اختلالات ایمنی در بارداری (ترومبوسیتوپنی ایمنی)

اختلالات ایمنی در بارداری

ترومبوسیتوپنی ایمنی

ترمبوسیتوپنی ایمونولوژیك می تواند به صورت دو بیماری با عوارض یكسان برای جنین اما نتایج بسیار متفاوت برای مادر، یعنی انواع اتوایمیون (قبلاً ترومبوسیتوپنی ایدیوپاتیك پورپوریك) و آلوایمیون (قبلاً ترومبوسیتوپنی ایزوایمیون پوروپوریك) مورد توجه قرار گیرد. عوارض معلولیت و مرگ و میر هنگام زایمان با هر دو اختلال دیده می شود. اما ترومبوسیتوپنی مادر و نوزاد می تواند بدون علامت بوده ویا ناشی از دیگر عوارض بارداری باشد.

در بسیاری از موارد ترومبوسیتوپنی مادر، در بررسی خون مادر در آزمایشهای غربالگری مراقبت های بارداری، مشخص می شود.

اگر تعداد پلاكت ها طبیعی باشد، معمولاً در طی بارداری تغییری نمی كند و تعداد متوسط پلاكت قبل از زایمان در زنان باردار سالم، 246000 در میلی لیتر مكعب می باشد. تعداد پلاكت كمتر از 150000 در میلی لیتر مكعب در حدود 7/6% زنان باردار و میزان كمتر از 100000 در میلی متر مكعب در كمتر از 1% موارد اتفاق می افتد. شایع ترین عامل منفرد ترومبوسیتوپنی در مادر، وضعیت خوش خیمی به نام ترومبوسیتوپنی تصادفی حاملگی است. این بیماری در زنان بدون علامت و بدون سابقه ای از خونریزی غیر طبیعی رخ می دهد و در اكثر موارد تعداد پلاكت بالاتر از 100000 در میلی متر مكعب است. درصد اندكی از موارد با پلاكت كمتر از 100/000 در میلی متر مكعب تظاهر می نماید و دیگر علل ترومبوسیتوپنی باید رد شود. هیچ پیش آگهی وخیمی و دیگر برای مادر و جنین در اثر ترومبوسیتوپنی تصادفی بارداری وجود ندارد.

وخیم ترین بیماری كه به طور شایع با ترومبوسیتوپنی ایمنی در اواخر بارداری اشتباه می شود، پره اكلامپسی اتیپیك ایمنی در اواخر بارداری اشتباه می شود، پره اكلامپسی اتیپیك یا سندرم HELLP(همولیز، افزایش آنزیم های كبدی، و تعداد پلاكت پایین) می باشد. تعداد پلاكت پایین می تواند اولین نشانه AIDS، بیماری لوپوس اریتماتوس منتشر (SLE) سندرم آنتی فسفولیپید، سپتی سمی، مصرف زیاد كوكائین، ترومبوسیتوپنی ترومبوتیك پورپوریك، واكنش های تزریق یا بدخیمی خونی بوده و یا در اثر دارو ایجاد شود. پلاكت پایین ممكن است در نوزادان نارس و مبتلا به عفونت و گاهی اوقات نوزادانی كه از مادران مبتلا به پره اكلامپس یا حساس به Rh به دنیا آمده اند، دیده شود.

شکل 13:نمودار درمان یک بیمار باردار با آنتی بادی های غیر طبیعی .تعیین اینکه شوهر فرد پدر نوزاد می باشد قبل از اینکه تصمیم راجع به آمنیوسنتز بگیریم اهمیت دارد.

ترومبوسیتوپنی ایمنی

تروبموسیتوپنی اتوایمیون (ATP) شایعترین اختلال خونریزی دهنده خودایمنی در خلال حاملگی است. همزمانی بارداری با ATP نسبتاً شایع است، چرا كه این بیماری معمولاً در دهه های دوم و سوم زندگی بروز پیدا می كند و جنس مونث 3 برابر مبتلا می شود. ترومبوسیتوپنی اتوایمیون با تولید آنتی بادیهای IgG علیه پلاكتهای مادر و جنین مشخص می شود محل اصلی تولید آنتی بادی ضد پلاكت، طحال است و علت ترومبوسیتوپنی افزایش تخریب پلاكتی است. آنتی بادی IgG به پلاكتها متصل می شود و آنها را بیشتر در معرض سكستراسیون (sequestration) و تخریب زودرس در سیستم رتیكولواندوتلیال قرار می دهد. میزان تخریب بر توان جبرانی مغز استخوان برای تولید پلاكتهای تازه غلبه می كند.

بارداری بر سیر ATP تأثیر قابل ملاحظه ای ندارد. اما ATP ممكن است بر بارداری تاثیر منفی داشته باشد و خونریزی غیر معمول در حوالی دوران زایمان می تواند برای مادر بسیار مضر باشد. از آنجا كه جفت، آنتی  بادی های IgG

ضد پلاكت مادری را بطور انتخابی به جربان خون جنین منتقل می كند، امكان وقوع ترومبوسیتوپنی در جنین و عواقب خونریزی دهنده آن نیز وجود دارد.

تشخیص 

اكثر زنان مبتلا به ATP سابقه كبود شدن اسان، پتشی، اكیموز، منوراژی و دیگر مشكلات مربوط به خونریزی را ذكر می كنند. تشخیص بر پایه های زیر استوار است: شمارش متعدد پلاكتی كمتر از 100000mm3 در مادر با یا بدون وجود مگاترومبوسیت در اسمیر خون محیطی ؛ تعداد طبیعی یا افزایش یافته مگاكاریوسیت در آسپیره مغز استخوان؛ رد دیگر بیماریها وداروهای مرتبط با ایجاد ترومبوسیتوپنی و عدم وجود اسپلنومگالی.

در حال حاضر هم روشهای مستقیم و هم غیر مستقیم برای بررسی آنتی بادیهای ضد پلاكتی در دسترس است. حدود 90% بیماران مبتلا به ATP در سطح پلاكتهایشان مقادیر افزایش یافته ایمونوگلوبینهای متصل، بویژه IgG را دارند. این IgG مرتبط به پلاكت (PAIgG) با شدت ترومبوسیتوپنی در مادر، و نه در جنین، رابطه دارد. افزایش سطح آنتی بادیهای ضد پلاكتی در گردش كه متصل نیستند، برای پیش بینی ترومبوسیتوپنی در مادر یا جنین قابل اعتماد نیست.

هدف از درمان مادر باید جلوگیری از خونریزی به واسطه شمارش پلاكتی بیشتر از 20000mm3 در دوران قبل از زایمان و بالاتر از 50000mm3 به هنگام زایمان باشد.

داروهای گلوكوكورتیكوئیدی درمان اصلی دوران حاملگی هستند. رژیم استاندارد مورد استفاده پردنیزون است كه به اندازه 1 تا 2 میلی گرم در روز برای هر كیلوگرم در دوزهای منقسم برای دو تا سه هفته استفاده میشود. افزایش شمارش پلاكت به بیش از 50000mm3 به ههمراه كاهش خونریزی بالینی معمولاً در عرض 21 روز رخ می دهد. افزایش پلاكت در بیشتر از 70%بیماران و بهبود كامل در حداكثر 25% از بیماران قابل مشاهده است. سپس دوز پردنیزون بفواصل دو هفته 10% تا 20% كم می شود تا به دوزی كه شمارش پلاكتها را بالاتر از 50000/mm3 نگه دارد برسد. به نظر می رسد كه اثر درمانی گلوكوكورتیكوئیدها بواسطه موارد ذیل باشد: كاهش تولید آنتی باید ضد پلاكت توسط دستگاه رتیكولواندوتلیال، كاهش IgG متصل به پلاكت بواسطه ایجاد تداخل در فعل و انفعال آنتی بادی ضد پلاكت در سطح آن ؛ افزایش عمر پلاكتها بواسطه كم كردن پاكسازی (clearance) پلاكتهای پوشیده از آنتی بادی توسط ماكروفاژهای طحال و كبد؛ و در نهایت كم كردن شكنندگی غیر طبیعی مویرگها، دگزامتازون و بتامتازون كه به آسانی از جفت عبور می كنند تضمینی برای طبیعی شدن شمارش پلاكت جنین نیستند. اثرات جانبی گلوكوكورتیكوئیدها در حاملگی شامل صورت گرد (moon facies) ناشی از استروئید، دیابت، سایكوز، نارسایی آدرنوكورتیكال، استئوپروز و نكروز آسپتیک است.

ابمونوگلوبولین

دوزهای بالای ایمونوگلوبولین (Immune globulin) (چهارصد میلی گرم / كیلوگرم در روز برای5 روز) بصورت وریدی (IVIG) معمولاً شمارش پلاكتی را در طول 7 تا 9 روز به اوج می رساند. بیش از 80%بیمارانی كه با این رژیم درمان می شوند، شمارش پلاكتی حداكثر آنها به پیش از پنجاه میلی متر مكعب می رسد و در سی درصد بیماران پاسخ به درمان پیش از30 روز تداوم دارد. مكانیسم عمل IVIG بطور دقیق مشخص نیست، اما به نظر می رسد كه اثر خود را از طریق كم كردن تولید آنتی بادی ضد پلاكت، تداخل در اتصال آنتی بادی به پلاكتها، مهار پاكسازی كمپلكس ایمنی وابسته به رسپتور، توسط ماكروفاژها و تداخل با مكانیسمهای رسپتور پلاكتی در سیستم رتیكولواندوتلیال اعمال می كند. در صورت پاسخ، درمان IVIG تنها برای 2 تا 3 روز مورد نیاز است و دوزهای بیش از 800 میلی گرم یا 1g/kg بصورت تزریق یكباره یا دوباره احتمالاً كفایت می كند. در بیماران زنان و زایمانی كه باید تحت اعمال جراحی قرار گیرند یا مشكلات خونریزی دهنده پیدا می كنند و نیاز به درمان فوری دارند، شروع درمان IVIgG 1 تا 2 هفته پیش از زایمان یا جراحی مفید واقع می شود، گرچه هزینه چنین درمانی بالاست، IgG بصورت انتخابی از جفت عبور می كند، و میزان انتقال با زیاد شدن سن حاملگی و دوز دارو افزایش می یابد. بنابراین ممكن است IgG تزریق شده به مادر، پس از هفته 32 حاملگی بر جنین

نیز اثر مثبتی داشته باشد. با این حال این دیده شده كه پس از تجویز IVIG به مادر در نوزاد ترومبوسیتوپنی بوجود آمده، بنابراین تزریق IVIG به مادر طبیعی شدن شمارش پلاكت جنین را تضمین نمی كند. گزارشی مبنی بر انتقال HIV بواسطه استفاده از IVIGوجود ندارد، اما اثرات سوء این دارو عبارتست از ترومبوز، آلوپسی، اختلال كاركرد كبد، نوتروپنی گذرا، لرز، تهوع، گر گرفتگی قفسه سینه و نیز واكنشهای آنافیلاكتیک در بیماران دارای انتی بادیهای ضد IgA.

برداشتن طحال

اسپلنكتومی، كه جایگاه تخریب پلاكتهای آسیب دیده و منبع اصلی تولید انتی بادی را از میان بر می دارد، تنها برای بیماران باردار مبتلا به ATP كه به گلوكوكورتیكوئید و IVIG مقاومند یا تحمل آن را ندارند كاربرد دارد. بهبود كامل در 80% بیماران بدست می آید. شمارش پلاكتی پس از برداشتن طحال به سرعت افزایش می یابد و اغلب در طول یك تا دو هفته به مقدار طبیعی می رسد. جراحی انجام شده مقداری خطر سقط خودبخود و زایمان زودرس را افزایش می دهد و از لحاظ تكنیكی در اواخر دوران بارداری دشوارتر است. اگر چاره ای جز اسپلنكتومی نیست، بهترین زمان برای انجام آن سه ماهه دوم است؛ اینكار در زمان زایمان نیز به همراه عمل سزارین انجام شده كه بی خطر بوه است. از آنجا كه آنتی بادی ضد پلاكت در دیگربافتهای لنفوئید هم تولید می شود، برداشتن طحال همیشه منجر به حفاظت جنین در برابر ترومبوسیتوپنی نمی گردد.

تزریق پلاكت

تزریق پلاكت تنها بصورت موقت و برای مهار خونریزی تهدید كننده حیات و برای آماده سازی بیمار برای اسپلنكتومی یا سزارین بكار می رود. عمر پلاكتهای تزریق شده به بیماران ATP بواسطه اینكه آنتی بادیهای ضد پلاكتی به آنها نیز متصل می شوند، كاهش می یابد. افزایش معمول شمارش پلاكتی به میزان 10000mm3/m2 در ازای هر واحد پلاكت غلیظ، در بیماران ATP بدست نمی آید، اما استفاده از6 تا 10 واحد برای كنترل هموستاز در زمان عمل جراحی مفید خواهد بود.

درمانهای دیگر

استفاده از سایر درمانها برای بیمارانی كه به گلوكوكورتیكوئیدها و اسپلنكتومی مقاومند كنار گذاشته شده است. شایعترین داروهای استفاده شده همانند آزاتیوپرین، سیكلوفسفامید، آلكالوئیدهای وینكا (Vinca alkaloids) و دانازول را به جهت سمیت و اثرات بالقوه سوء بر جنین در زمان بارداری نباید استفاده كرد. پلاسما فرز نیز امتحان شده، اما نتایج درمانی آن متغییر بوده است.

 

تدابیر زایمانی

از اوایل دهه هشتاد تا به امروز موردی از مرگمادر در دوران بارداری بعلت ATP ثبت نشده است، اما خونریزی حوالی زایمان (واژینال یا سزارین) كماكان خطر عمدهای محسوب میشود.

از آنجا كه جفت در برابر آنتی بادیهای ضد پلاكت مدر كه در گردشند نفوذپذیر است. ترومبوسیتوپنی در جنین ممكن است رخ دهد. این موضوع در موارد كمی باعث خونریزی بالینی از قبیل پورپورا، اكیموز، هماتوری، ملتا یا خونریزی داخل جمجمه می شود. عوارض هموراژیك در صورتیكه شمارش پلاكت نوزاد بالاتر از 50000mm3 بماند بسیار نامحتمل است. اغلب موارد خونریزیهای داخل جمجمه حوالی زایمان در نوزادانی كه بصورت واژینال متولد شده اند گزارش شده است. گرچه معلوم نیست كه زایمان واژینال علت خونریزی داخل جمجمه باشد، بسیار معتقدند كه اگر جنین مشخصاً ترومبوسیتوپنیك باشد جلوگیری از بدنیا آمدن و زایمان واژینال شرط احتیاط است. با اینحال بدلایلی كه در ذیل می آید تدابیر زایمان مطلوب كماكان مورد اختلاف است: 1) در 80% موارد پلاكت جنینی بیش از 50000mm3 است. 2) پیش بینی اینكه كدام نوزاد ترومبوسیتوپنیك خواهد بود دشوار است و 3) در كل تعداد موارد گرفتاری و مرگ و میر نوزاد بعلت ATP ناچیز است. حتی زمانیكه شمارش پلاكت مادر زیر 100000mm3 است، بسیار از نوزادان شمارش پلاكتی طبیعی دارند میزان پلاكت جنین همبستگی نزدیكی با PALgG مادر، سطح آنتی بادی ضد پلاكتی در گردش، و رژیمهای درمانی پیشین برای تعیین مطمئن ترین راه زایمان برای یك بیمار خاص ندارد بی فایده بودن استفاده از فاكتورهیا مربوط به مادر در جهت پیش بینی ابتلا جنین، از آنجایی

شکل 14 ارتباط میان شمارش پلاکتی مادر و نوزاد در بیماران باردار مبتلا به پور پورای ترومبوسیتوپنیک ایمونولوژیک که از شماری از بیمارانی که در مرکز پزشکی دانشگاه یوتا و در بیمارستانهای دانشگاه آیواوا تحت درمان بوده اند بدست آمده است.

مشخص می شود كه از بیماران با حاملگی دو قلو فرزندانی متولد شده اند كه یكی پلاكت طبیعی داشته و دیگر ترومبوسیتوپنیک بوده است.

استفاده از نمونه خون پوست سرجنین برای تعیین میزان پلاكت در اوایل زایمان یا در زمان القاء غیراورژانس بعنوان راهی برای متخصص زایمان كه از بی خطر بودن زایمان واژینال اطمینان حاصل كند پیشنهاد شده است. این روش كه از سیستم كاملاً در دسترس Pediatric unopette استفاده می كند، 80% نوزادانی را كه مادر مبتلا به ATP دارند و میزان پلاكتشان برای زایمان واژینال بی خطر كافیست مشخص می كند. همچون نمونه های دیگر از پوست سركه به هر دلیل ممكن است گرفته شود، مشكلات تكنیكی بواسطه دیلاتاسیون محدود سرویكس، عضو نمایش بالا، یا شمارش غلط پلاكت بعلت لخته در نمونه می تواند اتفاق افتد. روش نمونه گیری پركوتانئوس از بند ناف (PUBS) نیز برای تعیین میزان پلاكت جنین پیشنهاد شده است. با اینحال، تصور اغلب كارشناسان این است كه PUBS و نیز شمارش پلاكت توسط نمونه از سرجنین لازم نیست، چرا كه درمجموع خونریزی جنینی در ATP كم اتفاق می افتد.

معمولاً زایمان واژینال انجام می شود، مگر نوزادی ترومبوسیتوپنی قابل ملاحظه داشته باشد. در این بیماران بجای الكترودهای روی سر باید از مانیتورینگ خارجی جنین استفاده شود تا اینكه میزان پلاكت جنین مشخص گردد. داروهای تزریقی بیهوشی و دستكاری با فورسپس نباید بكار رود و باید به ترمیم جراحات و اپیزیوتومی توجه ویژه بعمل آید.

بهترین شرایط برای زایمان با در دسترس بودن پلاكت، پلاسمای منجمد تازه و ایمن گلوبولین برای مادر فراهم می شود. حضور یك متخصص نوزادان یا متخصص اطفال كه با بیماری آشنا باشد، برای درمان فوری عوارض خونریزی دهنده در نوزاد الزامی است. معمولاً پلاكت نوزادان مبتلا پس از زایمان افت می كند و ممكن است تا چند روز به كمترین میزان خود نرسد. گرچه اغلب نوزادان بدون علامتند و ترومبوسیتوپنی خودبخود بر طرف می شود، شمارش پلاكت بطور روزانه باید انجام پذیرد. برای نوزادی كه شدیداً ترومبوسیتوپنیك است، درمان با دوز بالای ایمن گلوبولین، گلوكوكورتیكوئید، ویا تزریق پلاكت یا تعویض خون در بالا بردن شمارش پلاكت موثر است. در اوایل دوران پس از زایمان، دادن شیر مادر از لحاظ تئوری بعلت عبور آنتی بادی ضد پلاكت از طریق اغوز می تواند باعث ترومبوسیتوپنی نوزاد شود، با این حال شیردادن انتخابی مطمئن و قابل دفاع است.

ترومبوسیتوپنی آلوایمیون

هر گاه نوزادی ترومبوسیتوپنیك از مادری به پلاكت طبیعی بدنیا بیاید و یا هرگاه نوزادی با ترومبوسیتوپنی بسیار شدید متولد شود باید به وجود ترومبوسیتوپنی آلوایمیون مشكوك بود. این اختلال همانند آنمی همولیتیك نوزادی كه در اثر ناسازگاری اریتروسیت های مادر و جنین بوجود می آید، نتیجه آلوایمیونیزاسیون مادر توسط آنتی ژنهای پلاكتی است كه برروی پلاكتهای وی موجود نیست. ناسازگاری جنین و مادر برای آلوآنتی ژن مخصوص پلاكت HPA-la (بانام قبلی PL A1)، مسئول اغلب موارد اثبات شده (از لحاظ سرولوژیك) ترومبوسیتوپنی آلوایمیون نوزادی است. آنتی ژن به صورت صفت هم غالب به ارث می رسد؛ 69% افراد HPA-1a مثبت هموزیگوت، و 28% هتروزیگوت هستند. آلوآنتی ژنهای مخصوص به پلاكت دیگری نیز همچون b(ko), HPA-1b(PL a2 و HPA-2a و HPA- 3a,

(BAK، و HPA-4a, b(Pen و HPA-5a و نیز آنتی ژنهای HLA كلاس I می توانند در بیماری دخیل باشند. 2 درصد مادران HPA-la منفی هستند و 98% با مردان HPA-1a مثبت ازدواج كرده اند. با اینحال ترومبوسیتوپنی آلوایمیون تنها در یك تا دو مورد از هر 10000نوزاد رخ می دهد كه نشان دهنده این است كه عوامل ناشناخته ای از وقوع بیشتر حساسیت زایی ممانعت می كنند. در برخی از موارد، ممكن است اختلال تحت بالینی باقی بماند، چرا كه آنتی بادیهای ضد HPA-1a مادری به اندازه ای نیستند كه در نوزاد ترومبوسیتوپنی ایجاد كنند. ایجاد بیشتر آنتی بادیهای HPA-1a در ارتباط با فنوتیپ خاصی از HLA مادری، احتمالاً دلیل دیگری برای این موضوع است زنی كه حامل آنتی ژن DR3 است، 76/5 برابر زنی كه DR3 منفی است احتمال دارد كه آنتی بادیهای ضد HPA-1A ایجاد كند. برخلاف ایمونیزاسیون Rh، ترومبوسیتوپنی آلوایمیون در بسیاری از نوزادان اول مادرانی كه پیش از این در مواجهه با عامل محرك یا تزریق خون نبوده اند رخ می دهد و تشخیص معمولاً تا پس از زایمان داده نمی شود. برادران و خواهران آینده نوزادان مبتلا به ترومبوسیتوپنی آلوایمیون، بسته به آلوآنتی ژن و نیز زیگوسیته پدری حدود 75% احتمال ابتلاء به بیماری دارند.

 

تدابیر زایمانی 

گر چه ترومبوسیتوپنی آلوایمیون كمتر از ATP شایع است، عواقب آن برای نوزاد جدی تر می باشد. ناهنجاریهای عصبی ناشی از خونریزی داخل جمجمه در 25% نوزادان رخ می دهد و مرگ و میر نوزادی به میزان 10 تا 15% گزارش شده است. خونریزی داخل جمجمه بوسیله سونوگرافی در حدود ده 10% از نوزادان مبتلا تشخیص داده شده است. بنابراین، سونوگرافیهای پشت سر هم برای ردیابی این عارضه مطلوب است. تجویز IVIgG به مادر قبل از زایمان جهت بالا بردن شمارش پلاكت در 75% از موارد، پذیرفته شده است و درمان انتخابی فعلی می باشد. تزریق داخل رگی مستقیم IVIgG به جنین در برخی موارد در بالا بردن شمارش پلاكت جنینی ناموفق بوده است. تزریق های متوالی پلاكتهای HPA-1a منفی به جنین برای بالا بردن شمارش پلاكت نیز توصیه شده است، اما این درمان به جهت خطر بالقوه ای كه در كوردوسنتزیهای مكرر وجود دارد كاملاً پذیرفته نشده است. خونریزی داخل جمجمه حتی در اواخر سه ماهه اول حاملگی یعنی زمانیكه تزریق داخل رحمی پلاكت هنوز میسر نیست رخ داده است. تزریق پلاكت به جنینیهای شدیداً ترومبوسیتوپنیك در طول سه ماهه سوم برای به حداقل رساندن خطر خونریزی داخل جمجمه های جنین و نیز آماده سازی برای زایمان مناسب است.

گرچه تدابیر زایمانی برای ترومبوسیتوپنی آلوایمیون مشابه با ATP است، در مورد نمونه گیری خون از جنین قبل از زایمان و انجام عمل سزارین در نزدیكی موعد زایمان در صورت ترومبوسیتوپنی شدید جنین، می توان محكمتر صحبت كرد. هر گاه برای ترومبوسیتوپنی آلوایمیون مشكوك، PUBS انجام می گیرد، پلاكتهای متراكم كراس مچ شده HPA-1a منفی باید جهت تزریق فوری به نوزاد ترومبوسیتوپنیك در دسترس باشد، اینها را می توان با پلاسمافرز از مادر یا آشنای دیگری كه آنتی ژن منفی است بدست آورد و تا حداكثر 5روز ذخیره كرد. پلاكتها باید قبل از تزریق شسته شوند تا آنتی بادیهای مادری حذف گردند. از زمانیكه آنتی بادی ضد پلاكتی مادر از گردش خون نوزاد پاك شود، بیماری خود محدود شونده خواهد شد.

 

لوپوس اریتماتوس سیستمیك (SLE)

SLE یك بیماری مزمن التهابی مولتی سیستم است. این بیماری از شایعترین اختلالات جدی است كه زنان سنین باروری را مبتلا می سازد. برخلاف تصور عمومی مبنی بر نادر بودن بیماری، بیش از 250000 مورد SLE شناخته شده است و هر سال 50000 مورد جدید تشخیص داده می شود. گرچه دلیل بیماری ناشناخته است، ثابت شده كه ایجاد آنتی بادی برای DNA خودی و دیگر اجزاء سلولی منجر به ایجاد كمپلكسهای آنتی ژن - آنتی بادی و در نتیجه پاسخهای التهابی در بافت هدف می گردد. شیوع SLE در میان دو قلوهای همسان و در جمع فامیلی در كنار توزیع ناهنجار آنتی ژنهای HLA در این بیماران نیز عوامل ژنتیكی را قویاً مطرح می كند. با افزایش آگاهی درمورد بیماری، روشهای تشخیصی دقیقتر و درمانهای دارویی بهتر، شرایط این بیماری بسیار ارتقاء پیدا كرده است. میزان بقاء 10 ساله برای SLE اكنون بیش از 90% است.

تشخیص

از آنجا كه بیماری ممكن است ابتدا با علائم خفیف و مبهمی همچون خستگی بروز كند و دوره های بدحالی و سپس بهبود را در پی داشته باشد، در آغاز به سادگی از نظر پنهان می ماند. حضور اتوآنتی بادیها كه بطور خاص علیه اجزاء هسته تشكیل میشود علامت مشخصه بیماری است.

انجمن روماتیسم آمریكا برای تشخیص SLE معیارهایی را در نظر گرفته كه ناهنجاریهای ایمونولوژیك را دخیل دانسته و طبقه بندی بیماری را جهت مطالعات بالینی بهتر می كند. شایعترین تظاهرات بالینی شامل موارد ذیل است: آرترالژی یا آرتریت (90%) درگیری پوستی (70 تا 80%)، بیماری كلیوی (46%)، ناهنجاری های خونی (50%)، و بیماری قلبی عروقی (30 تا 50%). بیشترین یافته های آزمایشگاهی ترومبوسیتوپنی، لكوپنی و وجود اتوآنتی بادیها است.

هر گاه زنی در سنین باروری دچار گلومرولونفریت، سندرم نفروتیك، آنمی همولیتیك، لكوپنی یا ترومبوسیتوپنی شود باید به لوپوس شك كرد. تست آنتی بادی ضد هسته عملاً در تمام بیماران (98%) مثبت می شود، در غیر این صورت باید شرایط بیمار را مجدداً ارزیابی كرد. همچنین تیتر بالای آنتی بادی علیه DNA دور رشته ای و آنتی بادی علیه آنتی ژن اسمیت (Sm) برای SLE اختصاصی است.

جدول 5:معیارهای تشخیصی برای لوپوس اریتماتوی سیستمیک a.aوجود 4 معیار پشت سر هم یا همزمان در هر دوره ای از حاملگی که مشاهده شود برای برای تشخیص sleکافیست. 

علت دوره های شدت و ضعف علایم مشخص نیست و در كل بارداری بر سیر بالینی بیماری تاثیر منفی ندارد. در گذشته بیشترین مرگ مادر در دوره پس از زایمان رخ می داد، اما مطالعات جدیدتر افزایش ناچیز یا عدم افزایش فعالیت بیماری را پس از زایمان نشان می دهد. عوارض دامن گیر مادر، بیشترین همبستگی را با فعالیت بیماری و با درگیر شدن قلب و كلیه دارد. گلومرولونفریت لوپوسی منتشر پرولیفراتیو (Diffuse Proliferative lupus glomerulonephritis) خطر نارسایی كلیوی، فشار خون وپره اكلامپسی اضافه پره اكلامپسی اضافه شده را به دشواری می توان از لحاظ بالینی از یك دوره تشدید شده لوپوس افتراق داد.

سقط خودبخودی، زایمان زودتر از موعد، تاخیر رشد جنین، و زایمان مرده در بیماران SLE بیشتر رخ می دهد حدود 20 تا 30درصد بیماران به سمت پره اكلامپسی می روند وزایمان نارس در 30 تا 50درصد اتفاق می افتد، اكثر موارد از دست رفتن جنین با وجود آنتی بادیهای آنتی فسفولیپید (aPL)، آنتی كوآگولان لوپوسی (LA) و یا آنتی كاردیولیپین (aCL؛ سندرم آنتی فسفولیپید را مشاهده كنید) همراه است. از دست رفتن جنین همچنین با فعالیت بیماری و وضعیت بد كلیه مربوط است. بر عكس بیماران مبتلا به SLE كه بیماری كلیوی خفیف یا توسطی دارند و پیش از بارداری در دوره بهبود بسر می برند در 80 تا 90 درصد موارد زایمانهای زنده موفقی را تجربه می كنند.

 

تدابیر دوران بارداری

به اغلب بیماران توصیه می شود كه بارداری را تا حداقل 1 الی 2 سال پس از تشخیص SLE یعنی هنگامیكه بیماری با دوز كم كورتیكواستروئید در كنترل مناسب قرار دارد، به تأخیر بیندازند. استفاده از دیافراگم، كاندوم و استریلیزاسیون روشهای مناسبتری برای تنظیم بارداری هستند. گرچه ختم حاملگی بصورت الكتیو باید بعنوان یك انتخاب مد نظر باشد، سقطهای القایی تأثیر مثبتی بر سیر بالینی متعاقب آن ندارند. شواهد ناجیزی دلالت برموثر بودن سقط درمانی در درمان دوران تشدید بیماری دارد.

كورتیكواستروئیدها درمان اصلی SLE فعال هستند. رژیم آغازین پردنیزون (60 تا 100 میلی گرم در روز) باعث بهبود اكثر بیماران می گردد. در صورت پاسخ رضایت بخش، میزان داروی مصرفی را می توان در طول چند هفته به 10 تا 15 میلی گرم در روز تقلیل داد. جهت كم كردن احتمال وخامت بیماری، تزریق وریدی هیدروكورتیزون به میزان كورتیكواستروئید در دو ماه اول پس از زایمان توصیه می شود. در بیماران بسیار بدحال ممكن است به دیالیز، پلاسمافرز یا درمان با آزاتیوپرین احتیاج باشد، اما از مصرف سیكلوفسفامید بعلت تراتوژنیسیته قابل توجه آن در انسان باید خودداری نمود. بعكس، اثرات سوء استفاده از كورتیكواستروئید توسط مادر، در جنین نادر است. ارتباط میان كورتیكواستروئید (و دیگر داروهای سركوبگر ایمنی) و عفونت باید مد نظر باشد چرا كه در حال حاضر عفونت سررشته علل مرگ در بیماران SLE است.

توصیه بالینی برای حاملگیهایی كه همراه با SLE هستند مشابه توصیه ایست كه برای دیگر حاملگیهای پر خطر می شود تعریف واحدی برای تشدید SLE وجود ندارد و ممكن است تشخیص آن از پره اكلامپسی دشوار باشد. امكان دارد

پروتئینوری نشانگر آسیب و تخریب پیشین باشد و باید از نفریت فعال یا پره آكلامپسی نباشد. نشانه های ایمونولوژیك فعالیت (یعنی میزان بالای انتی بادی ضد DNA و كمپلمان پایین) در صورتیكه با بیماری بالینی همراه نباشد، اهمیت نامشخصی برای حاملگی دارند.

سن جنین باید در ابتدای حاملگی بطور دقیق مشخص شود. انجام اولتراسونوگرافی بدفعات متعدد و ردیابی ضربان قلب جنین قبل و در حین زایمان برای تشخیص تأخیر رشد جنین وپیشگیری از مرده زایی (still birth) مفید است. روش بدنیا آوردن نوزاد باید بر پایه اندیكاسیونهای زایمانی استوار باشد؛ SLE بخودی خود اندیكاسیونی برای زایمان سزارین نیست.

 

لوپوس اریتماتوس نوزادی

لوپوس اریتماتوس نوزادی (Neonatal Lupus Erythematosus (NLE كه وضعیت نادری است و در اثر انتقال اتوآنتی بادیهای مادر از طریق جفت پدید می آید، با تظاهرات خاص پوستی، خونی و یا قلبی بروز پیدا می كند. 50% مادرانی كه نوزادان مبتلا به NLE بدنیا می آورند دچار SLE یا بیماری اتوایمیون وابسته می شوند.

ضایعات پوستی تیپیك پوست اریتماتوس و پوسته انداز است كه صورت و سر را در بر می گیرد. این ضایعات در هفته های اول پس از زایمان ظاهر شده، تا یك سالگی از بین می روند. ناهنجاریهای خونی شامل آنمی همولیتیك، لكوپنی، ترومبوستیوپنی و هپاتوسپلنومگالی می گردد.

ضایعات قلبی NLE بلوك كامل قلبی مادرزادی (CCHB) و فیبروالاستوز اندوكارد است كه با آنتی بادیهای ضد SSA)RO) یا ضد SSB)La) مادری در ارتباط هستند. با این حال اكثر مادران حامل این اتوآنتی بادی ها، نوزادان طبیعی دارند و خطر CCHB در كل احتمالاً چیزی كمتر از 5% خواهد بود. اگر CCHB رخ دهد، خطر بروز مجدد در حاملگی بعدی احتمالاً حدود بیست تا 30% است. ازمایش مادران مبتلا به SLE برای انتی Ro و آنتی La پزشك را از امكان وقوع بیماری در جنین آگاه می كند. علاوه براین، تشخیص CCHB می تواند از یك زایمان سزارین غیر لازم كه بعلت دیسترس جنین انجام میشود جلوگیری كند. بطور معمول CCHB بصورت برادیكاردی ثابت جنین با ضربان 60 الی80 در دقیقه كه بین هفته های 16 تا 25 حاملگی بارز می شود، تظاهر پیدا می كند اولتراسونوگرافی قلب جنین ساختمانی طبیعی را نشان می دهد كه بین دهلیز و بطن گسیختگی وجود دارد. ضایعه بافت شناختی شامل فیبروز و وقفه درسیستم هدایتی، بخصوص در ناحیه گره دهلیزی بطنی، می باشد. اغلب جنینها CCHB را در طول بارداری و وضع حمل تحمل می كنند، اما امكان ایجاد هیدروپس فنالیس در رحم وجود دارد.

در صورتیكه CCHB در داخل رحم تشخیص داده شود، اغلب كارشناسان بر این نظر هستند كه جنین از طریق گلوكوكورتیكوئید تجویزی به مادر (دگزامتازون، 4 میلی گرم در روز) كه از جفت عبور می كند درمان گردد، به امید آنكه از آسیب بیشتر به قلب جنین در اثر اتوآنتی بادیها جلوگیری شود. بهترین راه برای ردیابی وضعیت جنین، ارزیابی بیوفیزیكی بواسطه انجام آزمونهای اولتراسوند جهت شناسایی افیوژنهای پریكارد و پلور است. هدف، رسیده شدن جنین است، با این حال اگر وضعیت جنین رو به خامت می رود، زایمان باید انجام شود. معمولاً زایمان واژینال امكان پذیر است و به كمك ردیابی مرتب ضربان قلب جنین و نمونه گیری خون از پوست سر جنین در مرحله زایمان صورت می گیرد.

 

سندرم آنتی فسفولیپید

سندرم آنتی فسفولیپید (APS) یك اختلال اتوایمیون است كه ویژگی آن تولید میزان متوسط تا بالای آنتی بادیهای ضد فسفولیپید (aPL) و علائم بالینی اختصاصی است. شایعترین تظاهرات بالینی شامل اپیزودهای ترومبوتیك، ترومبوسیتوپنی و از دست دادن جنین است. هنگامیكه APS اولیه كه بیشتر در حاملگی و زایمان اتفاق می افتد، هنگامی به تشخیص می رسد كه سندرم در زنانی بدون بیماری اتوایمیون قابل تشخیص بوقوع پیوندد. اگر قرار باشد. بیماری در طبقه بندی APS قرارگیرد باید حداقل یكی از ویژگیهای بالینی سندرم را همواره با سطح متوسط تا بالای aPL داشته باشد 7تشخیص آزمایشگاهی و تفسیر آن

سه نوع aPL با روش های اندازه گیری كاملاً شناخته شده وجود دارد: تست مثبت كاذب بیولوژیك برای سیفلیس (BF-STS)، آنتی كوآگولان لوپوس (LA) و آنتی كاردیولیپین (aCL). هر سه اتوآنتی بادی به بخشهایی از فسفولیپیدهای با بار منفی اتصال می یابند و طبق یافته ها اتصال aCL بستگی به گلیكوپروتئین در گردشی بنام 2?گلیكوپروتئین -I دارد. هم BT-STS وهم acl بواسطه متدهای رایج سنجش ایمونولوژیك و هم aCL بواسطه متدهای رایج سنجش ایمونولوژیك مشخص می گردند. ارزیابی aCL با استفاده ازسرمهایی كه از طریق آزمایشگاه استاندارد كننده آنتی فسفولیپید (آتلانتا، GA) كالیبره شده اند انجام می شود.

نتایجی كه با این استاندارد سنجیده می شود، تحت واحدهای IgG aCL )GPL) یا IgM aCL)MPL) اندازه گیری می شود و گزارش و تفسیر آن باید در شرایط نمیه - كمی بر مبنای منفی، مثبت ضعیف، مثبت متوسط و یا مثبت قوی تنظیم گردد. نتایج مثبت ضعیف و ایزوله IgM aCL( یعنی IgM مثبت، La و IgG aCL منفی) اهمیت بالینی تردید برانگیزی دارند و باید با توجه به شرایط بالینی و با دقت تفسیر گردند.

تشخیص LA در پلاسما، با استفاده از ارزیابیهای تشكیل لخته وابسته به فسفولیپید، نظر PTT فعال شده، زمان سم رقیق شده مار افعی و زمان لخته كائولین صورت می پذیرد. از آنجا كه LA به قسمت فسفولیپدیهای تستهای مربوط به لخته اتصال می یابد، زمان لخته طولانی می شود. با وجودی كه بیماران زمینه ترومبوتیك دارند نه زمینه خونریزی افزایش زمان لخته برای LA اختصاصی نیست و معمولاً تستهای دیگری برای رد كردن كمبود فاكتور و دیگر آنتی بایدهای مهار كننده لخته انجام میشود. كافیت پزشك بداند كه آیا ازمایشگاه LA را تشخیص داده است یا خیر، حساسیت ارزیابیهای مختلف مربوط به لخته برای LA تفاوتهای قابل توجهی دارد و باید از آزمایشگاههایی استفاده شود كه تست های LA آنها قابل اعتماد و حساس است.

اینكه LA و aCL با هم متفاوت هستند و یا اینكه ایمونوگلوبولینهای همسانی هستند كه با روشهای متفاوت آزمایشگاهی نشاخته میشوند هنوز محل اختلاف است. بنظر می آید كه LA و aCL هر دو عضو یك گروه از آنتی بادیهایی هستند كه با دسته مشابهی از مشكلات بالینی مرتبط می گردند. اغلب بیماران دچار APS هم LA و هم IgG aCL را دارند، اما بعضی بیماران تنها دارای LA یا aCL هستند. هنگامی كه تشخیص APS مطرح است هر دو تست باید انجام شود. استفاده از aPL های دیگر (مثلاً آنتی فسفاتیدیل سرین و آنتی اناتولامین) محل اختلاف است.

 

شیوع

در دوران حاملگی میزان آنتی بادی aPL تفاوت قابل توجهی با میزان آن در سایر مواقع ندارد. كمتر از 2% زنان باردار سالم IgG aCL دارند و كمتر از چهار درصد دارای IgM aCL هستند. بیش از 80% این نتایج مثبت در محدوده مثبت ضعیف هستند وتنها 0/2درصد از IgG و 0/7% از IgM های بدست آمده در محدوده مثبت متوسط یا مثبت قوی كه از لحاظ بالینی اهمیت دارد، قرار می گرند. مطالعات دیگر موید درصد نسبتاً پایین نتایج مثبت در بیماران غیر انتخابی زنان و زایمان بوده است. به همین علت آزمون aPL بطور عمومی بعنوان غربالگری برای عوارض حاملگی مقرون بصرفه نیست و توصیه نمی گردد. از طرف دیگر، آزمون aPL در بیماران مبتلا به سقطهای مكرر با مرگ جنین بازده بیشتری دارد، چرا كه میزان نتایج مثبت 10-5% است.

شیوع آنتی بادی aPL دربیماران مبتلا به SLE حدود 30-40 % است. میزان مرگ جنین در بیماران SLE دارای 73% aPL است، در حالی كه این میزان در بیماران بدون 19%aPL است. با این حال، بیشتر از 50% زنان مبتلا به APS كه دارای مشكلات زایمانی هستند، هیچگونه بیماری اتوایمیون زمینه ای ندارند خطر مرگ جنین در بیماران كه دارای LA یا aCL هستند اما SLE ندارند نیز بالاست، تفاوتهای زیادی در گزارشهای مربوط به شیوع آن وجود دارد. اختلاف در متدولوژی و حساسیت بررسی LA و aCL بین آزمایشگاهها، تغییرات aPL در طول دوره بیماری، و انتخاب بیمار احتمالاً می تواند این تفاوت ها را توجیه كند. ارتباط مستحكم میان از دست رفتن جنین و aPL تنها یا دیگر تظاهرات اتوایمیون داشته اند مشهود است.

تظاهرات بالینی

امروزه مشخص شده است كه تنها زیر گروه كوچكی از بیمارانی كه با شكست حاملگی مواجه می شوند دارای تست مثبت aPL به عنوان تنها دلیل می باشند. شرح حال مرگ جنینی در سه ماهه دوم (برای مثال شكست حاملگی پس از اثبات وجود انقباضات قلب جنینی) به عنوان یك كلید تشخیصی بخصوص جهت APS بشمار می رود، زیرا 90% مبتلایان به aPL به عنوان علت شكست حاملگی شان حداقل دارای یك مرگ جنینی در سه ماهه دوم بوده اند. هر چقدر تعداد حاملگی هایی كه با شكست مواجه می شوند بیشتر باشد، پیش آگهی حامگلی های بعدی بدتر خواهد بود زنان مبتلا به aPL در خطر ابتلا به مشكلات طبی گوناگونی از قبیل بیماری ترمبوآمبولی، سكته مغزی و ترومبوسیتوپنی نیز قرار دارند 30 تا 50 درصد از مبتلایان به APS شرح حالی از دوره های ترومبوتیك را می دهند و بیش از هشتاد درصد ازوقایع ترومبوتیك هنگامی كه بیمار باردار بوده یا زا قرصهای ضد بارداری استفاده می كند، رخ می دهد.

 

بیماریزایی

مكانیسم شكست حاملگی و وقایع ترومبوتیك مرتبط با aPL شناسایی نشده است. آسیب عروقی دسیدوا یك علامت بارز در مبتلایان به APS می باشد و ترمبوز عروق دسیدوایی، جفت های كوچك و انفاركتوس جفت، همگی گزارش شده اند با این حال این ضایعات غیر اختصاصی بوده و درجه پاتولوژی جفتی همیشه برای توضیح مرگ جنینی كافی نیست. نظریه ابتداییپیشنهاد می كند كه عدم تعادل بین پروستاسیكلین موضعی و تولید ترومبوكسان منجر به انقباض عروقی، تجمع پلاكتی و ترومبوز داخل عروقی می شود، و لیكن مطالعات بعدی این موضوع را تایید ننموده است. در مطالعه جدیدی نشان داده شده است كه aPL منجر به كاهش انكسین annexin V)V) در سلولهای تروفوبلاستی می گردد. سایر علل پیشنهادی برای استعداد ایجاد ترومبوز شامل كاهش فعالیت آنتی ترومبین III می باشد. اگر چه مطالعات حیوانی قویاً پیشنهاد كننده یك نقش بیماری زا برای aPL می باشد، مشخص نیست كه آیا آنتی بادی ها علت مرگ جنینی هستند و یا به سادگی بیانگر علایم ثانویه ای هستند كه منعكس كننده سایر مكانیسم هی ترومبوز می باشد.

 

شیوه برخورد با حاملگی

یك نتیجه مثبت برای تست aPL همیشه بیانگر پیش آگهی بد نیست و برخی از مبتلایان به APS بدون استفاده از درمانهای دارویی خاص حاملگی های موفقیت آمیز داشته اند. یك شرح حال مطمئن از مرگ غیر قابل توجیه جنین های قبلی و یا وجود یك بیماری خود ایمنی زمینه ای (مانند SLE یا APS) قبل از شروع درمان باید تهیه شود.

بسیاری از گزارشها بیان می دارند كه زنان مبتلا به APS و سابقه شكست حاملگی می تواند به هنگام حاملگی بعدیشان تحت درمان قرار گیرند تا شانس آنها برای بدنیا آوردن یك

نوزاد زنده افزایش یابد. مصرف پردنیزون بمیزان 40 تا 60 میلی گرم در روز و آسپرین با مقدار كم (80 میلی گرم در روز) ابتدا در بیماران باردار مبتلا به LA و سپس در مبتلایان به aCL بكار گرفته شد. مقایسه مستقیم گزارشات متفاوت موجود به علت ماهیت بیماری (برای مثال، SLE در برابر عدم وجود SLE و تفاوتهای موجود در تعداد مرگهای جنینی قبلی) و تشخیص های آنها (LA وaCL در برابر LA تنها ویا aCL تنها)، تقریباً غیر ممكن می باشد. هرچند هیچ كارآزمایی كنترل شده ای به چاپ نرسیده است، ولی در همه مطالعات بجز یكی از آنها نتایج حاصل از حاملگی با پیشرفت مواجه بوده است. درمان با گلوكوكورتیكوئیدها با آثار جانبی فراوان از قبیل دیابت حاملگی، افزایش فشار خون، كاندیدیای دهانی - حلفی، آكنه صورت، آبسه صورت، نارسایی آدرنال پس از زایمان، پنومونی، عفونت مایكوباكتریایی، پوكی استخوان بصورت كلاپس مهره ای و استئونكروز استخوان لگن همراه بوه است.

امروزه، اغلب صاحبنظران علاقمند به استفاده از درما هپارین زیر جلدی همراه و یا بدون استفاده از مقادیر اندك آسپرین جهت درمان APS در حاملگی می باشند، زیرا نتایج حاصله قابل مقایسه و یا حتی بهتر از نتایج حاصله از گلوكوكورتیكوئیدها می باشد و آثار جانبی نیز كمتر است. در طی 3 سال اخیر، 2 مطالعه ای كه بخوبی ترتیب داده شده اند مؤید یك نتیجه بهتر از نظر خطر مرگ و میر در زنان با آنتی بادیهای انتی فسفولیپد وشكستهای حاملگی مكرر كه تحت درمان باهپارین و آسپرین با مقدار كم بوده اند نسبت به افرادیكی فقط با آسپرین درمان شده اند می باشد.

رژیم درمانی در دانشگاه یوتا شامل یك آسپیرین بچه بصورت روزانه (80 میلی گرم در روز) در طی حاملگی برای جلو گیری و یا بهبود پره اکلامپسی است .هپارین زیر جلدی (15هزارواحد در روز در دوزهای منقسم)پس اسبات وجود جنین زنده در سه ماهه اول برای بیمار آغاز می شود و ایناین میزان به مقدار تقریبی 20 هزار روزانه در سه ماهه در سه ماهه دوم و سوم تقییر می کند .مهمترین خطرات این روش شامل خونریزی بدنبال تروما استئوپرز ناشی از مصرف هپارین و ترومبوسیتوپنی ایدیوسینکراتیک می باشن.مورد آخردر جریان حاملگی نا شایع استد جهت پیشگیری استئو پرز ناشی از مصرف هپارین و تروسیتوپنی هیدیوسینکراتیک می باشند.

مورد آخر در جریان نا شایع است . جهت پیشگیری استئوپروز استفاده از کلسیم به میزان 1گرم روزانه ویاانجام ورزش روزانه در زمانی که تحت درمان با گلوکوکورتیکوئیدها ویا هپارین می باشند ممکن است کمک کننده باشد . از استفاده همزمان گلوکوکورتیکوئیدها و هپارین باید خود داری کرد 

زیرا برتری این ترکیب بر استفاده تنهای هر یک از این دارو ها جهت دست یابی به یک تولد زنده نشان داده است .علاوه بر .آن استئوپروز شدید همراه با شکستگی در تعداد زیادی از مبتلایان بهapsکه تحت درمان با یک رژیم ترکیبی بوده اند گزارش شده است.

استفاده از هپارین به میزان کم(برای مثال 80 میلی گرم روزانه)به تنهایی نیز بخصوص در زنانی که در گذشته حامله نبوده اند ویا به نظر می رسد در خطر پایین مرگ جنین قرار دارند پیشنهاد شده است . سایر رویکردها ی درمانی شامل ایمونوگلوبولین داخل وریدی تعویض پلاسما و آزاتیوپرین نیز استفاده شدهاند ولی بنظر نمی رسد که این روش بر روشهای معمول برتری داشته باشند. 

حتی با انجام درمان، مبتلایان به APS واقعی دارای حاملگی های عارضه دار بوده اند و برخورد دقیق بهنگام زایمان شامل بررسی مداوم رشد و سلامت جنین امری ضروری است. مرگ جنینی ممكن است علیرغم درمان رخ دهد و عوارضی از قبیل ترومبوستوپنی در مادر، chorea گراویداروم، پره اكلامپسی شددی زود هنگام، عقب ماندگی رشد جنینی، دیسترس جنینی و دوره های ترومبوتیك نیز ممكن است اتفاق بیافتد. میزان بالای ایجاد پره اكلامپسی در مبتلایان به APS باعث انجام بررسی جهت تعیین این مطلب شده است كه آیا APS ممكن است بصورت پره اكلامپسی نشان داده شده و تظاهر یابد یا خیر. در بین بیماران مبتلا به پره اكلامپسی شدید زود هنگام، 16% دارای مقادیر قابل ملاحظه aPL بودند. سه نفر از این زنان به ضایعات پیش از زایمان و پس از زایمان جدی شامل انفاركتوس مغزی آموروزیس فوگاكس، از دست دادن گلوبال حافظه گذرا، ترومبوز وردید عمقی، آمبولی ریوی و تشدید پاسخ خود ایمنی دچار شدند. به علاوه بنظر نمی رسد درمان بیماران مبتلا به APS بهنگام حاملگی، كاهش شدت پره اكلامپسی كه عامل مستعد كننده مهمی جهت ایجاد زایمان پره ترم می باشد را سبب شود. نتیجه این امر آسیب جنینی بصورت محدودیت رشد جنینی و بدنبال آن اختلالات ضربان قلب جنین كه بیانگر هیپوكسی و كاهش حجم مایع آمنیوتیك می باشد ایجاد می شود. با بروز هر یك از این یافته ها، انجام كادیوتوكوگرافی دو بار در هفته و اندازه گیری حجم مایع آمنیوتیك توسط سونوگرافی بطور هفتگی تا هنگامیكه زایمان به علت دیسترس جنین در نظر باشد، توصیه شده است.

گر چه تحت نظر داشتن دقیق جنین به عنوان كلیدی برای یك زایمان موفق به شمار می رود، اثر بخشی نسبی زیر نظر گرفتن جنین و مقایسه با درمان دارویی هنوز مشخص نشده است. حتی زیر نظر گرفتن دقیق بیمار نیز نمی تواند باعث جلوگیری از مرگ جنین یا نوزاد قبل از هفته 22 تا 24 حاملگی گردد. اگر چه زایمان پره ترم به علت وقوع عوارض مامایی امری شایع می باشد، نوزادان زنانی كه به علت APS در هنگام حاملگی تحت درمان می باشند دوره ای مشابه نوزادان متولد شده از زنان طبیعی در سن حاملگی مشابه را پشت سر می گذراند.

بسیاری از زنان مبتلا به APS، نمایی مشكوك به تشدید پاسخ خودایمنی در دوره پس از زایمان نشان داده اند كه این موارد شامل تبت غیر قابل توجیه، پلورزی، انفیلتراسیونهای ریوی، پلورال افیوژن، ترومبوزها و كاردیومیوپاتی می باشد. شاید خطرناك ترین صورت بیماری ترومبوز بشمار آید، و لیكن بیماری ریوی - جنبی (pleuropulmonary) نیز به عنوان یك بیماری تهدید كننده زندگی محسوب می گردد. پس از اینكه عفونت بطور كامل رد شد، این زنان مبتلا به تب غیر قابل توجیه و بیماری ریوی بطور موفقیت آمیزی با گلوكوكورتیكوئیدها و مراقبت حمایتی تحت درمان قرار گرفتند. در نهایت، نقش درمان طولانی مدت پیشگیرانه با آسپرین یا داروهای ضد انعقاد و در زنان غیرحامله مبتلا به APS مشخص نشده است. مطمئناً این درمان در همه بیمارانی كه تاكنون از یك دوره تهدید كننده زندگی ترومبوتیك رنج برده اند باید در نظر گرفته شود.

 

خود ایمنی تحت بالینی

اگر چه آتوآنتی بادیهای دیگری نیز به عنوان علت اختلالات تولید مثلی پیشنهاد شده اند، این موضوع كمتر مشخص شده و بیشتر مورد بحث می باشد. ایده این مطلب كه یك حالت خود ایمن تحت بالینی یا اختلال لنفوسیتی B پلی كلونال ممكن است به طریقی باعث ایجاد سایر مشكلات تولید مثلی گردد نخست از مشاهده اینكه بسیاری از زنانی كه با شكست حاملگی مواجه شده اند، دارای مقادیر قابل اندازه گیری سایر اتوآنتی بادیهای هستند، حاصل شد این باعث ایجاد علاقه در تعیین نقش این آنتی بادیها در نازایی، اندومتریوز، پره اكلامپسی و مرگ جنینی شد. نتایج حاصل در این باره به علت تفاوتهای موجود در اندازه گیری ها و انواع بررسیها، پیچیده می باشد. بیشتر گزارشهای چاپ شده بر آنتی بادی های ضد هسته ای (anti nuclear antibodies) تأكید داشته اند، ولی اتوآنتی بادیها یا موراد غیر طبیعی خود ایمنی نیز مورد توجه قرار گرفته اند. براساس اطلاعات موجود، حمایت از نقش استفاده از مقادیر اتوآنتی بادیها در ارزیابی این بیماران امری دشوار بشمار می رود. شانس آماری گرفتن نتیجه مثبت كاذب در بیماران طبیعی باعث افزایش تعداد آزمایشات انجام شده می گردد و هیچ توصیه منطقی برای شیوه برخورد با بیمارانی كه دارای نتایج مثبت میباشند در دسترس نیست.

آرتریت روماتوئید

آرتریت روماتوئید یك پروسه التهابی مزمن است كه اعضا و سیستم های متعددی را در گیر می سازد، ولی نخست مفاصل پوشیده از سنیوویوم را مبتلا می كند كه باعث تورم و ایجاد درد در آنها میشود. معیارهایی كه ذكر می شود جهت مسجل ساختن تشخیص آرتریت روماتوئید باید وجود داشته باشد(وجود 7 معیار برای آرتریت روماتوئید كلاسیكع 5 معیار برای آرتریت روماتوئید قطعی، سه معیار برای آرتریت روماتوئید احتمالی، 2 معیار برای آرتریت روماتوئید ممكن (Possible)).

-خشكی صبحگاهی

-درد و تندرنس در حداقل یك مفصل

-تورم حداقل یك مفصل

-تورم حداقل یك مفصل دیگر

-تورم قرینه مفاصل

-ندول های زیر جلدی

-تغییرات رادیوگرافی كه مشخصه بیماری آرتریت روماتوئید هستند.

-نتیجه مثبت تست فاكتور روماتوئید

-غلظت اندك موسیندر مایع سینوویال

-تغییرات بافتی مشخصه بیماری در سینوویوم 

-تغییرات بافتی مشخصه بیماری در ندول ها

بیماری در بیشتر بیماران خفیف بوده، نیازمند درمان اندك بوده و یا به هیچ درمانی نیاز ندارد. در سایر موارد بیماری با دوره متناوب كه سیر نهایی آن در طول سالهای طولانی به تغییر شكل های مشخص مفصلی و تغییراتی كه در بالا ذكر شد، مشخص می گردد.

علایم و نشانه های بیماری در حداقل پنجاه درصد بیماران باردار بهبود پیدا می كند، این پدیده ممكن است مرتبط با افزایش مقادیر كورتیزول آزاد و یا بهبود وضعیت فاگوسیتوز كمپلكسهای ایمنی باشد. فاكتورهای روماتوئید (آنتی بادیهای IgM بر علیه IgG اتولوگ) به جفت متصل نمی شوند و هیچگونه درگیری جنینی یا نوزادی وجود ندارد.

از آنجا كه نصف ویا بیش از نصف بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید در طول حاملگی بطور خود بخود بهبود می یابند، درمان باید به گونه ای انجام پذیرد كه به مادر یا جنین آسیبی وارد نشود. نحوه برخورد با بیماری شامل ایجاد تعادل بین استراحت و ورزش گرما و درمان طبی می باشد. وابستگی اساسی به سالیسیلاتها، داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی (NSAIDs) و داروهای ضد درد بهنگام حاملگی باید اصلاح گردد. استروئیدها با میزان كم (پردینزون پنج میلی گرم در روز) و مقادیر كمتر آسپرین توصیه می شود. تركیبات طلا به جفت متصل میگردد، ولی هیچگونه اثرات جانبی بر روی جنین متصل می گردد، ولی هیچگونه اثرات جانبی بر روی جنین ویا آثار تراتوژنی گزارش نشده است. به نظر می رسد درمان با طلا را در گروهی از زنان بارداركه بیماری آرتریت روماتوئید. در آنها به حدی شدید است كه این درمان در آنها باید ادامه یابد، می توان بكار برد. سایر داروهای ضد مالاریا به علت آثار بالقوه زیانبار آن بر جنین توصیه نمی شود.

از آنجا كه بنظر می رسد آرتریت روماتوئید دارای آثار جانبی اندكی بر حاملگی باشد، تحت نظر قرار دادن شدید جنین تنها در موارد خاص مامایی ضروری است. مشكلات خاص مربوط به زایمان معمولاً قابل پیش بینی می باشند. مشكلات مكانیكی نادر هستند، ولی چنانچه درگیری قابل ملاحظه لگن رخ داده باشد اتفاق می افتند. جهت انجام زایمان، از stirrupهای بخصوصی استفاده میشود. نیاز به انجام عمل سزارین و نوع بیهوشی كه آیا عمومی باشد و یا ناحیه ای بر اساس اندیكاسیونهای مامایی یا مشكلات خاصی نظیر نیمه در رفتگی آتلانتواكسیال تعیین می گردد.

 

سایر بیماریهی روماتوئیدی (كلاژن واسكولار)

اکثر اختلالات ناشناخته كه با التهاب بافتهای مختلف مشخص می شوند با عنوان بیماریهای روماتوئیدی سیستمیك و یا بیماریهای كلاژن واسكولار شناخته می شوند. جدیداً، بسیاری از این بیماریها به علت ارتباطشان با تولید اتوآنتی بادیها و سایر تولیدات ایمونولوژیك غیر طبیعی تحت عنوان بیماریهای خود ایمنی طبقه بندی می شوند. این گروه شامل اختلال بافت همبندی و اسكلروز می باشند. خطر مرگ جنینی و مادری بخصوص در مبتلایان به پلی آرتریت ندوزا بالاست. در مورد اسكلرودرمی، خطرات موجود برای جنین و مادر در نزدیك به ده درصد زنان كه بیماری شان به هنگام حاملگی بدتر می شود مورد نگرانی می باشد و نزدیك به 5% از آنها دچار عوارض جدی می شوند. اسكلرودرمی با درگیری كلیوی و ریوی ممكن است با یك خطر بالای خاصی همراه باشد.

بیماری خود ایمنی تیروئید

باید به این نكته توجه نمود كه بیماری خود ایمنی تیروئید بهنگام حاملگی از اهمیت بیولوژیك برای مادر و جنین برخوردار می باشد. دامنه بالینی وسیع بوده و نكته كلیدی مقدار ترشح هورمون تیروئید است. زنان مبتلا ممكن است دچار پركاری و یا كم كاری تیروئید باشند، یا ممكن است یوتیروئید بوده و نیز ممكن است دارای مشكلات چشمی و یا گواتر باشند یا نباشند. صورت اصلی بیماری خود ایمنی تیروئید بصورت بیماری گریوز و تیروئیدیت خود ایمنی مزمن (هاشیموتو) می باشد. هر دوی این بیماریها ارتباطات خانوادگی دارند و بسیاری از بیماران دارای آنتی بادی های ضد آنتی ژنهای متفاوت تیروئیدی هستند. بیماری گریوز با افزایش ترشح تیروئید و هیپرپلازی سلولی كه به علت اتوآنتی بادی های تحریك شده ای كه به گیرنده های TSH بر روی سلولهای فولیكولی تیروئید متصل شده و آن را تحریك می كنند ایجاد می گردد، شناخته می شود. كم كاری تیروئید در تیروئیدیت خود ایمنی مزمن بعلت تخریب ایمنی غده تیروئید و اتوآنتی بادیهایی كه اتصال TSH به گیرنده هایش را بدون تحریك آنها بوك می كنند، می باشد.

انتقال آنتی بادیها تحریك كننده تیروئید از طریق جفت می تواند تاثیری قابل توجه بر روی جنین داشته باشد. مادران مبتلا به بیماری گریوز ممكن است كودكانی با پركاری تیروئید را بدنیا آورند. احتمال تیروتوكسیكوز در نوزاد را می توان از طریق تحت نظر داشتن تعداد ضربان قلب جنین بهنگام زایمان از نظر ایجاد تاكی كاردی و نیز بررسی فعالیت آنتی بادی تحریك كننده تیروئید در مادر درهنگام حاملگی، پیش بینی نمود. تفاوت هایمشخص در عملكرد تیروئید بین مادر و كودك مشاهده می شود. این موضوع ممكن است مرتبط با انواع متفاوت اتوآنتی بادیها (آنتی بادیهای تحریك كننده تیروئید در مقایسه با ایمونوگلوبولین های مهار كننده اتصال به تیروتروپین) و انتقال تسهیل شده از طریق جفت باشد. مقادیر T4 و TSH خون بندناف، بلافاصله پس از زایمان و نیز 2 روز پس از زندگی جهت پیگیری وجود تیروتوكسیكوز در نوزاد بكار می رود. نوزادی كه دارای این شرایط باشد، دچار لرزش بوده و كاهش وزن همراه با تاكی كاردی، تاكی پنه، گواتر و اسهال خواهد داشت. طول دوره بیماری در نوزاد تقریباً همیشه كمتر از سه ماه است و بیشتر نوزادان مبتلا بدون حادثه ای بهبود پیدا می كنند.

میاستنی گراو

میاستنی گراو یك بیماری خود ایمنی عصبی - عضلانی مزمن است كه با خستگی و ضعف مشخص می شود. این امر بطور مشخص در عضلات خارجی چشم، صورتی، حلقی و تنفسی مشاهده می شود. این علائم با فعالیت بدتر شده وبا استراحت و استفاده از داروهای ضد كولین استراز بهبود می یابند. آنتی بادیهای ضد گیرنده های استیل كولین انسانی (Antibodies to human acctylcholine receptors یا به اختصال AChR) در تا نود درصد مبتلایان به میاسنتی یافت شده است. آنتی بادیهای ضد AChR در تخریب وابسته به كمپلمان غشای پس سیناپسی اتصال عضلانی عصبی (Myoneural Junction) دخالت دارد. این اختلال اغلب با تیموما، هیپرپلازی تیمیك و یا سایر بیماریهای خود ایمنی همراه می باشد. اختلالات عملكردی مرتبط با بیماری مشابه آنهایی كه توسط كورا (Curare) ایجاد می شود، است. سیر بیماری به هنگام حاملگی مختلف می باشد، هر چند استعداد عود بیماری در دوره پس از زایمان وجود خواهد داشت.

مهار كننده های كولین استراز و مقادیر معادل آن كه كاربرد زیادی جهت بهبود علایم دارند شامل 0/5 میلی گرم نئوستیگمین وریدی، 1/5 میلی گرم نئوستیگمین زیر جلدی، 15 میلی گرم نئوستیگمین خوراكی، 60 میلی گرم پیریدوستگمین خوراكی و پنج میلی گرم امینونیوم (ambenonium) خوراكی می باشد. داروها بمیزانی مصرف می شوند كه حداكثر قدرت عضلانی در بیماران با حداقل آثار جانبی حاصل از مصرف كولیترژیك بدست آید. پیریدوستیگمین خوراكی و یا استفاده از پیریدوستگمین پیوسته رهش بیشترین داروهای كولینرژیك منجر به ایجاد آثار ناخوشایندی مثل كرامپ های شكمی، نفخ، اسهال، تهوع، استفراغ و ترشح زیاد بزاق و اشك می گردد. اثرات پیشرفته شامل ضعف عضلانی و نارسایی تنفسی می باشد كه می تواند

بحران میاستنی را تقلید نماید و ممكن است كشنده باشد. استفاده از مقادیر زیاد كورتیكوستروئید در برخی از بیماران بطور موفقیت آمیزی استفاده شده است. برای بیماران باردار مبتلا به میاستنی گراو، باید استراحت منظم و محدودیت فعالیت بدنی را تجویز نمود و از آنجا كه بنظر می رسد عفونتها باعث تشدید بیماری می شوند، درمان تهاجمی هر گونه عفونتی باید صورت پذیرد. مصرف برخی از آنتی بیوتیك ها مثل آمینوگلیكوزیدها ممكن است باعث ایجاد بحران میاستنی گراو شده و از این رو باید از مصرف آنها خودداری نمود.

تصمیمات دقیق را باید به منظور درمان دارویی بهنگام بارداری، لیبر، زایمان و دوره پس از زایمان اتخاذ نمود لیبر مشخصاً بصورت طبیعی و یا حتی سریعتر پیشرفت می كند كه این موضوع به این علت است كه عضله صاف از آسیب مصون می باشد. زایمان واژینال به عنوان یك قاعده بشمار می رود و سزارین را باید برای مواردی كه علل مامایی وجود دارد، در نظر داشت. ونتیلاسیون كمكی برای استفاده درمواقعی كه مشكل تنفسی روی می دهد باید در دسترس باشد. به هنگام لیبر، دوز خوراكی آنتی كولین استراز را باید قطع نمود و مجدداً از معادل داخل عضلانی آن استفاده كرد. بسیاری از بیماران مبتلا به میاستنی گراو به داروهای خواب آور، ضد درد، مسكن و بخصوص ناركوتیك حساس میباشند. از استفاده از شل كننده های عضلانی باید خودداری نمود. استفاده از سولفات منیزیم منع مصرف دارد، زیرا این دارو اثر استیل كولین را از بین می برد و به عنوان عاملی برای ایجاد بحران میاستنی بشمار می رود.

در حدود 12 تا 20 درصد نوزادانی كه از مادران مبتلا به میاستنی متولد می شوند، مبتلا به میاستنی نوزادی می باشند كه حدود چند ساعت تا چند روز بطول می انجامد. این تظاهرات به علت انتقال جفتی عامل بلوك كننده استیل كولین می باشد. بطور عجیبی میاستنی نوزادی ممكن است در تمام نوزادان متولد شده از یك مادر مبتلا به میاستنی رخ ندهد، نمای كلاسیك میاستنی نوزادی با آنچه در بزرگسالان رخ می دهد متفاوت می باشد. علایم معمولاً تا روز اول یا دوم پس از تولد ظاهر نمیشوند كه این موضوع احتمالاً به علت برخی از محافظت های ایجاد شده برای نوزاد از طریق داروهای ضد كولین استراز موجود در خون مادر می باشد. این امر از لحاظ بالینی بمنظور تشخیص این پدیده باید مهم تلقی شود، زیرا نوزادی كه بهنگام تولد سالم به نظر می رسد، ممكن است بعداً دچار نارسایی تنفسی همراه با آسفیكسی (asphyxia) شود. در این نوزادان حالت شل و بی توجه دارد. رفلكس مورو (Moro) ضعیف بوده و یا وجود ندارد و ممكن است گریه ضعیف، عدم توانایی مكیدن و مشكلات مرتبط با آن در بلغ و تنفس وجود داشته باشد. آرتروگریپوز (چسبندگیهای مفصلی) كه ممكن است به علت كاهش حركت داخل رحمی ایجاد شود در تعداد متعددی از نوزادان متولد شده از مادران مبتلا به میاستنی گراو گزارش شده است.

پیوند

پیوند عضو از یك تجربه بالینی كم اهمیت به درمان مؤثر كه باعث ایجاد یك زندگی تقریباً طبیعی برای بیماران می گردد. بدل شده است. تعداد زنان جوانی كه تحت پیوند آلوگرافت قرار گرفته اند، شدیداً در حال افزایش می باشد و بسیاری از آنان در حال حاضر حامله شده اند.)

بسیاری از حاملگی ها منجر به تولد نوزادان زنده شده است. ولی برخی از موارد نگرانی شامل اثرات سوء داروهای سركوب كننده ایمنی وسایر داروها بر جنین و افزاش شانس عورض حاملگی و افزایش استرس فیزیولوژیك ناشی از یك گیرنده پیوند بودن و مادر باردار بودن وجود دارد. هر چند پیش آگهی وجود یك حاملگی موفق عموماً خوب است، ولی واضح

است كه این حاملگی ها از موارد حاملگی با خطر بالا بشمار می رود و نیازمند مراقبت مامایی دقیق و ماهرانه می باشد.

پیوند كلیه 

تجربه حاملگی در بیمارانی كه تحت پیوند كلیه از یك دهنده زنده یا مرده قرار گرفته اند، بیشترین تعداد را دارا می باشد، در حدود یك نفر از 50 زنی كه در سنین باروری قرار دارند و دارای یك آلوگرافت كلیه دارای فعالیت بوده اند، حامله شده اند و اكنون بیش از 300 مورد حاملگی رخ داده است. برخی از این زنان بطور موفقیت آمیزی صاحب فرزندان دوقلو وسه قلو شده اند و بسیاری دیگر بیش از یك مرتبه حامله شده اند. یك بیمار دارای5 فرزند زنده و نیز یك مرتبه حامله شده اند. یك بیمار دارای 5 فرزند زنده و نیز یك مرتبه سقط خودبخودی بوده و هیچگونه مدركی دال بر وجود اثر منفی بر كلیه در طول 16 سال پس از انجام پیوند مشاهده نشد.

اگر چه عملكرد كلیه پیوندی معمولاً در طول حاملگی رضایت بخش می باشد ولی برخی از بیماران دارای میزان فیلتراسیون گلومرولی (GFR) افزایش یافته می باشند كه این امر در زنان حامله طبیعی نیز مشاهده می شود. بر خلاف آن، GFR به طور مشخصی در سه ماهه سوم حاملگی كاهش می یابد كه البته این امر بجز در تعداد اندكی از بیماران در سایر موارد پس از زایمان برگشت پذیر است. بدتر شدن عملكرد كلیه، رد پیوند و حتی مرگ مادر در طول حاملگی اتفاق افتاده است. عفونت ادراری (UTI) بخصوص شایع بوده و بروز پیلونفریت تا حد دو برابر افزایش می یابد. سایر عفونت های گزارش شده مرتبط با سركوب ایمنی شامل اندومتریت، عفونت زخم پس از انجام عمل سزارین، آبسه های پوستی، عفونت های HIV و ستومگالوویروس، سپسیس و پنومونی با ارگانیسم های نامعمول مانند آسپرژیلوس، پنوموسیستیس، سل و لیستریا می باشد. هیپرتانسیون و پره اكلامپسی (30%) نیز ار عوارض غالب این حاملگی ها می باشند و باعث افزایش زایمانهای پره ترم (45%)، عقب ماندگی رشد جنین (20%) و گاهی مرگ جنین می شوند.

 

پیوند عضو دیگر 

اگر چه بیماران كمتری با الوگرافتهای سایر اعضا حامله شده اند، ولی عوارض مربوط به مادر و نتایج پری ناتال مشابه گیرنده های پیوند كلیه به نظر می رسد. از ابتدای دهه 1980، زنانی كه در سنین باروری قرار داشته اند و مبتلا به اختلالات خونی بدخیم و غیر بدخیم بوده اند، با عمل جراحی پیوند مغز استخوان تحت درمان قرار گرفته اند. نارسایی تخمدان ناشی از مصرف سیكلوفسفامید و با اشعه قبل از پیوند باروری را در برخی از بیماران كاهش می دهد، ولی 11 كودك طبیعی از زنان پس از عمل پیوند مغز استخوان بدنیا آمده اند. پره اكلامپسی در ید زن اتفاق افتاده ولی سایرین حاملگی ها و زایمانهای تقریباً غیر عارضه داری داشتند. 29 حاملگی در بیمارانی كه تحت عمل پیوند كبد قرار گرفته اند گزارش شده است. عوارض مربوط به مادر شامل افزایش تست های عملكردی كبد، رد پیوند، هپاتیت راجعه، كاهش عملكرد كلیوی، عفونت ادراری، نارسایی غده كلیه و اندومتریت می باشد. میزان عقب ماندگی رشد جنین، پره اكلامپسی، زایمانهای پره ترم و عفونتهای نوزادی نیز افزایش نشان می دد. 5 حاملگی موفقیت آمیز در دانشگاه یوتا گزارش شده است. زنان دارای مقادیر قند خون طبیعی بودند، ولی در دو مورد پره اكلامپسی و عقب ماندگی رشد جنینی منجر به زایمان پره ترم شد، 30 مورد حاملگی در گیرندگان آلوگرافت قلب (n=27) و قلب و ریه (n=3) رخ داده است. عملكرد قلب در همگی بیماران بطور طبیعی باقی ماند. در 5 مورد پیوند نیاز به درمان داشت و در سه مورد مرگ دیررس مادری اتفاق افتاد. عوارض شایع حاملگی عبارتند از هیپرتانسیون (48%)، پره اكلامپسی (24%) و زایمان پره ترم (28%). از 27 تولد انجام شده، 3 مورد دو قلو، 10 مورد تولد نارس، 5 نوزادی كه نسبت به سن حاملگی كوچك بودند و 4 نوزاد با عوارض دوره نوزادی وجود داشت.

 

داروهای سركوب كننده ایمنی

شایع ترین درمانها نگه دارنده سركوب ایمنی در بیماران پیوندی شامل تركیب پردنیزون روزانه، آزاتیوپرین و سیكلوسپورین می باشد. پردنیزون یك گلوكوكورتیكوئید ضد التهابی است پاسخهای ایمنی هومورال و با واسطه سلولی را كاهش می دهد. آثار استروئیدی سوء بالقوه برروی مادر شامل عدم تحمل گلوكز، اولسرپپتیك، استئوپروز، احتباس مایع، عفونتها، اختلال در ترمیم زخم و تغییرات خلقی می باشد. آزاتیوپرین یك آنالوگ پورین است كه عملكرد اساسی آن كاهش واكنش های افزایش حساسیت تأخیری 

و سیتوتوكسیسیته سلولی می باشد، در حالیكه پاسخ های مربوط به آنتی بادی نسبتاً سالم می ماند. خطرات اولیه تجویز آزاتیوپرین بر روی مادر شامل افزایش خطر عفونت و نئوپلازی است. گاهی اوقات دپرسیون مغز استخوان و توكسیسیته كبد اتفاق می افتد ولی معمولاً با كاهش مقدار دارو بهبود می یابد. سیكلوسپورین كه یك داروی سركوب ایمنی نسبتاً جدید می باشد در بیماران پیوندی استفاده می شود. این دارو یك متابولیت قارچی است كه اثر مهاری اصلی آن بر زیر گروههای خاص لنفوسیت T می باشد، بخصوص سلولهایی كه در امر رد پیوند آلوگرافت نقش دارند. اگر چه عفونت و دپرسیون مغز استخوان شیوع كمتری دارد، آسیب كلیوی و كبدی مشكلات اصلی می باشند. سایر آثار سوء این دارو شامل هیرسوتیسم، ترمور، هیپرپلازی لثه و ایجاد لنفوم ها است.

همه داروهای سركوب ایمنی نسبتاً جدید می باشد در بیماران پیوندی استفاده می شود. این دارو یك متابولیت قارچی است كه اثر مهاری اصلی آن بر زیر گروههای خاص لنفوسیت T می باشد، بخصوص سلولهایی كه در امر رد پیوند آلوگرافت نقش دارند. اگر چه عفونت و دپرسیون مغز استخوان شیوع كمتری دارد، آسیب كلیوی و كبدی مشكلات اصلی می باشند. سایر آثار سوء این دارو شامل هیرسوتیسم، ترمور، هیپرپلازی لثه و ایجاد لنفوم ها است.

همه داروهای سركوب ایمنی بادرجاتی به جفت متصل می شوند. علت بروز عقب ماندگی رشد جنین مشخص نمی باشد، ولی این موضوع هم به داروها و هم به بیماری زمینه ای مادر نسبت داده شده است. علیرغم اینكه مطالعات انجام شده و در حیوانات نشان دهنده اختلالاتی در نسل پس از آنهایی كه از گلوكوكورتیكوئیدها، آزاتیوپرین و سیكلوسپورین استفاده می كردند بوده است، هیچگونه افزایش آماری در میزان اختلالات مادرزادی در انسانها نشان داده نشد است.

 

ارزیابی حاملگی

مشاوره قبل از تصمیم برای بارداری در تمام بیماران پیوندی، مطلوب است كه انجام گردد. خانمی كه در صدد حاملگی بعد از پیوند است، باید از سلامت كافی برخوردار باشد و هیچ شواهدی از رد پیوند در او دیده نشود. به بیمارانی كه دچار مشكلات داخلی مانند دیابت شیرین، عفونتهای راجعه، یا اثرات جدی ناشی از داروهای سركوبگر ایمنی هستند، حاملگی توصیه نمی شود. زمان ایده آل برای آبستنی 2 تا 5 سال بعد از پیوند است. یعنی زمانی كه كاركرد پیوند كاملاً پایدار شده و داروهای سركوبگر ایمنی به مقادیر متوسط كاهش یافته اند. میزان سقط خودبخودی ، بیش از جمعیت عمومی نیست، اما پزشك و بیمار هردو باید مراقب عفونتهای باكتریال، ویروسی و قارچی ثانویه به درمان سركوب ایمنی كه در حاملگی شایع است. باشند. رد پیوند یا اختلال كاركرد دائمی ارگان میتواند اتفاق بیفتد اما احتمالاً مربوط به حاملگی نیست، زیرا میزان بروز در مجموع مشابه جمعیت بیماران پیوندی بدون حاملگی است. در نهایت ارزیابی وضعیت روانشناختی بیمار و حمایت خانوادگی به اندازه آگاهی دادن به بیمار در مورد مشكلات بالقوه حاملگی مهم است. چون میزان بقای طولانی مدت پیوند ارگان 100% نیست و تمام گیرندگان پیوند تا زمانی كه فرزندانشان به بلوغ برسند، زنده نخواهند ماند. به تمام بانوان گیرنده پیوند كه اعضای خانواده خود را تكمیل كرده اند باید پیشنهاد گردد تا از ضد حاملگی های موثر استفاده كنند و یا به دنبال سترونی دائم باشند.

 

مراقبت پیش از زایمان

تشخیص زودرس حاملگی برای شروع مراقبت های دقیق هنگام بارداری مهم است. سونوگرافی اوایل حاملگی در تعیین زمان دقیق زایمان بی ارزش است. تأخیر احتمالی رشد جنین باید با سونوگرافی های مكرر سنجیده شود. پیگیری و مراقبت موارد بارداری نیازمند ارزیابی كاركرد ارگان پیوندی، تشخیص و درمان پس زدن پیوند، كنترل فشار خون، درمان عفونت و ارزیابی دقیق سلامت جنین می باشد.

میزان بروز سرطان اینتراپی تلیال و مهاجم دستگاه تناسلی دربیمارانی كه داروهای سركوبگر ایمنی مصرف می كنند بیشتر است وتست پاپانیكولا و جستجو برای سرطان از ضروریات حیاتی مراقبت بالینی هستند. بعضی بیماران از طریق پیوند، به Rh حساس شده اند وبعضی دیگر دچار هرپس تناسلی، ویروس پاپیلومای انسانی، HIV یا هپاتیت می شوند، به نظر می رسد شروع اسپرین پروفیلاكتیك با دوز كم برای كاهش بروز پره اكلامپسی عاقلانه باشد. حاملگی فارماكوكینتیك متابولیسم سیلكوسپورین را تغییر می دهد و تبدیل و تقسیم آن به دوزهای كوچكتر برای بعضی بیماران لازم است. اغلب داروهای ضد فشار خون را می توان بدون خطر عمده ای برای جنین درطول حاملگی ادامه داد اما مهاركننده های آنزیم مبدل آنژیوتانسین به دلیل اثرات نامطلوب مانند الیگوهیدرامنیوس، هیپوپلازی ریوی و آنوری طولانی مدت نوزادی قطع می شوند.

به طور كلی،مراقبت و درمان مشكلات مامایی، در مقایسه با بیمارانی كه پیوند انجام نداده اند، تفاوت ندارد. خطر عفونت تحت هر شرایطی رویكرد جدی تر پاره شدن طولانی 

غشاء ها و پرهیز از اعمال تهاجمی را می طلبد، وقوع پروتئینوری به تنهایی یا پیشرفت آن نزدیك زایمان، در بعضی از بیماران پیوند كلیوی دیده شده است اما بعد از زایمان بر طرف می شود و در صورت نبودن دیگر علایم پره اكلامپسی به درمان خاصی احتیاج ندارد.

زایمان غالباً با یك اتفاق ناخواسته، مانند زایمان زودرس، پارگی زودرس غشاها و یا پره اكلامپسی شدید، به بیمار تحمیل می شود. كلیه پیوندی خارج حفره صفاق و در فضای ایلیاك قرار می گیرد و معمولاً تداخلی با زایمان از طریق واژن ندارد. موارد نادری از دستوشی بافت نرم به علت پیوند یا استئودیستروفی لگنی گزارش شده است. اگر در زمان زایمان سرجنین درون لگن درگیر نشود، ارزیابی دیستوشی باسونوگرافی یا CT-Pelvimetry امكان پذیر است. كنترااندیكاسیون مشخص برای القا زایمان، خود زایمان و یا زایمان واژینال در دریافت كنندگان پیوند وجود ندارد. به علت نگرانی كه به دنبال ایجاد افزایش حساسیت به عفونت در این افراد پیدا شده است، معاینات واژینال باید به كمترین حد ممكن تقلیل یابد و پاره كردن غشاها و مانیتورینگ داخلی، تنها در صورتی كه به طور اخص اندیكاسیون داشته باشد، انجام شود. تهیه كشت های مختلف و شروع آنتی بیوتیك بلافاصله بدنبال اولین علایم عفونت باید انجام شود.

تصمیم برای زایمان سزارین بر اساس اندیكاسیون های مامایی پایه ریزی میشود. زایمان های به روش جراحی در این بیماران معمولاً باید با آنتی بیوتیك پروفیلاكتیك و گلوكوكورتیكوئید اضافی همراه باشند و احتیاج به عفونت زدایی دقیق، توجه به هموستاز و تكنیك مناسب جراحی دارند. برشهای عمودی خط وسط كه درسطوح پایین تر انجام می گیرند، میدان دید وسیعتر و خطر نزدیكی كمتر به منطقه كلیه پیوندی را ایجاد می كنند. برش مورب رحم تداخلات آناتومیك با محل كلیه پیوندی باشد. بنابراین صدمه ای به خونرسانی منطقه مورد نظر یا تخلیه مجاری ادراری وارد نمی شود.

 

مشكلات نوزادی 

با وجود خطرات بالای حاملگی در جمعیت بیماران پیوندی اغلب دوران یك ماهه اول نوزادی را بدون مشكل خاصی به پایان می رسانند، اما مشكلات زیر در برخی موارد مشاهده شده است: سندرم دیسترس تنفسی، افزایش استعداد ابتلا به عفونت ها، عفونت های مادرزادی (به خصوص CMV، هپاتیت، HIV)، هیپوگلیسمی، هیپوكلسمی، نارسایی آدرنال، آتروفی تیموس، هیپوپلازی مغز استخوان، لوكوپنی موقت، آنومالی های موقت كروموزومی، سطوح كاهش یافته IgM و IgG و سطوح افزایش یافته موقت كراتینین. ما مادران را به قطع شیر مادر به نوزاد تشویق می كنیم، زیرا مواد سركوبگر ایمنی در شیر مادر به نوزاد تشویق می كنیم، زیرا مواد سركوبگر ایمنی در شیر مادر یافت شده اند. چون میزان بروز عفونت ها و نئوپلاسم ها، در ارتباط با كاستی های ایمنی اولیه و تجویز داروهای سركوبگر ایمنی، افزایش می یابد، ارزیابی دقیق سیستم ایمنی و پیگیری طولانی مدت كودكانی كه در نوزادی در معرض این عوامل بوده اند، لازم است. تمام گزارشات تا این تاریخ حاكی از رشد و نمو به هنجار این كودكان در دوران نوزادی و كودكی است.

 

نئوپلاسمهای مادر و جنین

در جوانی كه كارآیی سیستم ایمنی به حداكثر خود می رسد نئوپلاسم ها ناشایع هستند. با كاهش كارآیی سیستم ایمنی به دنبال بالا رفتن سن، خطر نئوپلاسم افزایش می یابد. میزان بروز سرطان در گروه سنی 35-25 سال، 0/06 درصد می باشد و این عدد با آبستنی تغییر نمی كند. آبستنی، بقاء 5 ساله خانمهای مبتلا به لوكمی، هوچكین و تومورهای توپر گوناگون را حتی زمانی كه مانند كارسینوم پستان با سیستم اندوكرین هم در ارتباط باشد، تغییر نمی دهد.

نسبتاً توجه كمی به امكان متاستاز جنینی جفتی در خانمهای حامله با انواع سرطانهای شایع صورت گرفته است، چرا كه این مسئله مشكل عمده بالینی نبوده است. برای مثال، كارسینوم سرویكس یك در 2000 تا 6000 حاملگی اتفاق می افتد اما هیچ موردی از تهاجم جفتی یا جنینی توسط این تومور یافت نشده است. هر چند لوسمی و بیماری هوچكین در خانمهایی كه در سنین باروری هستند، ناشایع نیست و از هر 35 نفر زن مبتلا به سرطان پستان یكی آبستن می باشد، انتقال این سرطانها به جنین كاملاً نادر است. این مسئله بخصوص در باره سرطانهای خون بسیار شگفت آور است، زیرا مقدار زیادی از سلولهای خون بسیار شگفت آور است، زیرا مقدار زیادی از سلولهای بدخیم در خون مادر جریان دارند. یك امكان هم وجود دارد كه بیماری هایی مانند لوكمی، سرطان های ناشی از ویروس ها باشند كه ویروس تحت شرایط خاصی در اوایل زندگی جنینی انتقال پیدا می كند.

هر چند انتشار سرطان به جفت نامعمول است، در اینجا آشكار است كه نمایان شدن ملانوم با مقدار بروز آن متناسب نیست، اما دلیل این پدیده مشخص نشده است. مشاهده دقیق بافت شناختی در زنان آبستن دچار سرطان نشان داده است كه سلولهای سرطانی ممكن است در فضای بین ویلوس ها وجود داشته باشند اما بندرت به ویلی ها تهاجم می یابند. علاوه بر این در موارد بسیار نادر سرطانهای مادرزادی مانند نوروبلاستوم، ملانوم و لوكمی، تومور از جنین به مادر انتشار نمی یابد. بنابراین به نظر می رسد كه ویلی های جفتی، سد محكمی در برابر نفوذ پذیری سلولهای سرطانی مادر به جنین و برعكس می باشند. اگر زمانی سلول های سرطانی بدخیم به گردش خون جنینی راه یابند، می توانند به مناطق دیگر بدن جنین گسترش پیدا كنند و معمولاً در كبد هم تجمع می یابند.

چون بافتهای جنینی و مادری از نظر ژنتیكی متفاوت هستند، دست اندازی های مادری جنینی را منطقاً باید مانند یك پیوند آلوگرافت و یا جایگزینی سلولهای خارجی در نظر گرفت. موارد نادر از انتشار بیماریهای بدخیم مادری در جنین ممكن است تنها نمونه های مقاومت اكتسابی باشند كه جنین در معرض آنتی ژنهای مادری پیش از تكامل سیستم ایمنی خود قرار می گیرد و در نتیجه سلول های سرطانی مادری را به عنوان سلول بیگانه نمی شناسد. از سوی دگیر مواردی از ملانوم بدخیم مادری كه به جنین متاستاز وسیع یافته است و خودبخود نیز بعد از تولد از بین رفته است، نمونه هایی از رد پیوند می باشند. این پدیده همچنین می تواند علت مواردی كه بخصوص در نیمه دوم حاملگی بعد از شروع به كار سیستم ایمنی جنینی انتقال می یابند اما تشخیص داده نمی شوند را توضیح دهد.

 

منبع :نشریه مامایی و بیماریهای زنان دنفورث،(جلد اول)

گردآوری توسط راضیه فرقانی