زخم دهانی عودشونده یااستوماتیت آفتی راجعه (RAS)

زخم دهانی عودشونده یااستوماتیت آفتی راجعه (RAS)

18 دي 1400
زخم دهانی عودشونده یااستوماتیت آفتی راجعه (RAS) 
 
سه نوع بالینی اصلی استوماتیت آفتی راجعه (RAS) به شرح زیر است:
 
۱.زخم‌های آفتی جزئی (MiAUs، 80 درصد کل RAS)
 
۲.زخم آفتی بزرگ (MjAUs)
 
۳.زخم های هرپتی فرم
 
با این حال، هر گونه اهمیت این تمایزات نامشخص است (یعنی، آنها فقط می توانند 3 اختلال متمایز باشند). تشخیص بر اساس شرح حال و ویژگی های بالینی است. 
 
استوماتیت آفتی مکرر با زخم‌هایی با اندازه‌های مختلف - زخم‌های بزرگ در مخاط باکال راست و یک زخم کوچک در زبان قدامی.
 
ویژگی های MiAUs (یعنی زخم های Mikulicz) شامل موارد زیر است:
 
 عمدتاً در افراد 10-40 ساله رخ می دهند.
 
 اغلب حداقل علائم را ایجاد می کنند.
 
 زخم های کوچک گرد یا تخم مرغی به قطر 2-4 میلی متر هستند. (MiAUs در اکثر مواقع گرد یا بیضی شکل هستند.)
 
 دارای بستر زخم هستند که در ابتدا مایل به زرد است، اما هنگام بهبود و اپیتلیال شدن، رنگ خاکستری به خود می گیرد.
 
 توسط هاله اریتماتوز و مقداری ادم احاطه شده اند.
 
 عمدتاً در مخاط متحرک غیرکراتینه شده لب ها، گونه ها، کف دهان، شیارها یا  زبان یافت می شوند. آنها به طور غیرمعمول در مخاط کراتینه شده کام یا  زبان پشتی دیده می شوند.
 
 در گروه های تنها چند زخم (یعنی 1-6) در یک زمان رخ می دهند.
 
 در 7-10 روز بهبود می یابند.
 
 در فواصل 1-4 ماهه عود می کنند.
 
 شواهد کمی از جای زخم باقی می گذارند یا اصلاً هیچ مدرکی از خود باقی نمی گذارند.
 
ویژگی های MjAUs (به عنوان مثال، زخم ساتون، پریادنیت مخاطی عودکننده نکروتیک [PMNR]) شامل موارد زیر است:
 
آنها بزرگتر، طولانی تر، عود مکرر، و اغلب دردناک تر از MiAUs هستند.
 
آنها مانند MiAUs گرد یا بیضی شکل هستند، اما بزرگتر هستند و با ادم اطراف همراه هستند.
 
آنها به اندازه بزرگی می رسند، معمولاً حدود 1 سانتی متر قطر یا حتی بزرگتر.
 
آنها در هر ناحیه از مخاط دهان از جمله پشتی کراتینه شده زبان یا کام یافت می شوند.
 
آنها در گروه های تنها چند زخم (یعنی 1-6) در یک زمان رخ می دهند.
 
آنها به آرامی طی 10-40 روز بهبود می یابند.
 
آنها بسیار مکرر عود می کنند.
 
ممکن است با اسکار زخم بهبود پیدا کنند.
 
 گاهی اوقات با افزایش سرعت رسوب گلبول قرمز یا ویسکوزیته پلاسما پیدا می شوند.
 
ویژگی‌های زخم هرپتی‌فرم (HU) شامل موارد زیر است:
 
در گروه سنی کمی بالاتر از سایر RAS یافت می شوند.
 
عمدتاً در زنان یافت می شوند.
 
 با وزیکولاسیون شروع می شوند که به سرعت به زخم های چندگانه، دقیق، به اندازه سر سوزن و مجزا تبدیل می شوند.
 
 هر محل دهانی، از جمله مخاط کراتینه شده را درگیر می‌کنند، اندازه آنها افزایش می‌یابد و به هم می‌پیوندند تا زخم‌های ناهموار بزرگی بر جای بگذارند.
 
آنها در 10 روز یا بیشتر بهبود می یابند.
 
آنها اغلب بسیار دردناک هستند.
 
آنها به قدری عود می کنند که زخم ممکن است تقریباً مداوم باشد.
 
به نظر می رسد که اکثر بیماران مبتلا به RAS وضعیت خوبی دارند، اما تعداد کمی از آنها دارای عوامل اتیولوژیک/تسکین دهنده هستند که می توانند با شرح حال شناسایی شوند. این عوامل ممکن است شامل موارد زیر باشد:
 
خمیر دندان حاوی سدیم لوریل سولفات
 
ضربه
 
فشار
 
ترک سیگار
 
ارتباط چرخه قاعدگی
 
آلرژی غذایی
 
زخم‌های آفتی ممکن است در بیماری‌ها و حالت‌های زیر ظاهر شوند:
 
کمبود هماتینیک (مانند آهن، فولات، ویتامین B-12)
 
بیماری سلیاک
 
بیماری کرون
 
سندرم بهجت که ممکن است شامل ضایعات تناسلی، پوستی، چشمی یا سایر ضایعات باشد (زخم‌های دهان در سندرم بهجت اغلب شبیه آفت‌های اصلی هستند، با دوره‌های مکرر و مدت زمان طولانی تا بهبودی).
 
نقص ایمنی مانند عفونت ویروس نقص ایمنی انسانی (HIV) و نوتروپنی (زخم هایی که در یک چرخه منظم 3 هفته ای ظاهر می شوند ممکن است نشان دهنده نوتروپنی چرخه ای باشد).
 
سندرم های خود التهابی مانند تب دوره ای، استوماتیت آفتی، فارنژیت و سندرم آدنیت گردنی (PFAPA) در کودکان
 
بدخیمی (زخمی که برای اولین بار در یک فرد مسن ظاهر می شود ممکن است منعکس کننده بیماری سیستمیک زمینه ای باشد (مانند کارسینوم کولون همراه با خونریزی مزمن).
 
مصرف دارو (به عنوان مثال، داروهای سیتوتوکسیک، نیکوراندیل، NSAID ها، و غیره)
 
سندرم شیرین، یک بیماری نادر با واسطه ایمونولوژیک است که به گروه درماتوزهای نوتروفیل تعلق دارد و باید به ویژه از بیماری بهجت افتراق داده شود.
مراقبتهای پزشکی
 
شناسایی و اصلاح عوامل مستعد کننده استوماتیت آفتی راجعه (RAS). اطمینان حاصل کنید که بیماران به صورت غیر تروماتیک مسواک می زنند (مثلاً با یک مسواک نرم و سر کوچک) و از خوردن غذاهای به خصوص سفت یا تیز (مانند نان تست، چیپس سیب زمینی) خودداری کنند و از آسیب های دیگر به مخاط دهان خودداری کنند.
اگرخمیر دندان حاوی سدیم لوریل سولفات (SLS )
به عنوان یک عامل مستعد کننده دخیل باشد باید اجتناب شود. هر گونه کمبود آهن یا ویتامین باید پس از مشخص شدن علت کمبود آن اصلاح شود. اگر رابطه آشکاری با برخی غذاها ایجاد شود، باید از رژیم غذایی حذف شوند. آزمایش پچ ممکن است برای نشان دادن آلرژی نشان داده شود. بیمار گهگاهی که زخم را به چرخه قاعدگی خود یا استفاده از یک قرص ضد بارداری خوراکی مرتبط می کند، ممکن است از سرکوب تخمک گذاری با پروژسترون یا تغییر در قرص ضد بارداری خوراکی سود ببرد.
 
در بیشتر موارد، تاریخچه طبیعی RAS یکی از بهبودهای نهایی است. با این حال، برای برخی از بیماران، بهبودی خود به خود چندین سال بعد رخ می دهد. بنابراین، اگر ناراحتی قابل توجه باشد، درمان در این بیماران نشان داده می شود. تسکین درد و کاهش مدت زمان زخم از اهداف اصلی درمان است. طیف وسیعی از داروهای احتمالی یا احتمالی موجود است، اما شواهد عینی بیشترین اثربخشی را از کورتیکواستروئیدها و داروهای ضد میکروبی مورد استفاده موضعی نشان می‌دهد. 
کورتیکواستروئیدهای موضعی (TCs) پایه اصلی درمان باقی می مانند. می توان از طیفی از TC های مختلف استفاده کرد. در بهترین حالت، TC ها علائم دردناک را کاهش می دهند اما میزان عود زخم را کاهش نمی دهند. ترکیبات رایج مورد استفاده به شرح زیر است:
 
قرص هیدروکورتیزون همی سوکسینات (کورلان)، 2.5 میلی گرم 4 بار در روز استفاده می شود
 
تریامسینولون استونید در خمیر کربوکسی متیل سلولز (Adcortyl در Orabase،چهار بار در روز تجویز می شود.
 
بتامتازون سدیم فسفات به صورت قرص 0.5 میلی گرمی حل شده در 15 میلی لیتر آب برای شستشوی دهان، 4 بار در روز و هر بار به مدت 4 دقیقه استفاده می شود.
 
ترکیبات هیدروکورتیزون و تریامسینولون گزینه خوبی هستند زیرا هیچ کدام باعث سرکوب قابل توجه آدرنال نمی شوند. درحالی که ممکن است زخم ها دوباره عود می کنند.
 
بتامتازون، فلوسینونید، فلوسینولون، فلوتیکاسون و کلوبتازول قوی‌تر و مؤثرتر از هیدروکورتیزون و تریامسینولون هستند، اما احتمال سرکوب قشر آدرنال و مستعد ابتلا به کاندیدیازیس را دارند.
 
سایر داروهای موضعی که می توانند درد را کاهش دهند عبارتند از داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی (NSAIDs) دیکلوفناک و خمیر آملکسانوکس دهانی. مشخص شده است که خمیرهای دهانی مدت زمان بهبودی آفت های جزئی را کوتاه می کند. شستن سه یا چهار بار در روز با اصطلاح "دهانشویه جادویی" (MMW) نیز می تواند درد را تسکین دهد.  MMW را می‌توان در فرمول‌های مختلفی به‌دست آورد، یک مثال به شرح زیر است:
 
یک بخش لیدوکائین ویسکوز 2%
 
(Maalox ) هیدروکسید منیزیوم
 یک بخش (کائوپکتات را جایگزین نکنید)
 
یک بخش دیفن هیدرامین (12.5 میلی گرم در هر 5 میلی لیتر)
 
دهانشویه بنزیدامین هیدروکلراید، اگرچه سودمندتر از دارونما نیست، اما می تواند باعث تسکین گذرا درد شود. دهانشویه های کلرهگزیدین گلوکونات و چسب زیستی (Gelclair) شدت و درد زخم را کاهش می دهند اما عود آن را کاهش نمی دهند.
 
تتراسایکلین های موضعی ممکن است شدت زخم را کاهش دهند، اما میزان عود را تغییر نمی دهند. کپسول داکسی سایکلین 100 میلی گرم در 10 میلی لیتر آب به عنوان دهانشویه به مدت 3 دقیقه یا تتراسایکلین 500 میلی گرم به همراه نیکوتین آمید 500 میلی گرم که 4 بار در روز تجویز می شود ممکن است باعث تسکین و کاهش مدت زمان زخم شود. از مصرف تتراسایکلین ها در کودکان کمتر از 12 سال که ممکن است آنها را بخورند و دندان ها لکه دار شوند، خودداری کنید.
 
اگر RAS به اقدامات موضعی پاسخ ندهد، ممکن است به تعدیل کننده های ایمنی سیستمیک نیاز باشد. طیف گسترده ای از داروها به عنوان  داروی مفید پیشنهاد شده است، اما مطالعات کمی برای ارزیابی اثربخشی این داروها (یا اثرات نامطلوب آنها قابل توجه است) انجام شده است. تالیدومید 50 تا 100 میلی گرم روزانه در برابر RAS شدید مؤثر است، اگرچه زخم ها در عرض 3 هفته عود می کنند. تراتوژنیسیته، نوروپاتی و سایر عوارض جانبی، اکثر پزشکان را از استفاده از آن منصرف می کند.
ویتامین B-12 خوراکی ممکن است به طور قابل توجهی عود RAS را کاهش دهد یا از بین ببرد. به عنوان مثال، یک مطالعه تصادفی، دوسوکور و کنترل شده با دارونما توسط Volkov و همکاران نشان داد که در بیمارانی که روزانه 1000 میکروگرم ویتامین B-12 زیرزبانی به مدت 6 ماه مصرف می کردند، کاهش قابل توجهی در تعداد زخم ها و  کاهش سطح درد مشاهده شد. و همچنین در طول مدت شیوع، در پنج _شش ماه مهم نیست که سطح اولیه خون B-12 بیماران چقدر بوده است. علاوه بر این، در طول ماه ششم درمان، 74.1٪ از بیمارانی که B-12 مصرف می کردند، در مقایسه با 32.0٪ از بیماران در گروه کنترل، به "وضعیت بدون زخم آفتی" دست یافتند. 
 
تعداد کمی از داروهای دیگر مورد استفاده برای RAS تحت ارزیابی علمی جدی قرار گرفته اند. اینها عبارتند از آلوئه ورا، بیولوژیک، فاکتور ترانسفر، گاماگلوبولین درمانی، قرص های  کروموگلیکات سدیم، داپسون، کلشی سین، پنتوکسی فیلین، لوامیزول، آزاتیوپرین، پردنیزولون، آزلاستین، آلفا 2-اینترفرون، اسید آمینوگلیس آلی سیکلوسپورین، 5-ASA)، پروستاگلاندین E2 (PGE2)، سوکرالفات، دیکلوفناک و آسپرین.
 
یک کارآزمایی تصادفی‌شده، تک‌سوکور و کنترل‌شده با دارونما توسط آلبرکتسون و همکاران نشان داد که لیزردرمانی سطح پایین می‌تواند درد RAS را تسکین دهد. این مطالعه که شامل 40 بیمار مبتلا به RAS بود، همچنین نشان داد که بیمارانی که تحت درمان با لیزر قرار گرفتند، خوردن، نوشیدن، و مسواک زدن دندان‌های خود را راحت‌تر از بیماران پلاسبو دریافت کردند. 
 
 
بیماران مبتلا به زخم های دهان معمولاً به دندانپزشک عمومی مراجعه می کنند. این دندانپزشکان معمولاً در درمان اولیه چنین ضایعاتی به خوبی تبحر دارند، اما اگر تظاهرات شدید باشد یا زخم‌ها نسبت به درمان موضعی مخالفت کنند، ممکن است یک کار منظم و درمان فراتر از درمان‌های موضعی ضروری باشد، زیرا این وضعیت ممکن است رژیم غذایی و هیدراتاسیون را به خطر بیندازد و به طور قابل‌توجهی آب بدن را به خطر بیندازد. کیفیت زندگی بیمار را تحت تاثیر قرار دهد. این موارد ممکن است خارج از حوزه دندانپزشک عمومی باشد و ارجاع به متخصص طب دهان ضروری باشد. بسته به علت زخم، ممکن است مراقبت‌های بین‌رشته‌ای با متخصص گوارش، ایمونولوژیست/آلرژولوژیست، هماتولوژیست، روماتولوژیست، و متخصص پوست مورد نیاز باشد.
 
رژیم غذایی
 
بیمار باید از مصرف غذاهایی که می تواند منجر به RAS شود خودداری کند.
 
خلاصه درمان
 
TC
کورتیکواستروییدها اصلی ترین درمان برای استوماتیت آفتی راجعه (RAS) باقی می مانند. TCها مدت زمان ابتلا زخم را در مقایسه با گروه شاهد کاهش می‌دهند، اما هیچ اثر ثابتی بر فراوانی وعود زخم ندارند. TC ها ممکن است مدت زمان زخم و درد را کاهش دهند. به نظر می رسد پلیکول های چسب خوراکی آملکسانوکس یا قرص های چسب خوراکی باعث کاهش درد و مدت زمان زخم می شوند.
دهانشویه‌های کلرهگزیدین گلوکونات شدت و درد زخم را کاهش می‌دهند اما بر دفعات آن تأثیری ندارند.
 
طیف وسیعی از داروهای سیستمیک موجود دارای اثربخشی متغیر یا اثبات نشده است یا ممکن است عوارض جانبی جدی داشته باشد. چنین عواملی عبارتند از کورتیکواستروئیدهای سیستمیک، کلشی سین، کلوفازیمین و تالیدومید (و بسیاری دیگر). 
 
کورتیکواستروئیدها
 
می توان از طیفی از TC های مختلف استفاده کرد. همه می توانند علائم را کاهش دهند  هیدروکورتیزون و ترکیبات تریامسینولون باعث سرکوب آدرنال نمی شوند.  درحالی که زخم ها  ممکن است عود کنند.
 
هیدروکورتیزون موضعی (کورتاید، درماکورت، وستکورت)
 
اطلاعات کامل  این دارو
 
با سرکوب مهاجرت PMN ها و معکوس کردن افزایش نفوذپذیری مویرگی، التهاب را کاهش می دهد.
 
تریامسینولون موضعی (آریستوکورت، فلوتکس، کنالوگ)
 
 اطلاعات کامل این دارو
 
با سرکوب مهاجرت PMN ها و معکوس کردن نفوذپذیری مویرگی، التهاب را کاهش می دهد.
 
بتامتازون موضعی (آلفاترکس، دیپرولن، ماکسیوات)
 
 اطلاعات کامل این دارو
 
برای درماتوزهای التهابی که به استروئیدها پاسخ می دهند. با سرکوب مهاجرت PMN ها و معکوس کردن نفوذپذیری مویرگی، التهاب را کاهش می دهد.
 
فلووسینولون (Synalar، Fluonid)
 
 اطلاعات کامل این دارو
 
کورتیکواستروئید موضعی با قدرت بالا که از تکثیر سلولی جلوگیری می کند و سرکوب کننده سیستم ایمنی، ضد تکثیر و ضد التهاب است.
 
فلوسینونید (Fluonex، Lidex)
 
 اطلاعات کامل این دارو
 
کورتیکواستروئید موضعی با قدرت بالا که از تکثیر سلولی جلوگیری می کند و سرکوب کننده سیستم ایمنی و ضد التهاب است.
 
کلوبتازول (Temovate)
 
 اطلاعات کامل این دارو
 
استروئید موضعی فوق قوی کلاس I. میتوز را سرکوب می کند و سنتز پروتئین هایی را افزایش می دهد که التهاب را کاهش می دهد و باعث انقباض عروق می شود.
 
شستشوی دهان
 
اثر مخاطی با چسبیدن به سطح مخاطی دهان باعث کاهش درد می شود.
 
Bioadherent
 خوراکی (Gelclair)
 
 اطلاعات کامل این دارو
 
این عامل به سطح مخاطی دهان می‌چسبد و یک پوشش محافظ تشکیل می‌دهد که از انتهای عصبی در معرض و بیش از حد تحریک شده محافظت می‌کند. مواد تشکیل دهنده شامل آب، مالتودکسترین، پروپیلن گلیکول، پلی وینیل پیرولیدون (PVP)، هیالورونات سدیم، سوربات پتاسیم، بنزوات سدیم، هیدروکسی اتیل سلولز، پلی اتیلن گلیکول (PEG) – 40، روغن کرچک هیدروژنه، دی سدیم ادتاتز، فلاکریدیم، فلا ورونک، دی سدیم ادتال کونات، بک اسید گلیسیرتینیک
 
 
emedicine.medscape.com/
 
ترجمه وتدوین : راضیه فرقانی

ارسال نظر شما

نظر خود را راجع به این مطلب بنویسید و مشارکت کنید

نظرات شما