نحوه برخورد با هرپس ژنیتال در حاملگی

ویروس هرپس یک ویروس بزرگ، خطی و دارای دو رشته DNA است، پوشش خارجی آن دارای گلیکوپروتیین، لیپید و پلی‌آمین است. گلیکوپروتیین‌های هرپس سیمپلکس نوع 1 و 2 مشابهت دارند ولی هر ویروس گلیکوپروتیین‌های اختصاصی نیز دارد که بر اساس آن‌ها می‌توان بین نوع 1 و 2 افتراق قایل شد.1 در طی فاز حاد عفونت ویروس هرپس نهایتاً سلولی را که در آن تکثیر می‌یابد از بین می‌برد.

در ابتدای عفونت فعال، ویروس هرپس در طول آکسون سلول‌های عصبی حرکت می‌کند و به گانگیون‌های حسی و اتونومیک آن ناحیه عصبی می‌رود. تکثیر در گانگیون‌ها و سلول‌های عصبی صورت می‌گیرد. سپس ویروس مجددا از طریق شاخه‌های اعصاب حسی محیطی همان گانگلیون حسی به سطح پوست بر می‌گردد. ویروس قابلیت تکثیر در پوست و مخاط را نیز دارد و می‌تواند منجر به نکروز موضعی، دژنرسانس حبابی سلولی، سلول‌های ژانت چند هسته‌ای و انکلوزیون‌های ائوزینوفیلیک داخل هسته‌ای گردد. پس از رخ دادن عفونت اولیه، ویروس در بدن باقی می‌ماند و عفونت نهفته ایجاد می‌کند و این مسئله تا زمان حیات میزبان ادامه می‌یابد. در حالت نهفته تکثیر ویروسی متوقف می‌شود، فعالیت طبیعی سلولی از سرگرفته می‌شود و ویروس بدون از بین بردن سلول در داخل آن به زندگی خود ادامه می‌دهد. در طی فعال شدن مجدد، عفونت ویروسی منجر به ترشح علامت‌دار یا بدون علامت ویروس از پوست و مخاط گردد. ترشح ویروسی معمولاً بدون علامت است ولی گاهی عفونت مکرر علامت‌دار و ضایعات قابل مشاهده پوست رخ می‌دهد. عوامل موثر بر عفونت مکرر عبارتند از: شدت عفونت اولیه، طول مدت سپری شده از زمان عفونت اولیه و نوع ویروس هرپس (HSV). شیوع عفونت مکرر پس از عفونت اولیه شدید و نیز در چند ماه اول پس از آن بیش‌تر است. HSV-2 بیش‌تر از HSV-1 منجر به عفونت نهفته در گانگلیون‌های ساکرال می‌گردد.

 

به همین علت عفونت مکرر بدون علامت یا علامت‌دار HSV-2 در ناحیه ژنیتال شایع‌تر از HSV-1 است و علت        75-70% عفونت اولیه ژنیتال و 88% عفونت مکرر ناحیه ژنیتال می‌باشد. ویروس هرپس با درمان آنتی‌ویرال یا مکانیسم‌های دفاعی بدن میزبان از بین نمی‌رود و همیشه به حالت نهفته در بدن فرد باقی می‌ماند. با این حال طول مدت، شدت و فرکانس دوره‌های عود با درمان آنتی‌ویرال کم‌تر می‌شود.

 

انتقال ویروسی در اثر تماس نزدیک با سطوح مخاطی یا پوست زخمی رخ می‌دهد. 90% عفونت اولیه یا مکرر ژنیتال در اثر HSV-2 است و برعکس اکثر موارد عفونت لب‌ها و دهان توسط HSV-1 رخ می‌دهد. بسیاری از افرادی‌که از نظر آنتی‌بادی HSV-2 مثبت هستند سابقه بالینی ابتلا به بیماری را ندارند. HSV-2 معمولا از طریق جنسی منتقل می‌شود. شیوع آنتی‌بادی ضد آن در کودکان زیر 15 سال کم است و سطوح آنتی‌بادی ضد HSV-2 پس از شروع فعالیت جنسی افزایش می‌یابد. تفاوتی بین شیوع ابتلا زن و مرد وجود ندارد. شیوع آنتی‌بادی در صورت وجود سابقه ابتلا به گنوره یا سیفیلیس یا HIV افزایش می‌یابد. شیوع عفونت HSV-1 بر خلاف HSV-2 در ابتدای زندگی در میان کودکانی که دچار ژنژیوواستوماتیت HSV-1 می‌شوند، بالاست. مثبت بودن آنتی‌بادی در بین افراد با وضعیت اجتماعی، اقتصادی پایین‌تر بیش‌تر است. در زنانیکه سابقه ابتلا به HSV-1 دارند، عفونت اولیه با HSV-2 معمولا بدون علامت است و این امر علت عدم سابقه بالینی ابتلا به HSV-2 علامت‌دار علی‌رغم وجود آنتی‌بادی HSV-2 را توجیه می‌کند. آنتی‌بادی‌های اختصاصی علیه پروتئین‌ها (گلیکوپروتیین‌های) پوشش ویروس ظرف چند هفته اول پس از عفونت در خون ظاهر می‌شوند و باقی می‌مانند. این آنتی‌بادی‌ها از طریق بیش‌تر روش‌های اندازه‌گیری در 3-2 هفته اول پس از عفونت در خون قابل کشف هستند.2 زمانی عفونت ژنیتال با HSV-1 یا HSV-2 اولیه تلقی می‌شود که آنتی‌بادی در سرم وجود نداشته باشد ولی ویروس در بدن این افراد قابل کشف باشد

عفونت مجاری ژنیتال با ویروس هرپس سیمپلکس شایع‌ترین بیماری مقاربتی است. بیش‌تر افرادی‌که در بدنشان ویروس دارند از این امر بی‌خبر هستند و تنها 15-5 درصد آن‌ها از وجود عفونت مطلع هستند. در بین زنان حساس به عفونت HSV بر اساس نتایج تست آنتی‌بادی، شیوع عفونت HSV-1 یا HSV-2 در طی حاملگی تقریبا 2% است. همانند بیماران غیرباردار بیش تر عفونت‌های جدید در خانم‌های حامله نیز بدون علامت هستند. شیوع عفونت در سه ماهه‌های مختلف بارداری یکسان است.

عفونت نوزاد معمولا حین زایمان از طریق تماس با ویروس در مجاری ژنیتال رخ می‌دهد. عفونت داخل رحمی یا پس از تولد نیز به ندرت گزارش شده است. 80% نوزادان آلوده از مادرانی متولد می‌شوند که سابقه ثبت شده عفونت HSV ندارند. عفونت‌های HSV نوزادی با تابلوهای زیر بروز می‌کند، منتشر ‌ (http://tkanal.ir/t/212d1bdd9923715405.png)(25 درصد) بیماری سیستم عصبی مرکزی (CNS) (30 درصد) و بیماری محدود به پوست،‌ چشم یا دهان (45 درصد). مرگ و میر نوزادی طی دو دهه گذشته کاهش چشمگیری داشته و در بیماری منتشر 30% و در بیماری CNS 4% گزارش شده است. 20% نوزادانـی کـه زنـده می‌ماننـد دچـار عـوارض نورولوژیک طولانی‌مدت می‌گردند.2

 

چگونه می‌توان تشخیص ویروس هرپس سیمپلکس را تأیید کرد؟

تمام عفونت‌های مشکوک به ویروس هرپس باید با استفاده از تست‌های ویروسی یا سرولوژیک تأیید شوند. این تست‌ها به دو گروه عمده تقسیم می‌شوند: 1- تست‌های تشخیصی ویروسی. 2- روش‌های تشخیصی آنتی‌بادی. روش‌های اولیه آزمایش DNA ویروسی عبارتند از کشت ویروسی و تشخیصی آنتی‌ژن HSV به روش PCR. البته تست‌های تشخیصی ویروس منفی عفونت را رد نمی‌کند. احتمال مثبت شدن کشت در ضایعات اولیه بیش‌تر از ضایعات عود کرده است (80 درصد در مقابل 40 درصد). گذشته از این با گذشت زمان و بهبود ضایعات احتمال مثبت شدن کشت کم‌تر می‌شود. بدین ترتیب کشت مثبت دلیل قطعی وجود عفونت است ولی کشت منفی آن‌را رد نمی‌کند. برای کشت باید از مایع داخل وزیکول‌ها استفاده کرد. PCR می‌تواند ویروس را حتی با تعداد بسیار کم تشخیص بدهد و حساسیت آن از کشت بیش‌تر است. PCR می‌تواند بین HSV-1 و HSV-2 نیز افتراق فایل شود و ممکن است در آینده جای کشت ویروسی را بگیرد ولی در حال حاضر به تأیید FDA نرسیده است. در بیمارانی‌که نتایج کشت و PCR منفی است می‌توان تست‌های سرولوژیک اختصاصی برای بررسی آنتی‌بادی‌های HSV-1 و HSV-2 انجام داد. حساسیت این تست‌ها از 100-93 درصد و اختصاصی بودن آن‌ها از 98-93 درصد است. از آن‌جا که HSV-2 علت ناشایع عفونت لب و دهان است،‌ وجود آنتی‌بادی‌های ضد آن تقریبا دلیل قاطع عفونت ژنیتال است ولی این مطلب در مورد HSV-1 صادق نیست و مثبت شدن آنتی‌بادی علیه آن ممکن است موید عفونت لب و دهان یا عفونت ژنیتال باشد و تطبیق نتایج آزمایشات با یافته‌های بالینی در این مورد مهم است.

 

انجام این امر بر پایه یافته‌های بالینی ممکن نیست. تشخیص بر اساس کشت یا PCR مثبت ویروس و آنتی‌بادی منفی یا تبدیل تیتر آنتی‌بادی از منفی به مثبت بستگی دارد. عفونت اولیه در سه ماهه اول حاملگی می‌تواند منجر به کوریورتینیـت، میکروسفالـی و ضایعـات پوستی در موارد نادر گردد. خطر سقط افزایش نمی‌یابد.

 

داروهای ضد ویروسی خوراکی را باید برای کم کردن مدت و شدت علایم و نیز کاهش طول ترشح و دفع ویروس از بدن تجویز نمود (جدول 1). در بیماری شدید باید دارو پیش از 10 روز ادامه یابد اگر ضایعات تا این زمان بهبود نیافته باشند. در موارد عفونت HSV شدید ژنیتال یا بیماری منتشر، پنومونی هرپسی، هپاتیت هرپسی و انسفالیت هرپسی باید آسیکلوویر وریدی برای خانم‌های حامله تجویز شود. احتمال انتقال پری‌ناتال در عفونت اولیه بیش‌تر از عفونت مکرر است و خطر انتقال عمودی به جنین 60-30 درصد گزارش شده است هنوز شواهد قطعی دال بر اثر سزارین قبل از شروع لیبر برای پیشگیری از انتقال عمودی وجود ندارد.

 

باید در اوایل حاملگی از تمام خانم‌ها راجع به علایم هرپس ژنیتال شرح حال گرفت. تمام خانم‌های دارای چنین سابقه‌ای باید قبل از زایمان از نظر ضایعات خارجی هرپس ژنیتال معاینه شوند. در صورتی‌که چنین ضایعاتی وجود داشته باشد خطر انتقال ویروسی به نوزاد 3% است. اگر ضایعات قابل مشاهده وجود نداشته باشد خطر انتقال ویروس به نوزاد 2 در 10000 است. این خطرات اندک احتمالا تا حدی به عبور

آنتی‌بادی‌های ضد هرپس از جفت و حضور آن‌ها در بدن نوزاد ارتباط دارد. در صورتی‌که ضایعات فعال ژنیتال وجود نداشته باشد انجام سزارین اندیکاسیون ندارد. باید به خانم‌هایی که دارای ضایعات فعال هرپس ژنیتال عود کننده هستند توصیه کرد که پس از 36 هفته حاملگی درمان ساپرسیو ضدویروسی دریافت کنند. دوز دارو بر اساس مطالعات مختلف بالاتر از بیماران غیرحامله است. نوتروپنی که یک عارضه شایع درمان با آسیکلوویر در نوزادان مبتلا به HSV است خوشبختانه در موارد درمان مادر به دلیل فوق گزارش نشده است. 

 

امروزه سه داروی تأیید شده توسط FDA که در گروه B داروهای مربوط به حاملگی قرار دارند استفاده می‌شود که عبارتند از: آسیکلوویر (Acyclovir) فام سیکلوویر (Famcyclovir) و والاسیکلوویر (Valacyclovir) آسیکلوویر یک آنالوگ نوکلئوزیدی است که وارد سلول‌های آلوده به ویروس می‌شود و به طور اختصاصی تیمیدین کیناز ویروسی و در نتیجه نسخه برداری از DNA را مهار می‌کند.

Bioavailability آسیکلوویر تنها 20% است و به همین دلیل فواصل کوتاه‌تری بین مصرف دوزهای دارو لازم است. مزیت اصلی والاسیکلوویر و فام سیکلوویر، bioavailabity بالاتر است (به ترتیب 54% و 77%) که فواصل بیش‌تر بین دوزها را ممکن می‌سازد و سطح سرمی دارو را پس از مصرف مقدار کم‌تر بالاتر می‌برد.

 

مقاومت به دارو در صورت سیستم ایمنی سالم چندان شایع نیست ولی در بیماران دارای ضعف ایمنی شایع‌تر است. هیچ افزایش مبتنی بر شواهدی در میزان ناهنجاری‌های جنینی به دنبال مصرف آسیکلوویر گزارش نشده است. شواهد در مورد دو داروی دیگر هنوز کافی نیست،‌ درمان فایده کمی دارد و توصیه نمی‌شود.

 

ریزش بدون علامت ویروس در دوران قبل از زایمان پیشگویی کننده ریزش بدون علامت در هنگام زایمان نیست بنابراین کشت روتین HSV ژنیتال در بیماران بدون علامت با بیماری عود کننده توصیه نمی‌شود.

امروزه با استفاده از تست‌های سرولوژیک دقیق می‌توان افراد سروپوزیتیواز نظر هرپس ژنیتال را تشخیص داد و نزدیک ترم به آن‌ها درمان ساپرسیو پیشنهاد کرد نیز می‌توان افراد سرونگاتیو را تشخیص داد و با انجام تست روی همسرانشان آن‌ها را در جریان اقدامات پیشگیرانه لازم برای جلوگیری از ابتلا قرار داد البته این غربالگری هنوز به طور روتین توصیه نمی‌شود ولی در برخی زو‌ج‌ها مفید است.

 

انجام سزارین در زنان دارای ضایعات فعال با علایم پیش‌درآمد ضایعات فعال مثل درد و سوزش ناحیه وولو درست قبل از زایمان، اندیکاسیون دارد. هرچند در بیماری عود کننده مادر احتمال آلودگی نوزاد اندک است ولی به دلیل طبیعت شدید بیماری در نوزاد در این موارد نیز انجام سزارین توصیه می‌گردد.

انجام سزارین میزان بیماری نوزادی را کاهش می‌دهد ولی بروز آن را منتفی نمی‌کند. 

 

 

PROM و انجام سزارین مشاهده و اثبات شده است. انجام سزارین در زنان دارای سابقه عفونت HSV و بدون ضایعات فعال در حین لیبر توصیه نمی‌شود. آیا انجام سزارین برای زنان دارای ضایعات هرپس سیمپلکس فعال و عود کننده روی پشت ران‌ها یا باسن اندیکاسیون دارد؟

انجام سزارین در زنان دارای ضایعات غیرژنیتال توصیه نمی‌شود. این ضایعات را می‌توان با پانسمان پوشاند و بعد بیمار می‌توان زایمان طبیعی داشته باشد. ولی باید به خاطر داشت که زنان با ضایعات مناطق دیگر ممکن است ضایعات روی سرویکس هم داشته باشند و حتما باید از این نظر معاینه شوند.

 

در چنین حالتی باید سزارین هر چه زودتر انجام شود. هیچ مدت زمانی که پس از آن سزارین اثری در انتقال ویروس نخواهد داشت ذکر نشده است.

درمان یک خانم با ضایعات هرپس سیمپلکس فعال ژنیتال و پارگی زودرس کیسه آب (PROM) چگونه باید باشد؟

در چنین مواردی باید خطر نارس بودن نوزاد در برابر خطر انتقال HSV به نوزاد در صورت نیاز به درمان انتظاری سنجیده شود. هیچ سن حاملگی خاصی برای انتخاب یکی از دور روش درمانی ذکر نشده است. در موارد دور از ترم گاه اجازه دادن تا تأثیر کورتیکوستروییدها برای مچوریتی ریه عاقلانه به نظر می‌رسد. در صورت تصمیم به درمان انتظاری باید داروهای ضد ویروسی برای مادر آغاز شود.

 

 

ترجمه شده توسط راضیه فرقانی