آندومتریت یا عفونت لایه های آندومتر

ملزومات تمرین

اندومتریت التهاب لایه های اندومتری رحم است. علاوه بر اندومتر، التهاب ممکن است شامل میومتریم و گاهی اوقات پارامتریوم باشد.

اندومتریت را می توان به اندومتریت مرتبط بارداری  وغیرمرتبط با بارداری تقسیم کرد. هنگامی که این وضعیت به بارداری غیر مرتبط است، آن را به عنوان بیماری التهابی لگن (PID) نامیده می شود. آندومترییت اغلب با التهاب لوله های فالوپ (سالپنژیت)، تخمدان (اووفوریت) و پریتونئوم لگنی (پریتونیت لگنی) همراه است. مركز كنترل و پيشگيري از بيماريها (CDC) 2015 دستورالعمل درمان بيماريهاي انتقالی جنسي (PID )را به عنوان هر تركيبي از اندومتريت، سالينگيت، آبسه تخمدان توبو و اووارین لگني تعريف مي كند. 

تشخیص آندومتریت معمولا بر اساس یافته های بالینی، مانند تب و درد  در ناحیه پائین شکم  است (نگاه کنید به ارائه بالینی).

اغلب موارد آندومتریت، از جمله پس از زایمان سزارین، باید در محیط بستری تحت درمان قرار گیرند. برای موارد ملایم پس از زایمان واژینال، آنتی بیوتیک های خوراکی در درمان سرپایی ممکن است مناسب باشد 

 

عفونت اندومتر یا دسیدوا معمولا از یک عفونت بالا رونده از دستگاه تناسلی تحتانی است. از یک دیدگاه پاتولوژیک، آندومتریت می تواند به عنوان حاد و مزمن طبقه بندی شود. آندومتریوز حاد با وجود نوتروفیل ها در داخل غدد آندومتر مشخص می شود. اندومتریت مزمن با حضور سلول های پلاسما سل و لنفوسیت ها بدون استروما اندومتری مشخص می شود.

در جمعیت غیر باردار، بیماری التهابی لگن و عمل های  کوچک جراحی تهاجمی، شایع ترین پیش سازهای آندومتریت حاد هستند. در جمعیت باردار، عفونت بعد از زایمان شایع ترین پیش زمینه است.

آندومتریت مزمن در جمعیت باردارمعمولا با محصولات باقیمانده پس از زایمان یا سقط جنین همراه است. در جمعیت غیر باردار، اندومتریت مزمن با عفونت (مانند کلامیدیا، سل، واژینوز باکتریایی) با وجود دستگاه داخل رحمی دیده می شود.

 

 

دستگاه داخل رحمی به عنوان یک عامل در علت بیماری التهابی لگن، با شکل اولیه دستگاه، به ویژه حفاظ دالکون ( Dalkon shield) ارتباط دارد. بروز بیماری التهابی لگن در کاربران دستگاه های مدرن داخل رحمی بیشتر از افراد غیر کاربر نیست.اتیولوژی:

اندومتریت بیماری پلی میکروبی است که در آن به طور متوسط 2 تا 3 ارگانیسم دخالت دارد. در اغلب موارد، این بیماری ناشی از عفونت بالارونده ای است که در آن میکروارگانیسم هایی دخالت دارند که در فلور طبیعی واژن یافت می شود. میکروارگانیسم های ایزوله شده معمولا عبارتند از: Ureaplasma urealyticum, Peptostreptococcus, Gardnerella vaginalis, Bacteroides bivius و گروه B استرپتوکوکوس ها. کلامیدیا در اندومتریت دیررس بعد از زایمان دخالت دارد. انتروکوک (Enterococcus) در 25 درصد خانم هایی که سفالوسپورین پروفیلاکسی را دریافت می کنند یافت شده است. در اتیولوژی اندومتریت، هرپس و توبرکلوزیس کمتر دخالت دارند اگر چه در برخی کشورها توبرکلوزیس عامل اتیولوژیک غیرمعمولی نیست.

---

مقاله درمان فیبروم در یائسگی را مطالعه کنید

---

اپیدمیولوژی:

شیوع اندومتریت بعد از زایمان در آمریکا بسته به روش زایمان و جمعیت بیماران متغیر است. بعد از زایمان واژینال شیوع 1 تا 3 درصدی برآورد شده است. به دنبال زایمان سزارین شیوع اندومتریت 13 تا 90 درصد است، البته این آمار بستگی به فاکتورهای خطر موجود دارد و این که آیا قبل از جراحی آنتی بیوتیک پروفیلاکسی دریافت شده است یا خیر. در موارد غیرزایمانی، شیوع اندومتریت در مواردی که بروز سالپنژیت تایید شده است، 70 تا 90 درصد بوده است.

 

نزدیک به 90 درصد خانم ها با رژیم درمانی تایید شده طی 48 تا 72 ساعت بهبودی قابل توجهی را دریافت می کنند. تاخیر در شروع درمان با آنتی بیوتیک می تواند منجر به سمیت سیستمیک شود.

اندومتریت با افزایش مرگ مادر به دلیل شوک سپتیک ارتباط دارد. اما بروز مرگ و میر به دلیل آندومتریت در آمریکا به ندرت اتفاق می افتد زیرا درمان تهاجمی با آنتی بیوتیک ها در این شرایط کمک کننده است.

در تحقیقی که به منظور ارزیابی PID و سلامت بالینی (PEACH study) انجام گرفت نشان داده شد اندومتریت با عوارض بعد از بارداری، درد لگنی مزمن و یا ناباروری ارتباطی ندارد.

تشخیص معمولا بر اساس یافته های بالینی زیر انجام می شود:

تبدرد در ناحیه پایینی شکمدر جمعیت زایمانی وجود ترشحات بد بودخونریزی غیرطبیعی از واژنترشحات غیرطبیعی از واژندیسپارونی (که ممکن است به دلیل بیماری التهابی لگنوجود داشته باشد)سوزش ادرار (که ممکن است در بیماران مبتلا به بیماری التهابی لگن وجود داشته باشد)بی قراری

در موارد بعد از زایمان، بیماران ممکن است علائم تب، لرز، درد در ناحیه پایینی شکم و وجود ترشحات بدبو را داشته باشند. بیماران مبتلا به PID ممکن است درد در ناحیه پایینی شکم، ترشحات واژینال، دیسپارونی، سوزش ادرار، تب و سایر علائم سیستمیک را داشته باشند. اما بیماری التهابی لگن که ناشی از کلامیدیاست، ممکن است علائم قابل توجهی را در پی نداشته باشد.

 

یافته های به دست آمده از معاینات بالینی شامل:

تب: در جمعیت باردار معمولا ظرف 36 ساعت بعد از زایمان اتفاق می افتددرد در ناحیه پایینی شکم تحریک پذیری رحم (حساسیت به لمس)تحریک پذیری آدنکس در صورت وجود سالپنژیت (حساسیت به لمس)وجود ترشحات بد بود در جمعیت زایمانی  تاکیکاردی

تحریک پذیری رحم (حساسیت به لمس)  مشخصه این بیماری است.

دمای دهانی 38 درجه سلسیوس و بالاتر در 10 روز نخست بعد از زایمان یا 38.7 درجه در 24 ساعت نخست بعد از زایمان برای تشخیص اندومتریت پس از زایمان ضروری است. در مورد PID، حداقل معیار تشخیصی تحریک پذیری ناحیه پایینی شکم، حساسیت به لمس دهانه رحم و حساسیت آدنکس می باشد. در موارد شدید، بیمار ممکن است علائم سپستیک را نشان دهد.

 

خانم ها بعد از زایمان و یا سقط  نسبت به اندومتریت آسیب پذیرند. هم بعد از زایمان و هم بعد از سقط، این ریسک افزایش می یابد زیرا دهانه رحم باز شده و مقدار زیادی خون و آلودگی وجود دارد.

جراحی سزارینپارگی طولانی مدت غشاوضع حمل طولانی با معاینات مکرر واژنmeconium-stained amniotic fluidخروج جفت به صورت دستیافزایش سن بیماروضعیت اقتصادی اجتماعی پایین

عدم وجود cervical mucus plug نرمالمصرف چندین دوره از کورتیکواستروئیدها برای پیشگیری از زایمانمانیتور اینترنال جنین به مدت طولانیطولانی شدن جراحی بیهوشی عمومی آن بعد از زایمان

فاکتورهایی که ریسک اندومتریت را افزایش می دهد عبارت است از:

وجود دستگاه درون رحمی: بخش واژینال دستگاه می تواند به عنوان مسیری برای ورود ارگانیسم ها به رحم باشد. دستگاه درون رحم فاکتوری موثر در اتیولوژی بیماری التهابی لگن محسوب است.وجود مایع قاعدگی در رحمعفونت دهانه رحم همراه با سوزاک و یا عفونت کلامیدیاbacterial vaginosisفعالیت جنسی محافظت نشدهوجود شرکای جنسی متعدداکتوپی دهانه رحمانجام دوش واژینال مکررپیامدها:

 

عفونت ناشی از زخمپریتونیتعفونت آدنکسParametrial phlegmonآبسه لگنیهماتوم لگنترومبوفلبیت لگن سپتیک (Septic pelvic thrombophlebitis)

انتشار عفونت از آندومتر به لوله های فالوپ، تخمدان ها یا حفره صفاقی می تواند منجر به سالپنژیت، oophoritis یا پریتونیت لوکال شود. سالپنژیت منجر به چسبندگی هایی خواهد شد که ناباروری، افزایش احتمال بروز بارداری نابجا و درد مزمن لگنی را به همراه دارد.

به دلیل تغییرات فیزیولوژیک که در نتیجه بارداری اتفاق می افتد، افزایش تعداد لکوسایت ها و یا تعداد نوتروفیل ها نشان دهنده اندومتریت نیست. بنابراین در تشخیص اندومتریت بعد از زایمان، یافته های بالینی قابل اعتمادتر از یافته های آزمایشگاهی است.

پیلونفریتسندرم ویروسیترومبوفلبیت لگنکوریوآمنیونیت

اگر چه تشخیص بر پایه مشاهدات بالینی است اما بررسی های آزمایشگاهی نیز می تواند در حمایت از تشخیص بیماری و کنار گذاشتن سایر احتمالات تشخیصی موثر باشد.

دستورالعمل CDC در ارتباط با درمان بیماری های مقاربتی جنسیدر سال 2012 عنوان می کند التهاب دهانه رحم (cervicitis) می تواند نشانه ای از اندومتریت باشد و خانم هایی که اپیزود جدیدی از cervicitis را تجربه می کنند باید به لحاظ وجود اندومتریت هم چنین سایر بیماری های التهاب لگن، سوزاک و کلامیدیا نیز تحت درمان قرار گیرند.

بیوپسی آندومتر می تواند در ارزیابی اندومتریت مزمن در جمعیت غیرباردار لحاظ شود. اندومتریت مزمن با خونریزی غیر نرمال، عود سقط و ناباروری ارتباط دارد. پس از معاینات هیستوپاتولوژیکال تشخیص در نهایت با وجود سلول های پلاسما در استروم آندومتر داده می شود.

به لحاظ پاتولوژی وجود 5 یا بیش از 5 نوتروفیل در هر high-power field (400x) در بخش سطحی اندومتر و وجود یک یا بیش از یک سلول پلاسما در هر high-power field ( 120x) در استرومای آندومتر نشان دهنده اندومتریت مزمن است.

 

آنمی می تواند فاکتور خطری برای اندومتریت باشد.

کشت خونی در 10 تا 30 درصد موارد مثبت است و کشت ادراری نیز باید انجام شود.

نقش کشت اندوسرویکس چندان مشخص نیست. آن ها عموما در درمان کمک کننده نیستند، نتایج مثبت معمولا ناشی از آلودگی فلور طبیعی واژن و دهانه رحم می باشد. اما این کشت ها و یا پروب DNA به دست آمده برای سوزاک و کلامیدیا قابل قبول است.

رنگ آمیزی گرم از ترشحات واژن می تواند در کنار گذاشتن احتمال اندومتریت موثر باشد. اگر هیچ سلول چرکی در رنگ آمیزی گرم به دست نیاید، ارزش اخباری منفی برای اندومتریت 95 درصد است.

انجام تصویربرداری در بیمارانی که به درمان آنتی بیوتیکی ظرف 48 تا 72 ساعت پاسخ نداده اند، توصیه می شود. سی تی اسکن از ناحیه شکم و لگن می تواند برای کنار گذاشتن احتمال توده های لیگامان پهن، ترمبوفلبیت لگنی سپتیک، ترمبوز وریدی تخمدان و فلگمون مفید باشد.

اولتراسونوگرافی از شکم و لگن می تواند در بیمارانی که تشخیص بالینی در آن ها اندومتریت بوده است، یافته های نرمالی را در پی داشته باشد. یافته های غیر نرمال با وجود POC و هماتوم درون رحمی هم پوشانی دارد.

ملاحظات درمانی: بعد از تشخیص اندومتریت و کنار گذاشتن سایر منابع عفونت، پزشک باید استفاده از آنتی بیوتیک های وسیع الطیف را آغاز کند. در 90 درصد بیماران علائم بهبود ظرف 48 تا 72 ساعت درمان با رژیم تایید شده به دست می آید.

اغلب موارد اندومتریت، از جمله آن هایی که به دنبال جراحی سزارین ایجاد می شود باید در بیمارستان بستری شوند. در موارد خفیفی که معمولا به دنبال زایمان واژینال اتفاق می افتد استفاده از آنتی بیوتیک های خوراکی به صورت سرپایی می تواند کافی باشد. خانم های باردار که علائم bacterial vaginosis را دارند باید تحت درمان قرار گیرند زیرا BV می تواند با عوارض بارداری همراه باشد. اگر چه اثبات نشده است درمان می تواند از بروز علائم پیشگیری کند اما می تواند علائم عفونت واژینال را کاهش دهد.

در نوجوانانی که می خواهند به بارداری شان خاتمه هند، احتمال بروز اندومتریت و به دنبال آن سالپنژیت آن ها را در خطر ناباروری قرار خواهد داد. بنابراین درمان تهاجمی با آنتی بیوتیک در این گروه سنی ضروری خواهد بود.

در موارد مزمن اندومتریت در افرادی که در معرض زایمان قرار دارند، انجام جراحی ضروری نیست. در صورت وجود POC انجام اتساع و کورتاژ توصیه می شود. در موارد نادر که عفونت به درمان پاسخ نمی دهد ممکن است انجام هیسترکتومی ضروری باشد.

---

زايمان سزارين و خونريزي بعد زايمان

---

درمان با آنتی بیوتیک:

ترکیب کلیندامایسین و جنتامایسین به صورت وریدی هر 8 ساعت به عنوان درمانی استاندارد در نظر گرفته می شود. هم چنین برخی مطالعات اثر بخشی کافی را با مصرف یک بار در روز نشان داده است. ترکیب سفالوسپورین نسل دوم و سوم همراه با مترونیدازولانتخاب متداول دیگری است که وجود دارد.

در نوجوانان، اندومتریت بعد از سقط ممکن است ناشی از ارگانیسم هایی باشد که سبب بیماری التهابی لگن (PID) شوند. رژیم درمانی اولیه در این بیماران معمولا شامل سفاکسیتین و داکسی سایکلین وریدی است و دوز آن مشابه دوز مصرفی در بیماری التهابی لگن است.

گرایش به استفاده از مونوتراپی با آنتی بیوتیک های وسیع الطیف اخیرا ایجاد شده است، این عوامل در 80 تا 90 درصد بیماران موثر بوده است. سفالوسپورین ها و پنی سیلین های وسیع الطیف و فلوروکینولون ها به عنوان مونوتراپی استفاده می شوند.

بهبود در 90 درصد بیماران ظرف 48 تا 72 ساعت بعد از درمان قابل توجه است. درمان تزریقی تا زمانی ادامه پیدا می کند که بیمار برای بازه ای بیش از 24 ساعت تب نداشته باشد. اگر یافته های به دست آمده از معاینات در این حالت مساعد بود بیمار می تواند مرخص شود. ثابت شده است که  استفاده بیشتر از آنتی بیوتیک به صورت سرپایی دیگر لزومی نخواهد داشت. اگر بیمار ظرف 48 تا 72 ساعت مورد انتظار علائمی از بهبودی را نشان نداد باید ارزیابی های مجدد به منظور بررسی مشکلاتی مانند آبسه انجام شود.

---

درباره درمان زوج نابارور چه میدانید؟

آنتی بیوتیک های پروفیلاکتیک بروز تب بعد از زایمان را در بیمارانی که سزارین انجام داده اند کاهش می دهد. تحقیقات اخیر به نفع استفاده از آنتی بیوتیک های پروفیلاکتیک بوده است. درمان مونوتراپی با سفالوسپورین نسل یک یا دو (مانند سفازولین) بهترین انتخاب خواهد بود.

کالج زنان و زایمان آمریکا همراه با انجمن اطفال آمریکا از این نکته حمایت می کنند که مصرف آنتی بیوتیک ها درست قبل از شکاف دادن پوست بهتر از آن است که مصرف آنتی بیوتیک ها بلافاصله بعد از بستن بند ناف آغاز شود. تحقیق وارد (Ward) و همکارانش نشان داد ترکیب سفازولین همراه با آزیترومایسین قبل از شکاف پوست بسیار موثر تر از استفاده از سفازولین بعد از بستن بند ناف بوده است.

بررسی سیستمیک نشان داده است که استفاده از دوش واژینال کلرهگزیدین(chlorhexidine) در طول وضع حمل مانع از اندومتریت نمی شود. به نظر می رسد استفاده از فرآورده واژینال حاوی povidone-iodine قبل از سزارین می تواند ریسک بروز اندومتریت بعد از سزارین را کاهش دهد اما در مورد کاهش ریسک بروز تب بعد از عمل و عفونت ناشی از زخم به نظر نمی رسد موثر باشد.

یک بررسی سیستمیک نشان داد فراورده های پوستی متفاوت، زمان بندی و استعمال آن ها نتوانسته روش موثری برای پیشگیری از عفونت هایی باشد که به دنبال زایمان سزارین اتفاق می افتد. 

 

 منبع: وبسایت www.emedicine.medscape.com

ترجمه راضیه فرقانی