استوماتیت آفتی عود شونده

استوماتیت آفتی عود شونده

29 آبان, 1399

استوماتیت آفتی عود شونده 

(Recurrent aphthous stomatitis (RAS

استوماتیت ( التهاب دهان)آفتی عود شونده

یک بیماری التهابی زخمی شایع در حفره دهان است. این بیماری معمولاً در دوران کودکی یا نوجوانی به صورت زخم های کوچک عودکننده ، دردناک ، گرد یا بیضوی با حاشیه های اریتماتوی کاملاً مشخص ، مانند هاله  مرکز آن زرد رنگ وکف خاکستری ایجاد می شود.

زخم آفتی مکرر با هاله اريتماتوز کاملاً مشخص و قاعده خاکستری متمایل به زرد مرکزی ، درجلوی زبان  سمت چپ.

زخم ضربه ای در شکم / حاشیه جانبی زبان ؛ اینها باید از آفت ها متفاوت باشند.

سابقه خانوادگی مثبت RAS معمول است و تاریخچه طبیعی به طور روتین شامل ابتلا و برطرف شدن آن در دهه سوم زندگی است. همه زخمهای مکرر نشان دهنده RAS نیستند ، بنابراین پزشک باید RAS موضعی را از ضایعات ناشی از یک اختلال سیستمیک اساسی تشخیص دهد. عوامل ایجاد کننده پیشنهادی برای RAS شامل کمبود تغذیه، عوامل ایمونولوژیک، استرس روانشناختی و آلرژی های غذایی و همچنین ضربه در بیماران با حساسیت ژنتیکی به RAS است.  زخمهایی با ویژگیهای بالینی مشابه اما به ندرت با افزایش سن خودبخود برطرف می شوند ممکن است با بیماریهای سیستمیک مانند سندرم بهجت، سندرمهای التهابی خودایمنی، بیماری های دستگاه گوارش یا نقص ایمنی مانند HIV / AIDS در ارتباط باشند. 

علائم و نشانه های استوماتیت آفتی مکرر (RAS)

به مدت 2-48 ساعت قبل از ایجاد زخم،  RAS با احساس سوزش بیش از حد مشخص می شود. زخم ها به جای مخاط دهان متصل شده معمولاً در مخاط دهان مانند مخاط بوکال و لب و زبان وجود دارد.

تشخیص و مدیریت استوماتیت آفتی راجعه (RAS)

تشخیص RAS براساس سابقه و ویژگی های بالینی است. کورتیکواستروئیدهای موضعی (TC) همچنان پایه اصلی درمان هستند. اگر RAS نتواند به اقدامات موضعی پاسخ دهد ، ممکن است تعدیل کننده سیستم ایمنی مورد نیاز باشد. طیف گسترده ای از عوامل به عنوان مفید پیشنهاد شده است ، اما مطالعات کمی برای ارزیابی اثربخشی این داروها انجام شده است 

نکات کلیدی شامل موارد زیر است:

  • RAS 

  • شایعترین بیماری زخم دهان است

  • درمانگرباید RAS موضعی را از زخم های ناشی از یک علت اساسی تشخیص دهد

  • از درمان های موضعی و سیستمیک برای مدیریت RAS استفاده می شود

پاتوفیزیولوژی

علت RAS هنوز ناشناخته است. این وضعیت ممکن است در واقع از یک گروه از اختلالات با علل کاملا متفاوت به جای یک علت ایجاد شود

علیرغم بسیاری از مطالعات در تلاش برای شناسایی یک میکروارگانیسم ، به نظر نمی رسد RAS عفونی ، مسری یا منتقله از نظر جنسی باشد. به نظر می رسد مکانیسم های ایمنی در افرادی که استعداد ژنتیکی زخم دهانی دارند ، نقش مهمی دارد

پایه ژنتیکی برای برخی RAS وجود دارد. این با سابقه خانوادگی مثبت در حدود یک سوم بیماران مبتلا به RAS نشان داده می شود. افزایش فرکانس آنتی ژن لکوسیت های انسانی (HLA) انواع A2 ، A11 ، B12 و DR2. و حساسیت به RAS ، که در خانواده ها در ارتباط با هاپلوتیپ های HLA جدا می شود  RAS احتمالاً شامل مکانیسم های واسطه سلولی است ، اما ایمونوپاتوژنز دقیق همچنان نامشخص است. سلولهای T فاگوسیتیک و سیتوتوکسیک احتمالاً به تخریب اپیتلیوم دهانی کمک می کنند که با ترشح موضعی سیتوکین هدایت و پایدار می شود.

بنابراین RAS ممکن است پاسخی با واسطه سلول T به آنتی ژن هایS Sanguis باشد که با hsp میتوکندری واکنش متقابل نشان می دهند و باعث آسیب مخاط دهان می شوند. بیماران RAS فعالیت ناهنجاری در مسیر TLR2 گیرنده های عوارضی دارند که احتمالاً بر تحریک پاسخ ایمنی غیرطبیعی Th1 تأثیر می گذارد.

پاتوفیزیولوژی

عوامل مستعد کننده ممکن است شامل هر یک از موارد زیر باشد:

  • استرس - این در برخی موارد زمینه ساز RAS است. به نظر می رسد زخم ها در زمان امتحانات مدرسه یا دانشگاه تشدید می شوند.

  • تروما - گاز گرفتن مخاط و بکاربردن وسایل دندان پزشکی ممکن است منجر به ایجاد برخی زخم ها شود. RAS در مخاط کراتینه شده غیر معمول است.

  • فاکتورهای غدد درون ریز در برخی از زنان - RAS به وضوح با کاهش سطح پروژسترون در مرحله لوتئال چرخه قاعدگی مرتبط است و زخم ها ممکن است به طور موقت در بارداری کاهش یابد.

  • ترک سیگار - این ممکن است RAS را در بعضی موارد  تشدید کند.

  • آلرژی به غذا - آلرژی غذایی گاهی اوقات زمینه ساز RAS است. شیوع آتوپی زیاد است. بیماران مبتلا به آفت ممکن است گاهی اوقات به شیر گاو واکنش نشان دهند و ممکن است در سنین پایین قطع شیردهی داشته باشند.

زخمهای شبه آفتی ممکن است در موارد زیر مشاهده شود:

کمبود هماتینیک: تا 20٪ بیماران کمبود آهن ، اسیدفولیک (فولات) یا ویتامین B دارند.

سوء جذب  در اختلالات دستگاه گوارش: حدود 3٪ از بیماران این اختلالات را تجربه می کنند ، به ویژه بیماری سلیاک (آنتروپاتی حساس به گلوتن) اما گاهی اوقات بیماری کرون ، آنمی پرنشیوز و درماتیت هرپتیفورمیس. HLA DRW10 و DQW1 ممکن است بیماران مبتلا به سلیاک را مستعد زخم دهان کند.

کمبودهای ایمنی: ممکن است در بیماران مبتلا به HIV ، نوتروپنی ها و برخی نقایص ایمنی دیگر ، زخم (زخم شبه آفتی) دیده شود.

داروها ، به ویژه NSAID ها ، آلندرونات و نیكوراندیل :   اینها ممكن است زخم های دهان ایجاد كنند ، اما  باید با هیستوری آنها را از RAS تشخیص دهد.

سدیم لوریل سولفات (SLS): این ماده شوینده در برخی از محصولات بهداشتی دهان است که ممکن است زخم دهان را تشدید یا تولید کند.

یک مطالعه توسط Gülseren و همکاران نشان داد که مواد افزودنی غذایی ممکن است در علت شناسی RAS نقش داشته باشند. در این مطالعه ، تست پچ برای آزمایش واکنش به 23 ماده افزودنی غذایی در 24 بیمار با RAS و 22 کنترل استفاده شد. این مطالعه نشان داد که 21 نفر (87/5 درصد) از بیماران مبتلا به RAS واکنش پچ تست مثبت به یک یا چند ماده حساسیت زا را نشان می دهند ، در مقایسه با 3 مورد (13/6 درصد) از گروه شاهد ، با افزودنی های بیشترین واکنش مثبت در بیماران RAS از نظر حلزون. قرمز (15 بیمار ؛ 5/62 درصد) ، آزوروبین (11 بیمار ؛ 45/8 درصد) و آمارانت (6 بیمار ؛ 25 درصد). 

مطالعه ای توسط ژانگ و همکاران نشان داد که اختلال در سیستم دفاعی آنتی اکسیدانی آنزیمی ممکن است کلیدی در پاتوژنز RAS در بیماران مبتلا به این بیماری باشد که ضایعات فعال دارند. محققان به طور قابل توجهی سطح سرمی سوپراکسید دیسموتاز ، کاتالاز و گلوتاتیون پراکسیداز را در بیماران RAS ضایعه فعال نسبت به بیماران در مرحله بهبودی RAS یا در افراد سالم کاهش دادند. سطح سرم بین بیماران بهبودی و کنترل تفاوت معنی داری نداشت. 

________________________________________________________________
بيشتر بخوانيد: نحوه برخورد با هرپس ژنيتال در حاملگي
________________________________________________________________

 

همه گیرشناسی

RAS 

از جمعیت ( 5_66%)را تحت تأثیر قرار می دهد. تقریباً 1٪ از کودکان از گروه های اقتصادی - اجتماعی بالاتر در کشورهای پیشرفته دارای RAS هستند. با این حال ، 40٪ از گروههای انتخاب شده کودکان می توانند سابقه RAS داشته باشند ، شروع زخم قبل از 5 سالگی و با افزایش تعداد بیماران مبتلا با افزایش سن است. عوامل مختلفی مانند جمعیت خاص ارزیابی شده ، معیارهای تشخیصی و عوامل محیطی بر شیوع RAS تأثیر می گذارد. 

مرگ و میر / بیماری

 به عبارتی دیگر بیشتر بیماران مبتلا به RAS  سالم هستند. با این حال ، یک مطالعه توسط Wiriyakijja و همکارانش روی 120 بیمار مبتلا به RAS نشان داد که این بیماری با ناراحتی روانی همراه است. با استفاده از مقیاس اضطراب و افسردگی بیمارستان (HADS) و مقیاس استرس ادراکی 10 ماده ای (PSS-10) ، محققان شیوع اضطراب ، افسردگی ، پریشانی و فشار روانی متوسط   تا زیاد در گروه به ترتیب 42/5 ، 18/33 ، 28/33  و 71/67 درصد است. این مطالعه نشان داد که علائم روانشناختی با قومیت ، مصرف الکل ، بیماریهای همراه ، نوع بالینی RAS ، اندازه زخم ، درد و فعالیت بیماری RAS مرتبط است. 

نژاد 

در تمام نژادها گزارش شده است

جنس

 کمی در زنان بیشتر است

سن

 به طور معمول ابتدا در کودکی یا نوجوانی، عمدتاً در سنین 10 تا 19 سالگی بوجود می آید، که در سالهای بعدی فراوانی کاهش می یابد. شانس كودكان با والدين RAS مثبت در ارائه RAS تا 90٪ زياد است ، در حالي كه شانس ارائه در كودكان با والدين منفي RAS فقط 20٪ است. جالب است بدانید که مشخص شده است شیوع ارائه در کودکان با وضعیت اقتصادی - اجتماعی پنج برابر بیشتر است. 

پیش آگهی

زخم های آفت جزئی (MiAUs) معمولاً خود محدود می شوند و مدت زمان معمول آن حدود 10-14 روز بدون هیچگونه درمان فعال است. زخم های بزرگ آفتی (MjAU) می توانند تا حدود یک ماه ادامه داشته باشند. نوع سوم RAS ، زخم های هرپتی فرم ، ویرانگر است و از 10 روز تا حدود 100 روز ادامه دارد. زخم به خوبی به داروهای موضعی پاسخ می دهد ، اگرچه گاهی اوقات ممکن است یک داروی سیستمیک لازم باشد.

آموزش بیمار

آموزش بیمار در رابطه با این شرایط ممکن است درمان به موقع را در طی مراحل پرودرمال تسهیل کند تا ناراحتی به حداقل برسد. کودکان مبتلا به زخم های گسترده باید رژیم غذایی مناسب و هیدراتاسیون داشته باشند ، زیرا ممکن است از مصرف غذا و همچنین هیدراتاسیون جلوگیری کنند. هنگام استفاده از اقدامات تسکینی مانند داروهای بی حسی موضعی ، بیمار باید هنگام خوردن یا خوابیدن نسبت به ضربه به مناطق بیهوش شده احتیاط کند. بیمار باید از عوامل تشدید کننده مانند عوامل حساسیت زا ، ضربه و سایر موارد خودداری کند. 

ملاحظات تشخیصی

زخم دهان می تواند از علل موضعی، بدخیمی، عوارض جانبی دارو و شرایط سیستمیک (به ویژه عفونت ها ، اختلالات خونی ، اختلالات دستگاه گوارش و بیماری های پوستی) ناشی شود.

زخمهای متعدد مکرر معمولاً در موارد زیر مشاهده می شوند (قبل از تشخیص استوماتیت آفتی مکرر [RAS] ، علل احتمالی نادیده گرفته شده زخمهای دهانی باید در نظر گرفته شوند):

  • کمبود هماتینیک (به عنوان مثال آهن ، فولات ، ویتامین B-12)

  • بیماری سلیاک

  • بیماری کرون

  • آفت دو قطبی neumann

  • سندرم بهجت

  • سندرم شیرین( نوعی بیماری پوستی نادر)

  • عفونت اچ آی وی ، نوتروپنی و سایر نقص های ایمنی

  • تب دوره ای ، استوماتیت آفتی ، فارنژیت و سندرم آدنیت گردنی (PFAPA) در کودکان

ملاحظات رویکردی( اپروچ)

مهم است که در مورد زخم های دهان ، هر دلیل اساسی را نادیده نگیرید. سابقه کامل ضروری است ، زیرا این بررسی و مرور سیستم ها می تواند به پزشک کمک کند تا تشخیص دهد که آیا زخم ها به یک فرآیند التهابی سیستمیک  هستند یا واقعا ایدیوپاتیک هستند. بیماری هایی که باعث زخم های دهان می شوند و نباید با استوماتیت مکرر آفتی (RAS) اشتباه گرفته شوند شامل سندرم Behçet ، نوتروپنی دوره ای ، عفونت های هرپسی داخل دهانی مکرر ، زخم های دهانی مرتبط با ویروس نقص ایمنی انسانی (HIV) و بیماری های دستگاه گوارش مانند بیماری کرون و کولیت اولسراتیو هستند. زخم های آفت جزئی (MiAUs) معمولاً در مخاط دهان غیرکراتینه شده ، معمولاً در مخاط باکال و لب ایجاد می شوند. مدت آنها حدود 10-14 روز بدون تشکیل زخم است.

مطالعات آزمایشگاهی

لیست زیر را ببینید:

اختلالات سیستمیک باید به ویژه در حضور ویژگی هایی که ممکن است زمینه ای سیستمیک را نشان دهند ، مشکوک شوند.

تشخیص استوماتیت آفتی مکرر (RAS) براساس سابقه و ویژگی های بالینی است. هیچ آزمایش خاصی در دسترس نیست. با این حال ، برای حذف اختلالات سیستمیک که در بالا بحث شد ، آزمایشات زیر ممکن است مفید باشد:

  • شمارش کامل سلول های خونی

  • آزمایش هموگلوبین

  • شمارش گلبولهای سفید با دیفرانسیل

  • شاخص های گلبول قرمز

  • بررسی آهن (معمولاً سنجش سطح فریتین سرم)

  • سنجش فولات گلبول های قرمز

  • اندازه گیری ویتامین B-12 سرم

  • آنتی بادی آنتی اندومیزیوم سرم و آزمایش ترانس گلوتامیناز (مثبت در بیماری سلیاک)

ملاحظات رویکردی

 

به ندرت، نمونه برداری ممکن است در مواردی که مشکوک به تشخیص متفاوت باشد ، انجام می شود شود. به عنوان مثال، گاهی اوقات پمفیگوس ممکن است RAS را تقلید کند. RAS گاه به گاه می تواند یک نئوپلاسم ، سیالومتاپلازی نکروزان ، یا TUGSE (گرانولوم اولسراتیو آسیب زا با ائوزینوفیلی استروما) را تقلید کند.

یافته های بافت شناسی

بافت شناسی RAS غیر اختصاصی است. زخم به خوبی در زیر سطح فرورفته  ، و التهاب به شدت گسترش می یابد. سطح زخم توسط یک اگزودای فیبرینوز که توسط چند شکلی منفذ دار پوشانده شده است. در زیر لایه ای از بافت گرانوله با مویرگهای گشاد شده و ورم وجود دارد. عمیق تر هنوز هم یک واکنش ترمیم است ، با فیبروبلاست در بافت همبند اطراف بافت فیبروز

 

 

www.medscape.com

ترجمه  : راضیه فرقانی

 

ارسال نظر شما

نظر خود را راجع به این مطلب بنویسید و مشارکت کنید

نظرات شما