تشخیص ترشحات واژنیال در دختران قبل از بلوغ

دختری هفت ساله ، قبلاً سالم از نظر رشد و نمو ، با ترشحات مداوم واژن به مدت سه ماه در اورژانس آورده شد. به گفته مادر ، ترشحات به رنگ قهوه ای بود ، لباس زیر دختر را لکه دار می کرد و بوی ماهی نیز داشت. آموکسی سیلین خوراکی و نیستاتین موضعی که توسط پزشک متخصص اطفال وی تجویز شده است ، فقط کمترین تسکین را به همراه داشت. طبق توصیه یک درمانگر سنتی به وی حمام سرکه نیز داده شده بود. در معاینه بدنی اولیه توسط تیم های کودکان و متخصص زنان و زایمان ، توده داخل واژن مشکوک شد و برای او  پی گیری وفالو ..مطالعات تصویربرداری( سونوگرافی_ رادیوگرافی..) انجام شد. سابقه تب ، بثورات ، دیزوریا ، فوریت در ادرار کردن ، هماچوری ، ترشحات خونین واژن ، مدفوع خونین یا شل ، درد شکم یا درد مفاصل وجود نداشت. سابقه ورود اشیاء خارجی داده نشده است. بیمار با مادرش ، با برادر وخواهر دوقلوی  سه ساله دیگر زندگی می کرد. این مادر حدود چهار سال از پدر طلاق گرفته بود ، اما پدر در مراقبت از فرزندان بسیار خوب بود. مصاحبه گسترده ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی و مددکاران اجتماعی هیچ سوء ظنی برای سوء استفاده جنسی وجود نداشت.

معاینه جسمی

دختر پیش از بلوغ سالم  و طبیعی  با علائم حیاتی طبیعی نشان داد (BP: 110/60 ، ضربان قلب (HR): 91 بار در دقیقه ، دما: 36.8 درجه سانتیگراد ، میزان تنفس (RR): 20 ، اشباع اکسیژن مویرگی محیطی (SpO2): 97٪) و شکمی نرم و بدون تندرنس با صداهای نرمال روده بود. یک بررسی واژینال ، ترشحات قهوه ای با بوی زننده در مقدار کم دیده شد. معاینه لگن توسط یک متخصص زنان و زایمان ، یک توده بزرگ  از ورودی واژن بیرون زده بود.

آزمایش خون

 شامل شمارش کامل خون طبیعی (گلبولهای سفید (WBC)): cu 10،200 / میلی متر ، Hb: 13.8 گرم در دسی لیتر ، پلاکت ها: 2،65،000 / cu میلی متر) ، شیمی  سرم طبیعی (گلوکز: 74 میلی گرم در دسی لیتر ،  نیتروژن اوره خون: 11 میلی گرم در دسی لیتر ، کراتینین: 0.3 میلی گرم در دسی لیتر ، سدیم: 139 mEq / L ، پتاسیم: 4.2 mEq / L ، کلرید: 106 mEq / L). آزمايش ادرار مورد قابل توجه نبود و كشت واژينال براي كلاميديا   trachomatis و آزمون فلكسي براي Trichomonas vaginalis منفي بود.

رادیوگرافی

رادیوگرافی قدامی _ خلفی  لگن  تراکم خوشه ای از کلسیفیکاسیون گرد بالای  سمفیز  پوببس  نشان می دهد که تشخیص افتراقی از جسم خارجی و فلبیت ها را پیش بینی می شود. اسکن سونوگرافی از لگن ساختار اکوژنیک اندازه گیری x0.8 cm   x 0.5cm  x 0.5cm سانتی متر در ناحیه واژن با مناطقی از جریان وریدی ، بدون خصوصیات بیشتر نشان داد  تصویربرداری با رزونانس بزرگنمایی شده با کنتراست (MRI) لگن مقدار کمی مایعات در مهبل و یک نقص پرشدن ناواضح در مهبل را  به اندازه گیری cm0.5  x 0.6 cm x 0.4 سانتی متر نشان داد . این مطالعات تصویربرداری نگرانی هایی را برای سایر احتمالات از جمله نئوپلاسم واژن و ترومبوز مطرح می شود!

از آنجایی که تشخیص دقیق مشخص نبود ، معاینه تحت بیهوشی عمومی به عنوان مرحله بعدی انجام شد که نشان داد توده ای از مدفوع خشک شده در واژن بیمار وجود دارد. این با استفاده از فورسپس وانت Debakey و به دنبال آن  شستو با محلول نمکی کل واژن مدفوع برداشته شد. فیستول رکتواژینال آزمایش رنگ آبی متیلن در اتاق عمل رد شد.

_____________________________________________________________________________________________________
بیشتر بخوانید:ولو واژنیت در کودکان
_____________________________________________________________________________________________________

در طی مدت بستری در بیمارستان ، بیمار سفتریاکسون داخل وریدی دریافت کرده و برای درمان یک ضد باکتریایی فرض شده  بر روی سفالکسین خوراکی مرخص شد. آموزش گسترده والدین و کودک در مورد بهداشت شخصی و تکنیک های صحیح تمیز کردن پرینه قبل از ترخیص ارائه شده است.

تجزیه وتحلیل ترشحات واژینال

علل شایع ترشحات واژینال (با یا بدون توده پیشرو ، همانطور که در بیمار ما مشاهده شده است) در دختران قبل از بلوغ شامل ولوویت با ترشح ، تروما ، سوءاستفاده جنسی ، واژینیت ، جسم خارجی واژن ، بلوغ زودرس ، فیستول رکتوم واژینال ، موضعی نئوپلاسم واژینال ، سارکوم بوتریوئیدها ، نئوپلاسم های تخمدان مانند تومور سلول گرانولوزا و تومور سلول میکروبی یا قرار گرفتن در معرض استروژن اگزوژن  با توجه به این طیف گسترده ای از امکانات و فوریت برای رد سوء استفاده جنسی و دلایل نئوپلاستیک ، ارزیابی دقیق اما به موقع لازم است.

میزان شیوع اجسام خارجی واژن در مراجعه به بیماران سرپایی در دختران زیر 13 سال در مراجعه به سرپایی 4٪ مشاهده می شود  نکته قابل توجه ، شایعترین شیء خارجی داخل واژنی است که در بیماران کودکان بهبود می یابد ، باقی ماندن تکه های کوچک دستمال توالت (تا 80٪)  است . اشیاء دیگری که شرح داده شده عبارتند از: موهای ، قسمت هایی از اسباب بازی ، نوک مارکرهای پلاستیکی ، مداد رنگی و ماسه سنگی . آنها بیشتر در کودکان بین سه تا نه سال مشاهده می شوند  و غالباً به دلیل کنجکاوی مناسب سن و تمایل به خود کاوش یا معرفی توسط همبازی ها یا خواهران و برادران در مواردی تا 25٪ موارد یا ، کمتر اتفاق می افتد. نتیجه سوء استفاده جنسی . در مورد دوم باید از طریق گرفتن دقیق هیستوری ، معاینه بدنی ، آزمایشهای تشخیصی عفونتهای مقاربتی و درگیری یک مددکار اجتماعی باتجربه ، همانطور که برای بیمار ما انجام شد ، رد شود. دختران دارای تاخیر در رشد و اختلالات رفتاری در معرض خطر بیشتری برای حفظ اشیاء خارجی واژن هستند .

علائم کلاسیک اجسام خارجی واژن نوعی ترشح مداوم و ناخوشایند است که اغلب به دلیل عفونت های ثانویه چرکی است. آنها می توانند باعث تحریک موضعی و در موارد طولانی مدت شوند که در نهایت خود را در اپیتلیوم واژن قرار دهند و ممکن است خونریزی یا لکه بینی ایجاد شود [2]. غالباً ممکن است تاریخ درج اشیاء آینده نباشد ، که منجر به تشخیص نادرست و علائم پایدار برای مدت طولانی می شود ، همانطور که در یک مطالعه (35 نفر) عنوان شد ، جایی که تنها 54٪ کودکان / والدین قادر به آن بودند. یک درج را بیاد آورند. در کودکان و نوجوانان بزرگتر ، اضطراب و خجالت نیز ممکن است منجر به تأخیر در مراقبت از پزشکی شود.

عوارض شایع بدن های واژینال واژنیت

از عوارض شایع بدنهای واژینال واژینیت ، عفونت های مکرر مجاری ادراری ، زخم دیواره واژن ، سوراخ شدن در حفره شکمی ، تشکیل فیستول های وزیکوواژینال و رکتواژینال ، تنگی واژن ، زخم و به ندرت هماتوژزی است . شایان ذکر است که یک فیستول رکتواژینال از قبل موجود نیز به نوبه خود می تواند ورود ماده مدفوع در مهبل را نیز به خود اختصاص دهد. دلایل فیستول راست واژینال در کودکان شامل بیماری کرون ، عمل جراحی گذشته یا پرتودرمانی یا Lymphogranuloma venereum است [9]. در بیمار ما ، وجود فیستول با آزمایش منفی رنگ متیلن آبی رد شد.

ممکن است یک جسم خارجی در معاینه جسمی به راحتی مشاهده شود. در بعضی از موارد ، قرار گرفتن  اشیاء کوچک مانند یک اسباب بازی کوچک یا یک سکه را نشان دهد. در برخی دیگر ، معاینه واژینال تحت بیهوشی منجر به تشخیص شد . در یک سری موارد (35 نفر) ، در حدود یک سوم کودکان ، اجسام خارجی در معاینه یا معاینه واژینال یا رکتال مشاهده شد . رادیوگرافی ساده با این واقعیت محدود است که برخی از این اشیاء خارجی رادیواکتیو نیستند [2]. تومووگرام محاسبه شده لگن مملو از خطر قرار گرفتن در معرض تشعشع و واکنش منفی ناشی از کنتراست داخل وریدی است. سونوگرافی ، که توسط کودکان ایمن و قابل تحمل است ، می تواند تغییرات غیر اختصاصی اکوژنیک و تورفتگی دیواره مثانه خلفی را نشان دهد  اما با تفسیر مشاهده کننده اشتباه گرفته می شود.

MRI

لگن احتمالاً عالی ترین و دقیق ترین تصویربرداری برای یک توده واژن / اجسام خارجی است . با این حال ، MRI به دلیل عدم در دسترس بودن در مواقع اضطراری ، زمان ، هزینه و نیاز به آرام بخش در کودکان نوپا و خردسالان محدود است. در شرایط نادر ، حتی ترکیبی از هر سه روش تصویربرداری ممکن است در تشخیص دقیق آن نتیجه ندهد ، همانطور که در بیمار مشاهده شد.درمان با از بین بردن به موقع جسم خارجی است.

طرح شستشوی واژن در کودکان  اغلب تحمل خوبی دارد و اگر جسم در ناحیه دیستال  واژن، در نزدیکی مدخل  واژن قرار گرفته باشد ، مؤثر است. هیچ مدرکی مبنی بر استفاده از روشهایی مانند حمام سرکه یا sitz bat (همانطور که توسط بیمار ما استفاده شده بود) یا کرم استروژن وجود ندارد . اگر حتی یک تشخیص خاص حتی بعد از انجام مطالعات تصویربرداری ناشناخته باشد ، مانند مورد ما ، واژینوسکوپی و یا معاینه تحت بیهوشی معیار طلایی وباارزشی باقی مانده است و مزایای دوگانه تشخیص و استخراج را همزمان را ارائه می دهددر طول معاینه تحت بیهوشی مهم است که پزشک برای یافتن  نشانه قرمزی ’از سوء استفاده جنسی احتمالی: جراحت های کوچک واژن و تغییر جزئی ، اما قطعی در لبه  خلفی واژن دقت شود.سرانجام ، بسیاری معتقدند كه كودكان با سابقه ورود اجسام خارجی واژن ، به ویژه دستمال توالت ، غالباً "مجریان مكرر" هستند. این کودکان ممکن است به جای دستمال توالت از دستمال مرطوب استفاده کنند.

نتیجه گیری

بیمار ما احتمالاً اولین موردی است که قرار گرفتن غیر ارادی یک توده مدفوع در واژن ، در صورت عدم وجود هرگونه ناهنجاری ساختاری ادراری_ تناسلی ، منجر به چنین علائم طولانی مدت شده و نیاز به یک کار گسترده و در نهایت ، معاینه تحت بیهوشی برای تشخیص صحیح و درمان دارد. علت اصلی ترشحات واژن در کودکان ممکن است علیرغم  شرح حال وهیستوری دقیق  ، معاینه فیزیکی و تصویربرداری پیشرفته ، گنگ ونامفهوم باشد. بنابراین ، در این گروه سنی ، باید علیرغم اینکه عفونت ها ، نئوپلاسم ها یا سوء استفاده های جنسی ایندکس بالایی از سوء ظن در مورد باقی ماندن شیء خارجی (از جمله توده مدفوع)  درنظر گرفته شود

منبع: ncbi.nlm.nih.gov

ترجمه :راضیه فرقانی