زایمان واژینال بعد از زایمان سزارین

زایمان واژنیال بعد از زایمان سزارین یکی از راهکارهای مناسب و علمی برای کنترل و کاهش میزان سزارین‌های انتخابی و بی دلیل در بین زنان و در نتیجه کاهش خطرات برای مادر و جنین می‌تواند باشد.

زایمان طبیعی بعد از زایمان سزارین (VBAC)

مقاله آخرین بار به روز شده است: 12 ژوئن 2020.

مقدمه

زنانی که قبلاً زایمان سزارین کرده اند ، این امکان را دارند که پس از ترایال زایمان سزارین (TOLAC) یا زایمان تکراری سزارین (PRCD) در بارداری بعدی ، بتوانند تصمیم بگیرند. TOLAC برنامه ریزی شده ممکن است منجر به زایمان با زایمان واژینال (VBAC) یا زایمان بدون برنامه سزارین داخل رحمی شود.

تصمیم گیری در مورد نحوه زایمان باید ترجیحات شخصی بیمار ، سابقه زنان و زایمان ، داده های مربوط به خطرات و مزایای TOLAC در مقابل PRCD و در دسترس بودن TOLAC در محیط انتخاب شده را در نظر بگیرد. دو نگرانی عمده ای که زنان هنگام تصمیم گیری دارند ، احتمال موفقیت VBAC است که می تواند محاسبه شود و احتمال پارگی رحم است که در زنان با یک برش عرضی هیستروتومی عرضی قبلی کم است.

در این مبحث موارد مربوط به انتخاب روش زایمان پس از زایمان سزارین ، از جمله ماشین حساب ها برای پیش بینی احتمال موفقیت در یک فرد بررسی می شود. مسائل مربوط به مدیریت زایمان و زایمان در طول TOLAC و مسائل مربوط به  روش سزارین تکراری به طور جداگانه بحث شده است

درباره ترومبوفیلیای زنان پس از زایمان چه میدانید؟

خطرات / مزایای TOLAC VERSUS PRCD

بررسی اجمالی - مزایای پزشکی و زنان و زایمان موفقیت TOLAC از اجتناب از پیامدهای نامطلوب بالقوه مرتبط با زایمان به روش سزارین  تکراری، به ویژه زایمان های مکرر به روش سزارین ناشی می شود. بیشتر بیماری های مادر در ارتباط با TOLAC زمانی اتفاق می افتد که زایمان سزارین پس از زایمان ضروری شود ، که با عفونت بعد از عمل و سایر بیماری ها همراه است. یک نتیجه نامطلوب بالقوه کمتر رایج اما جدی مرتبط با TOLAC پارگی رحم است ، که می تواند با بیماری جدی همراه باشد ، به ویژه برای نوزادی که پارگی رحم در آن می تواند کشنده باشد.

برعکس ، مزایای پزشکی و زنان و زایمان PRCD  برای اجتناب از پیامدهای جانبی بالقوه مرتبط با TOLAC ناشی می شود ، در درجه اول پارگی رحم و عوارض مرتبط با زایمان سزارین درهنگام زایمان ایجاد شود. بنابراین ، فواید TOLAC با داشتن یک زایمان واژینال موفقیت آمیز ارتباط دارد ، که از نظر زایمان سزارین برنامه ریزی شده و در هنگام زایمان ، موربیدیته کمتری دارد.

در سال 2010 ، موسسه ملی بهداشت کودک و توسعه انسانی و دفتر کاربردهای پزشکی تحقیقات موسسات ملی بهداشت برای ارزیابی کلیه شواهد موجود در مورد TOLAC و ارائه توصیه هایی به پزشکان در مورد مدیریت زنان با زایمان قبلی با سزارین است. گزارش نهایی آنها خلاصه ای از دانش در مورد نتایج PRCD در مقابل TOLAC در زنانی است که یک یا چند مورد قبل زایمان سزارین انجام داده اند. این یافته ها و داده های بعدی ایالات متحده در کل این موضوع شرح داده شده است.

مجموعه داده های بزرگی از کشورهای دیگر نیز موجود است و یافته های مشابه را گزارش می کنند. به عنوان مثال ، سیستم نظارت بر پری ناتال کانادا گزارش داد که اصطلاح TOLAC در کانادا بین سالهای 2003 و 2015 با افزایش خطر نسبی ، اما نرخ مطلق پایین ، نسبت به PRCD شدید در مادر و مرگ همراه است

نسبت نرخ [RR] 1.96 ، 95٪ CI 1.76-2.19 ؛ 10.7 در مقابل 5.65 در 1000 زایمان)  همین امر در مورد بیماری های نوزادی (تشنج ، تهویه کمکی ، فشار مثبت مداوم راه هوایی ) و مرگ و میر (تنظیم RR 1.49 ، 95٪ CI 1.38-1.61 ؛ 20.8 در مقابل 14.5 در 1000 زایمان) حقیقی بود.

محدودیت های شواهد موجود - هیچ آزمایش بزرگ تصادفی برای ارائه داده های مقایسه ای در مورد نتایج TOLAC در مقابل PRCD انجام نشده است. یک بازبینی سیستماتیک تنها دو آزمایش تصادفی را شامل می شود که در مجموع 320 زن را شامل می شود ، با حداقل داده ها در مورد نتایج بالینی مادر و نوزاد 

تشخیص این نکته مهم است که بسیاری از مطالعات مورد شاهد و کوهورت ، این دو روش زایمانی را با یکدیگر مقایسه کرده اند. بیشتر این مطالعات نتایج مادر و نوزاد را بر اساس روش واقعی زایمان به جای روش مد نظر گزارش کرده اند. هنگامی که این نوع تجزیه و تحلیل انجام می شود ، نتایج زنانی که پس از یک TOLAC ناموفق تحت عمل سزارین قرار گرفتند ، به همراه نتایج زنانی که تحت PRCD قرار گرفتند ، یک روش کمتر بیمارگونه است و یافته ها را به نفع TOLAC  بایاس می کند. نتایج زنانی که برنامه ریزی PRCD داشتند اما به طور خودبه خود از طریق واژینال زایمان می کردند ، همراه با نتایج زنانی که TOLAC موفقیت آمیز داشتند ، گروه بندی می شوند ، که همچنین یافته ها را مغرضانه بیان می کند و منجر به نتیجه گیری های گمراه کننده در مورد خطر واقعی حوادث یا عوارض جانبی مرتبط با تصمیم گیری  برای تلاش برای TOLAC یا PRCDمیشود تجزیه و تحلیل این داده ها همچنین با تعریف های نادرست و ارزیابی نتایج و همچنین مشکلاتی که هنگام توصیف رویدادها و نتایج منتسب به روش زایمانی به وجود آمده دشوار است.

اگرچه داده های حاصل از آزمایشات تصادفی ایده آل خواهد بود ، اما جذب تعداد کافی از زنان مایل به رضایت تصادفی شدن به TOLAC در مقابل PRCD دشوار خواهد بود. به منظور غلبه بر این مسئله ، تجزیه و تحلیل تمایل برای شبیه سازی آزمایش تصادفی TOLAC در مقابل PRCD در زنان با یک زایمان قبلی به روش سزارین انجام شد . تجزیه و تحلیل گرایشی می تواند بینش مفیدی را با استفاده از تکنیک های آماری برای متعادل سازی گروه های مقایسه فراهم کند. با این حال ، آنها جایگزین ترایال های تصادفی آینده نگر طراحی شده نیستند. این تجزیه و تحلیل تمایل نشان داد که میزان آندومتریت ، آسیب جراحی ، سندرم دیسترس تنفسی و عفونت نوزاد با PRCD کمتر است ، در حالی که میزان هیسترکتومی و عارضه زخم با PRCD بیشتر است. نویسندگان تخمین زده اند که 62 زن (95٪ CI 40-138) برای جلوگیری از یک نتیجه نامطلوب مادر  و 43 زن (95٪ CI 29-78) برای جلوگیری از یک نتیجه نامطلوب نوزادی از TOLACنیاز به انجام PRCD دارند. 

نتایج مادران - جدول زیر نتایج مادران مرتبط با VBAC و PRCD را خلاصه می کند (جدول 1). این مقاله از یک بررسی سیستماتیک 41 تحقیق در سال 2010 گرفته شده است  و محدود به مواردی است که در بالا بحث شد. نتایج انتخاب شده با جزئیات بیشتر در زیر بحث شده است. پارگی رحم - میزان پارگی رحم کم است (در کشورهای غنی از منابع) ، اما وقتی اتفاق می افتد ، اغلب با TOLAC همراه است و به طور بالقوه تهدید کننده زندگی است. پانل کنفرانس اجماع موسسه ملی بهداشت کودک و توسعه انسانی ، خطر پارگی رحم را به روش زیر ، بر اساس داده های موجود در بررسی سیستماتیک 2010  توصیف کرد. نکته مهم ، در این سند ، پارگی رحم از نظر آناتومیک به عنوان جدا شدن جزئی یا کامل دیواره رحم تعریف شده است.

• در یک گروه فرضی متشکل از 100000 زن در هر سن حاملگی که تحت TOLAC قرار گرفتند ، 468 مورد پارگی رحم وجود دارد. به روش های دیگر ، تقریباً 1 در 200 TOLAC منجر به پارگی رحم می شود.

• در یک گروه فرضی متشکل از 100000 زن در هر سن حاملگی که تحت PRCD قرار می گیرند ، 26 پارگی رحم اتفاق می افتد.

• انواع و دفعات نتایج عمده مادر و نوزاد از پارگی رحم شامل موارد زیر است:

هیسترکتومی: 14 تا 33 درصد

مرگ مادران: هیچ

مرگ پره ناتال: 0 تا 2.8 درصد

● عفونت

اگرچه خطر کلی عفونت مادر به نظر می رسدبرای TOLAC و PRCD مشابه باشد 

 خطرات خاص بسته به شرایط بالینی متفاوت است. به عنوان مثال ، فقط زنان درلیبر در معرض خطر کوریوآمنیونیت داخل رحمی هستند. VBAC نسبت به PRCD فرکانس کمتری در عفونت پس از زایمان دارد ، در حالی که زایمان  پس از سزارین بیشترین فراوانی عفونت پس از زایمان را دارد  

هیسترکتومی پری پارتوم 

اگرچه برخی از هیسترکتومی های peripartum به دلیل پارگی رحم در حین TOLAC انجام می شود ، اما بسیاری دیگر به دلیل اختلالات چسبندگی جفت که با زایمان قبلی به روش سزارین همراه است ، انجام می شود: افزایش تعداد زایمان های سزارین خطر جفت سرراهی و در به نوبه خود ، طیف جفت accreta را افزایش می دهد

اختلالات کف لگن

PRCD از خطرات احتمالی و عواقب ناشی از ضربه لگن مربوط به زایمان و زایمان واژینال جلوگیری می کند. با این حال ، سود مطلق در مقایسه با TOLAC مشخص نیست و به نظر نمی رسد بیش از خطرات PRCD باشد. بارداری خود عامل اصلی خطر ابتلا به اختلالات شل شدن لگن در آینده است. 

● راحتی  برای بسیاری از بیماران ، مزیت PRCD این است که زایمان برنامه ریزی شده به او و خانواده اش امکان می دهد برنامه های مشخص زندگی کاری را برای زایمان و دوره پس از زایمان تنظیم کنند. اگرچه القای زایمان نیز می تواند برنامه ریزی شود ، اما TOLAC هنگامی كه زایمان خود به خود باشد و بنابراین تا حدودی غیرقابل پیش بینی باشد ، موفق خواهد بود.

از مزایای شخصی VBAC می توان به مدت کوتاهی در بیمارستان بستری و بازگشت سریعتر به فعالیت های عادی در مقایسه با PRCD اشاره کرد.

عقیم سازی پس از زایمان

عقیم سازی پس از زایمان (که پیشگیری از بارداری دائمی نیز نامیده می شود) به راحتی در زایمان سزارین انجام می شود. با این حال ، این یک مزیت جزئی PRCD است زیرا عقیم سازی می تواند پس از زایمان واژینال و اغلب بلافاصله پس از زایمان انجام شود.

نتایج نوزادی - داده های مربوط به نتایج کوتاه مدت و بلند مدت نوزادان پس از TOLAC در مقابل PRCD محدود هستند و مشروط به محدودیت های گفته شده در بالا هستند . بررسی سیستماتیک 41 مطالعه 2010 که در بالا مورد بحث قرار گرفت ، نتایج زیر مربوط به نوزادان مربوط به TOLAC و PRCD را گزارش کرد :

مرگ و میر پره ناتال و مرگ و میر نوزادان

میزان مرگ و میر و مرگ و میر نوزادان برای TOLAC بالاتر از PRCD بود (میزان مرگ و میر قبل از تولد: 0.13 در مقابل 0.05 درصد ؛ میزان مرگ و میر نوزادان: 0.11 در مقابل 0.06 درصد) ، اگرچه خطر مطلق بسیار کم است.

تاکیپنه گذرا نوزاد

تاکی پنه گذرا نوزاد متولد شده با PRCD بیشتر از TOLAC بود (4.2 در مقابل 3.6 درصد). با این حال ، از تهویه ماسک و کیسه نوزادی در نوزادانی که به دنبال TOLAC زایمان می شوند بیشتر از نوزادانی است که توسط PRCD (5.4 در مقابل 2.5 درصد) استفاده می شود.

● سایرعوارض 

داده ها برای تعیین جهت خطر انسفالوپاتی هیپوکسی-ایسکمیک ، سپسیس ، تروما ، پذیرش بخش مراقبت های ویژه نوزادان (NICU) و نتایج جانبی نورولوژیک ناکافی بودند. با این حال ، مطالعات بعدی گزارش کرده اند که میزان سپسیس مشکوک و اثبات شده نوزادی برای TOLAC بالاتر از PRCD است (مشکوک به سپسیس 5 در مقابل 2 درصد ؛ سپسیس ثابت شده در مقابل 0 درصد)  و افزایش خطر ابتلا به افسردگی نوزادان و پذیرش NICU را گزارش کرده است. برای TOLAC در مقابل PRCD

منابع تسهیلات برای انجام TOLAC

کالج متخصص زنان و زایمان آمریکا (ACOG) انجام TOLAC را در مراكزی كه قادر به انجام زایمان سزارین اضطراری هستند در صورت شرایطی كه "تهدید فوری برای زندگی زن یا جنین" باشد توصیه می كند . ACOG تأكيد كرد كه اين توصيه براي محدود كردن دسترسي به TOLAC نبوده و مشكل ارائه اين نوع مراقبت ها را به ويژه در مناطق روستايي تشخيص داده است. منابع لازم برای

انجام زایمان سزارین اضطراری به طور جداگانه شرح داده شده است. 

هنگامی که منابع مورد نیاز برای زایمان سزارین در موارد اضطراری محدود است ، ACOG به پزشکان توصیه می کند که در مورد منابع موجود در مرکز زایمان برنامه ریزی شده با زنانی که TOLAC را در نظر دارند صحبت کنند. پس از این بحث ، برخی از زنان ممکن است یک مرکز زایمان جایگزین در نظر بگیرند که دارای منابع لازم برای انجام زایمان سزارین اورژانسی و ارائه مراقبت های لازم نوزادی در صورت بروز عوارض باشد ، برخی از آنها ممکن است سطح بالاتری از خطر را تحمل کنند تا TOLAC را در مرکز زایمانی مورد نظر خود دنبال کنند. ، و برخی ممکن است PRCD را انتخاب کنند. تصميم براي برنامه ريزي براي TOLAC در محيطي كه فاقد منابع لازم براي انجام زايمان سزاريني فوري است بايد فقط پس از بررسي دقيق توسط زن و ارائه دهنده خدمات بهداشتي وي صورت گيرد. در چنین مواردی ، بحث و برنامه باید در پرونده زنان و زایمان ثبت شود. بحث در مورد گزینه های زایمان در اوایل بارداری می تواند انتقال مراقبت را در صورت تمایل توسط بیمار و پزشک تسهیل کند.

ما با ACOG موافقیم که نباید TOLAC را به عنوان زایمان در خانه امتحان کرد.

عواملی که باید در تصمیم گیری مشترک در نظر گرفته شوند

تصمیم گیری برای TOLAC یا PRCD توسط زن با همکاری  ارائه دهنده خدمات او انجام می شود. بحث باید در اوایل دوره مراقبت های دوران بارداری آغاز شود و حتی ممکن است قبل از بارداری نیز شروع شود. بحث در حال انجام در طول بارداری از آنجا که ممکن است شرایطی بوجود آید که تعادل خطرات و مزایای روش زایمان برنامه ریزی شده را تغییر دهد مهم است. هر زمان ممکن باشد ، ترجیح زن باید احترام گذاشته شود 

این تصمیم باید بر اساس بهترین شواهد بالینی موجود باشد و شامل ترکیبی از عوامل است ، از جمله:

در دسترس بودن TOLAC در محل زایمان برنامه ریزی شده 

●  پیش بینی احتمال VBAC 

• در سال 2013 ، میزان موفقیت زنان در ایالات متحده که پس از یک زایمان قبلی به روش سزارین اقدام به TOLAC کرده اند 70.4 درصد بوده و برای کسانی که دو بار یا بیشتر زایمان سزارین داشته اند 51.4 درصد بوده است  میزان موفقیت در بین موسسات و ارائه دهندگان متفاوت است و تحت تأثیر عوامل پس از زایمان ، حین زایمان و  عوامل غیرپزشکی است  عواملی که برای موفقیت TOLAC و احتمال موفقیت فرد بیمار اثرگذار هستند ، بدیهی است که باید در تصمیم گیری مشترک مورد بررسی قرار گیرند.

• در یک متاآنالیز در سال 2010 ، دو عاملی که احتمال VBAC را حداقل سه برابر افزایش دادند ، سابقه VBAC و سابقه زایمان واژینال بود . مهمترین عامل مرتبط با عدم موفقیت TOLAC (یعنی زایمان سزارین در حین زایمان) زایمان قبلی سزارین برای یک علت تکراری ، مانند عدم پیشرفت بود. عوامل دیگری که نقش داشتند ، اما  با شکست بالای TOLAC همراه نبودند ، افزایش شاخص توده بدن و سن مادر بالا بود. القای زایمان به طور قابل توجهی احتمال VBAC را در مقایسه با شروع زایمان خود به خود به  کاهش می دهد ، اما یک گروه کنترل بهتر زنانی هستند که به طور غیر منتظره مدیریت می شوند. 

● مزایا و اهمیت و برآورد تعداد دفعات عوارض ناشی از TOLAC و PRCD ، از جمله فاکتورهای  فردی بیمار که بر خطرات و مزایای هر روش زایمان تأثیر می گذارد و عوامل فردی بیمار که خطر پارگی رحم را تحت تأثیر قرار می دهند 

برخلاف اکثر تصمیمات پزشکی ، جایی که بیماران در حال مقایسه خطرات و منافع(ریسک_ منفعت) برای خودشان هستند ، بیمار باردار باید خطرات و مزایای خود و جنین خود را مقایسه کند و خطرات و مزایای این دو فرد گاهی اوقات همسو نیست: تصمیمی که خطر مادر را افزایش می دهد ممکن است با مزایای جنین همراه باشد. لازم به ذکر است که اکثر زنان باردار حاضرند در ازای خطر صفر یا نزدیک به صفر برای کودک خود درجه بالایی از خطر را تحمل کنند اگرچه گاهی اوقات تمایل به زایمان طبیعی می تواند منجر شود به افزایش

ریسک برای کودکشان همانند  TOLAC  خارج از بیمارستان  است 

​​ارزش های شخصی ، ترجیحات ، تجارب زایمان گذشته و برنامه های آینده بارداری. تصمیم زن در مورد روش زایمان تحت تأثیر عواملی غیر از میزان VBAC و خطر پارگی رحم است.

دلایل رایج زنان در انتخاب TOLAC شامل :

• برنامه های بارداری در آینده از آنجا که زایمان های متعدد با سزارین خطر جفت سرراهی / آکرتا را افزایش می دهد

• تعهدات خانوادگی که بازگشت سریع به فعالیتهای عادی پس از زایمان را مطلوب می کند

• تمایل به تجربه زایمان واژینال

• تمایل به درگیری شرکای خود در لیبر و زایمان

دلایل رایج زنان برای انتخاب PRCD عبارتند از:

• راحتی برنامه ریزی

• سهولت در عقیم سازی هنگام زایمان

• ترس از ترایال ناموفق زایمان و زایمان سزارین اضطراری

• اجتناب از درد زایمان

علاوه بر این ، زنان گزارش می دهند که توصیه ها و ترجیحات ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی تأثیر زیادی در تصمیم گیری در مورد پیگیری یا عدم پیگیری TOLAC دارند .

کاندیداهای TOLAC

کاندیداهای مطلوب - کاندیداهای ایده آل برای TOLAC زنانی هستند که احتمال VBAC زیاد و احتمال پارگی رحم در حین زایمان بسیار کم است.

 سابقه یک برش  عرضی کوچک رحم  - پزشکان باید گزارشات مربوط به زایمان های قبلی سزارین را برای مستند کردن محل هیستروتومی بدست آورند. شواهد خوب و مطلوبی وجود دارد که زنی که فقط یک مورد زایمان قبلی سزارین را از طریق یک برش هیستروتومی عرضی کوچک انجام داده است ، در طی آزمایش بعدی زایمان ، کمترین خطر جدایی اسکار رحم را دارد. بنابراین ، TOLAC یک گزینه منطقی مطمئن برای این زنان است  ، شواهد نشان می دهد که میزان VBAC 60 تا 80 درصد [21] ، با تخمین میزان پارگی رحم 0.4 تا 0.7 درصد دراین مراکز است

کاندیداهای احتمالی دیگر

 سابقه برش عمودی رحم کوتاه   - همانطور که در بالا گفته شد ، پزشکان باید گزارش های عملیاتی را از زایمان های قبلی سزارین بدست آورند تا مشخص کنند که آیا یک برش عمودی رحم انجام شده است و چه طولی بوده است. اگر به قسمت انقباضی رحم کشیده شود ، بیمار باید طوری مدیریت شود که گویا قبل از عمل هیستروتومی کلاسیک انجام شده و کاندید مناسبی برای TOLAC نیست. 

اگر این برش به قسمت انقباضی رحم گسترش نیابد ، ما و کالج متخصص زنان و زایمان آمریکا (ACOG) پیشنهاد می کنیم که ارائه دهنده اطلاعات موجود در مورد پارگی رحم را با بیمار در میان بگذارد و  ممکن است با یدیگر به طور منطقی تصمیم بگیرند TOLAC  راانجام دهند اگرچه یک مقاله مروری گزارش داد که فراوانی پارگی برای برش های عمودی کوتاه رحم از 1.05 تا 2.0 درصد در مقابل 0.4 تا 0.7 درصد برای برش های عرضی کوتاه رحم است ، به دلیل محدودیت های مطالعه و عدم تناسب بین مطالعات ، این شواهد بی نتیجه است.

دو برش رحم  عرضی کوتاه قبلی 

ما و ACOG 

زنانی را که دو زایمان قبلی با سزارین داشته اند را با مشاوره فردی که دارای سایر عواملی را که احتمال موفقیت را پیش بینی می کنند ، برای TOLAC قابل قبول هستند.

به نظر می رسد احتمال ابتلا به VBAC در زنان با یک در مقابل دو زایمان قبلی به روش سزارین (65 تا 85 درصد) مشابه باشد . با این حال ، زنان با بیش از یک سزارین قبلی ممکن است میزان پارگی رحم کمی بیشتر باشد. در یک متاآنالیز از پنج مطالعه کوهورت پارگی رحم در زنان با زایمان قبلی سزارین ، زنان تحت TOLAC پس از یک سزارین قبلی در معرض خطر پارگی نسبت به دو بار سزارین قبلی (0.72 در مقابل 1.59 درصد ، نسبت شانس [OR ] 0.42 ، 95٪ CI 0.29-0.60)؛ با این حال ، تعریف پارگی در میان مطالعات متفاوت است .

سه برش رحم  عرضی کوتاه قبلی - مشاوره فردی ، که شامل تمایل باروری  در آینده و احتمال موفقیت آمیز  بودنVBAC  ، در مشاوره زنان با سه یا بیشتر زایمان سزارین مهم است. با این حال ، فقط داده های پراکنده در دسترس هستند. در یک مطالعه کوهورت گذشته نگر ، 89 زن با سه سال یا بالاتر

بیشتر زایمان های  سزارین  قبلی تحت TOLAC قرار گرفتند. زنان در این مطالعه به همان اندازه که با یک سزارین قبلی موفق به VBAC  شده بودند و موربیدیته کامپوزیت بالای مادر (پارگی رحم ، آسیب روده یا مثانه ، یا پارگی شریان رحم) را تجربه نکردند .

نوع ناشناخته برش رحم - نوع برش قبلی همیشه هنگام مراقبت از یک زن در بارداری بعدی در دسترس نیست. از آنجا که اکثر زنان با برش قبلی رحم برای علائم معمول زایمان هیستروتومی عرضی کوتاه داشته اند ، ما و ACOG معتقدیم که تصمیم گیری در مورد TOLAC در برابر PRCD اغلب می تواند براساس این فرض باشد  این نتیجه گیری با استفاده از داده های دو مطالعه بزرگ که زنان برشی که نوع ناشناخته ای از برش قبلی داشته اند ، دارای همان میزان پارگی رحم همانند کسانی که دارای برش  عرضی کوتاه قبلی هستند ، پشتیبانی می شود. به عنوان مثال ، پارگی رحم در 0.5 درصد از زنان با یک نوع اسکار ناشناخته و 0.7 درصد از زنان با برش عرضی رحم کوتاه با  مطالعه شبکه انستیتوی ملی بهداشت کودک و رشد انسانی (NICHD) واحدهای پزشکی مادر و جنین (MFMU) رخ داده است مشخص شده است

نکته مهم ، اگر سوء ظن بالینی زیادی در ایجاد برش قبلی رحم در قسمت فوقانی رحم وجود دارد ، مانند زمانی که سزارین قبل از حدود 28 هفته انجام می شود یا در شرایط آسیب شناسی سگمان تحتانی رحم شناخته شده ، نباید TOLAC را دنبال کرد. (به عنوان مثال ، لیومیوم بزرگ). همچنین اگر به بیمار گفته شود كه وی در آینده از طریق جراح كه عمل سزارین را انجام می دهد ، به بیمار گفته نمی شود كه وی در آینده برای TOLAC نامزد می شود ، این كار نباید دنبال شود. به عنوان مثال ، یک مطالعه آینده نگر مشاهده کرد که بیش از یک سوم زنانی که قبل از 26 هفته تحت عمل سزارین قرار گرفتند ، هیستروتومی کلاسیک داشتند (34.9 در مقایسه با 7.8 درصد در 26 ≥ هفته) 

حاملگی بیش از 40 هفته حاملگی - اگرچه مطالعات به طور مداوم مشاهده کرده اند که زنانی که TOLAC را پس از 40 هفته حاملگی انجام می دهند ، کمتر  VBAC انجام می دهند  ، ما و ACOG این سن حاملگی را منع انجام TOLACنمی دانیم 

یک مطالعه کوهورت گذشته نگر بزرگ شامل بیش از 11،500 زن زایمان شده توسط TOLAC در هر دو مرکز اجتماعی و عالی ، نرخ مشابه پارگی رحم را در کسانی که کمتر از 40 هفته و 40 هفته حاملگی داشتند (به ترتیب 1.0 و 1.1 درصد) نشان داد  با این حال ، حداقل دو گزارش با مجموعاً تقریباً 4100 بیمار ، خطر پاره شدن رحم با TOLAC را پس از 40 هفته (2 تا 3 درصد) گزارش کرده اند 

ما توصیه می کنیم که القا زایمان را در 39 هفته ، فقط برای جلوگیری از TOLAC پس از 40 هفته انجام ندهید. در یک مطالعه بزرگ شامل بیش از 12600 زن ، اگرچه القا زایمان در 39 هفته گی با میزان VBAC بالاتر از مدیریت انتظار (74 در مقابل 61 درصد) همراه بود ، خطر پارگی رحم نیز بیشتر بود (1.4 در مقابل 0.5 درصد) 

حاملگی دوقلو - ما با ACOG موافقیم که زنان با حاملگی دوقلو و یک زایمان  با سزارین قبلی با برش کوتاه عرضی کاندیدای TOLAC هستند در صورتی که هیچ منع مصرفی برای زایمان واژینال نداشته باشند  در حالی که بیشتر مطالعات گزارش می دهند که زنان  باردار دوقلو به طور قابل توجهی کمتر دنبال TOLAC می روند ، به نظر می رسد میزان موفقیت کلی و خطر پارگی رحم در این جمعیت مشابه حاملگی های تک قلو با TOLAC است. 

ماکروزومی - ما با ACOG موافق هستیم که مشکوک به ماکروزومی جنین (برآورد وزن جنین بیشتراز ۴۰۰۰ گرم) به تنهایی نباید از گزینه TOLAC جلوگیری کند . علاوه بر عوامل معمول ، هنگام ارزیابی خطرات TOLAC و احتمال VBAC ، پزشکان سابقه وزن های نوزادان قبلی  پیامدهای مربوط به زمان زایمان و وزن پیش بینی شده هنگام بارداری را در نظر بگیرند.

برای زنانی که زایمان واژینال قبلی ندارند ، احتمال افزایش VBAC تا ≤ 50 درصد هنگام افزایش وزن هنگام تولد به بیش از 4000 گرم می رسد . در یک مطالعه از TOLAC در میان چنین زنانی ، وزن هنگام تولد نوزادان <4000 گرم ، 4000 تا 4249 گرم ، 4250 تا 4500 گرم و> 4500 گرم با VBAC در 68 ، 52 ، 45 و 38 درصد مرتبط بود 

قدرت  نتایج پارگی رحم.

 داده های پیگیری طولانی مدت از زنان ثبت نام شده در ترایال های تصادفی مورد نیاز است.

ACOG 

هنگام بررسی اینکه آیا یک زن کاندیدای مناسبی برای TOLAC است ، به مسئله خاص بستن یک لایه در برابر دولایه در سزارین  قبلی اشاره نکرده است.

کاندیداهای نامناسب - 

TOLAC 

در زنان با موارد منع استاندارد برای  انجام لیبر یا زایمان واژینال (به عنوان مثال ، جفت سرراه) نامناسب است.

ما با ACOG موافقیم که خطر بالای پارگی رحم حین زایمان در طول TOLAC باعث PRCD در زنان می شود:

● سابقه برش ترانس فوندال رحم

● پارگی رحم قبلی

زمان PRCD در این مراکز به طور جداگانه بررسی می شود.

سابقه برش ترانس فوندال رحم  - ما TOLAC را به زنانی که برش رحم قبلی خود را ترانس فوندال کرده اند انجام نمی دهیم. یک برش ترانس فوندال رحم  ممکن است در زایمان  سزارین قبلی ، در طی یک عمل جراحی زنان (به عنوان مثال ، میومکتومی ، بازسازی رحم به دلیل ناهنجاری مادرزادی رحم) ، یا دسترسی به جنین با یک روش جراحی انجام شده باشد.

برشهای کلاسیک ، T یا J در زایمان سزارین 

در یک مقاله مروری، فراوانی پارگی برای برشهای کلاسیک یا T شکل از 4 تا 9 درصد است ، که حداقل دو برابر بیشتر از برآورد  خطر زیاد پارگی برای  برشهای عمودی کوتاه و بیش از پنج برابر بیشتر از برآورد  خطر زیادپارگی برای برشهای عرضی کوتاه رحم است

بهترین داده های موجود از یک مطالعه بزرگ ، آینده نگر ، چندمرکز ،  مطالعه شبکه NICHD MFMU از TOLAC حاصل می شود که نتایج زنان با برش کلاسیک یا برعکس T یا J قبلی را که  لیبر پیشرفته ظاهر شدند یا زایمان  به روش سزارین تکراری نپذیرفتند، را ارزیابی کرده است . میزان پارگی رحم در این مطالعه کمتر از حد انتظار بود ، 1.9 درصد ، اما هنوز به شکل غیر قابل قبولی بالا است.

 برش های ترانس میومتریال برای جراحی باز جنین

در یک مطالعه گذشته نگر از نتایج باروری در بارداری های بعدی پس از بارداری که در آن جراحی باز جنین انجام شد ، 14 درصد از بین رفتن رحم و 14 درصد دیگر پارگی رحم داشتند ، که خطر  پارگی رحم را به شکل غیر قابل قبول بالا ایجاد می کند.

برش های ترانس میومتریال برای برداشتن لیومیوم

اگر در حین انجام میومکتومی قبلی ، حفره رحم  یا نزدیک به آن وارد شده باشد ، ممکن است خطر پارگی افزایش یابد. اگرچه کیفیت کلی این شواهد پایین است ، اما احتمال پارگی در این بیماران غیر قابل قبول زیاد است. 

پارگی یا  ازبین بردن  قبلی رحم

ما TOLAC را به زنانی که پارگی رحم قبلی دارند ارائه نمی دهیم. گزارش شده است که در زنانی که پارگی رحم محدود شده به قسمت تحتانی رحم را تجربه کرده اند ، با بروز زیاد (6 درصد) پارگی تکراری رحم درلیبر مواجه هستند  کسانی که پارگی قبلی مربوط به قسمت فوقانی رحم است ، میزان پارگی تکراری تا 32 درصد را تجربه کرده اند  در یک بررسی 25 ساله در مقاله ، 22 زنی که با پارگی رحم مشخص شده بودند ، متعاقباً دوباره باردار شدند   بیست نفر در زمان ترم تحت PRCD قرار گرفتند. دو زن دیگر به دنبال پارگی فاجعه بار رحم در هفته های 32 و 35 بارداری درگذشتند. همانطور که در بالا گفته شد ، اگرچه کیفیت کلی این شواهد پایین است ، اما احتمال پارگی در این بیماران به شکل غیر قابل قبول زیاد است.

ما همچنین با توجه به محدودیت های داده های موجود ، به ویژه عدم تعاریف ثابت برای پارگی در مقابل از بین بردن و عدم انسجام در تشخیص پارگی فاجعه بار از پارگی یا از بین بردن خوش خیم ، TOLAC را به زنان با انقطاع رحم قبلی ارائه نمی دهیم. احتمال پارگی بعدی رحم با نتیجه احتمالی فاجعه بار مشخص نیست. ACOG توصیه های خاصی برای مدیریت زنان مبتلا به از بین بردن و حذف نکرده است

در صورت عدم تناسب سفالوپلویک ، عدم پیشرفت ، یا اگر در طی TOLAC زن به القای یا آگومنتیشن زایمان نیاز داشت ، میزان موفقیت کمتر بود. در مقابل ، زنانی که زایمان واژینال قبلی داشتند ، ≥ 63 درصد VBAC برای هر یک از طبقات وزن هنگام تولد داشتند.

همچنین باید توجه داشت که زنانی که TOLAC را بدون زایمان واژینال قبلی و / یا وزن هنگام تولد  نوزادتازه متولد شده> 4000 گرم تجربه می کنند ، ممکن است احتمال بیشتری برای پیامدهای نامطلوب زنان و زایمان مانند پارگی رحم داشته باشنددر یک مطالعه ، چنین پارگی هایی در زنان 3.6 درصد بود  به طور قابل توجهی ، میزان پارگی رحم در این مطالعه 1.4 درصد بود که در اکثر مطالعات بزرگ گروهی بیش از آن است و ممکن است نشان دهنده پارگی رحم از طریق کدهای تشخیصی  تا انتزاع نمودار باشد. بنابراین ، این میزان گزارش شده باید به عنوان بخشی از تصمیم گیری در مورد TOLAC در نظر گرفته شود تا اینکه به عنوان یک احتمال نقل قول شده از پارگی رحم در مشاوره مستقیم بیمار استفاده شود.

خارج از تنظیمات TOLAC ، دستورالعمل های ACOG وقتی وزن تخمینی جنین 5000  در زنان بدون دیابت و 4500 ≥ در زنان مبتلا به دیابت است ، زایمان سزارین را مناسب می داند 

زنان چاق

ما با ACOG موافقیم که زنان با شاخص توده بدنی بیشتراز (BMI) kg 30 kg / m2 پس از در نظر گرفتن اثرات خصوصیات فردی ، مانند زایمان واژینال قبلی ، بر احتمال VBAC و خطرات مرتبط با PRCD در مقابل TOLAC کاندیداهای بالقوه TOLAC هستند.

ما محدودیت خاصی در رابطه با BMI نداریم و تشخیص می دهیم که زنان چاق ممکن است به زمان بیشتری برای رسیدن به زایمان واژینال احتیاج داشته باشند.

مطالعات مشاهده ای به طور مداوم گزارش کرده اند که TOLAC احتمالاً منجر به VBAC در گراویداهای چاق می شود  بزرگترین این مطالعات یک مطالعه چندمرکز آینده نگر شامل 6413 فرد چاق (BMI 30 تا 39.9 کیلوگرم در مترمربع) و 1638 زن چاق شدید (BMI ≥40 کیلوگرم در متر مربع) بود . میزان عدم موفقیت در آزمایش زایمان در زنان با وزن طبیعی 15 درصد ، در زنان چاق 30 درصد و در زنان با چاقی شدید 39 درصد بود. میزان افتادگی / پارگی رحم برای سه گروه به ترتیب 9/9 ، 4/1 و 2/1 درصد بود.

هیچ رهنمودی به این نکته توجه نکرده است که آیا باید از TOLAC در زنان چاق یا در BMI آستانه اجتناب شود. تجزیه و تحلیل ثانویه داده های ثبت سزارین MFMU نشان می دهد که زنان چاقی که تحت TOLAC قرار می گیرند ، با وجود دریافت دوزهای بالاتر اکسی توسین و یک بازه بیشتر برای دستیابی به زایمان فعال ، به احتمال زیاد در طی مرحله نهفته سزارین تکرار می شوند 

دیابت مادران 

- ما دیابت حاملگی و پیش از بارداری (از قبل) را منع مصرف TOLAC نمی دانیم. ما به زنان مبتلا به این اختلالات توصیه می کنیم که به نظر می رسد میزان کلی VBAC در زنان دیابتی در مقایسه با زنان غیر دیابتی تحت TOLAC کمتر باشد . ما در مورد پتانسیل دیستوشی شانه ، به ویژه در زمینه ماکروزومی بحث می کنیم. و ما در ارزیابی احتمال VBAC و دیستوکی شانه ، سابقه زایمان گذشته آنها را در نظر می گیریم.

در خارج از تنظیمات TOLAC

ACOG  زایمان سزارین را زمانی مناسب ارزیابی می کند که وزن جنین در زنان دیابتی بیشتراز 4500 گرم باشد . ACOG به مسئله خاص TOLAC در زنان مبتلا به دیابت نپرداخته است.

سابقه  قبلی بستن یک لایه در برابر دولایه رحم  

ما معمولاً هنگام مشاوره دادن به زنان در مورد TOLAC ، روش بسته شدن هیستروتومی قبلی را در نظر نمی گیریم. یک مطالعه کوهورت گذشته نگر از 7683 زن که با استفاده از داده های ثبت تولد دانمارکی سعی در TOLAC داشتند ، هیچ ارتباطی بین بسته شدن یک لایه و پارگی رحم در مقایسه با بستن دو لایه نشان نداد (OR 1.17 ، 95٪ CI 0.78-1.76)  این یافته ها با فراتحلیل قبلی (9 مطالعه ، 5810 زن) که همچنین هیچ ارتباطی را نشان نداد ، تطابق دارد  با این حال ، مطالعات مشاهده ای دارای بایاس ذاتی هستند و بیشتر آنها درگایدلاین TOLAC  بین زنان مبتلا به از بین بردن و  پارگی رحم تمایز داده نشده است .

جمعیتهای خاص و ملاحظات دیگر

از بین رفتن جنین

توازن خطرات و مزایا در زمینه از بین رفتن جنین متفاوت است ، زیرا PRCD هیچ فایده جنین / نوزادی ندارد. تصمیم گیری درباره روش زایمان در این موارد به طور جداگانه بررسی می شود. 

بخش نازک سگمان تحتانی رحم - ما ضخامت اسکار رحم را اندازه گیری نمی کنیم زیرا   هر اندازه ضخامت میومترآستانه به میزان کافی باشد  عملکرد خوبی  تا  در عمل بالینی از آن    برای توجیه پارگی یا سالم ماندن اسکار هیستروتومی استفاده کرد، ندارد. مطالعات در مورد استفاده از تکنیک های تصویربرداری برای پیش بینی زنان در معرض افزایش پارگی رحم در طول TOLAC نتایج متفاوتی داشته است و به طور جداگانه بررسی می شود.

منابع:     WWW.UPTODATE.COM

Nelson Textbook of Pediatrics

ترجمه وگردآوری مطالب  توسط راضیه فرقانی