صرع در بارداری

0 دیدگاه

صرع در بارداری

در حالت ایده آل، بارداری برای زنان مصرف کننده داروی ضدصرع( AED) باید برنامه ریزی شود. این به تیم بالینی و بیمار اجازه می‌دهد تا بهترین رژیم درمانی را برای کنترل بیماری که نمایه خطر تراتوژنیک ساختاری و رشد عصبی قابل قبول و پایینی دارد، انتخاب کنند برای زنانی که از داروهای ضد بارداری هورمونی استفاده می کنند، استفاده از AED های القا کننده آنزیم های کبدی با افزایش خطر حاملگی های برنامه ریزی نشده همراه است. بنابراین، برای زنانی که از این AED ها استفاده می کنند، ایده آل است که از یکی از داروهای ضد بارداری برگشت پذیر طولانی اثر (LARC) مانند دستگاه داخل رحمی (IUD) یا انباشت داخل عضلانی مانند دپو مدروکسی پروژسترون استات استفاده کنند. بیماری صرع در بارداری نگرانی های مخصوصی را به دنبال دارد. در حالیکه اغلب خانم های مبتلا به صرع فرزندان سالمی را به دنیا می آورند اما وجود بیماری صرع در بارداری سبب می شود نیاز به برنامه ریزی خاصی وجود داشته باشد. برخی داروهای ضد صرع مانند والپروات سبب ناباروری میشوند از طرفی برخی دیگر از داروهای ضد صرع سبب می شود اثربخشی روش های هورمونی برای پیشگیری از بارداری کاسته شود.

عوارض صرع در بارداری

بیماری صرع در بارداری سبب بروز مشکلات زیر می گردد:

کاهش ضربان قلب جنین
کاهش اکسیژن رسانی به جنین
جدا شدن جفت از رحم یا سقط ناشی از ضربه یا زمین خوردن حین بروز تشنج
وضع حمل زودرس
زایمان زودرس

اثرات بارداری برصرع

بدن همه خانم ها به طور متفاوتی به بارداری واکنش نشان می دهد. اغلب خانم های باردار مبتلا به تشنج یا صرع تغییرات مشابهی را در بارداری نشان می دهند. در مورد تعداد اندکی از خانم ها حملات تشنج کاسته می شود. در مورد باقی خانم ها و مخصوصا آن هایی که دچار بی خوابی شده یا داروهای خود را به درستی استفاده نمی کنند بارداری سبب افزایش دفعات تشنج می شود.

داروهای ضد صرع در بارداری

داروهای ضد صرع در بارداری بر رشد جنین تاثیر می گذارد. نواقص مادرزادی مانند شکاف کام، نقص در لوله عصبی، ناهنجاری های اسکلتی، نواقص قلبی مادرزادی و نقص در مسیر ادراری از جمله عوارض جانبی داروهای ضد صرع در بارداری هستند. با افزایش دوز مصرفی داروهای ضد صرع در بارداری احتمال بروز عوارض بیشتر نیز می شود. اگر به مدت 9 ماه قبل از بارداری به تشنج دچار نشوید احتمال بروز صرع در بارداری در مورد شما اندک خواهد بود. اگر در طول 2 تا 4 سال گذشته دچار حمله صرع نشده باشید دوز داروهای ضد صرع قبل از بارداری در شما کاهش داده می شود. به خاطر داشته باشید هرگز نباید مصرف داروهای ضد صرع را بدون مشورت با متخصص قطع کرده و یا تغییر دهید. در مورد اغلب خانم ها بهترین گزینه ادامه درمان ضد صرع در بارداری می باشد. به منظور کاهش تاثیر داروهای ضد صرع متخصص بهترین داروی صرع در بارداری را برای شما در نظر خواهد داشت و دوز را بر اساس شرایط تعیین خواهد کرد. در طول بارداری سطح دارو در خون اندازه گیری خواهد شد. جدا از تاثیرات داروهای ضد صرع نوزدان متولد شده از مادران مبتلا به صرع با افزایش سن بیشتر در خطر ابتلا به این بیماری قرار دارند. برای زنان مبتلا به صرع در سنین باروری که قصد بارداری دارند، تک‌تراپی با لاموتریژین یا لوتیراستام به عنوان گزینه‌های درمانی خط اول ترجیح داده می‌شود، زیرا آن‌ها بیشترین و ثابت‌ترین داده‌ها را برای خطر تراتوژنیک ساختاری و عصبی رشدی کم در دوران بارداری دارند. با این حال، پزشک باید فاکتورهای زیادی را در هنگام انتخاب AED(ها) برای تجویز بهترین تعادل بین کنترل تشنج مادر و حداقل عوارض جانبی در مقابل خطرات برای جنین در حال رشد، ارزیابی کند. ملاحظات کلیدی عبارتند از شکست های قبلی دارو (در صورت وجود)، سندرم صرع و انواع تشنج، شدت تشنج، عوارض جانبی، و بیماری های همراه. تصمیم گیری دارویی باید در این زمینه و با مشارکت بیمار آگاه پس از مشاوره در نظر گرفته شود. اگرچه تغییر از یک رژیم AED که موثر است به ویژه دشوار است، برخی از زنان تصمیم می‌گیرند که داروها را به AED تغییر دهند که خطرات جنینی پایینی دارد در حالی که برخی دیگر ترجیح می‌دهند در رژیم فعلی خود باقی بمانند.

در همه شرایط باید از والپروات اجتناب شود، به استثنای نادری که ممکن است به عنوان آخرین راه حل زمانی که سایر AED ها آزمایش شده اند و نتوانسته اند کنترل کافی تشنج را فراهم کنند، استفاده شود . در صورت استفاده از والپروات، باید با کمترین دوز موثر تجویز شود. در صورت امکان، دوزهای 500 تا 600 میلی گرم در روز و سطوح پلاسمایی پایین تر (<70 میکروگرم در میلی لیتر) را هدف قرار دهید، مگر اینکه برای کنترل تشنج کاملاً ضروری باشد . داده‌های ثابت و فراوانی وجود دارد که تأیید می‌کند والپروات خطر ناهنجاری‌های مادرزادی عمده، پیامدهای منفی رشد عصبی و اختلال طیف اوتیسم/اوتیسم را افزایش می‌دهد. خطرات متفاوتی بین سایر AED ها با افزایش داده های ثبت بارداری و مطالعات مبتنی بر جمعیت پدیدار شده است . برخی از AEDها خطر ناهنجاری، تأخیر رشد داخل رحمی و/یا اثرات نامطلوب رشد عصبی (فنی توئین، فنوباربیتال، توپیرامات) نسبتاً بالا دارند. دیگران خطر نسبتاً بالایی دارند (کاربامازپین، اکسکاربازپین، زونیسامید). در حالی که برخی از AED ها خطر ناهنجاری ها (لاموتریژین، لوتیراستام) حداقل یا بدون افزایش را دارند و با نتایجی تقریباً مشابه در جمعیت عمومی مرتبط هستند. با این حال، برای بسیاری از AED ها، اطلاعاتی در دسترس نیست تا حتی سطح خطر در دوران بارداری برای جنین در حال رشد را طبقه بندی کند.

پلی تراپی AED نیز باید ساده شود، به خصوص اگر رژیم شامل والپروات، فنوباربیتال و توپیرامات باشد. این عمل ما بوده است که در صورت امکان، رژیم های دارویی را قبل از بارداری ساده کنیم. دوز داروی ضد صرع در زمان لقاح — AEDها باید با کمترین دوز مؤثر برای کنترل تشنج در حد مطلوب برای هر زن تجویز شوند. تعیین غلظت هدف ایده آل برای هر زن قبل از ورود به بارداری بسیار مهم است، زیرا این غلظت هدف یک هدف مهم در طول بارداری و تغییرات فارماکوکینتیک چشمگیر مرتبط با آن خواهد بود. داده‌های ثبت بین‌المللی داروهای ضد صرع و بارداری (EURAP) نشان می‌دهد که خطر ناهنجاری‌های مادرزادی بزرگ نه تنها بر اساس تجویز AED، بلکه بر اساس دوز روزانه در هنگام لقاح نیز متفاوت است . خطر ناهنجاری های عمده با محدوده دوز بالاتر با تک درمانی والپروئیک اسید، فنوباربیتال، کاربامازپین و لاموتریژین افزایش می یابد

آمادگی برای بارداری در بیماران مبتلا به صرع

قبل از تلاش برای باردار شدن باید با تیم پزشکی متشکل از متخصص بیماری های اعصاب، متخصص زنان و پزشک خانواده خواهد بود مشورت بگیرد. آن ها میزان کنترل بیماری صرع را ارزیابی کرده و تغییرات لازم را قبل از بارداری اعمال می کنند. اگر دفعات حمله صرع قبل از بارداری زیاد باشد توصیه می شود بارداری را به تاخیر انداخت تا شرایط بهتری ایجاد شود. مصرف داروی ضد صرع در بارداری و پیش از آن باید به دقت صورت پذیرد. هرگز نباید مصرف داروهای ضد صرع را به طور خودسرانه قطع کرد. صرع کنترل نشده در دوران بارداری خطر بیشتری را برای مادر در پی دارد. علاوه بر مصرف داروی ضد صرع در بارداری توجه به نکات زیر نیز موثر خواهد بود:

داشتن رژیم غذایی سالم
مصرف ویتامین های پریناتال
داشتن خواب کافی
پرهیز از مصرف سیگار، الکل، داروهای مخدر و کافئین

مصرف فولیک اسید در خانم های مبتلا به صرع

مکمل اسید فولیک قبل از بارداری برای زنان در سنین باروری در جمعیت عمومی به عنوان موثر در کاهش خطر نقص لوله عصبی مورد توافق جهانی قرار گرفته است. دوز استاندارد مکمل اسید فولیک 0.4 تا 0.8 میلی‌گرم در روز است . با این حال، مشخص نیست که آیا این دوز برای زنانی که داروی ضدصرع( AED) مصرف می‌کنند کافی است یا اینکه دوزهای بالاتر مزایای محافظتی بیشتری نشان می دهند؟

با توجه به اینکه دوزهای بالاتر اسید فولیک با عوارض جانبی همراه نبوده است، ما اسید فولیک، حداقل 1 میلی گرم در روز، را برای تمام زنان باروری که قبل از بارداری و در دوران بارداری AED مصرف می‌کنند، پیشنهاد می‌کنیم.

برای خانم‌هایی که کاربامازپین یا والپروات مصرف می‌کنند، یا کسانی که حاملگی قبلی تحت تأثیر نقص لوله عصبی قرار گرفته‌اند یا نقص لوله عصبی دارند که یکی از والدین را تحت تأثیر قرار می‌دهد، دوز اسید فولیک بالاتر از ۴ میلی‌گرم در روز را پیشنهاد می‌کنیم.

دستورالعمل ها متفاوت است. کالج آمریکایی متخصصین زنان و زایمان (ACOG) اسید فولیک 4 میلی گرم در روز را برای زنانی که در معرض خطر بالای داشتن فرزندانی با نقص لوله عصبی هستند توصیه می کند اما دوزهای بالاتر از 0.4 میلی گرم در روز را برای زنانی که AED مصرف می کنند توصیه نمی کند . دستورالعمل های سال 2009 ازAANنیز وجود ندارد. یک گزارش سال 2019 از ILAE نتیجه می‌گیرد که زنانی که درسن باروری هستند وAEDمصرف می‌کنند باید روزانه حداقل 0.4 میلی‌گرم فولات مصرف کنند .سطوح پایین فولات سرم در زنان مبتلا به صرع به طور مستقل با افزایش خطر ناهنجاری‌های اصلی جنین مرتبط است. به طور قطعی مشخص نشده است که آیا مکمل اسید فولیک خطر نقص لوله عصبی را در زنان دریافت کننده AED کاهش می دهد یا خیر. با این حال، مطالعات حیوانی نشان داده است که والپروات و فنی توئین غلظت فرم‌های خاصی از فولات را کاهش می‌دهند و با نقص لوله عصبی مرتبط هستند. تعداد محدودی از مطالعات مشاهده ای در زنان مبتلا به صرع نتوانسته اند کاهش خطر نقص لوله عصبی را با استفاده از اسید فولیک قبل از بارداری در مقایسه با مکمل اسید فولیک که در اواخر بارداری شروع می شود نشان دهند. فواید اسید فولیک مکمل در طول دوره قبل از بارداری و در دوران بارداری در مطالعات شناختی و رفتاری کودکان متولد شده از زنان مبتلا به صرع با AED نشان داده شده است.

در مطالعه اثرات رشد عصبی داروهای ضد صرع (NEAD)، میانگین ضریب هوشی (IQs) در کودکان شش ساله مادرانی که اسید فولیک قبل از بارداری مصرف می کردند در مقایسه با کودکان مادرانی که اسید فولیک قبل از بارداری مصرف نمی کردند و فقط در اواخر بارداری اسید فولیک را شروع کردند، بیشتر بود. پس از ورود به مطالعه، تقریباً برای همه زنان اسید فولیک تجویز شد. یک مطالعه آینده‌نگر مبتنی بر جمعیت، مطالعه کوهورت مادر و کودک نروژی، نشان داد که خطر صفات اوتیسم در 18 ماهگی در کودکان مادرانی که اسید فولیک مکمل مصرف نکرده بودند در مقایسه با کودکان مادرانی که اسید فولیک مصرف کرده بودندبه‌طور قابل‌توجهی بیشتر بود.

علاوه بر این، درجه صفات اوتیسم با دوزهای اسید فولیک ارتباط معکوس داشت. این یافته ها بیشتر برای الگوی مصرف اسید فولیک قبل از بارداری و در طول سه ماهه اول مشخص شد. این شواهد کلیدی از تأثیر مفید مکمل اسید فولیک مصرف‌شده قبل و در اوایل بارداری (به‌علاوه در اواخر بارداری) در زنان AED، از این توصیه حمایت می‌کند که همه زنان مبتلا به صرع در سنین باروری به ویژه با توجه به نرخ بالای بارداری ناخواسته باید تشویق به مصرف مکمل اسید فولیک شوند.

ویزیت های پریناتال

در طول بارداری باید به طور مرتب به متخصص زنان خود مراجعه کنید. وزن و فشار خون شما در هر ملاقات چک خواهد شد و شما به منظور مانیتور مقدار داروی ضد صرع در خون خود باید آزمایشاتی را تکرار کنید. اگر از داروهای ضد صرع استفاده می کنید ممکن است مصرف مکمل ویتامین کا خوراکی در ماه آخر بارداری به شما توصیه شود تا مانع از بروز مشکلات خونی در نوزاد شویم.

وقوع صرع در بارداری

وقوع حمله صرع در بارداری می تواند بسیار خطرناک باشد. اما با این وجود خیلی از مادرانی که به حمله صرع در بارداری مبتلا می شوند فرزندان سالمی را به دنیا می آورند. اگر به حمله صرع در بارداری دچار شدید این شرایط را فورا به پزشک متخصص خود گزارش کنید تا تغییرات لازم در داروهای مصرفی شما سریعا اعمال شود. اگر حمله صرع در چند ماه آخر بارداری واقع شود پزشک سلامت جنین را در بیمارستان یا کلینیک مانیتور خواهد کرد. جدا از وقوع حمله صرع سلامت جنین در طول بارداری چندین بار بررسی خواهد شد. به این منظور شما ناچار خواهید بود تا سونوگرافی های مکرری انجام دهید. انجام تست های پریناتال نیز از جانب متخصص زنان به طور مرتب توصیه خواهد شد.

امکان صرع و زایمان طبیعی

اغلب خانم های مبتلا به صرع بدون عارضه خاصی موفق به تولد نوزادی سالم خواهند بود. برای کاهش درد وضع حمل و زایمان از ضد دردهای متداول بارداری استفاده می شود. امکان صرع و زایمان طبیعی وجود دارد. حمله صرع معمولا در طول وضع حمل روی نمی دهد. اگر حمله صرع در طول وضع حمل رخ دهد ممکن است استفاده از داروی وریدی قطع گردد. اگر تشنج طولانی شود متخصص زنان اقدام به انجام سزارین خواهد کرد. اگر در سه ماهه سوم بارداری چندین بار دچار حمله صرع شوید احتمال بروز صرع در زمان زایمان بالا خواهد بود. برای پیشگیری از بروز حمله صرع در زایمان، پزشک بهترین روش زایمان را برای شما پیش بینی خواهد کرد. اگر دوز داروی ضد صرع در بارداری تغییر کند در آن صورت مدت کوتاهی بعد از زایمان دوز دارو به قبل از بارداری باز می گردد تا حملات صرع تحت کنترل قرار داشته باشد

منابع:

www.mayoclinic.com

www.uptodate.com

ترجمه وتدوین : راضیه فرقانی