 3 مورد در هر 1000 نفر است از آنجا که خطر بالای ابتلا به VTE ویا خطر بیشتر VTEپس از زایمان نسبت به خطر آن پیش از زایمان است، رژیم های درمانی پس از زایمان باید به اندازه رژیم های قبل از زایمان ویا بیشتر از آن تهاجمی باشند و درمان پس از زایمان نیز گاهی برای زنانی که ضد انعقاد پیش از زایمان دریافت نکرده اند تجویز می شود هپارین پس از زایمان را می توان 4 تا 6 ساعت پس از زایمان واژینال یا 6 تا 12 ساعت پس از زایمان سزارین در بیماران با خونریزی طبیعی شروع کرد. درمان وارفارین می تواند بلافاصله پس از زایمان آغاز شود زیرا رسیدن به اثرضد انعقاد خونی آن چند روز طول می کشد . با این حال ، ممکن است یک فاصله طولانی تر بعد از قرار دادن کاتتر نوراکسیال برای بیهوشی در لیبر، به خصوص اگر آسیب زا باشد، توصیه شود اپروچ در مورد زنان مبتلا به ترومبوفیلیای پرخطر - تمام زنان مبتلا به ترومبوفیلیای پرخطر ضد انعقاد قبل از زایمان و پس از زایمان را دریافت کنند ، بدون در نظر گرفتن سابقه شخصی یا خانوادگی VTE داشته باشند برای زنان مبتلا به ترومبوفیلیای پر خطر که قبل از بارداری تحت درمان ضدانعقادی طولانی مدت هستند روش ما این است که دوزهای تراپیوتیک (درمانی) هپارین با وزن مولکولی کم (LMWH) را تجویز کنیم. اگر کمبود آنتی ترومبین (AT) مشخص شود ، افزودن درمان با کنسانتره AT در دوره پس از زایمان منطقی خواهد بود. این زنان به طور معمول سابقه VTE بدون دلیل دارند. برای زنان مبتلا به ترومبوفیلیای پر خطر بدون سابقه VTE ویا مصرف رژیم طولانی مدت ضد انعقادی ما معمولاً یک دوز اینتر مدیت روزانه LMWH تجویز می کنیم ، مطابق با دستورالعملهای انجمن هماتولوژی آمریکا (ASH) ، دوزهای استاندارد یا اینترمدیت این رژیم های ضد انعقادی با ACOG کمی متفاوت است. اپروچ در زنانی که ترومبوفیلی با خطر کمتری دارند - مدیریت زنان با ترومبوفیلی با خطر کمتر به سابقه شخصی آنها در وقایع ترومبوتیک و همچنین سایر عوامل خطر استاندارد VTE بستگی دارد زنانی که ترومبوفیلیای کم خطر دارند و سابقه تنها یک اپیزود VTE قبلی داشتند در معرض خطر بالایی از ترومبوز مربوط به بارداری هستند و باید ضد انعقاد قبل و پس از زایمان را دریافت کنند شواهد کمی در مورد تجویز رژیم اپتیمال LMWH برای این زنان وجود دارد. انتخاب رژیم باید ایندیویژوال و با بیمار در میان گذاشته شود. برای زنان با ترومبوفیلیای کم خطر و یک اپیزود قبلی VTE که به طور طولانی مدت رژیم ضد انعقادی نداشتند ، ما به طور کلی یک دوز اینترمدیت روزانه LMWH تجویز می شود، اگرچه اثبات نشده است که دوز اینتر مدیت نسبت به دوزهای پروفیلاکسی موثر تر باشد رژیم های ضد انعقادی انجمن هماتولوژی آمریکا با ACOG کمی متفاوت است. زنان بدون علامت (بدون اپیزودVTE قبلی) که دارای هتروزیگوت فاکتور V لیدن (FVL) یا جهش ژن پروترومبین هستند(PGM) و یا کمبود پروتئین C یا پروتئین S به طور مرتب به رژیم ضد انعقاد خونی پس از زایمان نیاز ندارند بلکه باید ریسک فردی را برای علائم و نشانه های بالینی اپیزودVTE ارزیابی شوند رژیم ضد انعقادی ممکن است با این ترومبوفیلیا و عوامل اضافی که آنها را در معرض خطر بیشتری از ترومبوز قرار می دهد ، اجباری باشد (به عنوان مثال، عدم تحرک طولانی مدت ، خویشاوند درجه یک با VTE بدون دلیل در سن کمتر از50 سال). برای چنین بیمارانی ، ما از دوز اینترمدیت LMWH یکبار در روز استفاده می کنیم رژیم های ضد انعقادی ما با ACOG (جدول 3B) کمی متفاوت است هیچ مدرک محکمی مبنی بر ضرورت پیشگیری پس از زایمان در زنان بدون علامت با این ترومبوفیلی ها وجود ندارد از آنجا که زایمان سزارین یک عامل خطر برای VTE است و 80 درصد آمبولی کشنده ریوی در زنان پس از زایمان سزارین اتفاق می افتد استفاده از دستگاه کمپرسور پنوماتیک در حین بستری شدن در بیمارستان و تا شش هفته پس از زایمان رژیم ضد انعقادی با دوز پروفیلاکسی برای زنان که هتروزیگوتهای FVL یا PGM هستند یا کمبود پروتئین C یا پروتئین S دارندوزایمان به روش سزارین انجام می شود پیشنهاد شود.

درمان

تثبیت علائم حیاتی در اولویت اول است .راه هوایی،تنفس ،گردش خون باید بلافاصله مورد توجه قرارگیرند و ممکن است نیاز به بستری در بخش مراقبت های ویژه باشد. در آمبولی ریوی (تهدید کننده حیات) درمان ترومبولیتیک (از بین بردن لخته)مورد نیاز است. ممکن است درمان با داروهای ضد انعقاد هم شروع شود.هپارین اولین انتخاب برای پیشگیری و درمان آمبولی ریه در بارداری است. طول مدت درمان بین 6-3 ماه شامل 6 هفته پس از زایمان متغیر است.

پیشگیری

آسپیرین با دوز کم برای افرادیکه خطر ترومبوز بالا دارند مورد استفاده قرار می گیرد .معمولا در زایمان واژینال هائیکه با استفاده از فورسپس باشد یا زایمان طول کشیده و یا بیحرکتی پس از زایمان ترومبوپروفیلاکسی مورد استفاده قرار می گیرد. در سزارین معمولا پروفیلاکسی داده نمی شود مگر علائم ترومبوآمبولی دیده شود ولی استفاده از جوراب عامل موثری است.

مصرف انوکساپارین دربارداری

مصرف انوکساپارین دربارداری هپارین با وزن مولکولی پایین ضد انعقاد انتخابی در بارداری است. انوکساپارین در 20 سال گذشته در زنان باردار در معرض خطر ترومبوز و عوارض بارداری به طور فزاینده ای مورد استفاده قرار گرفته است. علائم اصلی پیشگیری از ترومبوآمبولی وریدی و جلوگیری از از دست دادن حاملگی در زنان ترومبوفیلیک است. علائم دیگر شامل درمان ترومبوآمبولی وریدی ، پیشگیری از ترومبوز شریانی در زنان باردار با دریچه های مکانیکی قلب و جلوگیری از عوارض دیررس بارداری مانند #پره اکلامپسی و #محدودیت_رشد_داخل_رحمی است. انوکساپارین از جفت عبور نمی کند و برای جنین بی خطر است. عوارض جانبی مادر غیر معمول است و شامل واکنشهای آلرژیک موضعی خفیف در 2درصد و افزایش خونریزی در 2درصد، است که به دوز وابسته است. ترومبوسیتوپنی ناشی از هپارین بسیار نادر است و پوکی استخوان از نظر بالینی ارتباطی ندارد. مکانیسم های اثر انوکساپارین در بارداری متعدد است و شامل فعالیت فاکتور آنتی Xa (آنتی Xa) در گردش خون مادر ، آزادسازی مهار کننده مسیر بافتی از سلول های اندوتلیال و تروفوبلاست ها در سطح جفت و همچنین اثرات ضد التهابی است. تغییر دوز برای LMWH در طول بارداری به دلیل فعالیت فاکتور آنتی Xa رایج بود. افزایش چشمگیر نیازهای دوز LMWH در گروه پیشگیری کننده نشان می دهد که نظارت مکرر بر فعالیت فاکتور آنتی Xa ممکن است در بیماران باردار برای حفظ سطح ضد انعقاد مورد نظر مناسب باشد. شاخص توده بدن مادر بر میزان انوکساپارین مورد نیاز برای دستیابی به ترومبوپروفیلاکسی موثر در دوران بارداری تأثیر می گذارد چاقی مادر یک عامل خطر مهم برای ترومبوآمبولی وریدی است و توصیه می شود زنان با شاخص توده بدنی (BMI)> 40 کیلوگرم بر متر مربع برای ترومبوپروفیلاکسی پس از زایمان با هپارین با وزن مولکولی پایین (LMWH) در نظر گرفته شوند. با این حال ، اطلاعات کمی در مورد تأثیر BMI مادر بر اثر LWMH یا دوز مطلوب مورد نیاز در زنان چاق وجود دارد. هدف از این مطالعه تعیین میزان مصرف انوکساپارین LMWH مورد نیاز برای دستیابی به ترومبوپروفیلاکسی موثر بر BMI مادر است. روش نویسندگان یک مطالعه کوهورت را روی زنانی انجام دادند که بین ژانویه 2005 تا دسامبر 2008 ترومبوپروفیلاکسی قبل از زایمان با انوکساپارین دریافت کردند (78 نفر) ، سطح Anti-Xa تحت نظارت قرار گرفت و مقدار بین 0.2 تا 0.4 U/ml به عنوان پیشگیری موثر تعریف شد. دوزهای مورد نیاز برای دستیابی به این سطوح در زنان چاق (BMI kg 30 kg/m2) و زنان غیر چاق (BMI <30 kg/m2) مقایسه شد. نتایج دوز مودال (محدوده) انوکساپارین تجویز شده 40 میلی گرم (20-60 میلی گرم) بود. به طور کلی 44.9٪ (35/78) از زنان نیاز به افزایش دوز انوکساپارین خود داشتند و 79.4٪ (62/78) تا پایان بارداری ترومبوپروفیلاکسی موثر داشتند. بیشتر زنان چاق نیاز به افزایش دوز خود نسبت به زنان غیر چاق داشتند (03 /0 = p) و در پایان دوز انوکساپارین در زنان چاق بیشتر از زنان غیر چاق بود (دوز مودال 50 در مقابل 40 میلی گرم). نتیجه گیری زنان چاق برای دستیابی به ترومبوپروفیلاکسی موثر در مقایسه با زنان با وزن طبیعی به دوز بیشتری از انوکساپارین نیاز دارند. این امر برای عمل بالینی پیامدهایی دارد و نشان می دهد که ممکن است نظارت بر سطوح آنتی Xa برای زنان چاق در مورد ترومبوپروفیلاکسی LMWH در دوران بارداری و پس از زایمان ضروری باشد.

منابع: uptodate

pubmed.

ترجمه وتدوین : راضیه فرقانی