پاپ اسمير غير طبيعى در باردارى

مديريت پاپ اسمير غير طبيعى در باردارى

سايتولوژى و هيستولوژى غير طبيعى در زمان باردارى ،شيوع آن حداقل به اندازه خانمهاى غير باردار ميباشد.

بیشتر بخوانید:تفسیر پاپ اسمیر

مديريت ودرمان در جدول 

هدف اصلى در باردارى اطمينان از عدم ابتلا به كانسر تهاجمى در مادر با سايتولوژى غير طبيعى ميباشد

بنابراين ،هر ضايعه مشكوك در سرويكس ،بايد بيوپسى شود

ارزيابى كولپوسكوپى بصورت unsatisfactory 

در باردارى كمتر اتفاق مى افتد زيرا ترنسفورميشن zone،بخاطر اورشن سرويكس،بهترررر در دسترس ميباشد

اگر كولپوسكوپى،insufficient در ديدن zone بود،كولپوسكوپى٨-٦هفته بعد تكرار شود،در اين فاصله زمانى سلولها در محل zoneبرگشتهevert و ارزيابى مناسب امكان پذير خواهد شد.

خانمهاى با هيستولوژىCIN در دوران باردارى،،ممكن،،است اجازه زايمان واژينال داده شود و ارزيابى بيشتر بعد از زايمان انجام گردد

براى افراد با CINيك،درمان پيشنهادى،ارزيابى بعد از زايمان است

براى افراد با CIN ٢و ٣ كه®️ بيمارى تهاجمى در آنها رد شده است،،درمان پيشنهادى،،ارزيابى دوباره حداقل ٦هفته بعد از زايمان است

گزينه ديگر، تكرار كولپوسكوپى و ارزيابى سيتولوژى در فاصله هاى حداقل ١٢ هفته ميباشد

تكرار بيوپسى، اگر ظاهر ضايعه بدتر شود و يا سيتولوژى نشاندهنده كانسر تهاجمى باشد

پسرفت ضايعه CIN،در زمان باردارى يا بعد از زايمان ،شايع ميباشد.

در مطالعه ديگر،در ٧٠٪؜ موارد CIN ٢ و ٣،پسرفت ضايعات به نرمال،بعد از زايمان ديده شد،اكرچه ٧٪؜تبديل CIN ٢ به ٣ ديده شد ولى هيج ضايعه ايى كارسينوم تهاجمى نشد

در مطالعه سوم در ٧٧باردار با تشخيص CIS(كارسينوم اين سايتو)در زمان باردارى،يك سوم بعد از زايمان پس رفت داشته،،دو سوم در مرحله CIS باقى مانده،تنها دو زن كانسر microinvasive در cone بيوپسى بعد از زايمان داشتند

آدنوكارسينوم اين سايتوAIS،مثل CIN3،برخورد ميشود بنابراين درمان AIS در باردارى پيشنهاد نميگردد،،،مگر كانسر تهاجمى يافت شود.

سرويكال Conization ( کونیزاسیون سرویکس)

در ضايعات تهاجمى اپى تليال انجام ميگردد به دو روش:

1/Loop electro surgical excisional 

Procedure-LEEP

2/Cold Knife conization

 باقى ماندن بيمارى بعد از cone بيوپسى در باردارى شايع است زيرا در كانال اندوسرويكس نميتوان ضايعه را وسيع برداشت از طرفى شانس بالاتر سقط،پارگى كيسه آب،خونريزى،زايمان زودرس دارد بنابراين اگر امكان پذير است،از cone بيوپسى در باردارى خوددارى شود

عوارض خانمهاى درمان شده با کون بيوپسى

۱.استنوز سرويكس

استنوز سرويكس، شايع نيست،،اما بعد از LEEP يا جراحى ليزر ممكن است ديده شود

سرويكال استنوز در زمان ليبر،ممكن است ديده شود

اصطلاح سرويكسConglutinated

افاسمان كامل بدون باز شدن سرويكس ميباشد

در معاينه بيمار در ليبر عضو نمایش جنین presenting part در واژن توسط فقط يك لايه نازك سرويكس جدا شده است

باز شدن خودبخود ،معمولا بعد از فشار انگشت ايجاد ميگردد گرچه ممكن است،باز كردن با قيچى لازم گردد.

۲.استفاده از روش بيوپسىCold Knife قبل از باردارى

استفاده از روش بيوپسىCold Knife قبل از باردارى همراه با بى كفايتى  سرويكس و زايمان زودرس خواهد بود،سايز بافت برداشته شده،ارتباط مستقيم با عوارض ناخواسته دارد

ارتباط زايمان زودرس و LEEP هنوز مورد مباحثه ميباشد.

سرطان مهاجم سرويكس

كارسينوم سلول سنگفرشي ٧٥ درصد از تمام سرطانهاي سرويكس را شامل ميشود و آدنوكارسينوم سرويكس عامل ٢٠ تا ٢٥ درصد است.

سرطانها ممكن است به اشكال زير ديده شوند: 

توده اگزوفيتيك يا اندوفيتيك ،توده پوليپوئيد ،بافت پاپيلري يا سرويكس بشكه اي شكل ،اولسراسيون يا بافت نكروتيك

ممكن است ترشح آبكي ،چركي ،بدبو يا خوني وجود داشته باشد.

درصورت وجود ضايعات مشكوك نمونه برداري با فورسپس Tischlerضرورت دارد.

٧٠ درصد سرطانهاي تشخيص داده شده در دوران حاملگي در مرحله I  قرار دارند.

نكته مهم اين است كه اندوراسيون قاعده رباط پهن كه از خصوصيات گسترش تومور به خارج سرويكس است ممكن است در نتيجه نرم شدن نواحي سرويكس ،پاراسرويكس و پارامتر در اثر حاملگي وضوح كمتري داشته باشد.

از MRI  بدون ماده حاجب گادولينيوم و ترجيحا بعد از سه ماهه اول براي تاييد در گيري مجاري ادراري و گره هاي لنفاوي  مي توان استفاده كرد.

 مدیریت درماني و پيش آگهي:

مرحله IA1 مرحله تهاجم ميكروسكوپي ناميده ميشود و ضايعاتي را توصيف ميكند كه عميقترين تهاجم آنها ٣ ميلي متر و وسيعترين گستره جانبي ٧ ميلي متر يا كمتر است .

ادامه حاملگي و زايمان واژينال رويكرد بي خطري در نظر گرفته ميشود و درمان قطعي ٦ هفته بعد زايمان صورت مي گيرد.

سرطان مهاجم واقعي به درمان نسبتا فوري نياز دارد.اكثر متخصصان درمان فوري در طول نيمه اول حاملگي را توصيه ميكنند اما  اين امر به به تصميم گيري بيمار در مورد ادامه يا عدم ادامه بارداري بستگي دارد .

اگر بيماري در نيمه دوم حاملگي تشخيص داده شود اكثريت توافق دارند كه حاملگي به صورت بي خطر نه تنها تا كسب قابليت حيات جنين بلكه تا كسب بلوغ ريه جنين ادامه يابد.

در مطالعات انجام شده به تعويق انداختن درمان در زنان فاقد ضايعات حجيم منطقي است و مي توان مرحله بندي با لنفادكتومي لاپاراسكوپي صورت گيرد و در صورت رد متاستاز درمان به تاخير انداخته شود.

 در يك متاآناليز شيمي درماني نئوادجوان با مشتقات پلاتينيوم اميد بخش بوده است.

پرتو درماني در مراحل پيشرفته سرطان صورت ميگيرد.در مراحل اوليه حاملگي از پرتوتابي با منبع خارجي استفاده مي شود و اگر سقط خود به خود رخ ندهد كورتاژ صورت ميگيرد.در سه ماهه دوم حاملگي ممكن است سقط به سرعت رخ ندهد و هيستروتومي در يك چهارم موارد ضرورت يابد.

در زنان حامله و غير حامله مبتلا به سرطان مهاجم سرويكس ميزان بقا به أزا هر مرحله يكسان سرطان مشابه است

زايمان:

درمواردي كه ضايعات حجيم يا شكننده هستند ممكن است خونريزي شديد در اثر زايمان واژينال به وجود بيايد.همچنين عود در محل اسكار اپيزياتومي به علت كاشته شدن سلول هاي تومور در محل اپيزياتومي گزارش شده است.

زايمان سزارين ارجح است.

حاملگي بعد از تراكلكتومي راديكال

در جريان عمل واژينال تيپيك سرويكس درسطح سوراخ داخلي آمپوته ميشود و يك سوچور سركلاژ دائمي براي حمايت حاملگي هاي آتي در ناحيه ايسم قرار داده ميشودو ناحيه ايسم رحم مجدد به واژن اتصال داده ميشود. به دليل وجود سركلاژ دائمي از انسزيون كلاسيك سزارين استفاده ميشود.

منبع : بارداری وزایمان ویلیامز

نوشته وگردآوری _راضیه  فرقانی